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潘宜新副主任医师 上海瑞金医院 功能神经外科 深部脑刺激(DBS)治疗难治性强迫症现状深部脑刺激(DBS)是一种已获批准的强迫症(OCD)疗法,尽管疗效显着,但很少使用,这使人们无法获得有效的治疗。强迫症的特征是令人痛苦的想法(强迫思维)和重复的心理或行为行为(强迫动作),强迫症影响全球2-3%的人口,并可能导致严重的残疾并对生活质量产生不利影响。一线治疗包括通过认知行为疗法(CBT)和药物疗法(最常见的5-羟色胺再摄取抑制剂)进行暴露和反应预防。尽管使用了最好的药物治疗,强迫症往往是慢性和持续的,并且损害很常见。事实上,大量患有严重强迫症的患者对这些常规疗法没有反应。难治性强迫症患者可能适合接受脑毁损手术或DBS。 DBS涉及将电极双边放置到特定的大脑区域,电极连接到皮下放置的脉冲发生器。自1987年以来,全球有超过200,000名患者接受了DBS治疗,主要针对帕金森病等运动障碍,并具有可靠的安全记录。在精神疾病领域,DBS已被很多国家的食品药品监督管理局批准,用于治疗选定的难治性强迫症病例,但许多患者获得这种治疗的机会受到限制。 DBS无论是针对强迫症还是针对运动障碍或其他精神疾病,都是从立体定向毁损手术演变而来的。OCD的第一种毁损方法是内囊前肢切开术,由JeanTalairach和LarsLeksell在1940年代和1950年代开发,该方法包括使用立体定向方法在内囊(ALIC)的前肢产生热损伤,以选择性地抑制病理性过度活跃的额丘脑回路。由于其在治疗运动障碍方面的成功,DBS在几十年后被引入精神病学领域,当时BartNuttin及其同事使用DBS治疗难治性强迫症患者,并且还针对ALIC提供了一种可调节、可编程的毁损替代方案。 基于来自世界各地不同中心的几项后续DBS实验,对与强迫症相关的大脑回路的认识已大大提高。白质(腹囊)和灰质(伏隔核和终纹床核(BNST))的各种解剖学相邻区域构成了DBS靶标,广泛称为“腹侧内囊/腹侧纹状体(VC/VS)。2009年,美国食品和药物管理局(FDA)批准DBS在人道主义设备豁免(H050003)下针对ALIC治疗强迫症,批准允许任何美国中心执行此类程序,前提是它们获得当地机构审查委员会的批准并监测结果。同年,DBS在欧洲的强迫症也获得了CE批准。美国和欧洲的批准都引用了安全性和证明“使用该设备对健康的可能好处超过了使用该设备造成的伤害或疾病风险”。这种以证据为基础的信心程度与对实验性或研究性疗法的安全性和有效性特征的不可知论形成鲜明对比,后者受研究器械豁免而非人道主义器械豁免监管。 2014年,世界立体定向和功能学会聚集了包括神经外科医生、精神病学家、神经学家、神经伦理学家和哲学家在内的该领域的国际专家组出版了精神疾病立体定向神经外科共识指南。该小组采用了类似于其他神经外科手术预期的“已批准”疗法的定义:“至少需要发表来自两个不同研究小组的两项盲法(如果可能)随机对照临床试验,均显示可接受的风险-效益比,至少与其他现有疗法相当“。该小组还采用了精神科医生同意的顽固性强迫症的定义,作为DBS的指征。治疗难治性定义为对至少以下情况的反应不足:两次以最大耐受剂量使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂至12周的试验;一项以最大耐受剂量进行至少12周的氯米帕明试验;一项抗精神病药物与上述药物之一联合至少八周的强化试验;以及由心理治疗师确认的基于暴露的CBT的完整试验。到目前为止,已经发表了几项满足这些标准的强迫症的DBS试验。有效的证据,2010年Denys等人在荷兰发表了一项针对强迫症的DBS随机试验(延迟随机化设计)的结果,该试验针对大脑的ALIC伏隔核区域,经过八个月的DBS治疗优化后,16名患者被随机分配到为期两周的交叉期;16名患者中有9名是完全反应者,耶鲁-布朗强迫症量表(Y-BOCS)评分平均下降46%,“反应”定义为Y-评分至少下降35%。在交叉阶段,Y-BOCS评分的平均差异为8.3分(P=0.004);也就是说,提高了25%。六年后,Luyten等人,来自比利时的研究报告了一项针对ALIC-BNST的DBS双盲随机交叉研究的结果,该研究针对队列中24名患者中的17名,在比较双盲的DBS阶段和非DBS阶段时,他们观察到响应率为53%,Y-BOCS分数的中位数提高了37%,每个阶段都持续三个月以使阶段之间稳定。在随后的开放标签阶段,67%的患者表现出完全反应,Y-BOCS评分的中位下降为58%。 