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赵冬梅主任医师 济南市儿童医院 儿童保健所 随着环境污染程度的加剧和家庭室内装修的普遍、蔬菜、水果中的农药残留，由于含铅微尘重量较重，一般漂浮在空气中的1米线以下，很容易就被孩子吸到了身体里，从而造成血铅水平的升高。据调查，有40%的孩子血铅值超过了每升血液中含100微克的标准，处于无症状铅中毒或轻微铅中毒的水平。铅中毒是一种神经元素中毒，如果程度较深，会给孩子带来永久性、不可逆转的伤害，包括以多动症、智力低下为代表的铅性脑病。有研究显示，每升血液中的铅含量升高100微克，智商就会下降6到8分。孩子容易出现注意力不集中，有打人等攻击性行为。另外，铅在体内的含量较多，就会把身体中的钙、铁、镁等有益元素置换出去，再加上铅影响钙和维生素D的代谢，孩子因此会缺钙、缺铁和缺锌。而且，在铅含量没有减少的情况下，再怎么补这些元素也补不进去，免疫力也会大幅下降。要减少儿童血铅超标的现象，除了要呼吁全社会，减轻污染之外，家长也要在生活的细节中多留一点心。1.对孩子的玩具、用具等要严格检查，不让孩子的用品里有含铅的成分，不给孩子买花花绿绿涂着油漆的玩具或积木。2.不要带孩子到马路边长时间的玩耍，有的家庭是小保姆照顾孩子，她们往往喜欢带孩子到马路上看汽车，这是非常不好的。3.家里要经常用湿抹布擦拭房间里的家具，清除灰尘。宝宝的奶嘴要经常清洗，不暴露在灰尘较多的空气中,吃的东西最好盖一下。4.如果家长是从事和铅打交道的工作，比如化工厂、蓄电池厂等，或是经常在马路附近工作的人，比如交警、建筑工人、清洁工等，最好在回家见孩子前洗洗澡，把身上沾的含铅浮尘洗掉。回家先洗手、不把工作时穿的工作服穿回家，更不要把孩子的衣服和大人的一起洗。5.自来水龙头每天清晨最好先放1到5分钟，可以把放出来的水用来拖地、擦拭东西等，但不要饮用，免得水管中的铅被孩子吸收。6.多给孩子洗手，矫正他们爱咬指甲的坏习惯。7.按时让宝宝吃饭，尽量做到少吃多餐，少吃油腻的食物，因为空腹和油脂都容易促进身体对铅的吸收。皮蛋、老式的爆米花都尽量少吃，不用彩釉的餐具，少喝易拉罐饮料，因为有的罐体是用含铅的金属焊接的。8、孩子定期体检，别忘查血铅 对于孩子来说，给他们一个无铅的环境是最好的，但是,从目前的情况看，我们恐怕很难做到，所以，家长最好每半年或一年能带孩子检查一下指血，看看他们身体中是否有过多的铅，做到心中有数. 山东大学齐鲁儿童医院济南市儿童保健所 赵冬梅2012年05月20日
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胡祖应主任医师 杭州市红十字会医院 职业病科 患者，男性，46岁，江苏省东台市安丰镇人。从事小百货经营6年。自2004年3月份开始出现下腹部疼痛,后在盐城市和上海市多个医院就医。胃镜提示糜烂性食管炎，腹部B超和CT检查正常。两周后加重，出现腹绞痛。在当地医院住院被诊断急性阑尾炎并行手术治疗。但术后仍有腹痛。而且腹痛性质及程度部位较手术前无明显变化。进食正常，工作、生活正常，偶有便秘。有一次朋友聚会时，被朋友劝酒时，他漏出隐情。其中有个朋友（浙江浦江人，也是做生意的，也是因腹痛在我院治疗过）得知他的病情后立即劝他到我们医院来就医。下面是入院时的情况：患者因“下腹部疼痛半年余”入院。 患者半年前无明显诱因下，出现脐周部疼痛，呈钝痛，尚可耐受。当时无返酸，无恶心呕吐，无腹泻黑便，大便次数正常，无疼痛便血及异物脱出。伴有全身乏力，无畏寒发热，无双上肢感觉异常，活动无受限，无四肢肢端颤动。无头晕心悸，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，全身皮肤无瘀点瘀斑。就诊于当地医院和上海多家医院，腹部B超和CT检查正常，未发现腹痛原因。接受对症支持治疗后（具体不详），腹痛症状无明显好转。发病半个月时因腹痛加重，呈绞痛，伴有恶心和呕吐。呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。在盐城市一家医院，被诊断“急性阑尾炎”并接受手术治疗。手术后13天出院。但术后腹痛从未停止过，多是轻微钝痛，能耐受，部位以脐周为主，进食不影响，大便有时干燥，偶有便秘。经朋友介绍来我院进一步诊疗，入住我科。 病来，患者神清，精神一般，胃纳差，夜寐尚安，无失眠、多梦，二便无殊，体重无骤变。既往体健，04年4月于当地行阑尾炎切除术，08年胃镜示：糜烂性食管炎（具体用药不详）。否认高血压、糖尿病史，否认食物药物过敏史。无特殊。个人史：出生、生长并工作于原籍，否认疫水、疫区接触史。有吸烟史10年，10支/天，现已戒除，饮少量酒；否认冶游史。婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶及女儿均体健。家族史：母亲健在，父亲因患肺癌去世，姐姐因患淋巴癌去世，哥哥及弟弟均体健；否认二系三代重大家族遗传病病史入院时查体：T36.8℃，R20次／分，P80次／分，BP100/60mmHg，神清、精神一般，营养一般。