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03月24日
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 “强迫症”真的是一种病，得治！现实生活中，我们经常会用“强迫症”来戏称自己的一些行为习惯。比如：手机提示红点必须点掉做事追求完美，喜欢把东西摆整齐有洁癖经常反复擦拭清洁锁门后反复确认检查挤牙膏一定要从后面挤......事实上，强迫症(Obsessive-CompulsiveDisorder,OCD)是指存在强迫思维和强迫行为的病症，其程度远超大多数人的想象。“强迫症”真的是一种病强迫障碍又叫强迫性神经症，它是一种以反复持久出现的强迫观念或者强迫行为为基本特征的神经症性障碍。“OCD”中O表示强迫思维，C表示强迫行为。强迫思维是以刻板的形式反复进入患者意识领域的表象或意向，强迫行为则是反复出现的刻板行为或仪式动作。这类疾病在神经症性障碍中以病因复杂，表现形式多样，病程迁延为突出特点。强迫症患者本身能够意识到这些观念及动作没有现实意义或不正常，违反了自己的意愿，于是会在头脑中进行极力反抗。但是，虽然患者有强烈的摆脱欲望，却无法控制，因而感到十分焦虑和痛苦。青春期是强迫症发病高峰期中华医学会精神医学分发布的《中国强迫症防治指南》指出，世界范围内强迫症的终生患病率为0.8%～3.0%，国内报告的终生患病率为0.26%～0.32%。青少年和成年的早期是强迫症的两个发病高峰期，因为这个阶段是人生压力陡然上升的阶段。强迫症多发病于19~35岁，约1/3的患者在15岁前发病；儿童强迫症的患病率为2%~4%，多起病于7.5~12.5岁。世界卫生组织所做的全球疾病调查中发现，强迫症已成为15~44岁中青年人群中造成疾病负担最重的20种疾病之一。而近年来的统计数据也提示，其发病率正在不断攀升。虽然这个比例与抑郁症、焦虑症等精神疾病相比并不算大，但它起病隐秘、难以治疗、容易复发的特点给患者生活同样带来了很大的影响。致残性较高、知晓率最低强迫障碍是致残性较高的疾病，位列世界卫生组织排名第十位的致残性疾病。尽管强迫障碍致残较高、治病选择多，但很多患者却依然没有寻求专业治疗，其原因包括：对疾病缺乏正确认识，认为强迫病状很奇怪但不认为是疾病表现；对于强迫症状感受难堪而隐瞒，认为疾病可以自愈不知如何求助等。这些因素与精神健康知识贫乏及疾病自知力有关。国内针对普通人群特定精神障碍的知晓率调查发现，强迫障碍知晓率最低。它严重影响着患者的婚姻、职业、情感、社会功能。美国EisenJL随访研究发现1/3患者因为病状而无法工作，生活质量的各个纬度显示出严重的损害，包括工作能力、操持家务、主观健康感受，社会关系及享受休闲生活的能力。发病机制及临床特征强迫症是一种多维度、多因素疾病，发病具有鲜明的生物——心理——社会模式特征。主要因素：（一）生物学因素遗传因素：强迫症患者的一级亲属患病率比一般人群高出5~6倍神经生化因素：许多中枢神经递质在强迫症患者都可能存在不同程度的异常神经内分泌因素：患者在基础或刺激状态下丘脑下部-垂体激素水平存在异常。神经免疫因素：感染或免疫中介因素至少在部分强迫症患者亚群中起一定作用神经电生理学：强迫症对刺激的过度觉醒和过度专注有关，额叶皮层的过度兴奋所致神经影像学：由脑通路功能异常引起，主要是眶额皮质-纹状体-丘脑环路异常（二）心理及社会因素人格特点：过分追求完美、犹豫不决、敏感、人际关系欠佳、情绪不稳家庭因素：存在不良的家庭环境，主要是对于父母控制的给予和需求之间的不恰当诱发因素：相当一部分患者起病有一定的心理因素，尤其是急性起病的患者心理学机制强迫症症状灰质体积的相关性Ordering(a),Hoarding(b),Obsessing(c),Doubt-Checking(d)强迫症症状异质性很强，涉及多个心理学领域，如感觉、知觉、情感、社会关系和多种动作行为。强迫思维指反复出现、持续存在、不恰当地闯入头脑中的一些想法、表象和冲动。常见的强迫思维包括：怕脏，怕给自己和他人带来伤害，要求对称、精确、有序，对宗教或道德的关注等。强迫行为指患者感到不得不反复进行的行为或精神活动，这是为了阻止、抵消和控制强迫思维所带来的不适感和焦虑而出现的一些仪式性的反复行为动作。常见的强迫行为包括：清洁（如洗手或洗澡）、计数、重复、检查、祈祷、触摸、寻求保障、仪式化的回避等。强迫意向指在某种场合下，患者出现一种明知与自己心愿相违背的冲动，却不能控制这种意向的出现，苦恼不堪。强迫情绪不必要的担心和恐惧。这种恐惧是对自己的情绪会失去控制的恐惧，如害怕自己会发疯，会做出违反法律或道德的事。患者普遍能够认识到以上的表现都是自己大脑的产物，并且这些表现往往是不合情理的或者是过度的，但是这种自知力因人而异。自知力在完整、不完整（不确信其症状是否合理）和完全丧失（出现妄想）之间呈现连续模型。自愈可能性很小，患病应及时就医强迫症是一种慢性疾病，自动缓解或痊愈的可能性很小，大约只有10%的患者会有完全缓解的间歇期。约有30%左右的患者呈现波动性病程，病情时好时坏；大多数患者的病情会逐渐发展，症状日益加重，影响患者的日常工作和学习，给生活带来许多不便。所以患了强迫症一定要及时到正规医院就医。同时应加强面向公众和基层全科医生的强迫症相关知识教育，可以帮助缓解患者的病耻感，提高人群对强迫症及其表现的知晓率，增加就诊率。针对有易感性的个体，应尽早进行心理干预和定期评估。如过去两年内存在持久的心理冲突、强迫型人格特征(做事过分追求完美、缺乏安全感、责任感过强、过于谨小慎微)、儿童青少年有过抽动症状、高焦虑水平的人群。不同病期内，应积极进行药物和心理治疗，争取提高生活质量和社会功能。参考文献-向下滑动查看更多-[1] 《精神障碍诊疗规范》（2020年版）[2] 中国强迫症防治指南2016(精编版)《中华精神科杂志》2016,49(6)10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2016.06.002[3]李志宏.生物反馈联合序贯性心理治疗对强迫症患者认知功能的改善效果分析[J].中国医药指南,2020,18(02):41.DOI:10.15912/j.cnki.gocm.2020.02.036.[4]SuñolM,Contreras-RodríguezO,MaciàD,etal.Brainstructuralcorrelatesofsubclinicalobsessive-compulsivesymptomsinhealthychildren[J].JournaloftheAmericanAcademyofChild&AdolescentPsychiatry,2017.2023年03月22日10106
