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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 好,我们来回答另一个问题,就是非常啊,也是我们临床的难点,就是双向与强迫共病的时候如何治疗。 这是一个治疗的难点,其实我以前讲过,不论是成少成年人还是青少年,我们最怕共病一个,双向与强迫共病,双向与近视障碍共病,双向与抽动障碍共病,双向与这个儿童多动症共病,这都是难治的,因为很多在治疗上比较冲突,比如说双向共病,强迫非常常见的。 那我们这种情况下,如果强迫比较严重,那我们一般怎么治?在心镜稳定剂充分治疗剂量的前提下,比如说我们用碳酸锂就一定要至少用到900,如果我们用德巴金至少用到1750,或者至少用到1500,我们用丙戊酸镁也得用到这个量,假如用拉莫三七,我们都到用到200到300之间,就是指成人,我们用到这个足够的剂量的时候,我们优先考虑使用二代的抗精神病药物,比如说第一个就是。 阿里哌唑,第二个就是奎肉平,第三个我们在考虑其他药物,比如说呃,卢拉西酮,利培酮啊这些药物,但是有一些强迫确实非常严重,非常的痛苦,我们能不能用抗抑郁药来治疗强迫,答案是可以的,比如说我们在心进稳定剂使用充分的情况下。 我们可以合并风沙明,我们可以合并舍曲林,我们可以合并氟西丁,这三个药选2023年10月10日 106 0 1
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 注:下文是一位焦虑症、强迫症患者所分享的内容。她是一位高才生,典型的理科思维,被理智与情感、感受与直觉的失衡所折磨,曾经用过抗抑郁药物和抗焦虑药物治疗,但效果不好。经过整合的正念禅疗,她已经停药数年了,硕士毕业,目前在上海当老师。她还分享了物理学知识给我用于心理障碍的疗愈。现把其经验分享给焦虑症、强迫症、抑郁症等心理疾病患者,希望对大家有所启发。同时也对该女士的分享表示感谢。01认识包医生有十年多了,印象中是2011年,由于各种原因,我的焦虑症复发了。我虽然年龄不大,但高中时代已经诊断说焦虑症了,追本溯源可能更早,我小学时住过一次院,儿科病房里一个有心脏病,一个再生障碍性贫血。据说耳朵都聋了一只后来转去上海了,而我找不出病因的长时间持续性高烧导致人很难受,那可能是我印象中第一次很强烈地感觉到了生病和死亡。后来初中时发生过输液过程中出现过敏性休克,进了抢救室,那种突然间的呼吸很困难,窒息感,脸瞬间发青(旁人说的),脑袋手脚突然麻木的感觉印象很深刻。所谓一朝被蛇咬,十年怕井绳,这两件事情其实就是为我以后的焦虑核心——怕死埋下了伏笔。02我自己对药物的忍耐性也比较差,当时是本着怎样才能不吃药又能治根的想法找了包医生。当时,我的内心是处于崩溃的边缘的,为什么又复发了,我才多大呀,为什么就不能跟大多同龄人一样健健康康的,开开心心的,我的脑子里为什么老是焦虑,还有不断涌现的控制不住的灾难性想法,什么临终图像,绝症呀,诚惶诚恐,伴随着比较明显的躯体化症状,胸闷,失眠等等。我不能接受以后的日子都要与药物相伴,这药还会引发我心动过速很难受,吃药的日子好像也没有特别轻松。当然,为了缓解焦虑症状,药有时是必须的。03都说神经症像感冒,增强自己的免疫力是关键。反思下来,自己这么多年来跟神经症的相处和反抗也是蛮精彩的,虽然外面看起来这人好像也平平稳稳的,没什么大风大浪或者休学之类的记录,考的怎么也是211大学,研究生毕业,也在上海找了份还算说得过去的工作,背后是暗流涌动,还有包医生的帮助。我没觉得自己在生活中很好地践行了包医生强调的正念生活。一些正念练习我也没有形成习惯,观呼吸,观念头这些成了一些下意识的习惯可能有,特别是感受到巨大的焦虑来临时。