步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道畅，无牵拉痛，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻道畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无绀，口腔粘膜完整，未见破溃，双侧扁桃体无肿大，牙齿无松动、脱落情况，齿龈缘未见铅线。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称，无畸形，双肺双侧呼吸运动对称。双侧触觉语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心浊音界无扩大，心率80次／分，律齐，各心瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，脐周轻压痛，肝脾肋下未及。移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阳性。肠鸣音正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，膝反射存在，跟腱反射存在，病理征未引出。住院后诊疗情况 一般辅助检查: 血红细胞5.8 10*9/L,中性白细胞比例 52.15%,血红蛋白 152g/L,淋巴细胞 209 10*9/L。尿常规示：隐血 +1 25 cel/μL , 红细胞 +- /HP , 白细胞U2 2-3 /HP；便常规无殊。心电图示窦性心动过缓。腹部B超示：胆囊多发息肉、胆囊炎。腹部平X线摄片未见明显异常。并且约胃镜、胶囊内镜、腹部CT检查。当然后来检查结果都是正常的。特别是胶囊内镜可以全消化道检查，未发现胃肠道异常。说明腹痛并非肠腔炎症、异物、肿瘤等疾病在追问患者工作及生活习惯时，患者吐露平时生意不忙时，用冥纸折成金元宝形状来买（增加冥纸附加值）。说到冥纸，我就下意识问“是不是金黄色的或银白色那种？”，他回答说是，而且是从我们浙江浦哪里进货的。患者是有接触铅环境，有接铅作业史，我怀疑患者有患慢性铅中毒可能。随立即给予驱铅试验。即用依地酸钙钠针1g加5% 葡萄糖水中静脉滴注，次日检查尿铅量及铅引起人体酶损伤的指标δ-氨基α-酮戊酸和粪卟啉。结果尿铅值0.352mg/L。这个值对一个接铅作业者应该被诊断“铅中毒观察对象”。对于普通患者结合有腹痛、便秘等症状者，就考虑慢性轻度铅中毒。诊断已明确，治疗就迎刃而解了，先后给予三个疗程的驱铅治疗后，症状缓解好转。后来在没有腹痛之苦了。2012年01月03日7427
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张立琴主任医师 青岛大学附属妇女儿童医院 儿童保健科 一、诊断与分级儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断。高铅血症：连续两次静脉血铅水平为100～199mg/L；铅中毒：连续两次静脉血铅水平等于或高于200mg/L ；并依据血铅水平分为轻、中、重度铅中毒。轻度铅中毒：血铅水平为200～249mg/L；中度铅中毒：血铅水平为250～449mg/L；重度铅中毒：血铅水平等于或高于450mg/L；儿童铅中毒可伴有某些非特异的临床症状，如腹隐痛、便秘、贫血、多动、易冲动等；血铅等于或高于700mg/L时，可伴有昏迷、惊厥等铅中毒脑病表现。二、处理原则儿童高铅血症及铅中毒的处理应在有条件的医疗卫生机构中进行。医务人员应在处理过程中遵循环境干预、健康教育和驱铅治疗的基本原则，帮助寻找铅污染源，并告知儿童监护人尽快脱离铅污染源；应针对不同情况进行卫生指导，提出营养干预意见；对铅中毒儿童应及时予以恰当治疗。高铅血症：脱离铅污染源，卫生指导，营养干预；轻度铅中毒：脱离铅污染源，卫生指导，营养干预；中度和重度铅中毒：脱离铅污染源，卫生指导，营养干预，驱铅治疗。（一）脱离铅污染源排查和脱离铅污染源是处理儿童高铅血症和铅中毒的根本办法。儿童脱离铅污染源后血铅水平可显著下降。当儿童血铅水平在100mg/L以上时，应仔细询问生活环境污染状况，家庭成员及同伴有否长期铅接触史和铅中毒病史。血铅水平在100～199mg/L时，往往很难发现明确的铅污染来源，但仍应积极寻找，力求切断铅污染的来源和途径；血铅水平在200mg/L以上时，往往可以寻找到比较明确的铅污染来源，应积极帮助寻找特定的铅污染源，并尽快脱离。（二）进行卫生指导通过开展儿童铅中毒防治知识的健康教育与卫生指导，使广大群众知晓铅对健康的危害，避免和减少儿童接触铅污染源。同时教育儿童养成良好的卫生习惯，纠正不良行为。（三）实施营养干预高铅血症和铅中毒可以影响机体对铁、锌、钙等元素的吸收，当这些元素缺乏时机体又对铅毒性作用的易感性增强。因此，对高铅血症和铅中毒的儿童应及时进行营养干预，补充蛋白质、维生素和微量元素，纠正营养不良和铁、钙、锌的缺乏。（四）驱铅治疗驱铅治疗是通过驱铅药物与体内铅结合并排泄，以达到阻止铅对机体产生毒性作用。驱铅治疗只用于血铅水平在中度及以上铅中毒。附：驱铅治疗方法驱铅治疗时应注意：①使用口服驱铅药物前应确保脱离污染源，否则会导致消化道内铅的吸收增加。②缺铁患儿应先补充铁剂后再行驱铅治疗，因缺铁会影响驱铅治疗的效果。1. 中度铅中毒用于驱铅试验阳性者。驱铅试验的具体方法为：试验前嘱患儿排空膀胱，按500～700mg/m2体表面积的剂量肌内注射依地酸钙钠，加2%利多卡因2ml以减少肌内注射时的疼痛。用经无铅处理的器皿连续收集8小时尿液，测定8小时尿量（Ｌ）和尿铅浓度（mg/L），以下列公式计算出每毫克依地酸钙钠的排铅量比值I，I＝尿量（Ｌ）×尿铅浓度（mg/L)/依地酸钙钠(mg)。I≥0.6驱铅试验为阳性；I2011年08月06日3834