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 目录1、案例介绍2、临床评估3、临床诊断4、强迫症(OCD)临床评估的要点5、强迫症选用CBT需要一种新的分类6、OCD的认知行为分析需要关注三种成分：7、治疗目标和计划8、治疗过程9、讨论1、案例介绍女，20岁，经其他医师介绍到我处求助，据其母提供的病史称，17岁时女孩面部出现青春痘，此后开始怕脏、怕灰尘、怕油漆、怕损伤自己的皮肤，新买的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。每日洗手许多遍，每次要洗十多分钟，以致双手皮肤发白，不能自己控制，而且每次洗手时要将双手在水龙头下伸进再缩回，如此伸进缩回八次，并大声叫喊：“水来了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后将双手举起，双臂屈曲，手指向上，仿佛外科医生手术前洗手后的屈臂姿势，并不用毛巾揩干，就这样举着双臂走来走去，等其自干。又因其兄有足癣，她怕传染到自己身上，将自己的卧床远离其兄卧床数尺仍不能安心。外出时如见马路一侧墙上有油漆大字，便要避至马路另一侧行走。患者对自己洗手次数太多深感烦恼，常索性卧床不起，不做任何事情，因为一旦做事后洗手不能自控，非要重复那一套动作不可。曾住上海市精神卫生中心某病房七个月，医生认为她动作古怪，难以理解，生活疏懒，诊断为“精神分裂症”，用氯丙嗪、氯氮平治疗无效，怕脏、反复洗手更加严重。2、临床评估我与患者会谈时，发现患者接触良好，很合作，应答切题，觉得自己有病，迫切要求治疗，没有发现妄想和幻觉，承认有重复洗手、擦肥皂，并有把手在水龙头下伸进伸出8次、后来增至18次、38次……98次的动作及叫喊、重复说“水来了，可以洗手了”之类的话，洗手后双前臂上举等其自干的奇怪行为，自知不合理但不能自制，经常有怕脏、怕伤害皮肤等反复闯入的想法，出现这类想法时就觉得要去洗手，并且要做那一套动作，自己也很烦恼，但没法克制，躺在床上不起来做事，是因为怕不停洗手的麻烦。检查没有发现脑部疾病或外伤证据。3、临床诊断：患者的临床表现具有强迫症状的特征：1重复出现，虽极力抵抗，却无法控制；2自知症状的异常性；3冲突使病人焦虑和痛苦；4强迫思维和行为来源于自我。临床判断是否准确关系治疗的选择和成败，故先说明可能与强迫症状混淆的几种情况是必要的。我在门诊见到过一些患者有重复出现的行为，曾经被医生误诊为强迫症(OCD)，如一位男性来访者声称上班后出现不能自控的将两大腿夹紧摩擦的行为，以引起阴茎勃起射精，伴有兴奋感觉，曾用过氯米帕明无效。显然这是一种“自我刺激行为”而非强迫症，和动物实验中小白鼠踏杠杆刺激其脑部愉快中枢后而持续不断踏杠杆行为相似。只有改变这种行为的自我强化性质，这种行为才可能改变。又如：一位青年女教师在其高考时父母代填了师范的志愿，虽非其所愿，但心知父母是“为她好”，毕业后到一所小学当教师，发现自己并不喜欢教学工作，心情烦恼，见到小学生顽皮则动辄发怒，甚至殴打学生，又受到其他老师的批评和指责。回家后常发脾气，数月来每天用刀、玻璃划伤自己手臂皮肤，将家中冰箱内剩菜摔到地上。因为在就医时患者承认行为不对，又声称“控制不住”，被多位精神科医生诊断为“强迫症”，用氯米帕明治疗半年无效，因而到我的门诊求助。会谈时医生以神入性理解方式帮助患者疏泄不良情绪、认识自己问题的性质，指出其反复自伤、摔东西是为了排解内心烦恼的行为反应，建议她考虑选择其他有建设性而无伤害的排解烦恼的行为方式，如记录自己的感觉和想法，参加打球等运动，患者的重复行为很快改变，停止了自伤行为。继续讨论今后的生活目标和应对方法，患者的情绪和行为均获得好转，而未用任何药物。现在来我处就诊的这位患强迫症的女孩曾被诊断为“精神分裂症”，长达7个月抗精神病药治疗没有改善，说明强迫症和精神分裂症仔细鉴别也是非常重要的。审视当时对这位患者的诊断依据为行为怪异与生活疏懒，其实患者过度洗手时伴随的数数与叫喊是强迫症的仪式行为。生活疏懒是指她整天卧床，不参加做任何事情，实际是患者对强迫洗手和一组仪式行为的烦恼而有意采取的回避行为。所以，行为怪异、生活疏懒看来不能用来鉴别强迫症还是精神分裂症。另外，有一种特殊类型的精神分裂症患者出现假性幻觉和强制性思维以及被控制感、被洞悉感等一组症状，被称为“Кандинский―Clérambault精神自动综合征”，可能十分类似强迫症。这种患者的“强制性思维”因其“异己性”、“不自主性”可能被患者看成是病态，给医师有“自知力”的印象（“假性自知力”），有时还出现抑郁情绪与自杀念头，但对同时存在的妄想或幻觉却坚称为事实，临床上也需要注意鉴别。按照CCMD-3关于强迫症的界定，强迫症特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲突系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可能以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。因此，这位女患者的临床表现符合强迫症诊断，主要依据有：（1）患者有强迫洗手和一系列强迫性仪式行为及怕损害皮肤的强迫想法；（2）患者接触“脏东西”时有显著焦虑不安；（3）患者自知其重复洗手和仪式行为是过度的、不必要的；（4）患者认识到自己有病，迫切要求治疗；（5）没有精神分裂症证据，把仪式行为看成精神病人的“怪异”行为是医生判断错误。4、强迫症(OCD)临床评估的要点治疗师要注意下列各点：（1）多维评估（生理、认知、情绪、行为、情境、人际、家庭、社会），澄清患者问题的来龙去脉。（2）识别OCD的症状成分，包括：激起焦虑的强迫思维与行为、缓和焦虑的强迫行为反应或仪式行为及回避行为，特别要注意识别内隐的“精神仪式”，并注意症状间的相互作用。