我很认同包医生书中的这么一个理念,那就是:焦虑、强迫其实就是我的一部分,不可能消灭,能比较和平地共处就行了。它们每次来感觉还是照样很不好,处理起来还是挺累的。但可能在一次次的交锋和正念观照中,自己越来越明白老朋友了,我有经验也有一定的信心。04包医生在《过禅意人生:存在主义治疗师眼中的幸福》这本书中强调了存在主义视角下心理问题的四个根源:死亡、自由、孤独、和无意义。人皆无法避免这四个命题引发的焦虑,对这些焦虑的不当防御,就导致了各种心理问题。我也看过一些其它书籍,对于存在主义是比较认可的。像我这种情况是十几岁时就开始有对死亡的过分恐惧,而且这种恐惧是深深地刻在骨子里的,怕自己英年早逝,怕自己得绝症,新闻中什么不好的事情都把自己代入成当事人,什么地震呀、海啸呀,等等。举个例子,我生活中不敢坐飞机,看到飞机飞得低些,我脑子还会有它会不会要掉下来把我砸死吧。我还是想摆脱这些想法的,别人应该没有我这么奇葩吧。后来一边看包医生的门诊,一边阅读包医生的著作,我认识到不要去对抗,现在看到飞机很低或者听到声音很大其实有时候也是有想法的,但想法只是想法而已,不去关注也就像流水一样过去了。05说说我自己认为的核心症状——特别怕死吧。我觉得我整个青春好像就围着这个主题转,怎么解决这个困扰好像就是最重要的事情。我记得很清楚2015年的暑假,包医生推荐了我阅读《与自己和解:用禅的智慧治疗神经症》,我像抓着最后的救命稻草一样,我还对书中内容进行摘抄,这本书和笔记本还带到学校,放在枕头旁。不可否认,一个二十岁的大学生当时看书是功利的,书中是不是藏着我的核心问题的答案,理解也是不深刻的。我还是感觉到了核心的害怕不能解决,一方面兴趣使然,当然还有理想;另一方面确实就是想着最现代的科学是不是能帮助解决核心问题,信仰啥的我觉得不靠谱,又不是科学,万一是不存在或者假的呢。理论物理是科学的最前沿,学习广义相对论和量子场论的时候,特别是量子场论,我的世界观有一定的重塑,当时也挺兴奋。世界的本质就是场,场是一直都存在的,粒子是场的激发态。人是粒子组成的,人死了场还是在的。我读过著名物理学家薛定谔的《生命是什么》,由于热力学第二定律,任何封闭的系统的熵总是增加的。生命通过进食等途径和外界相互作用获得负熵,从而保持有序,人死亡其实就是因为走向了不可恢复的无序。这些现代科学的世界观、生命观在一定的程度上对缓解怕死有所帮助。06我想过我怕死到底怕的是死亡的什么呢?总结起来大概是两点,一点怕临终前的痛苦,一点是死了没有意识了,真的什么都不知道了。我个人对于什么都不知道了是有比较强的恐惧的。我想知道为什么我想知道这是为什么,费曼的这句话确实说到我心里去了。我现在也依然很怕死,也就稍微好了点,这可能不是我一个人的问题,大多人都会有。正如包医生在书中反复强调,多关注当下,体会当下的宁静和平和,这种感觉确实很好。我也发现人随着年纪越来越大,想法感悟也会有变化,我是一点点体会到“无常”可能就是生命的常态,生命本身就是一场冒险。当然,最核心最棘手的问题——怕死衍生出的别的焦虑、强迫,在我身上也有。我个人是非常认同正念疗法和森田疗法的,也是觉得自己实践得还可以的。其中的顺其自然、忍受痛苦、为所当为,简直成了我生活的座右铭。早在2012年的时候,包医生第一次给我介绍森田疗法的理念时我眼前一亮,刷新了我的认知:不要等什么症状都没了才行动,带着症状该干什么就干什么。07到目前为止,我已经有七八年没有吃药了。出现焦虑和恐惧情绪的时候,比如第二天要干什么干什么,之前做做心理建设,写写森田疗法的十二字方针和包医生在《做自己的旁观者》这本书中所提出的接纳、停顿、专注、旁观等正念技术。我觉得包医生所创导的正念禅疗对我这种悟性的人是有现实的可操作意义的,具备可操作性和可推广这两项属性。包医生认为我患的是强迫症。