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刘峰副主任医师 淄博市职业病防治院 血液净化科 铅中毒筒单地说就是血液中含有过量的铅。在人们的传统概念中，人一旦中毒就会在短时间内发生脸色发黑、呕吐、昏迷、抽搐乃至死亡等剧烈反映，但是科学界定的铅中毒并不是表示这样的症状性中毒，而是描述人体内的血铅含量已经处在有损于健康的危险水平上。铅是一种具有神经毒性的重金属元素，不应存于体内，亦不应从血中测出。在人体内无任何生理功能，只有毒害作用，其理想的血浓度为零。目前把血铅100ug/L定为临床可接收水平。超过此水平并伴有相应中毒症状为铅中毒。儿童由于代谢和发育的特点，对铅的毒性特别敏感，而铅毒对儿童大脑的损害是永久性的，欧美一些国家已把铅毒视作儿童智能发育的“第一杀乎”，我国儿童铅中毒远远超过了工业发达的国家。 生活中引起铅中毒原因有那些？铅中毒的原因非常多，包括饮食习惯、所用的餐具、化妆品、家具等都有可能使人体内积蓄超量的铅。食用含铅食品，如皮蛋、爆米花、铅质焊锡罐头食品、水果皮等；经常接触彩印的食品包装、油漆类物品、含铅化妆品、染发剂、被铅污染的衣物、汽车尾气、含铅药物；点含铅的蜡烛，特别是点有香味的和慢燃的蜡烛等。其中对于平时与铅很少接触的成年人来说，使用不合格的彩釉餐具可能是导致体内铅含量超标的一个重要原因。据介绍，不合格瓷器的铅、镉等重金属极易从外表美丽的釉面中溶出，给人体健康造成慢性危害。陶瓷饮食器具一般通过上釉装饰其表层，其中存在铅、镉等重金属，当遇酸性食物时，质量差的产品就会有过量的铅、镉溶出到食物中。人如果长期食用铅、镉含量过高的产品盛装的食物，就会造成铅在血液中沉积，导致大脑中枢神经以及肾脏等器官的损伤。表面平滑如玻璃的釉中、釉下彩陶瓷的铅、镉溶出量极少或几乎没有，可放心选购；而表面有凹凸感的釉上彩产品则应尽量选用表面装饰图案较少的产品，对不放心的产品，可用食醋浸泡几小时，若发现颜色有明显变化应弃之不用。职业性铅中毒的原因有哪些？工业铅接触有:铅矿的开采，烧结和精炼;含铅金属和合金的熔炼;蓄电池制造;印刷业铸字和浇板;电缆包铅;机械工业铅浴热处理;自来水管道、食品罐头及电工仪表元件焊接;制造火车、汽车的轴承(挂瓦);制造X线和原子辐射防护材料;无线电元件的喷铅;修、拆旧船、桥梁时的焊割。以上作业铅以蒸气和烟尘形式逸散。铅的化合物，如氧化铅(又称黄丹、密陀僧)、四氧化三铅(又称红丹)、二氧化铅、三氧化二铅、硫化铅、硫酸铅、铬酸铅(又称铬黄)、硝酸铅、硅酸铅、醋酸铅、碱式碳酸铅、二盐基磷酸铅、三盐基硫酸铅等分别用于油漆、颜料、橡胶、玻璃、陶瓷、釉料、药物、塑料、炸药等行此铅化合物均以粉尘形式逸散。当前国内危害最重的行业是蓄电池制造，铅熔炼及拆旧船、熔割等。铅是怎样进入人体的？铅及其化合物侵入肌体途径，主要是呼吸道，其次是消化道，完整的皮肤不能吸收。呼吸道:通常以蒸气、烟尘及粉尘形态进入，其吸入的铅量，随着尘粒的大小而有差异，如尘粒在0.27цm者吸收率达54%。一般说，吸入的铅70%～75%仍随呼气排出，仅30%～50%吸收人体内。消化道:主要来自铅作业场所进食、饮水。日常生活食物、饮料中每天摄入铅量约300mg。铅以离子状态被吸收后进入血循环，主要以铅盐和与血浆蛋白结合的形式最初分布于全身各组织，数周后约有95%以不溶的磷酸铅沉积在骨骼系统和毛发，仅有5%左右的铅存留于肝、肾、脑、心、脾、基底核、皮质灰白质等器官和血液内，并可进入细胞核内而形?quot;包涵体"。而血液内的铅约有95%分布在红细胞内，主要在红细胞膜，血浆只占5%。沉积在骨组织内的磷酸铅呈稳定状态，与血液和软组织中铅维持着动态平衡。被吸收的铅主要经肾脏排出，还可经粪便、乳汁、胆汁、月经、汗腺、唾液头发、指甲等途径排出。铅中毒的发病机制有哪些？铅中毒的发病机制目前比较清楚的有:铅对血红蛋白合成的障碍:血红蛋白的合成过程受到一系列酶的作用，当机体受到铅毒作用后，这一合成过程中的一些含巯基酶受到抑制，而发生以下变化:1、由于铅抑制δ一氨基γ一酮戊酸脱水酶(ALAD)，使δ一氨基γ一酮戊酸(ALA)合成卟胆原受阻，致使红细胞中ALAD活性降低，血、尿中ALA含量增多。2、由于铅抑制血红素合成酶(亚铁赘合酶)，阻碍了原卟啉与二价铁结合成血红素，使血清铁增加和原卟啉在红细胞中积聚，致使血液内红细胞中原卟啉(EPP)量增加或游离红细胞卟啉(FEP)增加，后者与锌离子结合成锌卟啉(ZPP)亦增加。3、由于铅还可能抑制粪卟啉原脱羧酶，致使尿粪卟啉Ⅲ(CP)含量增多。4、由于骨髓内铁的利用受障碍，红细胞铁结合量减少，，幼红细胞及红细胞内游离铁增加，因此，可见到铁粒幼红细胞和铁粒红细胞，即含铁蛋白胶粒。