（3）强迫症状是原发或继发？评估患者对认知行为治疗的适应程度。（4）强迫症患者由于其内心冲突、反复抵抗而无法摆脱，治疗又非常困难，药物治疗虽部分有效，但只是症状有所减轻，停药则很快复燃，故患者往往态度消极，因此，治疗师要注意了解患者对认知行为治疗(CBT)的态度和疑虑，我特别重视鼓励患者在治疗师帮助下自救。5、强迫症选用CBT需要一种新的分类过去临床上习惯将强迫症状分为强迫观念和强迫行为两类，强迫观念包括强迫表象、想象、强迫冲动等；强迫行为指外显的强迫动作如重复清洗或重复检查等。但这种分类对CBT没有帮助。1980年Foa和Tillmanns考虑了OCD与焦虑的关系后提出了另一种不同的分类：把激起焦虑的想法、表象、冲动及动作，称为obsessions,通常是闯入性的，不随意的观念与想象，引起病人很大的不安、恐惧和不舒适，驱使患者急迫地采取行为消除其恐惧和不安；而把具有减轻焦虑的外显行为或仪式行为包括头内的字句、想象等隐匿的精神仪式以及回避去想引发焦虑的事情与情境的想法或行为，称为compulsions,通常是患者对obsessions的反应，是患者随自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦虑或想象的危险。两者互相加强形成恶性循环，导致强迫症持续发展。理解Foa的这一分类对OCD的认知行为治疗是极为有用的。如下图所示：按照整合模型构思强迫症发病的假说按照整合模型构思强迫症发病的假说：①过度激活的神经回路和②强迫症的认知行为模型的构建及③注意认知行为分析的三种关键成分联系起来考虑，这是对强迫症的心理机制的新理解，是构思强迫症认知行为模型，找出治疗目标，思考治疗策略和治疗计划，很重要的出发点。（1）过度活跃的神经回路近20多年来，借助大脑成像技术研究发现，前额叶中部的眶额皮质、前扣带回、基底核的尾状核及丘脑组成的神经回路功能异常是强迫症的神经根源，其中前额叶的眶额皮质活跃过度时能提醒我们可能犯了大错，于是激活临近的前扣带回，从而引发焦虑。前扣带回横跨在负责思考的前额叶皮质与负责情感的边缘系统之间，并且与情绪和躯体功能相关，它和前额叶皮质密切协作，调节我们的内在状态。焦虑会影响我们的心脏和胃肠道，使我们产生内在的恐惧体验，促使我们要去找出错误，并努力纠正过来。强迫症患者大脑深部的尾状核也高度活跃，尾状核帮助我们变换思考方向和行动路线，好像汽车换挡，这是纠正错误不可或缺的步骤。但是，如果前额叶与尾状核之间的连接卡在了“开启”的位置，便会形成一个没完没了的担忧与焦虑的循环，接着就激活脑干深层的警报系统，产生恐惧的杏仁核觉察到这些警报，并进行放大，反馈给大脑皮质，促使我们搜寻危险，而不管是否真有危险。²专栏：强迫症和行为治疗的研究———————————————————————————1992年L.R.Baxter报告了对强迫症(OCD)经行为治疗与药物治疗后脑部尾状核糖代谢率变化的研究结果,正电子发射断层扫描成像（PET）研究显示，OCD患者前额叶的活动高于正常人。将OCD患者分为两组，一半接受氟西汀（商品名：百优解，prozac），另一半人接受行为治疗，经过几个月的治疗，两组病人的强迫行为逐渐消失，行为治疗与药物治疗的结果没有差别。用PET研究发现，行为治疗后患者脑部尾状核的活动有显著降低，和百优解治好的患者情况相同，但两者对脑部活动的影响也有某些区域不同。这是第一次获得改变行为能改变脑功能的科学证据。1998年Rauch采用正电子发射断层扫描（PET）研究显示，强迫症患者的前额叶皮质、基底核（特别是尾状核）和扣带回部位的脑代谢和血流增加，表明OCD患者脑的这些部位活动显著增加。脑功能影像学研究获得的数据和脑结构影像学研究结果一致，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像(MRI)两种研究都发现双侧尾状核缩小，功能性和结构性影像研究结果和对治疗有效的OCD患者涉及扣带回的观察和神经检查的发现一致。总之，脑影像研究提示，前额叶皮质（尤其是眶额皮质）-基底核丘脑回路在OCD中起了重要作用，这些神经回路的功能失调可通过神经心理学测验和脑诱发电位检查进行评估，研究还显示，OCD患者涉及前额叶皮质系统的执行功能减慢。———————————————————————————————————（2）强迫症的认知行为模型强迫症的认知行为模型认为：人们重复出现某些想法本应视为正常现象，在人类进行创造性活动与解决问题时，同个体意图有关的反复思考是适应性的，健康的。在生活应激事件作用下，个体对这些重复想法赋予负性认知评价，激发了个体的焦虑、恐惧，才成为强迫观念。由于这些观念令患者如此恐惧、如此难受，迫使患者不得不采取缓和、克制或试图回避的行为反应与仪式行为，包括外显的或隐匿的精神仪式。通常患者先是竭力抵制、压制，如果抵制或克制不了，则采取仪式行为缓和焦虑，防范其想象的可能的危险。所以，激起焦虑、恐惧的强迫观念或想象一出现，患者马上用一连串的仪式行为包括精神仪式进行反应，以求减轻焦虑与不确定的感觉，结果由于强化的作用闯入性强迫想法更频繁地产生，仪式行为也不断增多，两者恶性循环，疾病也迁延不愈。6、OCD的认知行为分析需要关注三种成分：（1）激起焦虑的强迫观念与冲动其特点是反复闯入性的，不随意的，能引起患者极度的恐惧，这些症状其所以容易产生和患者早年教育形成的特殊的责任意识、完美主义和绝对化的思维模式以及负性认知评价倾向有关。从神经生物学角度看，这些激起焦虑的强迫想法与冲动是大脑神经回路功能过度激活而发出的虚假信息。这些神经回路包括脑干中战斗—逃跑—僵住不动系统、边缘系统中产生恐惧的杏仁核，以及前述的前额叶皮层与前扣带回。这些经过数百万年进化形成的神经回路能引起恐惧、焦虑情绪，促使大脑去检测、发现危险，大自然的这种设计有利于保护我们的生存。但如果个体具有易患素质，表现易焦虑、怵惕不安的个性，绝对化与夸大危险的思维方式，这些回路就会过度激活，即使没有危险，也会制造出危险的感觉，发出虚假的信息。虽然是不真实的错误信息，但患者的极度恐惧和不确定感迫使患者不经思考立即作出行为反应。要治疗这种强迫症状，需要有计划、有步骤地对引起焦虑的情境及线索进行暴露，使患者认识到其想象的危险实际并不存在，这些想法和冲动才会减少。