因为,我的脑子里是有各种小人在叽叽喳喳。不过,有一点是肯定的,不管是焦虑还是强迫,通过观呼吸、观念头、观情绪等正念练习,都能得到良好的缓解。我现在有时候自动好像有一个人跳出来了,从上帝视角进行观照:哦一个小人在焦虑了,一个又社恐了,一个又开始怎么怎么了,就这么看着……在这种自动化操作中是有一种宁静和平和的,有时还挺好玩还觉得挺好笑。这使我想起了包医生在《与自己和解:用禅的智慧治疗神经症》这本书中写过的一个主题——有一个不忙的。当我们头脑中这个“不忙的”出来主持大局时,那么头脑中出现的抑郁情绪、焦虑情绪、恐惧情绪和强迫念头,它们的战斗就会平息下来。总之,经历了正念禅疗之后,尽管我的正念生活和禅意人生模式没有完全形成,但我至少摆脱了药物治疗,痛并快乐地生活着。【后记】:该强迫症患者在正念训练过程中所体验到的“上帝视角”在心理治疗中被称为“观察性自我”,是自我中那个能够不加评判地、慈悲地观照“建构性自我”以及持续不断的念头和感受的部分。佛学中称其为“无我”。正念禅疗的经验告诉我们,无论是抑郁症、焦虑症、强迫症等普通心理障碍患者,还是精神分裂症、双相障碍等重性精神疾病患者,如果在治疗过程中培育出了能够往后退一步、进而观察自己内在世界的日常戏剧的能力,那么他的治疗拐点就出现了。2023年10月06日 546 0 1
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 的问题,我们再回答两个问题要结束了,双向和强迫共并是阿里派唑碳酸锂和兰氏。其实这个问题我想也有代表性,肯定您也问过我,因为这样的问题我咨询了好几个,其实双向共病是我们临床的也是头痛的问题,双向共病,强迫和双向共病。 神经性进食障碍,这都是我们临床治疗的两个难点,不太好治,因为强迫一定要大量的用高剂量的抗抑郁药。 病史障碍也要用高剂量的抗抑郁药,那这个是双向共病,强迫的时候治疗出来,我们就投鼠忌器,你比如说我用蓝氏,我用到了六片,这孩子转造了。 我用到了两片强迫缓解不了,所以非常痛苦啊,很多人很难,那我们怎么办?能不能把它用到高位剂量可以的,但是呢,碳酸锂一定要高剂量,比如说900毫克阿里哌唑一定用到五到7.5毫克,同时我们蓝士可以用到200到300毫克,这个时候才行,而且建好就是一旦好了一个月以上,第一个就把蓝氏减下来,但是它不能减的快,有的一减马上又出现强迫,所以我们有时候就都是在高位剂量的用药,这是我们临床的难点。当然还有一些双向共病强迫,我们还建议做肾休克啊,同时做深部金颅的刺刺激,或者是C塔波频发的那种金融刺刺激,可能效果比单纯的吃药效果要好一些。 呃。2023年09月21日 69 0 0
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 其他的一些问题。 好,我们来看看这个朋友说鲁拉西酮合并氟氟沙明治疗强迫症效果如何,理论上讲二代抗精神病药物与抗强迫药物,像氟氟沙明治疗都是常用的治疗的啊,这个手段包括利培酮,包括喹硫平,包括罗拉西酮都是可以的,但是我们目前发现临床上二代抗地生病药物合并抗抑郁药治疗,哪个药更好呢?有专门的一个这个荟萃分析,就是氟布沙明与阿里派唑。 的。 合并史疗使用治疗强迫症的疗效是最好的,优于其他的抗精神病药物,合并伯沙明,包括阿里哌唑,合并妥西丁啊,效果都是优于其他抗精神必要,也就是发现阿里哌唑是叫第三类抗精神病要物,它是第三代啊,这是俗称啊,教科书里没有把它归为二代,就是它的药理中是独特的啊,它不同的剂量啊,治疗焦虑,治疗低动力,治疗躁狂,治疗精神病情症状,它是不一样的,所以阿里派多是一个非常奇特的药,这就是我们为什么愿意用。 它是排除合并,合并复沙明往往用到2.5到十毫克之间就够了,就增效度还是不错的。 嗯。2023年09月21日 41 0 0