(5)铅还影响红细胞中的核糖核蛋白体和可溶性的核糖核酸(mRNA)，而干扰珠蛋白的合成，致使合成珠蛋白的核糖核酸相对过多，并聚集成点彩颗粒。由于上述抑制过程，最后导致贫血。铅还可直接作用于红细胞，抑制红细胞膜Na+/K+一ATP酶活性，影响水钠调节，同时还可能抑制红细胞嘧啶一5\"一核甘酸酶，致使大量嘧啶核苷酸在细胞浆内蓄积，以及铅与红细胞膜结合造成机械脆性增加，影响红细胞膜稳定性，最后导致溶血。铅对神经系统的作用:铅使ALA增多，ALA与γ一氨基丁酸(GABA)化学结构相似，因而与GABA产生竞争性抑制作用，GABA位于中枢神经的突触前及突触后的线粒体中，因GABA的抑制而干扰神经系统功能，如意识、行为及神经效应等改变。铅还能对脑内儿茶酚胺代谢发生影响，使脑内和尿中高香草酸(HVA)和香草扁桃酸(VMA)显著增高，最终导致铅毒性脑病和周围神经病。铅毒性脑病在病理上表现为脑水肿，神经细胞弥漫性变性，此外尚可见小脑颗粒层细胞坏死，脑疝及软脑膜小灶性出血。铅毒性周围神经病，最早表现为神经传导速度(NCV)减慢，受损神经主要是神经细胞膜的改变和脱髓鞘。可见轴索周围改变，髓鞘崩解成颗粒状或块状，有时完全溶解，雪旺氏细胞增生。这些变化都是由于铅损害了神经细胞内线粒体和微粒体而造成。铅对肾脏的作用:铅因损害线粒体，影响ATP酶而干扰主动运转机制，损害近曲小管内皮细胞及其功能，造成肾小管重吸收功能降低，同时还影响肾小球滤过率降低，导致尿肌酐排出减少，血肌酐、血尿素氮含量增加，尿糖排泄增加，尿γ一谷氨酚转肽酶活性降低，尿N一2酰一β一D氨基葡萄糖苷酶活性增高。铅还影响肾小球旁器功能.引起肾素合成和释放增加，导致血管痉挛和高血压。铅能在肾小管上皮细胞内形成核内包涵体.它是一种铅——蛋白复合体，是机体一种适应或解毒机制。什么是急性或亚急性中毒铅中毒？它又有什么临床特点？急性或亚急性中毒铅中毒主要由生活性所引起，多因误服或过多服用含铅化物的偏方（含醋酸铅、碳酸铅、铬酸铅、四乙基铅）治疗哮喘、癫痫、驱蛔虫、堕胎等，这些含铅化物如铅、铅丹、铅霜、密陀僧、黑锡丹、樟丹等;也有用锡锅制酒、锡壶盛酒;还有将铅粉错当山芋粉而误服。国外儿童常因嗜僻吃含铅油漆的玩具，墙壁、家俱等被剥落的泥灰而发生中毒。这种因口服中毒发病常有一个潜伏期，短者4～6小时，一般2～3天，最长者1～2周，其与摄入剂量和个体差异有密切关系，而称为急性或亚急性中毒铅中毒。另外，使用含铅化妆品等也可引起中毒。职业性亚急性中毒也可发生。其临床特点为剧烈腹绞痛、贫血、中毒性肝病、中毒性肾病、多发性周围神经病。表现头晕全身无力、肌肉关节酸痛、不能进食、便秘或腹泻、肝脏肿大、肝区压痛、黄疽、血压升高实验室检查:除铅中毒指标明显升高外，胆红质升高、ALT升高;尿中可见红细胞、白细胞、尿卟胆原阳性;血色素和红细胞均下降。神经系统检查，可发现四肢末端呈手套袜子型感觉减退，肌肉萎缩及肌无力。严重者发生铅麻痹，即垂腕、垂足症。什么是慢性铅中毒？它有什么临床特点？铅及其化合物都具有一定的毒性，进入机体后对神经、造血、消化、肾脏、心血管和内分泌等多个系统产生危害。目前常见的铅中毒大多属于轻度慢性铅中毒，主要病变是铅对体内金属离子和酶系统产生影响，引起植物神经功能紊乱、贫血、免疫力低下等。职业性铅中毒多为慢性中毒，临床上有神经、消化、血液等系统的综合症状。神经系统:主要表现为神经衰弱、多发性神经病和脑病。神经衰弱是铅中毒早期和较常见的症状之一，表现为头昏、头痛、全身无力、记忆力减退、睡眠障碍、多梦等，其中以头昏、全身无力最为明显，但一般都较轻，属功能性症状。尚有不少早期铅中毒者，上述症状也不明显。多发性神经病，可分为感觉型、运动型和混合型。感觉型的表现为肢端麻木和四肢末端呈手套袜子型感觉障碍。运动型的表现有:1、肌无力，先是握力减退，出现较早，也较常见。进一步发展为肌无力，多为伸肌无力。2、肌肉麻痹，亦称铅麻痹，多见于桡神经支配的手指和手腕伸肌呈腕下垂，亦称垂腕症;腓骨肌、伸趾总肌、伸庶趾肌节呈足下垂，亦称垂足症。中毒性脑病，为最严重铅中毒。表现为头痛、恶心、呕吐、高热、烦躁、抽搐、嗜睡、精神障碍，昏迷等症状，类似癫痫发作、脑膜炎、脑水肿、精神病或局部脑损害等综合征。国内外由于劳动条件改善，较少发生。消化道症状：轻者表现为一般消化道症状，包括口内金属味，食欲不振，上腹部胀闷、不适，腹隐痛和便秘，大便干结呈算盘珠状，铅绞痛发作前常有顽固性便秘作为先兆。腹绞痛为突然发作，多在脐周，呈持续性痛阵发性加重，每次发作自数分钟至几个时。因疼痛剧烈难忍，常弯腰曲膝，辗转不安，手按腹部以减轻疼痛。同时面色苍白，全身出冷汗，可有呕吐。检查时，腹部平坦柔软，可有轻度压痛，无固定压痛点，肠鸣音减少，常伴有暂时性血压升高和眼底动脉痉挛。 血液系统:主要是铅干扰血红蛋白合成过程而引起其代谢产物变化，如血δ一ALAD活性降低，尿δ一ALA增多，血FEP，ZPP增多等最后导致贫血，多为低色素正细胞性贫血。其它系统:铅对肾脏的损害多见于急性、亚急性铅中毒或较重慢性病例，出现氨基酸蛋白尿、红细胞、白细胞和管型及肾功能减退，提示中毒性肾病，伴有高血压。女工对铅较敏感，特别是孕妇和哺乳期，可引起不育、流产、早产、死胎及婴儿铅中毒。男工可引起精子数目减少、活动减弱及形态改变。此外尚可引起甲状腺功能减退。 铅中毒的诊断标准是什么？目前我国已制定和实施了职业性慢性铅中毒诊断标准（BZ37-2002），对非职业性成人慢性铅中毒可予参考。