2021年初,莫斯利等人在澳大利亚对9名患者进行了随机双盲试验,进一步增加了ALIC-BNSTDBS的证据基础。手术后,参与者进入为期3个月的随机、双盲、假程控阶段,然后进行为期12个月的开放标签刺激,其中包含CBT课程。在盲阶段,刺激比假治疗提供了显着的益处(P=0.025;Y-BOCS评分的平均差异为4.9分)。在随后的开放阶段,Y-BOCS分数平均下降了50%(17分),9名参与者中有7名(78%)被归类为响应者。值得注意的是,这项研究的结果还突出了CBT的协同效应,当添加到DBS时,它进一步降低了4.8分(P=0.011)。 最近,美国的Provenza等人采用了一种开放标签DBS优化设计,其中包含CBT提升,然后是双盲停药。在开放标签优化期间,五名参与者中的所有五名(100%)都是完全响应者,Y-BOCS分数平均降低了55%。在双盲停药期间,所有五人都恶化,达到预设的逃逸标准,然后随着DBS的重新启动而改善,这表明DBS反应是真实的,不是假的或由于安慰剂这些来自不同中心的试验均采用严格的盲法设计,表明DBS可成功用于世界各地对其他治疗有抵抗力、受严重影响的患者。长期随访研究也记录了几年内反应的持久性。还研究了DBS的其他脑靶标,其中三项DBS试验应用于丘脑底核的边缘前内侧区域,现在符合1级证据的标准。 所有上述试验都证明了DBS对假刺激的显着影响。值得一提的是CBT与DBS结合时的附加效应的新报道。根据纳入标准的定义,所有这些参与者之前都曾失败过CBT,因此,经过数月的DBS治疗,其有益效果不仅从治疗的角度令人鼓舞,而且还提供了机械协同作用的暗示:DBS可能会打开有益手术前无法实现CBT的效果的大门。DBS不应被视为治疗设备中的最后手段,而应被视为补充常规治疗效果的连续协同方法的一部分。使用DBS作为难治性强迫症的治疗得到了监管部门的批准和基于几项盲法随机对照试验的有力证据。但重度强迫症患者被拒绝接受这种可能挽救生命的疗法,部分原因是拒绝提供保险,这使得该疗法对于所有患者在经济上几乎不可行;此外,许多精神病学家和心理学家可能没有意识到DBS治疗强迫症的潜力,或者基于脑叶切除术时代的持久遗留,认为这种手术是无效或不安全的。用于强迫症的DBS是安全有效的,并获得了监管部门的批准,但尽管如此,绝大多数顽固性强迫症患者并未得到治疗。2022年08月10日 1385 0 5
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 注:本文是一位强迫症、疑病症男青年所分享的疗愈经验,值得各类心理疾病患者借鉴。01有一次在打暑假工时,我喜欢上了一个头像,当时准备把自己的头像换成这个,但由于我感觉换的时候不完整,觉得没有把整个头像全部换进去,感到很难受,接着就反复去做这一行为。就这样,我的强迫症开始了。渐渐地,我的强迫行为扩展到了微信支付时,买东西时付完钱后就怕自己把钱打多了,需要反复地确认好几遍。那时候的症状不是特别严重,食欲、睡眠都还正常,就没有重视。慢慢的,强迫症越来越严重了,睡觉也开始出问题,还总担心自己生病,一有身体不适马上会联想到癌症、绝症,传染病之类的。于是,我去心理科包医生那里就诊。包医生在了解我的病史后让我去做心理评估,然后跟我说这是“强迫”和“疑病”问题,属于神经症性障碍的范畴。他不建议我吃药,而是做心理治疗。02就这样,跟包医生之间的正念禅疗开始了。我每天阅读包医生的著作,跟着包医生发给我的音频做正念训练,观看包医生布置的电影,还要每天写日记。我每天都会去做包医生所布置的作业,病情曾经有一段时间好起来了。由于我当时不太理解“正念禅疗”这个东西。尤其是那段时候疫情突然爆发,我的强迫症和疑病症都加重了。我不敢出门,就怕被传染,每天关注世界的疫情。买了许多消毒液,不断往家里的物品和自己身上喷洒,出了门回家就要洗澡、换衣服,遇到狗、猫等动物就远远躲开。当然,包医生那里的心理治疗也中断了。后来,因我每天晚上1点多还睡不着觉,头脑中反复想着死亡之类的东西,怕自己患上了抑郁症,又去包医生那里复诊了。包医生让我看了一些真实的案例,又重新开始正念禅疗。这一次,我似乎比以前懂了一些正念禅疗的意思,因此,无论是睡眠问题、情绪问题、身体症状问题都改善得比较快。包医生书中的一句话对我触动很大,“当您什么时候找到一件做起来比怀疑身体有病更有意义时,您的病就好了。”我觉得这句话很有道理。包医生说过,对于强迫症、疑病症的治疗,不可能很快就痊愈的。的确,我的病反反复复,有时候感觉自己好了,有一天又突然出现了这个焦虑、强迫、疑病。