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张怀礼主任医师 射阳县第三人民医院 精神心理科 来解答一下啊,来帮助大家解答问题啊,强迫症治疗疗效好吗?多久可以有效果啊强迫症治疗。 效果啊,疗效的话差异比较大,有的人效果比较好,但也有很不少人效果一般般,甚至会持续治疗几年十几年时间啊,如果用药啊,比较敏感的话呢,啊,可能一个星期左右它有可能就缓解了,但这个强迫症治疗它的背后的动因是不能被药物所化解的,是需要通过其他方法来配合。 重度治疗的啊,那么强迫症它实际上是人的一种强烈的失控感和自我的安全感不足所引起的。 啊,而这不是药物能把你安全感和自控感的话就找回来了啊,所以说如果用药物治疗,我记得仍然要进行配合你的心理治疗。 好。 好,再看下一个。2023年08月26日 16 0 1
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 一位强迫症患者(学生)在父亲的陪伴下第三次来到我的诊室,他在离开诊室时说了一句话:“我错过了一年的时间。”这句话当时对我触动很大,或许对其它强迫症、焦虑症、抑郁症等心理疾病患者及家属、精神心理科医生都具有参考的价值。该学生目前是高二。高一的时候因为反复思考而烦恼,当时跟父母说想去看心理医生,父母没在意。几个月后,该学生的症状变得严重起来,学习成绩开始下降,父母这才开始感觉到不对劲。于是,他们开始带孩子去看心理科医生,开始药物治疗。由于刚开始时服药有些不舒服,家长觉得医生开的药物有问题,于是带去省城换医生就诊。就这样,他们频繁换医生,曾经在2个月内看了4个心理卫生科医生。孩子的症状有所改善,但强迫症状依然存在,学习处于下游。2个月前,该父子在本院一位同事的陪同下来到我的诊室,我了解病史后告诉他们,治疗效果不满意的原因有二:1、是药物治疗剂量不足,先把舍曲林加到每天3片;2、需要学习一些管理情绪和强迫念头的方法。尽管担心副作用,但他们还是同意把药物加量,也愿意学习正念禅疗。3周后复诊时,该学生反映症状有所改善,但强迫思维还是会出现。我让其把舍曲林加到每天4片。这时,父亲明确表示对药物副反应的担心,在我的坚持下,孩子是同意了,而且愿意继续正念训练。再过3周后复诊时,孩子表示:基本不受强迫念头的干扰了。临近治疗结束时,孩子说了一句:“我错过了一年的时间。如果当时就找您就诊,不是病急乱投医,或许我的成绩不会下降那么多。”我也是深表感叹:1、百姓们对心理疾病的认识往往停留在比较低的层面;2、对如何看心理科医生更是搞不明白;3、对于医生来说,如果决定用药治疗,那么必须坚守足量、足程的原则;4、心理治疗对强迫症、焦虑症、抑郁症等心理疾病的治疗是不可忽视的。——《平息战斗:心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年08月15日 493 0 0
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 在公共场所要失控大喊和强迫性意向怎样治疗?⒈在公共场所要失控大喊:在公共场合要失控大喊,性质上是急性焦虑,是由于脑过度警醒,导致烦躁地要喊出来,病人生怕真喊出来而丢人,会竭力忍住,通常是能忍住的,病人自觉是付出了巨大的努力才忍住的。⒉强迫性意向:是指在特定场合下,冲动性想做自己最怕做的事情,例如在公开场合下脱光衣服,在公开场合下强奸,性质上是强迫症。反正是什么最不能做的,最害怕做的,此时就冒出要做的冲动,病人生怕做出来引起严重后果,而竭力忍住,通常是能忍住的,但病人自觉是付出了巨大的努力才忍住的。⒊在公共场所要失控大喊与强迫性意向的鉴别:在公共场所要失控大喊是符合病人自我主见感性的本意的,因为烦躁地想大喊,强迫性意向的冲动并不符合病人自我主见感性的本意的,虽然这个念头来自病人自己,但不是病人想要的,,相反,是病人最不想要的。⒋治疗:公共场所要失控大喊,可临时用阿普唑仑0.4mg、劳拉西泮1mg、氯硝西泮1mg迅速(20~30分钟)控制住;而强迫性意向,即使临时用氯硝西泮1mg,也控制不全,而用阿普唑仑和劳拉西泮的效果更差,平时用氟伏沙明100~150mg/d或帕罗西汀20mg/早,2周后可能有效。还不敢说效果一定好2023年08月11日 218 0 2