职业性慢性铅中毒是由于接触铅烟或铅尘所致的以神经、消化、造血系统障碍为主的全身性疾病。需要根据确切的职业史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除其它原因引起的类似疾病，方可诊断。它分为：1、观察对象有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下列表现之一者：a)尿铅≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μg/24h)；b)血铅≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L,)；c)诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而＜3.86μmol/L(0.8mg/L)者。2、轻度中毒1、血铅≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿铅≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120μg/L)；且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：a)尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)者；b)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L)；c)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)；d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。2诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。3、中度中毒在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者：a)腹绞痛；b)贫血；c)轻度中毒性周围神经病。4 重度中毒具有下列一项表现者：a)铅麻痹；b)中毒性脑病。铅中毒需要鉴别的疾病有哪些？铅绞痛者应与阑尾炎、胆道蛔虫症、胆石症、胃穿孔、血紫质病等相鉴别，同时，需要和其他原因引起的贫血、溶血以及神经系统疾病相鉴别。需要由转科医生完成。对急性铅中毒应当怎样救治？1．口服中毒者，可立即给予大量浓茶或温水，刺激咽部以诱导催吐，然后给予牛奶、蛋清、豆浆以保护胃粘膜。 2．对症急救。对腹痛者可用热敷或口服阿托品0.5～1.0mg；对昏迷者应及时清除口腔内异物，保持呼吸道的通畅，防止异物误入气管或呼吸道引起窒息。 3．经上述现场急救后，应立即送医院抢救，以免耽误时间对慢性铅中毒的治疗主要有那些方法？其治疗主要采用驱铅治疗。目前有肯定效果的络合剂驱铅作用强弱情况：CaNa3DTPA(钙促排灵) > CaNa2EDTA(依地酸钠钙) > ZnNa3DTPA(锌促排灵) > Na2DMS(二琉基丁二酸钠)、DMSA(二琉基丁二酸) > 811(螯合羧酚)，具体用法如下: CaNa2EDTA或CaNa3DTPA l.Og，静脉滴注或静脉推注或肌肉注射(加2%普鲁卡因2ml)，每日一次，连续三天停药四天为一疗程，一般三个疗程即可。 Na2DMS l.Og，静脉推注或肌肉注射(加2%普鲁卡因2ml)，每日一次，连用三天停药四天为一疗程，一般三个疗程即可。DMSA O.5g，口服，每日三次，连用三天停药四天为一疗程，一般用三个疗程即可。铅绞痛治疗:可予以阿托品0.5～1.0mg或654一2，10mg，肌注;腹部热敷;针灸足三里、中脘、内关.三阴交等。铅脑病治疗:先用BAL2.5mg/kg肌肉注射，第1一2天，每4～6小时一次;以后每日1～2次，共5～7天。接着用CaNa2EDTA治疗，用法按慢性铅中毒治疗方案。必要时应用甘露醇治疗。什么是儿童铅中毒？儿童铅中毒有哪些症状 ？儿童铅中毒就是说儿童体内血液中含有的铅量超过了国际权威机构规定的量，超过越多，中毒就越深。儿童处于生长发育阶段，对铅比成年人更敏感，进入体内的铅对神经系统有很强的亲和力，故对铅的吸收量比成年人高好几倍，受害尤为严重。同时，铅进孕妇体内则会通过胎盘屏障，影响胎儿发育，造成畸形等。儿童铅中毒最早出现的症状为食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、消化不良等，同时伴有烦躁不安、冷淡、倦怠、懒动、嗜睡等。较大的儿童出现智力障碍，或原来的举止聪敏转为呆滞，注意力不集中，理解力低下等。与成年人相比，儿童铅中毒贫血更多见，而且随中毒程度而加重。此外，儿童自我伤害、O型腿、鸡胸、易激怒、口齿不清、运动失调、生长迟缓、对感染的抵抗力降低等也是铅中毒常见的表现。铅中毒具有隐匿性、渐进性。铅对儿童造成的危害不是一下子就形成的，而是潜在的和累积性的，其毒性作用只有在相当数量的铅进入人体血液，产生一定程度的中毒效应后才能表现出来。