（2）减轻焦虑的强迫行为与仪式其特点是患者对闯入性强迫观念与冲动的自发行为反应，这种行为反应是患者按照自己的意愿、通常是不假思索立即采取的自动的机械式的仪式行为，目的在于防范其想象的危险。如怕脏的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反复清洗旨在防止自己和家人生病，消除不确定的危险。由于患者相信她采取数数和反复洗手后双臂上举的仪式行为能使她担心减轻，因此患者在下次恐惧性强迫观念出现时更容易出现这些仪式行为，而闯入性强迫观念或冲动也出现更多，形成恶性循环，如弗洛伊德所说“强迫症的实质是一个人的自相搏斗”，直到精疲力竭。由于减轻焦虑的强迫性仪式行为的出现，阻止了对恐惧性强迫观念的暴露，患者觉得反复清洗后似乎“真的消除了污染患病的危险”。如果要使强迫症治疗有效，预防或阻止出现这种行为反应，打破这一恶性循环是非常关键的，这就是“反应预防”或“反应阻止”。需要同患者一起商定反应阻止的策略和全面细致的计划，如：坚持不对闯入性强迫想法或冲动做出反应，或延缓做出反应的时间；或鼓励患者集中全力去做其他的重要事件，最好是原先喜欢的容易做的事情。困难在于有时这种仪式行为不表现在外部，而是在头内制造“安全”的图像（想象）或咒骂的语句，表现为一种“精神仪式”，则不易被察觉。我们发现，精神仪式未被识别和防止是强迫症CBT失败的一个常见而且极为重要的原因。（3）回避包括外显的回避行为和隐匿的头内呈现的回避。如患者因为怕污染整天不接触任何东西，甚至整天卧床不起，以避免不停地洗手或洗澡。同样头内隐匿的回避也不易被察觉，如有些患者竭力回避去想那些会引起焦虑性强迫观念的事情或线索。这些回避也是患者对闯入性的、纠缠不已的、使患者极为痛苦的强迫观念的一种反应形式，同样会阻止对焦虑性强迫观念、想象或冲动的暴露。处理这些回避包括隐匿的回避也是CBT的困难所在。参见：强迫症的心理模型示意图7、治疗目标和计划强迫症认知行为治疗的目标是对激起患者焦虑的强迫观念、想象或冲动要达到最大程度的暴露而不发生减轻焦虑的“中性化”行为（包括仪式行为和回避）。我同患者商定经过治疗要达到的目标是：“能平静地做家务和料理个人卫生，接触日常生活用品，并且做到洗手适度，没有仪式行为”。治疗的三个关键是：（1）仔细考虑对患者回避的事物与情境的暴露。（2）对恐惧的刺激和想法设计暴露的步骤，根据患者年青、肯学习、求治心切、愿意配合的特点，拟用示范法促进暴露。（3）对患者强迫洗手和仪式行为制定反应预防的实施细则，达成一致的协议。由于仔细检查该患者未见强迫性精神仪式和强迫询问（寻求保证），故其反应阻止较易操作，家庭作业可由其母协助监督。患者有两项需要暴露的任务：怕灰尘泥土和怕颜料油漆，对油漆尤为恐惧，故宜先暴露对灰尘泥土的恐惧。她有洗手过度且有很多仪式行为与卧床不起的回避行为，是对怕脏怕污染强迫想法的反应，需要帮助她预防或阻止这类行为反应。反应预防或反应阻止是打破恶性循环的关键，需要和患者讨论具体实施计划。8、治疗过程（1）心理健康教育：决心自救是强迫症患者康复之路的起点在临床工作中，我们注意到大多数OCD患者对治疗持消极态度，缺乏信心。因为他们觉得对闯入性的、令他们焦虑不安而又纠缠不休的强迫想法克制不了，他们采取的仪式行为只有一时安宁，却使痛苦的强迫想法出现更多、更频繁，因此患者通常觉得束手无策，只有被动屈从。头脑内频频出现恐惧的强迫想法和怪诞的行为仪式更怕被人认为是精神病，为他人讪笑或歧视，他们常回避接触这些可怕的想法，也不相信能通过心理治疗好转，常不愿就医，或不执行医嘱包括家庭作业，常过早中断治疗。因此，帮助患者改变消极态度、建立希望和信心是CBT开始时的一项任务。首先要帮助这位女患者消除患精神病的误解，我向患者解释：大脑里面有神经回路，具有检测危险或威胁的功能，这对我们生存有好处，你想，如果危险来临我们不能及时发现采取措施消除或避开，我们就可能受到伤害。但是，如果大脑神经回路兴奋过度，不断发出“危险”的虚假信息，脑内不停地闯入“危险”的想法，如你感到怕脏、怕污染会伤害皮肤的想法，这些想法出现后迫使你立即采取消除“危险”的行为反应，包括反复洗手和数数等仪式化行为。所以，你要明白，是大脑检测“危险”的系统过于兴奋热情引起了你的焦虑不安，不过你内心要明白它本意是保护你的。你把这种闯入性想法和为了减轻担忧的防范行为与仪式化行为反应误认为是自己患了精神病，这是你的误解，你并没有精神分裂症，你为过度洗手、数数和仪式化行为苦恼，迫切要求治疗，因此这是一种“非精神病性心理障碍”，我们叫做“强迫症”。这种心理疾病能够通过适当的心理治疗或药物治疗好转，最后能重获健康。希望她下决心在医生的帮助下自救。（因此，我建议停用氯丙嗪和氯氮平，长达数月服用已证明对你的强迫症无益。）我向患者说明通过CBT将能重新获得自我控制的生活，帮助患者建立希望和信心。我在《让心中的太阳发光—心理疾病患者的自助方法》（上海医科大学出版社，1997）一书中说过：“决心自救是强迫症患者康复之路的起点”，而且确实有患者在决心自救、解决了自己的心理问题后获得了成功。因此，治疗师鼓励OCD患者树立自救的态度作为治疗的第一步，我认为实在是非常重要的，对治疗成功非常宝贵！（2）帮助患者认识对危险的过度夸大，改变绝对化、完美主义的思维方式在临床观察中，我们发现患强迫症的人常有过分而夸大的“责任感”和过度而僵硬的“道德心”，他们坚持绝对和完美主义的要求，过分地夸大可能的危险，从而引发了像反复清洗、检查、寻求保证等一系列行为反应，旨在排除、回避可能的危险。例如，这位怕污染引起自己皮肤病的强迫症患者要求绝对干净，常常夸大手或身体弄脏后的危险。为了减少这种危险，于是她采取了过度洗手的行为和一套行为仪式。由于绝对和完美的要求，她失去了洗手的“度”，直到筋疲力尽。由此可见，强迫症患者是有认知障碍的，对危险的过度夸大、绝对性思考、完美主义的标准是强迫症认知障碍的核心。明白了强迫症的认知问题在哪里以后，我们怎么办呢？首先要帮助患者辨别绝对性思考、完美主义的不合理，要记住“物极必反”的道理，选择积极灵活的思维方式。“完美主义意味着瘫痪”，可说是一句至理名言！我们鼓励患者准备接受新的观点，尝试自己原先不敢做的行为方式，放弃原先僵化的信念和陷入惰性的行为反应。我以骑自行车为例，向患者说明改变认知和行为的重要性。假如我们在大路上骑着自行车高速前进，我们兴高采烈。