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 有一个回答了问题。 好一个孩子啊,问到说一个男孩15岁,强迫症,使用蛇取灵,吃了三粒后发脾气,减为两粒,现在主要是思维迟缓,行动受限,说话也啊不行,无法正常沟通怎么办?首先我们要。 把病史共清楚,假如只是一个强迫症,明确诊断了就是强迫症,没有任何问题,我们可能使用蛇取灵三粒,我们就不应该减为两粒,因为如果行动迟缓,低动力的症状,那我们是不是要弄到三粒更好? 那如果强迫症状没有了,我们只是一个低动力症状,我们能不能合并用药,比如说合并安非他酮,或者杜罗西丁,或者马拉法星都是可以的,但是有一点要澄清,发脾气这是一个啊,一个点,他为什么发脾气,他是单纯的心烦发脾气还是积惹发脾气,是转躁了呢,还是只是一个焦虑,我想弄清楚以后,我们再来调药可能更好一些。 好,我们还另一个问题说啊。2023年07月29日 147 0 3
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姜志锋主治医师 邯郸市第一医院 神经外科 啊,回答这个患者的问题啊,医生双向烦躁,添置手术效果怎么样?有什么后遗症没有啊? 呃,首先我们说您这个双向是到精神科确诊是双向障碍是吗。 呃,如果说双向大概第一个你必须得按精神科这个正规的药物治疗。 如果说治疗至少两种或者三种以上不同的药物治疗效果不好。 呃,疾病超过三年以上,这个症状不能控制。 或者说这个药物的副作用特别大,调治各种药物耐受不了。 嗯,然后呢,咱们这个疾病的这个病情的症状,又造成咱们这个社会功能啊。 严重的受损,比如正常的生活,正常的工作呀,交啊,都不能够正常进行,如果达到这样的一个标准。 那么就我们说就可以考虑做这个手术了。 嗯,当然了,还要术前我们要经过一个详细的这个系统的评估,做检查化验评估,看看能不能做手术,如果说适合做手术的话。 是这样,我们手术效果还是说大多数效果是比较好的。 一般来讲没有什么后遗症。2023年07月25日 34 0 0
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孙玉涛主任医师 唐山市精神卫生中心 精神科 舍曲林(左洛复)是为数不多的可以在青少年中使用的抗抑郁药物。在使用过程中仍然需要规范用药。1,权衡风险和受益,对治疗引起的副作用和治疗获得的疗效进行对比,对抑郁症不治疗的风险和治疗所带来的副作用进行对比。当受益大于风险时使用。2,治疗过程中定期记录治疗情况。3,治疗最初几周内安排定期地复诊。4,警惕可能存在的双相障碍和用药后的自杀观念。用药过程中要叮嘱家长这两个风险,让家长密切观察孩子。5,舍曲林在儿童和青少年中的适应症只有强迫症,而不是作为抑郁症的治疗用药,在6至17岁的年龄段,不允许用于抑郁症的治疗。6,对6到12岁孩子,最开始的剂量为25Mg7,对13岁以上的孩子,用药按照成人药量。8,目前对舍曲林长期用药效果,特别是对身体生长方面的研究还没有确切数据。Koduck2023年07月04日 1227 2 1
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