这个一定程度，我国参照国际标准规定为１００微克／升，通常认为血铅水平在每升１００微克左右时，就可以产生毒性作用，对儿童的智能发育、体格生长、学习能力和听力产生不利影响。所以关心孩子健康的家长们可以通过当地的血铅、尿铅化验室了解孩子体内的相应水平，在医生的帮助下形成对孩子身体状况的总体判断。儿童铅中毒一定要用药物排铅呢？儿童铅中毒问题牵动着越来越多家长的心。有铅中毒现象是不是一定要用药物排铅呢？并不是所有的铅中毒都要用药物排铅，改变生活环境与改正不良生活习惯就能很好地预防铅中毒。建议不要盲目使用药物排铅，这是因为排铅药物具有较大的毒副作用，在治疗过程中还会排出钙、铁、锌等微量元素，甚至会出现严重低钙，导致惊厥甚至死亡，所以儿童铅中毒一般采用非药物治疗，一般情况下，只有在职业性中毒的情况下才进行药物治疗。吃海带、紫菜、黑枣、饮茶等可能具有排铅作用 另外，我国的铅污染情况比较复杂，除了室内环境污染，工业废气和含铅汽油造成的大气污染是儿童血铅增高的主要原因。如果环境中的铅得不到彻底驱除，即使经驱铅治疗将体内铅排尽，回到铅污染环境又会在短期内有大量铅进入体内。对此，专家建议，家长应多给孩子讲一些健康方面的知识，培养孩子勤洗手，勤剪指甲的良好习惯，不将异物放入口中。经常给孩子清洗玩具，尽量少带孩子到铅污染严重的道路、工厂玩耍。同时少给孩子吃含铅食品，如松花蛋、罐头等。排铅药也会排出钙铁锌 儿童铅中毒的国际诊断标准是什么？目前，儿童铅中毒的诊断和分级主要依照血铅水平：Ⅰ、血铅＜100微克/升，相对安全（已有胚胎发育毒性，孕妇易流产）；Ⅱ、血铅100～199微克/升，血红素代谢受影响，神经传导速度下降；Ⅲ、血铅200～499微克/升，铁锌钙代谢受影响，出现缺钙、缺锌、血红蛋白合成障碍，可有免疫力低下、学习困难、注意力不集中、智商水平下降或体格生长迟缓等症状；Ⅳ、血铅500～699微克/升，可出现性格多变、易激怒、多动症、攻击性行为、运动失调、视力和听力下降、不明原因腹痛、贫血和心律失常等中毒症状；Ⅴ、血铅≥700微克/升，可导致肾功能损害、铅性脑病（头痛、惊厥、昏迷等）甚至死亡。对于Ⅱ以下铅中毒儿童，以健康教育，环境干预和特殊饮食调衡为主。Ⅱ～Ⅲ必须在医生指导下以国家认定驱铅食品做驱铅治疗，才能使铅中毒儿童尽快康复。Ⅳ～Ⅴ应在于48小时内复查血铅，如获证实，应立即予以驱铅治疗，同时进行染铅原因的追查与干预。注：世界发达国家儿童血铅＜60微克/升为相对安全，国际血铅诊断标准≥100微克/升为铅中毒。如果孩子血铅偏高该怎么办呢？一到三级血铅水平的患者，即血铅小于45Ug／dI，应采取非药物驱铅，方法包括经常洗手、定期家庭扫除、少吃含铅食品等。其次是使用一些具有排铅功能的保健品，海参、海带、紫菜、黑枣、葱、麦皮、乌龙茶、刺梨、猕猴桃等，膳食纤维等食品也具有排铅作用。也就是说，一般的儿童铅中毒并没有想象之中的那么可怕，没有必要非得去大量的服用排铅药，那样有百害而无一利，反而会给孩子身体造成危害。 对于社会上大肆渲染的“驱铅药物”，建议家长千万不可盲目轻信。家长每年应定期带孩子到正规的专业门诊去检测一次血铅，一旦发现血铅超标要早诊断、早治疗。如何预防铅中毒？对生活性铅中毒：作为个人，加强防范、进行自我保护是十分重要的。首先不要使用含铅材料做饮食用具，最好不要用彩釉陶瓷制品盛装酸性食物和饮料；尽量少到汽车流量大、铅污染严重的街道或公路旁去，尤其是小孩更应格外注意。汽车驾驶员切勿用嘴吸汽油，在行车中与前车保持一定距离，在拥挤的道路上，最好关上车窗；交通警察、汽车修理工和汽油站工人下班后要及时洗浴、更衣等，定期到医院做检查，以便及时发现和治疗。 预防儿童铅中毒：不要让幼儿吸吮手指；不要让他们将异物放入口中，并养成吃饭前洗手的习惯；用食品时，防止塑料袋上的字、画或商标与食品特别是油脂类食品和酸性食品(如油条、山楂糕等)直接接触；避免使用陶器或碗内绘有彩色花纹的器皿盛装食品特别是酸性饮料；不要在家中用油漆美化墙壁，教育孩子不要将涂有油漆的玩具或用具放入嘴中啃咬；不要携带儿童在汽车来往的马路附近玩耍和长时间停留；不要给儿童吃含铅较高的食品，如松花蛋。同时，家长要注意儿童的营养状况，特别是膳食中供给充足的钙、锌、铁、维生素C、维生素B以及蛋白质，有益于减少体内铅的负荷和危害。对职业性铅中毒预防：关键在于使车间空气中铅的浓度达到卫生标准的要求，应采取如下措施：用无毒或低毒代替铅，如印刷用锌代替铅制板，用钛白代替铅白制油漆等；改革工艺，使生产过程机械化、自动化、密闭化，减少手工操作，如用机械化浇铸代替手工，熔铅炉使用感应电加热炉控制温度，安装吸尘排气罩，回收净化铅尘等。铅作业的工人应穿工作服、带过滤式防烟尘口罩，严禁在车间进食，饭前应洗手，下班应淋浴，坚持湿式清扫。定期监测车间空气中铅的浓度、检修设备。定期进行健康检查。患有神经系统、贫血、高血压、肝、肾疾病的人不宜从事铅作业，怀孕及哺乳期的妇女应暂时调离铅作业。本文系刘峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年10月17日13599