包医生说的另几句话我记得非常的清楚:1、顺其自然,允许头脑中出现不好的念头、身体上出现不好的感觉以及不好的情绪;2、为所当为,带着不好的感觉做该做的事;3、不以症状为中心,不以情绪为不心,而以行动为本位。这几句话我想我是一辈子也忘不掉的,此后的几个月我的状态非常好。03遗憾的是,我再一次忘乎所以了,我的正念禅疗又一次由于我自己的原因中断了,导致病情反复。在学校安排的实习期间,由于对环境的不适应,我又开始出现不适了。第一天晚上,我完全睡不着,隔壁的模具厂日日夜夜的机器声很大,我怕自己的听力出问题,头脑中的强迫思维又开始活跃了。于是,这个工作做了一个月我就辞职了,去了家里隔壁的快递公司上班,跟朋友一起做了好几个月。由于临近过年,我一直在家待着无所事事,那段时间由于生活没规律,又开始上百度查健康相关的信息,由于小便不好,怕自己的性功能出问题而去找老中医开中药调理,花了5千多元,但无效。我马上警觉,这些不适肯定又是因为我中断正念禅疗,导致强迫症和疑病症死灰复燃。于是又回到包医生那里。包医生“训”了我一顿,再一次重复了正念禅疗的理念,并建议我去工作,从工作和日常生活中去感受和体验,去适当冒险,培养正念生活和禅意人生的能力。由于当时实在找不到工作,我就跟在我爸后面帮帮忙,做些体力活,工作的时候头脑中也会出现乱七八遭的强迫念头,我也就是顺其自然,让想法自己出现,自然消失。在这段时期内,我发现了几个秘诀:1、为什么包医生老强调运动和劳动呢?原来体力劳动时把注意力分配到正在做的事情上,头脑中的强迫念头就会减少;2、当劳动出些汗时,身体的疲倦感与焦虑引起的累是有区别的。有一次,朋友推荐我做篮球教练,因为他自己也在做了这个,我就去试了一下,还不错,跟同事的关系也很好。在这过程中,我找到了自己,投入地生活在与学生之间的互动之中,体验到了包医生书中所说的“高峰体验”,真正印证了包医生那句话:“当您什么时候找到一件做起来比怀疑身体有病更有意义时,您的病就好了。”再去医院见了包医生一面,我们一起回顾了诊疗经历,总结经验教训。最后,包医生说,系统的正念禅疗可以告一段落了,没有特别需要可以不用来医院复诊了,但是正念生活和禅意人生是一种人生模式,不可荒废了。04篮球教练这份工作我一直做着,期间也有不开心的时候,但跟小朋友一起的大部分时间还是玩得很开心。现在我每天都会抽出属于自己的时间练习正念。我这个工作也很特别,除周末外白天基本没课,无聊时就打打球,看看电视,看些书,锻炼身体,睡眠也挺不错,11点左右入睡,感觉没有什么可焦虑的。强迫念头偶尔会出现一下,有时开车的时候也会分心,运用包医生所教的正念方法非常有效:每当我思想飘向别的地方时,我会通过正念呼吸回到当下的体验当中来。尽管我已经与包医生有1年多没见面了,但不时会在QQ上收到包医生所分享的具有疗愈意义的电影、语录和文章,这是我非常开心的时刻。最后,我想跟大家分享的是:至少对我来说,正念生活和禅意人生的模式的确对强迫症、疑病症、焦虑症的治疗是有益的,但开始时需要规律地训练,老老实实地完成医生所布置的作业,不可偷空减料,当慢慢变成习惯,喜欢上这一生活模式之后,那么烦恼就会自然减少。借用包医生的话说是,“磨刀不误砍柴工”,要想平息大脑中的强迫性自我战斗,正念生活和禅意人生的模式值得所有人去开启。——《平息战斗:心理医生教你摆脱强迫的折磨》2022年07月28日 965 0 0
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 ⑴发生机制:前意识浅层的一个观念(顾虑)进入意识基层,意识基层的自我主张认为,这不是什么威胁,故保持自知力。按常规,意识将遴选前意识浅层的下一个观念进入意识基层,以取代上一个观念(顾虑),这样,意识就流动起来(下称意识流),不会被哪一个观念所纠缠住。可是,强迫症病人的不安全感较强,明知该观念没什么威胁,非要反复考证,这一考证增加了中枢警醒度,该顾虑由意识基层升到超意识层,成了优势观念,此时,意识就是想取代它,也取代不了,优势观念反复萦绕在超意识上,并占据意识的部分空间(导致学习、工作分心,心静不下来),伴有不愉快的纠缠感(从而感到痛苦),意识流倾向停顿,成为强迫观念。如果不按照强迫观念去做,不愉快的纠缠感就加重;如果按照强迫观念去做,不愉快的纠缠感就暂时减轻。于是,病人只有违心地按照强迫观念去做,成为强迫行为。