但是，不料在前面出现了一个急转弯，此时如果我们执意要求高速度，那么将会来不及转弯，于是从车上跌下来，跌破头皮或发生手足骨折。所以为了骑车的稳定，我们需要放弃原先使我们高兴的高速度，改变车速以适应转弯的要求。这就是灵活性，不固守原先的信念和行为模式。如果强迫症患者能够勇敢地跳出思维的误区，知道日常生活中的一切观点、看法都是有条件的、相对的，人们对待同一事物、同一问题的解决方法可以有多种不同的选择，那么他们实际上已迈出了重要的一步。（3）向患者说明治疗原理向患者解释治疗原理时要鼓励患者说出其不同意见和忧虑。要讲清暴露的好处，说明能暴露于困难处境将使应对日常情境变得更为容易，鼓励患者逐步接触使其恐惧的情境和刺激。为了说明反应阻止的意义，治疗师要善于解释直面焦虑而不采用行为仪式来减轻焦虑担忧的重要性。在说明治疗原理之后，可询问患者是否理解了治疗师所说，请她说说治疗包含哪些成份。患者最常见的担忧是怕暴露时焦虑加重而不能承受，治疗师要告诉患者暴露初期焦虑可能会暂时加重，但经过一段时间后焦虑将逐步减轻。可请患者注意，如果2小时坚持不回避、不做强迫性仪式行为，看看会发生什么（实际上可能焦虑已经显著减轻）。患者对激起焦虑的强迫观念和想象所做的行为反应如强迫性仪式行为、精神仪式及回避行为要细心评估，要和患者讨论这些强迫性行为反应的作用，帮助患者认清激起焦虑的强迫观念与减轻焦虑的强迫性行为反应之间的恶性循环。并且，要告诉患者：如果没有对这些强迫性行为反应的阻止，暴露将毫无作用。我对这位年轻的女患者经过全面评估，确诊为强迫症之后，引入暴露与反应阻止的原理说明：“根据你所说的病史和行为会谈，你患了强迫症，你有怕脏、怕污染后损伤皮肤和生病的想法。一般情况下接触一些沾有灰尘的东西并不会就造成皮肤伤害或生病，但你觉得如果不采取行动防范的话你不能排除危险，所以你开始反复洗手，一天洗许多次，而且还采取了一种洗手仪式，采取像外科医生手术前洗手的姿势，不过这样做只能暂时好一点，你对反复洗手的仪式行为感到烦恼，就竭力回避接触任何东西，甚至整日卧床不起，同样这也只是暂时轻松一些，怕脏、怕污染的强迫想法和仪式行为反而出现更多，这就是说，你越想通过反复洗手的仪式行为或回避接触物品来防范你想象的危险，危险就似乎越真实，你的恐惧性强迫想法也更多。你的情况和我说的符合吗？（注意患者的反馈！）对付这些怕脏想法的最好方式是接受并习惯它们而不去做反复洗手、数数和刻板仪式或回避之类的行为。这样做有几方面的好处：你能习惯于使你焦虑的事物，逐步回到平常的生活方式，你会发现你害怕的事情并没有发生。治疗的主要目的是帮助你找到这样一种方法，就是你能越来越多地同你感到焦虑烦恼的事物接触，直到你对它们习惯为止。停止过度洗手和仪式以及回避行为是很重要的，这样你才能发现你所担心的事情并未发生。开始时你会感到焦虑，但后来你会发现焦虑越来越轻，通常比你预想的更快。这种形式的治疗你愿意接受吗？”（4）讲清暴露的意义和方法患者在暴露初期常感到很痛苦，故治疗师常觉得暴露较困难。不过，如果患者相信治疗会有效的话，他们通常能忍受很大程度的痛苦。而暴露是治疗的关键，必须帮助患者确立信心，鼓励患者逐步完成暴露的任务。讲清暴露的意义和方法可参照如下指导语：“通常，当你开始做这种项目时就会有些焦虑发生，这是治疗的一个重要的部分，人们通常以为焦虑会延续，变得不能忍受，而通过治疗你会明白一件有价值的事，就是焦虑不会增强到不能忍受的程度，常常焦虑消退比你预料的快得多，有时候，焦虑在20分钟内就开始消退，一般而言，经过半小时至一小时焦虑会消退。你将发现另一件事是，在你暴露2～3次后，你最初感到的不舒服变得越来越轻，这是治疗发挥作用的最好说明。随着时间的推移，你发现你将能以这种方式继续暴露其他项目而没有任何不舒适。”焦虑及其减轻应采取设身处地理解（“共情”）的方式讨论，但不要向患者担保某个特定任务的安全性，如不要对怕接触某种液体物质的患者试图保证液体的安全性（事实上有些液体物质可能有害）。对激起焦虑、恐惧的刺激之暴露应按困难的梯级去做，从容易做的项目开始（老子：“图难于其易”），以增强患者的信心。（5）示范法促进暴露与反应阻止考虑这位女患者年轻，学习积极性高，我决定采用示范法促进暴露与反应阻止。临床经验表明，示范有两方面的帮助，一是示范显示在暴露与反应阻止治疗期间需要什么样的行为；二是示范增加对治疗和家庭作业的依从性。治疗师在患者面前演示要求患者暴露的任务，如果治疗师对恐惧刺激的暴露比要求患者做的更强，患者的依从性会增加。反应阻止是打破恶性循环的关键，需要和患者讨论具体实施计划。请看示范方法：医生：洗手、讲卫生是正常的，但过度就不好，你觉得接触东西会弄脏手、一定会损伤皮肤，你把这种想法绝对化了，好像真的有这种危险，所以你拼命洗手，还有一系列刻板仪式，用来防范危险，可是这样做恰恰增强了对“脏”的恐惧，症状反而加重了。你看你双手都洗白了，并不能让你放心，还可能对皮肤造成真正的损伤，更容易生病，是不是？所以，洗手要适度。你看一般人一天要洗几次手？患者：（稍想一会儿）大约5～6次吧。医生：好，可以允许你一天洗8次。如果你做不到，下次来要说明原因。你看，健康人每次洗手洗多长时间？患者：我爸爸洗手2分钟就好了。医生：好，你从现在起每次洗手不要超过5分钟，而且，不可以再做那一套没有用处的仪式，可以做到吗？患者：我努力做，让妈妈督促我。医生对其母说：“请你帮助她执行这个计划，做到之后，希望她把洗手时间再缩短，做到每次不超过2分钟，不可以再有那一套仪式。”在决定了反应阻止的目标和计划后，我采取示范方式推动对灰尘泥土的暴露：医生：现在，我们一起来对付你害怕的灰尘泥土，看看接触了以后到底会怎样。你跟着我做，我怎样做你也怎样做。（医生用手掌触地后再摸鞋底一遍，要病人也同样用手触地再摸自己的鞋底一遍，一起看看手掌的污染情况，其后继续摸鞋底共12遍，要她跟着做，做完后要她看看两人的手，我的手掌比她脏得多。）医生：现在我们不要急着洗手，等20分钟再去，行吗？患者：行。（等了约20分钟）医生：现在去洗手，记住我们的约定，不可以再做那一套行为仪式，注意洗手不要超过时间。（医生和患者一起去洗手，患者没有出现仪式行为，医生与她同时洗好擦干。）你刚才做得很好，现在感觉怎样？患者：开始摸鞋底有点怕，但有医生在旁边一起做，就慢慢心定了，现在没有不舒服。医生：很好，你原来不敢接触的东西现在接触了，结果什么危险也没有发生。