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郑成中主任医师 战略支援部队特色医学中心 儿科 （一）儿童铅中毒的概况铅是多系统、多亲和性毒物，主要是嗜胎盘和嗜神经毒物。随着现代化进程加快，铅污染已不再是职业污染，已成为我们生活中的常见污染源和危险因素。铅在人体内无任何生理功能，其理想的血浓度应为“0”。目前把血铅100μg/L(0.483μmol/L)定为临床可接受的水平，超过此水平国际学术界称为铅中毒。铅负荷过量或铅中毒不仅在发达国家较为严重，在我国也已成为严重的公共卫生问题，我国调查资料显示：在工业区内，儿童血铅平均水平为200-400μg/L之间，儿童铅中毒流行率在85%以上。在城市，儿童血铅平均水平为100μg/L左右，儿童铅中毒流行率在50%左右。我国儿童无论是血铅平均水平还是铅中毒流行率已明显超过美国。所以，儿童铅中毒无论从问题的广泛性或者严重性角度出发，均已成为当前危害我国儿童健康的重要问题，成为公众关注的一个社会问题，应该引起广大家长及医务工作者的高度重视。（二）儿童铅损害的来源地壳、土壤、尘土、地球运动（地震、火山爆发、海啸）、工业污染、汽车尾气、含铅用品（各种油漆、塑料制品、化妆品、彩色蜡笔等）、食品（松花蛋、爆米花）等，这些均为常见铅源。释放到大气中的铅沉积于多种环境介质如土壤、尘埃、食物和水中等，最终通过呼吸道或消化道摄入人体，所以，环境介质中的铅是造成儿童铅中毒的根本原因。（三）儿童铅代谢的特点1、吸收多消化道是儿童吸收铅的主要途径。其原因如下：(1)成人消化道对铅的吸收率为5%~10%，而儿童则高达42%~53%。(2)儿童有较多的手—口动作，使环境中的铅更多地通过手入口中进入消化道。(3)儿童生长发育迅速，对能量需求较大，单位体重摄入食物较成人明显为多，因此，通过食物途径摄入的铅也相对较多。(4)儿童胃排空较成人快，而在胃排空状态下。铅的吸收率会大幅度增加。(5)年幼儿童由于咳嗽—除痰的功能尚不健全，故当呼吸道吸入较大颗粒，由纤毛运动将颗粒推送到咽喉部时，不能像成人一样咯出，而多吞入消化道。儿童从呼吸道吸入较成人多的铅，有下列原因：A.铅在大气中多积聚在离地面1米左右，而距地面75~100cm处正好是儿童的吸收带。研究发现，离地面越近，大气中铅浓度越高，由此不难推断，如果儿童和成人处于同一程度的铅污染环境时，儿童所吸入空气远较成人吸入空气中铅浓度为高。B.儿童机体的代谢旺盛，对氧的需求量大，故单位体重的通气量远较成人为大，如两岁儿童的体重仅为成人的17%，但通气总量达成人的40%，因此，儿童从空气中吸入的铅量也较多。C.铅在儿童呼吸道中的吸收率较成人为高，约是成人的1.6~2.7倍。2、排泄少在成人摄入体内的铅约99%最终随时同大、小便排出体外，而在儿童铅的排泄率仅有66%左右，而仍有约1/3的铅留在体内。3、储存池的铅流动性大成人90%~95%的铅位于储存池的骨骼中，而在儿童只占75%。但是，儿童储存池中的铅流动性较大，较容易向血液和软组织中移动，因而内源性铅暴露的机率和程度均较高。(四)、儿童铅损伤的临床表现根据临床表现的存在与否，儿童铅损伤可分为症状性铅中毒和无症状性铅中毒（或称亚临床性铅中毒）两种。1、症状性铅中毒（1）血铅>2.172umol/L（450ug/L）；（2）神经系统：易激惹、多动、注意力短暂、攻击性行为、反应迟钝、运动失调、严重者狂躁、谵妄、视觉障碍、颅神经瘫痪。若血铅在4.826umol/L（1000ug/L）左右时，可出现头疼、呕吐、惊厥、昏迷等铅性脑病的表现，甚至死亡。（3）消化系统：腹痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐等。（4）血液系统：小细胞低色素性贫血等。（5）心血管系统：高血压和心律失常。（6）泌尿系统：早期氨基酸尿、糖尿、高磷尿，在晚期病人可以见到氮质血症等肾功能衰竭的表现。2、亚临床铅中毒影响儿童的智能行为发育和体格生长，由于缺乏足以引起家长和儿科医师注意的临床表现，往往易被忽视，待发现时，铅毒性作用已难逆转，经临床观察及文献报告，现将儿童对铅污染的反即非特异症状供临床参考。（1）一般情况：面色黄白、生长迟缓、体重不增、便秘、腹泻或便秘腹泻交替、腹痛、恶心、呕吐、贫血（多为小细胞缺铁性贫血）。（2）消化系统：食欲低下、偏食、拒食、异食、喂养困难；（3）神经—精神：头疼、头晕、情绪不稳、烦躁不安、攻击行为、注意力不集中、认知能力下降、学习成绩下降、人际交流困难、障碍、听力损害；（4）免疫功能低下：反复呼吸道感染等。(五)、儿童铅损伤的诊断儿童血铅分级：Ⅰ级：<0.483umol/L（<100ug/L）；可接收水平、非药物驱铅Ⅱ-A级：0.483~0.676umol/L（100~140ug/L）；轻度铅中毒、非药物驱铅Ⅱ-B级：0.724~0.917umol/L（150~190ug/L）；轻度铅中毒，每三个月复查一次血铅非药物驱铅Ⅲ级：0.965~2.123umol/L（200~440ug/L）；中度铅中毒，一周内复查血铅，药/非药物驱铅Ⅳ级：2.172~3.330umol/L（450~690ug/L）；重度铅中毒，48小时内复查血铅、药物驱铅Ⅴ级：≥3.378umol/L（≥700ug/L）；极重度铅中毒，立即复查血铅，药物驱铅(六)、儿童铅损伤的防治1、经常洗手：一次用流动水洗手可以消除65%以上附着在手上的铅，避免消化道摄入。特别要养成吃食物前洗手的习惯。