⑵治疗机制:多巴胺增加动力,可驱动前意识浅层的观念(顾虑)进入意识基层,增加强迫观念的来源,抗精神病药(例如利培酮)阻断多巴胺D2受体,辅助治疗强迫;5-羟色胺传导不足将敏化了情感,包括敏化了原有的不安全感,选择性5-羟色胺回收抑制剂(例如帕罗西汀)增加5-羟色胺传导,将迟钝情感反应,包括迟钝了原有的不安全感,从而降低反复考证率,成为治疗强迫症的主药;ṛ-氨基丁酸能传导不足能增加中枢警醒度,氯硝西泮增加ṛ-氨基丁酸能传导,降低中枢警醒度,辅助治疗强迫;谷氨酸激动N-甲基-D-天门冬氨酸受体,增加中枢警醒度,美金刚能阻断过盛的N-甲基-D-天门冬氨酸受体,辅助治疗强迫。⑶躁狂和抑郁影响强迫的机制:躁狂比正常时更少引起强迫观念,原因有二:其一,意识流加快,每个观念在意识上层或超意识层的停留时间缩短,尚未深思熟虑,就被下个观念所挤走;其二,躁狂时只看到美好,忽视不安全感。抑郁比正常更多引起强迫观念,原因有二:其一,意识流减慢,每个观念在意识基层的停留时间延长,这就给反复考证提供充分的时间;其二,抑郁时只看到悲观,会夸大不安全感。⑷减轻或加重强迫的机制:忙碌或谈话时,这些精神活动强行占据了意识空间,超意识占据的空间暂时受挤压,强迫观念暂时减轻。休闲或静下来时,精神活动变少,意识空间空出来,超意识占据的意识空间就变大,强迫观念加重。睡眠充足和精力充沛时,脑能量充足,意识流较顺畅,强迫观念减轻;睡眠不足或疲劳时,脑能量不足,意识流减慢,强迫观念加重;阅读流畅(如看小说入神)时,意识流较顺畅,强迫观念减轻;阅读不流畅(如看专业书读不下去)时;意识流减慢,强迫观念加重;精神愉快时,意识流较顺畅,强迫观念减轻;精神不愉快时,意识流减慢,强迫观念加重。2022年07月23日 1179 0 6
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李强主任医师 西安交通大学第一附属医院 精神心理卫生科 不少人都会说,自己似乎有点强迫症,喜欢把东西摆放整齐,或者是有洁癖,喜欢检查门锁等等,但这些症状表现轻,时间短,行动的时候不觉得痛苦。而患有真正的“强迫症”,其程度远超大多数人的想象。新闻曾报道,广东一名17岁的男孩,他每天洗手、擦嘴的时间长达四五个小时,有时候吃完午饭就开始擦嘴,一直擦到晚上,嘴皮都擦破了。很苦恼但又无法自控,只得选择到医院就诊。在电影《飞行家》中,主人公著名航空工程师便是一个备受强迫症困扰的患者。他害怕接触到不洁的物体或细菌,于是便通过反复洗手来减低内心对不洁的恐惧感和焦虑感。什么是强迫症?强迫症是一组以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的精神疾病。强迫思维是反复出现在头脑中的想法,患者认识到这些是没有现实意义,不必要的,很想摆脱,但又摆脱不了。比如怕脏,怕细菌,怕病毒,过分关注小概率事件,反复回忆等。强迫行为一般在强迫思维之后发生,可表现为能观察到的重复行为,比如反复洗涤,检查询问,仪式动作,隐匿的重复心理活动,比如反复计数,反复祈祷等。尽管表现不尽相同,强迫症状的核心是重复和纠缠。重复:患者花费了大量的时间和精力,反复做一件事,达成的效果和付出的远远不成比例。纠缠:患者明明知道自己的想法或行为显得过分或者毫无必要,有强烈的摆脱欲望,但因为过分的恐惧和担忧,让患者无法控制,不得不去做。强迫症患者的行为症状频繁,反应强烈,往往承受着巨大痛苦,并且会逐渐影响社会功能,无法顺利完成学习工作,人际关系受损,生活轨迹受到影响。提高对强迫症的识别,及时寻求帮助是非常重要的。强迫症如何治疗?造成强迫行为的原因有很多,目前尚无定论,主要与家庭因素、教育背景、个人性格以及从小的生活经历有关系,个别还跟家族遗传有关。根据《中国强迫症防治指南》统计,我国多数患者在儿童少年期和青年早期显露症状,但从症状被发现到最终确诊,平均间隔在17年之久,而只有三分之一的患者接受过治疗。很多人没有去求治,认为强迫症是正常现象;还有不少人并没有意识到,强迫症是可以治疗的。强迫症的主要治疗方法包括,药物治疗、心理治疗、物理治疗,以及三种联合治疗,需要患者本人到精神科评估,由医生出具治疗方案。强迫症的治疗往往比较漫长,需要患者、家属和医生形成治疗联盟,相互配合协作,共同面对疾病,大部分强迫症状通过规范系统的治疗都能有所缓解。青少年强迫症家长应该做什么?当孩子得了强迫症,家长需要与孩子一起积极面对。遵循医嘱之外,家庭也要积极提供一个适合康复的环境,这个同等重要。1、理解孩子,和孩子站在一起首先是家长不要当着孩子再反复提起孩子的“症状”,更不要严厉斥责,孩子内心已经很痛苦焦虑,如果家人再不理解,会更强化症状出现的频率和程度。