回去以后要请你做家庭作业巩固你的成绩，每天摸鞋底12遍，也不要急于洗手，不可以有仪式，由你妈妈监督你，好吗？一周后复诊，患者报告了自己的进步，其母认为病情有了明显改善，不再害怕灰尘泥土，敢于扫地、拣菜、洗自己的衣物，洗手次数和洗的时间和常人无异，没有再出现仪式动作。据此我们决定进一步暴露对油漆的恐惧，在其左前臂内侧用油彩笔画一个钱币大小的圆点，嘱她一周内不要洗去，外出时希望她从墙上有油漆大字的一侧道路行走。经过8次会谈，最后她的强迫症状消除，开了一个饮食店，专程到医院向医务人员表示谢意。（6）延长的暴露与反应阻止此例治疗完成预定目标，在此有必要补充说明几点：其一，临床研究表明，延长暴露与反应阻止的时间，治疗效果更好。治疗初期每周暴露与反应阻止次数可以2-3次，暴露时间一次需要1—2小时或更长。一般地说，患者的焦虑到达高峰或焦虑还很明显时不应停止治疗，要延长暴露时间直到不舒适感觉明显减轻。暴露时间过短，不充分，在仍有明显焦虑时结束治疗可能导致治疗失败。两周后治疗间隔时间可延长为每周一次或更长。其二，对任何回避和“中性化”行为（各种仪式行为）进行反应阻止是非常关键的。用来识别回避和中性化行为的问题，如：假如你有使你担心害怕的强迫想法，你（患者）会做哪些能使你担心害怕减轻的反应和行为？或者反过来问：假如你没有使你担心害怕的强迫想法，你会做这些行为（指能减轻内心不安的行为反应）吗？（对后一个问题，如果回答是“不会做”，那么，可以确认这些行为是回避或“中性化”行为；如果回答是“也会做”，那么这些行为不能确认是回避或“中性化”的行为反应。）治疗师还要注意，有些强迫检查、怕伤害他人的患者焦虑常较重，为了减轻出错的责任，这些患者常常反复向治疗师“寻求保证”（此例没有这一情形），这也是一种回避形式，需要把对责任的暴露纳入治疗项目。寻求保证也是一种回避形式、需要讨论予以阻止。讨论反应阻止之后，可请患者自己设计作业，无须告诉治疗师细节，但要患者对自己的作业负责，强调患者不可再做仪式化行为反应与回避行为。其三，患者可能发生依从性问题，特别是对家庭作业缺乏信任时可能忽略或不做家庭作业，治疗师要说明家庭作业的重要性，告诉患者暴露和反应阻止的家庭作业有困难者并不少见，使患者对家庭作业的困难有精神准备。为了帮助该患者执行暴露和反应阻止的家庭作业，我请患者母亲作为“协同治疗者”监督患者执行情况。请患者在完成作业出现困难时写下发生的具体情况，以便在今后更好地对付这种情况。这不但对进一步了解患者的病情有益，而且也有利于修改治疗计划。最后，我还想说明，OCD患者的症状有各种不同的形式，他们对这种疾病的看法、对CBT的态度以及学习、理解的能力也各不相同，因此，尽管CBT治疗OCD的原理相同，但用于不同患者时的策略、方法和进度却是各不相同的。9、讨论（1）需要发展强迫症的认知行为治疗强迫症历来被认为是难治的疾病，药物治疗只对部分患者有效，大约近60%的患者症状减轻，但以后仍会出现症状反复。传统心理分析的效果未能获得证实。1971年Rachman提出了治疗OCD的预设反应阻止的暴露法（Exposurewithresponseprevention,ERP），现已成为治疗OCD的经典方法。1980年Marks等对40例OCD进行氯米帕明和行为治疗对照研究，结果显示，氯米帕明改善强迫症状与情绪，行为治疗能明显改善强迫行为，但对心境作用不明显。1985年Foa等报告用反应预防暴露法(ERP)治疗OCD200例，65%-75%获得改善，随访时仍良好。1988年Salkovskis开始了对OCD的认知行为治疗研究，Emmelkamp和Beens（1991）比较理性情绪行为疗法（REBT）和反应预防暴露法，发现两者对OCD均有效。1998年Hohagen等比较氟伏沙明+行为治疗和安慰剂+行为治疗对OCD疗效，[60例，9周双盲对照，氟伏沙明(兰释)300mg/日]，前者好转率88%，后者60%，表明OCD行为治疗改善也能达到60%，和药物治疗的疗效相等，药物联用行为治疗则增加了行为治疗效果。1998年Rachman指出，ERP对大多数OCD患者至少是中等有效的，但在引入认知分析之前，行为技术还不能认为是充分有效的，在导入认知分析和程序后取得的初步结果是令人鼓舞的（Salkovskis＆Kirk,1997），认知行为治疗(CBT)扩大了治疗OCD的范围，增强了治疗的力度。大部分接受并依从CBT的患者，在完成治疗后90％有效。我认为，OCD需要认知行为治疗，有下列理由：1强迫症本质上是心理障碍，表现为认知和行为的障碍，药物治疗只对约60%的患者有效，约40%的患者疗效不佳，且有效的患者只是症状减轻，其后仍易复燃。2有些患者不适应药物治疗，或因药物的不良反应而中断治疗。3认知行为治疗有良好疗效，已经获得充分的证据支持。4CBT能帮助患者加深对OCD的理解和洞察，增强患者应对OCD的能力，促进其心理发展与成长。据我的临床观察，OCD的认知行为治疗还有改进发展的余地：1受单纯生物医学模式影响，OCD患者和临床医师都看重药物治疗，对心理治疗有较多忽视。患者和医师对心理治疗多采取消极态度，研究显示，OCD患者对认知行为治疗也有25%不依从，而临床医师“不依从”（指不做CBT者）高达85%，在我看来，改变患者与医师的消极态度，对CBT抱有热切的期望，增加患者对治疗的依从性，相信能提高CBT的疗效。因此，我强调患者要有自救的态度，“决心自救，你就站到了康复之路的起点”，这样就造成一种态势，医患密切协作共同完成全程治疗。2OCD患者的认知障碍需要处理，虽然1985年Beck不推荐将CBT用于OCD患者，这可能是因为OCD患者常有僵化的思维模式，非常固执，不易改变。如果医师对CBT运用不当，认知方法使用肤浅或错误，可能形成医患冲突。但是，我们的临床观察表明，OCD患者存在明显的认知歪曲，对危险的过度夸大、绝对性思考方式和强制性生活哲学是其认知图式的核心，所以，我认为可以在“反应预防暴露法”基础上加入认知治疗成分，并在治疗过程的前、中、后注意识别和矫正其认知歪曲，而在同患者探讨认知问题时，治疗师则需注意避免认知技术误用，特别要避免说教，切忌把自己的观点强加于患者，那么，OCD患者的CBT获得治疗成功是可以期待的。（2）强迫症认知行为治疗失败的可能原因除了前述患者态度消极，依从性缺乏外，还有下列的可能原因：1暴露不充分。