2、清洗用具：凡是小儿可以放入口中的玩具、文具或易舔触的家具均应定期或经常擦洗去除铅尘。3、家庭扫除：定期作扫除，用水或湿布清洗室内，去除铅尘；食物和餐具加罩，遮挡铅尘，平日开窗流通空气。4、个人卫生：家长（特别是职业接触铅或长期在街边工作的家长）按规定下班前洗手、洗澡、进屋前更衣。小儿不要在街边玩耍、长期停留，避免吸入汽车尾气、铅尘等。5、营养教育：少吃含铅食品、（如：松花蛋、爆米花等）；经常吃含钙食品（如：牛奶、乳制品、豆制品等）；含铁、含锌食品（如：蛋、肉、肝、血、海产品等）。重要应为膳食平衡，定时进三餐，不要不吃早餐，空腹时铅的肠道吸收率倍增。6、非药物驱铅（1）钙制剂：钙通过与铅竞争肠道结合蛋白上的共同结合位点，而抑制铅的吸收。动物实验和人体已经均已证明。有文献报道，钙摄入量与婴儿体内铅含量为负相关。钙摄入量（包括食物中的钙）：1~3岁500mg/d；4~8岁800mg/d；疗程为三个月。（2）碘化钾：体外实验证实碘化钾遇到铅盐形成碘化铅，后者溶于过量的碘化钾液形成络盐。动物及人体实验均证实有排铅、降低尿糖、尿蛋白及恢复肾小球滤过功能等，成人用于治疗慢性铅性肾病，剂量为90 mg/d，儿童未见到类似的报告。（3）维生素B1：VitB1或其代谢产物与铅形成络合物而排出体外，另外能增强酶的活性，使细胞摆脱与铅的结合作用。（4）维生素C：VitC能与铅竞争受体，抑制铅的吸收。（5）金属硫蛋白（MT）：MT富含半胱氨酸，有巯基与铅结合形成铅蛋白复合物的核包涵体，以降低铅的毒性，加速铅排出体外，实验证明，不同浓度的MT饮品均可加速铅在体内的排泄，降低组织及骨内铅的浓度。（6）魔芋精粉：主要成份为葡甘聚糖和魔芋多糖，不易被人体消化的半纤维素。实验表明魔芋与铅有特异性结合能力。使大鼠粪铅排出增加，血铅、肝铅、脑铅、骨铅含量减低。魔芋能减少肠道消化吸收和停留时间。（7）果胶：为半乳糖醛酸形成网络结构对铅有亲合力及其在钙的作用下，有增强形成巨大网络结构。（8）保健食品：千花果、千力果、苗苗健口服液、臣功智子等均含有一定量的微量元素、维生素及氨基酸等，与铅在肠道竞争结合蛋白上的共同结合点或增强该种微量元素酶的活性，达到驱铅的目的。7、药物驱铅（1）依地酸二钠钙（CaNa2EDTA）（2）二巯基丙醇（BAL）(3)二巯基丁二酸(DMSA)2008年08月10日6234
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王平主任医师 医生集团-湖南 线上诊疗科 小明妈妈发现是近来小明老是揉眼睛，还不停地眨眼，于是带他到湖南省儿童医院眼科就诊。医生给小明作了眼部检查后，还让小明去做血铅检测。医生告诉小明妈妈，儿童血铅增高会对神经系统造成影响，极易导致儿童多动和异常行为，眨眼是多动症和异常瞬目症的一种表现。但目前，对于小儿眨眼临床医生往往处理过于简单，眼科医生大多诊断为结膜炎所致，神经内科医生常常与多动症联系到一块，而中医则认为肝血不足，血虚生风。湖南省儿童医院眼科王平博士介绍说，儿童眨眼实际上是一种综合症，医学上称为“异常瞬目综合症”，原因有多种，不仅仅是眼部疾病，还有全身多方面因素，所以要全面检查综合治疗。引起异常眨眼的病因有以下多个方面：一、由浅层角膜炎、干眼症、慢性结膜炎、沙眼、内翻倒睫等眼病导致异物感，；二、屈光不正，屈光参差，斜弱视，副鼻窦炎，长期看电视电脑及阅读，睡眠欠佳等引起眼疲劳症状；三、全身不适：多见于体质差，挑食，精神紧张的孩子；四、如伴有不自主地抽动，如吸鼻子、努嘴、耸肩等，应该排除多动症；五、小儿铅中毒也是引起异常眨眼的常见的原因：这一点是目前临床医生往往忽略的。王博士介绍说：他们进行这一临床研究是因为发现许多孩子经过一段时间治疗后症状仍易反复发作；而且眨眼的孩子往往伴有多动或异常行为；目前湖南省儿童医院统计的资料显示60~70%的“异常瞬目综合症”患儿伴有血铅增高。铅是一种多亲和性材料，主要损害神经系统、造血系统和消化系统，由于儿童脏器的防护结构尚未发育完善，无法抵御铅的冲透，而儿童肠胃对铅的吸收率也较成人高5～8倍，儿童的肾脏不像成人那样，对铅进行有效的排泄，所以铅在儿童体内的滞留时间要比成人长5倍。慢性的铅中毒不但影响儿童的生长发育，还影响神经系统和行为，且其影响可能是长远的。儿童铅中毒的原因主要有含铅汽油的废气污染、工业污染、学习用品和玩具污染、食品污染等。主要表现有为多动、行为异常（伴眨眼和不自主地抽动）、注意力不集中、腹痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐、贫血、影响儿童的智能行为发育和体格生长。为了避免儿童铅中毒，家长应尽量减少儿童在马路、汽车站、加油站的逗留时间，并远离石油产品加工场所、印染厂、蓄电池厂等铅含量超标地区；要避免儿童接触废旧电池，看书写字后尤其在使用蜡笔和彩笔后一定要洗手；在饮食方面，应避免食用膨化食品、薯条、松花蛋和爆米花等高铅食品。所以，提醒家长孩子眨眼频繁应去医院进行铅水平的检测，以免铅中毒引起不可逆后果。本文系王平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年06月22日10535
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