家长一定要积极学习心理学知识,理解孩子的行为背后的情绪和感受,以温和且坚定的态度鼓励他、帮助他一起减少强迫行为。2、家长保持良好的精神状态在孩子被诊断为强迫、抑郁症、双相后,有些父母会情绪低落、焦虑沮丧及失眠。家长一定要把自己照顾好,才有精力照顾孩子。对待疾病要有信心,相信大部分强迫症患者在系统接受治疗后能够有所好转。同时要有耐心,对强迫的干预有合理预期,强迫不是那么容易的,可能有反复、徘徊,总体还是会好转。3、如何应对强迫症患者提出的要求?当孩子突然要求我们帮他完成一些强迫行为。判断发现这其实是一个强迫症的要求,那么我们不要因为同情他的痛苦就失去原则,这个时候我们要以非常坚定又充满了对他的理解和包容的态度去拒绝。我们可以试着和他说:“我能理解你的痛苦,我知道你现在也很害怕,但是这件事我不能帮你去做。这是一种新的强迫行为,我们一起努力,试试看面对怎么样?”当发现一个新的强迫症的要求出现,将它扼杀住,温和且坚决地拒绝。4、如何帮助强迫症患者走出强迫行为?如果我们被卷入强迫行为中的状态已经持续了一段时间,形成了一种固定模式,就需要逐步退出才稳妥。比如,我们天天晚上帮他检查煤气,持续很久了,如果突然终止,会让他面临强烈的焦虑和不安,甚至情绪崩溃。此时我们一定要有耐心,观察和了解实施强迫行为时的状态,留意一下强迫行为的次数和频率等,然后等他做完强迫行为、情绪逐步稳定下来的时候,再以他的感受为切入点,和他谈谈他是否意愿减少一些强迫行为,鼓励他将更多的精力放在自己感兴趣的事情上。一位由强迫症康复的男士认为,治愈强迫的关键在于接纳现状,不抗拒、不逃避、不纠缠任何念头和情绪,一切顺其自然。经历过强迫症的李宏夫说,回看从低谷走出的自己,对生命的理解更加深刻。无论经历怎样的痛苦,生命本身都是在帮助我们把负面累积转化为正向和光明。2022年07月20日 493 0 1
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 01昨晚看了包医生所推荐的《心灵奇旅》,感触很深,这是他让我看的电影中对我触动很大的其中之一。心中也产生了奇妙的感想,迫不及待地想跟人分享。一直以来,我被强迫症所困挠着,纠缠着,心中想过一万次,要是强迫症好了那该多好,我就可以怎么样怎么样了。在各大医院心理科治疗了这么久,其实从心底里,我从来没有接受过自己的强迫症、哪怕上周三在包医生就诊时还是那样。当时包医生给我看过下面这段话:很长一段时间,我的生活看似马上就要开始了,真正的生活,但是总有一些阻碍阻拦着,有些事得先解决,有些工作待完成,时间貌似够用,还有一笔债务要去付清,然后生活就会开始。最后我终于明白,这些障碍,正是我的生活。02前几天跟包医生说过这句话对我触动很大,说我一直想把强迫治好再开始真正的生活,但其实强迫就像前面提到的障碍就是我生活的一部分。但现在的心境跟那时又有点不一样了,现在,好像真的认为强迫也是我生活的一部分了。一直以来,它让我难受,也曾让我歇斯底里。我排斥它,痛恨它,恨不得除之而后快。包医生曾告诉我生活本来就是个麻烦不断出现不断解决的过程,治好了强迫,还是会有新的问题出现。打心底里,我从未真正接受过,好像觉得强迫是我人生中最大的障碍,除掉了它,其它的都不是问题了。但现在,我突然认同了,接受了,发自内心的。所以,我急不可待地把这种美妙的感觉告诉包医生,也跟大家分享,生怕一不留神,它又溜走了。如果对其他强迫症患者有所启发,我会非常开心。但我也明白,它可能真的会溜走,会反复,所以我想地把它记录下来,在下次某个时候,当强迫快要将我淹没的时候,我可以翻过来看下这段话告诉自己,放轻松,苦难也是你生活的一部部分。你需要做的只是接受它。这段时间工作的变动,让我的心里再次起了小波澜,状态时好时坏,昨天还心慌慌的感觉,担心强迫又会严重起来,会将我淹没,现在想想,没事,来就来吧!想想这多年,它总是在我的生命里进进出出,有几次甚至感觉要将我淹没了。但发现我还是过来了,在它伴随着我的那么多个日夜,我总想着治好它了我可以怎么样怎么样,但其实,我还是干了许多事,活出了许多自我的。也许,这就是生活。突然,对它不那么排斥了。03平庸的人生,也是一种成功。就像电影《心灵奇旅》中的乔伊,他的生活庸庸绿碌,他的梦想是成为一位出色的爵士乐手,可当他真正地完成了一场演出,一场对他来说无比重要的演出,觉得生活可以重新开始的时候,却发现自己无比的空虚和失落。当他对接下来有所期待,问女音乐家接下来他要做什么时,得到的答案是明晚继续演奏。女音乐家看出了他眼中的失落,就跟他讲了鱼的故事,想要看到大海的鱼一直以为眼前不过是水。可汪洋大海本就是水。