患者对要暴露的事物或情境有强烈的恐惧，不敢面对，或暴露时间过短，倾向立即回避，其家属迁就患者的回避愿望，不了解暴露的治疗意义，阻止患者接触需要暴露的事物。2没有事先做好周密的反应阻止。OCD患者的仪式化强迫行为是患者对其焦虑性强迫思维、强迫想象所采取的行为反应，患者是为了减轻其焦虑、恐惧立即采取的，可以形成复杂的行为仪式，由于减轻焦虑痛苦的“负强化”（相当于撤除“惩罚”）作用会导致这种强迫症状增多，形成恶性循环。如果不打破这种恶性循环，对其仪式化强迫行为阻止暴露的认识不足，将导致治疗失败。由于强迫行为反应可能多样，并且有多种回避方式，因此，治疗师要深入了解患者对焦虑性强迫观念、想象采取了哪些反应，并向患者说明反应阻止的重要意义，同患者讨论反应阻止的方法，并且力求预设周密的反应阻止的计划。3没有认识和处理“隐匿的精神仪式”。“隐匿的精神仪式”不易识别，但它也是减轻焦虑的反应方式，必须设法阻止，否则，也会导致治疗失败。还要注意患者反复寻求保证也是一种缓和焦虑的“中性化”行为，同样要纳入反应阻止。4治疗师对患者的认知和行为进行简单化的说教与批评，限入“对或错”的争论；或简单地要求“患者自己控制”，而患者觉得控制不了，反而增加了患者的焦虑，以致中断治疗。思考题1.强迫症患者的临床评估有哪些要点？2.对强迫症患者做认知行为分析时要注意哪三种成分？3.治疗强迫症患者运用反应预防暴露法有哪些要点？导入认知方法有哪些理由？4.强迫症患者认知行为治疗失败的可能原因有哪些？作者徐俊冕简介徐俊冕，男，教授。1962年上海第一医学院医疗系毕业。復旦大学上海医学院（原上海医科大学）中山临床医学院医学心理学教研室主任。曾任中山医院心理医学科主任，精神病学和精神卫生学硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴。徐俊冕教授1987年起在国内开展认知心理治疗实践，在上海市综合医院开设第一家心理门诊，是国内最早从事认知心理治疗的学者之一，首创中医药治疗儿童多动症，获上海市西医学习中医优秀论文奖，率先研究误诊为精神分裂症的情感性疾病，获上海精神医学科技进步奖，“抑郁症的治疗项目“获培林临床医疗成果奖，《医学心理学课程创立与培训》获1993年上海市高等教育优秀成果二等奖，主编《医学心理学》获卫生部1996年第三届高等优秀教材一等奖，2000年7月15日香港现代医学研究中心授予“紫荆花杰出医学成就奖“。2004年4月中国心理学会医学心理学专业委员会颁发“医学心理学科贡献奖“。主要专业特长：擅长心理治疗和心理咨询，在行为医学和心身医学方面也有较多研究。暴露反应阻断技术（上）视频来源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版权所属：Dr.ToddL.Grande暴露反应阻断技术（上）视频来源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版权所属：Dr.ToddL.Grande2022年10月29日509
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戴俊平主任医师 广州医科大学附属脑科医院 精神科 强迫症的三大诱因你都清楚吗？在当今快节奏的生活中，很多人话多话少，都存在着一些强迫症的表现。那么强迫症是如何形成的呢？视频不长，希望大家耐心听完。第一，此病和遗传有关，患有强迫症的人，近亲患病率要远远高于一般人，父母患有此病的儿女的患病率一般在5%-7%之间。第二，社会心理因素。这是强迫症发生的主要诱发因素，如工作生活环境的变迁、家庭不和、亲人上网、突然惊吓、遭受迫害等等，都可能诱患强迫症。第三，性格特征自幼胆小怕事，对。 你自己缺乏信心，遇事谨慎的人，会在长期的紧张压抑中会焦虑恐惧。为缓解焦虑恐惧的情绪，就会产生诸如反复洗涤、反复检查等强迫症的行为。追究完美主义人格的人很容易产生强迫心理，从而诱发强迫症。 快手拥抱每一种生活。2022年09月01日125
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 1、遗传因素强迫症具有明显的家族聚集性，父母有强迫症，则孩子患病率4倍于常人。小贴士同卵双胞胎一个患病，另一个有65%~85%患病可能性。异卵双胞胎一个患病，另一个有15%~45%患病可能性。2、社会环境因素研究发现，约2/3的强迫症患者平时就有强迫性人格，做事情要按部就班，经常检查自己行动是否正确，生活琐事也要设定严格程序。3、心理因素心理学理论认为：过分苛求、刻板、压抑的氛围都可能促使形成强迫倾向。比如父母对孩子的过高期望，或者团队对一个人的压力过大。作为一种精神疾病，强迫症和精神分裂症、抑郁症、焦虑症&恐惧症纠葛不清。这些精神疾病越来越深，强迫症也就越来越狠……——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2022年05月12日255
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罗国帅主治医师 天津市安定医院 普通精神科 强迫症患者有很多共同的特点，比如很多人都会有性格要强，完美主义，以及爱整洁，等等。 “强迫症病人过于不接受自己，甚至苛求自己，这才导致自我强迫与自我反强迫的尖锐冲突。森田正马（森田疗法创始人）的人生态度体现在他设计的特殊治疗中，一方面对肉体和精神上的不快感取听其自然的态度，另一方面是面对客观现实进行建设性的活动。这就可以理解，为什么强迫症病人一旦对此有所体会，他们的症状也就会随之减轻。” 强迫症患者对自己的苛求确实特别严重，甚至会对别人也要求严厉，不知变通，所以把人际关系弄得特别紧张。这里可以说，强迫症对规则和程序的理解和遵守过于刻板，适应能力比较差，所以越来越不够灵活。 至于森田疗法，很多强迫症患者会学习和使用这个方法，但是不少人反应效果并不太好。实际上从上述书中可以看到，很多患者既不能够对自己的精神痛苦顺其自然不再关注（他们的病根和症状都在于过度强迫的不断体验精神上的痛苦，反复与其做着唐吉柯德式的斗争），另一方面也没办法从事建设性的活动:因为找到建设性的活动不会自然而然地出现，对正常人都很困难，强迫症患者已经长期遭受病情折磨，在社会功能尤其是人际关系方面已经有了很大的损害，甚至伴随焦虑抑郁等各种情绪问题，所以寻找和从事建设性活动，谁都知道可以解决强迫症乃至各种神经症患者的痛苦，但是真要做到确实千难万难。 强迫症与强迫症人格的关系越来越清晰，那就是并没有因果联系。很多研究表明强迫症与强迫的性格特点有相关关系，这只能说明强迫症的发病有一定的性格因素。 就像上面书中所说:“一个人患强迫症的难易程度，与其说取决于无关的所谓强迫症人格特性的多少，毋宁说取决于若干特性之间的彼此冲突的尖锐程度。……一个人即使有几个所谓强迫人格特性，只要同时具有它们的一个克星，便不足为害。” 所以我们一方面总会陷入误解，以为某一些爱干净整齐的人，比如出门回家后必须要仔细洗手，一天再忙再累必须要睡觉前打扫完卫生，家庭里的物品必须要摆放归纳的整整齐齐，就会被别人指责为强迫症。当然，这是一种明显错误的污名化:而且总是来自于不那么爱干净整齐、标榜随遇而安享受生活的人。但是另外我们也会看到，很多具有类似强迫特征的人，追求完美，性格要强，认真负责，不懈追求，最终能够在各行各业实现梦想，超越平庸。 神经症患者会对自己的症状感到痛苦。所以区别强迫症的症状和正常人的强迫表现，主要是看强迫的程度，对社会功能的影响，以及主观痛苦感觉。 不过，强迫症的患者真的都会觉得痛苦吗？ 上述书中的论述:“……多年的慢性强迫症病人整天纠缠在僵化的动作程序中，可以没有明显的焦虑，但病人也就成了无所作为的人了。” 我曾经碰到一个类似的强迫症患者，几十年的病程，从未治疗干预，当患者来住院时对自己的强迫症状根本没有任何痛苦（以及其他的情感反应），整体状态已经类似于慢性精神分裂症阴性症状。2020年08月05日2297
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2019年11月27日1182
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董江会医师 广州医科大学附属脑科医院 儿少精神科 让我们从一个案例讲起：某君，高中一年级，某次此人在认真听课，余光发现最好的朋友亦是同桌上课转笔，有些不舒服，认为专注力被影响了，然后要求自己不要分心，更加要求自己要专注，同时不断监测自己的余光不要去关注同桌转笔，结果是发现余光更加去关注同桌是否会转笔。之后听到后面桌子的同学用笔头敲桌子感觉专注也被影响了，慢慢开始警惕和害怕笔头敲桌子的声音，慢慢泛化到环境中的声音，手机的声音，凳子移动的声音等。后来 一天睡不着的时候突然注意到了自己的呼吸，感觉自己的呼吸不正常，想不注意但做不到，很恐慌，从此又多了一个对呼吸的关注。这样学习就大受影响，无法集中注意力在看书上，越想集中越难集中。后来开始出现余光问题，看书的时候总是注意到旁边的东西和人，感觉半边脸会发烫。并且认为别人能发现自己的余光，并且受自己余光的影响。工作后开始注意口水，总觉得自己的口水太多，需要不断的吞咽，又觉得吞咽的声音太大，影响别人，又不敢吞咽，这样既想吞又不敢吞非常痛苦。由此注意力不仅固着在口水上，而且会固着在喉咙上，转移不开。而后又注意到胸罩和胸部接触的感觉，身上任何的感觉都可能成为自己注意的对象，比如脚和鞋子接触的感觉，胳膊和桌子接触的感觉，阴部与内裤接触的感觉，眼珠在眼眶里的感觉等等。整天不是注意这就是注意那儿，注意力无法转移。对于任何一个强迫症类型，我们将用二阶段模型来看看强迫症发生的全貌。二阶段模型是说对于客观的情景，当处于强迫症发作时候，我们对这个客观情景升起一个念头、想法（也称强迫思维），并且对这个自动冒出来的思维坚信不疑，然后这个思维就会引发我们很多情绪，最常见情绪就是焦虑、紧张、害怕、罪恶，但是我们对这种情绪感受并不是很好，然后就会去做一些行为来缓解这种情绪上的紧张、焦虑、害怕、罪恶，去做的这些行为称强迫行为；也有些时候我们会去回避一些引发强迫思维、情绪的情景，称为回避行为。引发注意力固着类强迫的客观情境包括：声音、物品内部线索：口水，喉咙，阴部，余光，身体某个部位的感觉常见的强迫思维（自动产生、反复闯入性的、引起焦虑的、发自内心的、认为没必要想要抵抗的）：口水强迫的人：我的口水有点多，多到不正常；我的喉咙不舒服，这个感觉不正常；我咽口水会传染别人，我咽口水别人也跟着咽口水，余光强迫：我不应该注意到它，别人能发现我的余光不正常别人会认为我不正常我会影响别人：常见的强迫症行为：余光强迫：不断的自我调整或试图转移注意力，用手挡住余光；口水强迫：不停地咽口水、吐口水，或咽口水的时候，穿领子盖脖子的衣服；常见的回避行为：这类强迫症中回避行为明显，也有无法回避的情况（如注意的是身体上的感觉时）对场合的回避声音强迫：堵住耳朵，余光强迫：遮住眼睛，或移除余光可看到的刺激源（钟表，物品等），周围的东西都拿掉口水强迫：穿高领的衣服，当要咽口水找一个掩饰的动作如捂嘴恐惧的后果咽口水声音或余光会影响别人，别人会对自己有意见影响自己的专注力，从而影响自己的学习或工作诱发因素，最开始因为什么而发病的在某种特殊的情况下，把一种正常的现象认为是异常的，并且想方设法的去消除和改变。如，无意中注意到自己的口水的感觉，并且认为自己的口水不正常，接着认为注意到自己这种注意口水的感觉不正常。感觉因为注意而敏感，注意因为不想注意而固着。2019年09月25日8301
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卢大力副主任医师 深圳市龙华区妇幼保健院 心理康复科 而从目前的研究来讲，强迫症主要是以环境因素占主导的一个疾病相对的就是遗传因素，在整个疾病的发病机制中占的比例比较低，大约在33%左右，这样一个比例，那么也就是环境因素占的是主导地位，那么孩子为什么会得强迫症的时候主要跟他婴幼儿时期的成长，还有童年时期的成长有关系。 如果他成长在这种父母。 父亲或者母亲或者主要代言者比较焦虑的控制欲望比较强的管控比较多的这样一个家庭的时候他会给孩子带来很多不适的感觉，比如说教条化刻板化机械化。 那么这样的情况下说孩子就很容易出现焦虑，严重的就往强迫症方向去做，所以生活中的时候，我们带孩子的时候应该是给他一个更宽泛的一个环境。 这样会降低强迫症的发。2019年09月24日19710
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