即便你实视梦想与目标,依旧脱离不了日复一日的平凡生活。这让我想起了自己小时候,总觉得自己与众不同,自己长大后会有一番大作为。慢慢地,发现自己只是众多人中普通的一员,也曾迷茫过,好像不能接受自己的普通,现在想想,我不也正是剧中的乔伊吗?以为生活会有所改变。但其实,不管奋斗的伟人还是平庸的凡人,都脱离不了生活,亲情、友情、爱情,责任等等。前一段时间,我跟老公说,觉得现在日复一日重复的生活无聊极了。现在想想,这才是我们真正的生活。04中考前夕,我第一次感受到了学业的压力。那时就很羡慕我上届的学姐,心里想着,她们真好,已经考上了当地重点高中,应该可以轻松自在的生活了吧!现在想想,那个时候的自己不就是前面讲到的以为自己的生活等上了高中就要重新开始了吗。殊不知,从乡下到城里,面临的是更大的竞争对手,而且自己在乡下的优势在新的班级里完全被淹设了。处于中等的成绩,更加让我成为了班级中平淡无奇的一员。于是我更加努力地学习,成绩也在一次次考试中上窜,心中真正的生活,似乎还是没有开始,那时候开始期待大学,等到了大学,真正的生活应该就要开始了吧。然后,高三的时候,一个不小心,一项程序或者说一时的心态没调整好,强迫症光临了,至此,我就开始了漫长的与其“战斗”的过程。有时也后悔,强迫症刚开始的时候自己不懂,没有好好治疗,才导致愈演愈烈,现在想想,是时候放下对抗的心,把他看成生活的一部分,以平常心对待了。就像剧中的乔伊,他最后终于明白(火花不是什么宏大的人生追求,不是什么达成某个既定目标,或者是追求所谓的梦想,而是简简单单地过好自己的生活,哪怕生活是平淡如水的,哪怕不能成为别人眼中的成功人士,只要你愿意感受并且热爱生活的每一天,你的灵魂里,就有了火花)。就像剧中的22号,用心感受比萨的香味,用心感受生活,他就有了火花。05包医生在书中不断强调“顺其自然”、“为所当为”、“平常心是道”、“日日是好日”等正念禅理,我读过包医生的所有著作,以前缺乏耐心,走马观花似的阅读,许多地方似懂非懂,当然领悟得有限。近期重温了书中的内容,感触颇深,觉得这套正念禅疗非常适合强迫症的治疗。(注:强迫症正念禅疗的素材来源于包祖晓的著作《平息战斗:心理医生教你摆脱强迫的折磨》)2022年06月23日 1094 0 1
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 空山久雨后,绿树黑黝黝。现在是江南的雨季。临海下了很久的雨。对于喜欢爬山的我来说,雨中爬山具有另一番味道。今天下午我在屋后的山上走了4小时,一个人静静地走着,手机处于静音状态,很多时候是没有信号的。很是舒服,这是我与自己相处的方式,可以放飞思绪,激发创作灵感,我的“禅疗四部曲”的许多写作灵感就是在这座山中产生的;也可以在正念呼吸的基础上练习正念走路,正念地听,正念地看,让自己尽情地融入在山水之中。对于深受焦虑、抑郁、强迫、失眠等问题折磨的人来说,如果您能这么去与大自然相处,那么很有可能就会不药而愈了,这就是我在《学习睡觉》《走出绝望》《正念生活》《平息战斗》等“解忧四部曲”中反复强调:要培育正念生活和禅意人生的模式,把焦虑、抑郁、强迫、失眠等心理疾病还原为生活和人生问题的理由。2022年06月11日 629 0 0
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 根据一项新的爱尔兰循证指南,精神科医生应尽早为开始服用抗精神病药物后体重迅速增加的患者开出二甲双胍,该指南用于管理正在服用药物的成人精神病患者的这种常见并发症。该指南鼓励精神科医生不要低估治疗对代谢的不利影响,并鼓励他们考虑并实施这种预防和管理策略。新指南很有帮助,因为它规范了二甲双胍的使用,这是最便宜的药物,并且有最多的证据表明抗精神病药引起的体重增加,避免代谢综合征.精神分裂症患者的肥胖率比普通人群高 40%,80%的患者在首次治疗后体重增加,第一个月就会看到体重增加。这是一个严重的问题,因为精神分裂症、重度抑郁症或双相情感障碍患者过早死亡的风险已经增加,尤其是心血管疾病,而且他们的代谢综合征的风险。超重是定义代谢综合征的主要标准。除了丙戊酸、锂、米氮平和三环类抗抑郁药等其他精神活性药物外,增加体重最多的抗精神病药物是氯氮平、奥氮平、氯丙嗪、喹硫平和利培酮。几项临床试验,例如 2008年的一项开创性中国研究,已显示二甲双胍在减轻此类药物引起的体重增加方面的潜力。到目前为止,主要指南(例如,加拿大情绪和焦虑治疗网络 [CANMAT]/国际双相障碍协会 [ISBD]针对双相情感障碍和美国精神病学协会 [APA]针对精神分裂症)“关于如何解决这种并发症的说法很少。他们提出了她定义为“有问题”的行动顺序,其中最初的重点是促进这些患者难以实施的生活方式的改变,以及改变药物的一般建议(当患者病情稳定)并最终咨询临床医生以开始使用二甲双胍或其他药物。新的临床实践指南发表在循证心理健康上,由来自爱尔兰的药剂师、精神病学家和心理健康护士组成的多学科团队编写。它旨在填补这一空白。研究人员回顾了 1270篇科学文章并深入分析了其中 26篇,包括 7项随机临床试验和 2016年的系统回顾和荟萃分析。提出了"强烈”建议,其中有中等质量的证据,对于生活方式干预不可接受或不合适的患者,使用二甲双胍是抗精神病药物引起的体重的"一线干预”。作为中等质量证据的强烈推荐,该指南鼓励在非药物干预似乎无效时使用二甲双胍。该指南还表示,对于在抗精神病药物治疗的第一个月内体重增加超过基线 7%的患者,最好尽早开始使用二甲双胍。当体重增加时,它也支持二甲双胍。其他建议包括在开始二甲双胍治疗之前评估基线肾功能,并建议在估计的肾小球滤过率 (eGFR)<60mL/min/1.73m 2时调整剂量。该指南称,对于 eGFR<30mL/min/1.73m 2的患者,禁用二甲双胍。建议的起始剂量为 500毫克,每天两次,随餐服用,每 1至 2周增加 500毫克,直至达到 2000毫克/天的目标剂量。该指南建议始终考虑个体的耐受性和有效性。治疗目标应个性化并与患者达成一致。在早期干预的情况下,指南建议最初稳定增加的体重,或者如果可能的话,扭转多余的体重。确定体重增加后,目标是在接下来的 6个月内减掉至少 5%的体重。作者还建议每年监测肾功能,以及维生素 B12水平和个体耐受性和依从性。胃肠道不良反应可以通过减少剂量或减慢剂量滴定来控制。在服用二甲双胍的人群中,每 100,000人年中有 4.3人患乳酸酸中毒的风险可以通过根据肾功能调整剂量或避免将其开给有酗酒史或正在接受可能治疗的患者的处方来降低风险。与药物相互作用。不使用药物进行体重管理并将责任转移到病人自己,这往往是他们无法控制的。该指南的目的是确定一系列标准以最大限度地使用二甲双胍,认识到对许多人来说,药物管理是一种有效且重要的选择,可以而且应该更广泛地使用,并提供精确和实用的指导医生以促进更广泛的使用。二甲双胍的主要好处是平缓而不是逆转抗精神病药物引起的体重增加和表明它迟到可以抵消这种影响。在所有建议中,我们都努力将重点从二甲双胍作为体重逆转剂的作用转移到作为体重管理剂的作用,这种药物应该在治疗早期使用,也就是体重增加最多的时候。如果二甲双胍成功地变平这种增加对于一种廉价且易于获得的药物来说是一个巨大的潜在好处。当人们已经确定体重增加时,二甲双胍可能还不够,应该使用替代疗法。二甲双胍还有许多其他潜在的健康益处。特别重要的是它可以减少食欲过盛介导的抗精神病药物引起的体重增加。这对患者来说主观上非常重要,并且在服用抗精神病药时提供了更积极的体验。抗精神病药引起的体重增加是过早停药或不完全依从这些药物的主要原因之一,因此需要积极解决。——《走出绝望:心理医生教你摆脱抑郁的折磨》2022年06月09日 566 0 2
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肖其华主任医师 徐州医科大学附属医院 神经外科 强迫症是一种精神疾病,在一般人群中的终生患病率为2%。其主要症状为焦虑、强迫思维和重复行为。患者早期通常接受认知行为治疗或药物(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI))治疗,晚期如果以上治疗疗效不佳则选择SSRI或氯米帕明联合抗精神病药治疗。约10%的强迫症患者对治疗不敏感,症状仍持续存在,成为难治性强迫症。对于这些患者,脑深部电刺激(deepbrainstimulation,DBS,俗称脑起搏器)用电脉冲选择性刺激局部脑靶点区,从而调节脑功能。DBS最早用于帕金森病、特发性震颤等运动障碍性疾病的治疗,近几年已经用于多种精神疾病的治疗,包括强迫症、抑郁症、神经性厌食症和成瘾等。强迫症DBS手术常用的脑靶点为内囊腹侧前肢(vALIC),长期电刺激后患者可获得一系列症状改善,首先是焦虑和情感变化快速改善,随后强迫观念和强迫行为逐渐减少;但需要数周或数月治疗时间,甚至需要联合治疗。强迫症病理生理过程中以杏仁核为主要环节的边缘系统神经连接环路起非常重要的作用,通过DBS调节vmPFC、岛叶、杏仁核和NAc之间神经连接控制患者的焦虑和情感变化,是治疗强迫症和其它某些精神疾病的作用机制。2022年05月13日 2027 0 1
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2022年05月10日 480 0 0
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 01就像儿童强迫症在识别上存在很多误区一样,治疗时机的把握和有效治疗的实施也是众说纷纭。究其原因,主要是低估了儿童强迫症的危害和早期防治的作用。其实,儿童强迫症是公认的精神科顽症,如不及时治疗将影响终身。成人中许多严重的强迫症就是源于儿童期的强迫症没有给予及时的治疗。不但强迫症状直接影响着患儿的生活质量和社会功能,而且患儿对疾病有一定的认识,心理矛盾和冲突感突出,自我痛苦感往往超过严重的精神疾病。因此,要强化几个观点:1、儿童强迫症不是一过性或自愈性疾病;2、儿童强迫症不比成人强迫症简单,需要及时的心理和药物治疗;3、儿童强迫症药物治疗效果明显,副作用并不可怕。02如何为患儿制定合理的治疗方案和康复计划呢?强迫症的问题是由强迫思维和强迫行为的严重程度和强度,以及患者的态度决定的。治疗的核心是打破(强迫思维引起焦虑-强迫行为暂时缓解焦虑-强迫思维加重)负强化循环。要想重建正确想法,必须毁灭与强迫相关的行为。因此,儿童强迫症的治疗主要是从行为入手。要想做到这一点,患儿需要学习处理信息以及调节想法和行为引起不良情绪的方法。治疗方案应该包括长期目标(重点发展提高功能、减少痛苦的信念、模式)和短期目标(专注于教育、认知行为治疗、系统脱敏疗法及认知重建)。如最有效的认知行为疗法(CBT),关注两个关键的方面:纠正认知和改变行为。纠正认知就是学会识别使患儿感到难受的想法和信条,并把它们改变成更有益、更健康的思维方式;改变行为就是让患儿去做在各种场合都能反应恰当、感觉良好的事情。这些好的行为包括勇敢面对害怕的情境,果敢地交流,深度放松的技术,解决问题,设定目标,利用社会支持,以及对自己的活动作出安排。CBT强调当前的思维,这并不是说童年经历不会影响到现在的思维和情感方式;这里强调不论童年经历如何,都没有证据表明停留在过去就可以感觉好一些。事实上,对过去遭到的不公正耿耿于怀,对父母的忽视耿耿于怀,从而不对自己当前的问题想办法、负责任,就是在挫败自己。不必避讳童年遭受过艰难困苦,但获得新生的关键在于今后能做什么。重点是扩大患儿的自我效能感、独立、参与、自我监督与控制。但这主要适合学龄儿童;对于学前儿童应以示范法、消退法和家庭治疗为主。强调父母或其他监护人改变既往的养育和教育模式,关注孩子正确的想法和行为,淡化和逐渐消除与强迫有关的行为和想法;同时要以身作则,实事求是,不追求虚无的完美,快速和正确地处理事情。03有时,道理很清楚,也知道应如何做,但就是控制不了强迫症状。因此,及时的药物治疗也是非常必要的。目前美国食品与药品管理局(FDA)批准可以用于治疗儿童强迫障碍的药物有(以批准时间先后为序):舍曲林(6岁以上)、氟西汀(8岁以上)、氟伏沙明(8岁以上)和氯米帕明(10岁以上)。中国食品与药品管理局(CFDA)批准的有:舍曲林(6岁以上)、氟伏沙明(除强迫症外不应用于18岁以下的儿童少年)和氯米帕明(5岁以下儿童没有相关资料)。目前,儿童用药的起效时间、剂量、加药速度、治疗持续时间,基本上是借鉴成人试验和临床经验。因此,应用药物治疗儿童强迫症时要遵循以下基本原则:1、权衡发育的原则:6岁以前一般不推荐使用药物,除非其强迫行为特别明显而其他治疗方法无效,6岁以上可根据临床表现选择合适的治疗药物。平衡药物疗效与副作用的原则:应注意药物的副作用与疗效相权衡,选择合适的药物。2、知情同意原则:用药前须充分了解药物效果和可能出现的副作用,尽量使用有适应症的药物,如医生推荐无适应症的药物时,要签署知情同意书。3、单一用药的原则:开始药物治疗时,强调单一用药如症状非常严重,单一足量足疗程治疗仍无效才考虑联合其他药物治疗。4、逐渐加量原则:根据患儿的体重、年龄、身体健康状况等情况选择药物的起始剂量,根据药物的临床效果及副作用递增剂量,直到控制症状。中国强迫症治疗指南:没有共患其他疾病的轻度强迫症患儿,首选认知行为治疗;症状严重、共患其他心理疾病、心理认知功能较低无法配合CBT的患儿,推荐药物治疗;如果可以,心理治疗联合药物治疗是最佳选择。——《平息战斗:心理医生教你摆脱强迫的折磨》2022年05月10日 432 0 1
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