屈光不正

作为眼科医生，今天想再和家长们聊聊“儿童屈光参差”——这个老生常谈但必须重视的话题！最近专家们再次强调：千万别忽视孩子的屈光参差，它对视觉发育期的孩子影响太大了！如果没及时干预，孩子可能会失去重要的“三级视功能”：不仅日后选专业、做精细工作会受限制，平时学习、看东西没立体感、容易疲劳，生活里也会多很多不便。先跟大家科普下：啥是屈光参差？简单说就是孩子两只眼睛的屈光度差距大——一般超过150度，尤其是250度以上，就可以诊断为屈光参差了。可能有家长觉得“戴眼镜不就解决了？”其实眼镜矫正虽简单，但副作用不小：因为双眼度数差距大，戴镜后会出现“像差”，大脑没办法把两只眼睛的图像融合到一起。时间久了，不仅形不成立体视，甚至连“双眼同时视”的能力都可能受影响。所以对儿童屈光参差，更推荐的矫正方式是RGP。真心提醒各位家长：多关注孩子的视力情况，一旦发现屈光参差，早干预、早矫正，别耽误了孩子的视觉发育黄金期～

隐形眼镜和框架等像眼镜都可以修正屈光参差不等像（像不等）。今天，比较一下这两种常见的等像镜片。儿童可用隐形眼镜以RGP为主。先说RGP的优点：1、没有眼镜框负担，不影响外观和运动。2、可以修正大范围一眼高度近视类型的屈光参差像不等。这点比框架等像眼镜厉害，单眼高度近视的屈光参差配框架等像眼镜片，单侧厚度会很夸张，严重影响两侧配重（即便使用以明等像镜配重优化方案，也很难完全解决）。框架等像眼镜可以完美解决单眼高度远视的大范围屈光参差像不等问题，经过配重优化，两眼镜片厚度差可以非常小。3、可以很好修正散光引起的像不等问题（指的是Toric设计的RGP）和不规则角膜散光引起的不规则像不等问题。再说RGP的缺点：1、贵。按照官指价计算，镜片价格是框架等像镜的2倍以上。与框架镜一样，儿童的屈光度是逐年变化的，RGP镜片也需要定期评估镜方、调整镜片。2、日常护理繁琐。日常摘戴、清洗、存放、去蛋白、定期检查/复查、抛光。家长要拿出更多时间来做这件事。隐形眼镜清洗过程中，不小心揉碎/断裂或者掉落丢失的风险不可小觑。相比之下，框架镜比较省心——早上醒来自己戴上就好了。3、角结膜感染损伤风险。先给大家减压，现代硬镜的镜片加工工艺和售前售后专业流程，出现严重角结膜损伤问题几率并不高。日常卫生习惯不当、摘戴方法不当、镜片养护不当，会增加这些风险几率。4、隐形眼镜对轴性屈光参差的像不等修正效果较好，而对屈光性屈光参差像不等的修正效果不好。到底是轴性还是屈光性屈光参差，可以通过眼生物测量明确。像不等修正效果，也可以通过不等像定量倍率检查（如3D验光的半圆视标检测）明确。划重点——RGP的优点，几乎就是框架等像眼镜的缺点；RGP的缺点，几乎就是框架等像眼镜的优点。有三点需要指出：A、无论轴性还是屈光性屈光参差，框架等像眼镜都可以应对。单眼高近的情况除外。B、即便使用隐形眼镜改善不等像问题，在孩子过敏、角结膜炎症、上皮损伤导致的异物感或者感冒发烧期间，需要停戴隐形眼镜、佩戴框架眼镜过渡。为了维持隐形眼镜和框架镜的双眼融合状态平滑过渡，框架镜肯定是优选等像镜。C、框架等像眼镜的不等像倍率修正参数是可调的（这点比较任性），RGP是不可调的。未尽之处，大家补充。

（1）检查者与被检查者等高相距50~67厘米为宜。（2）检查者自身的屈光不正需要事先矫正。（3）嘱被检查注视远处视标。通常先检查右眼再检查左眼无遮盖未检查眼，检查需要在半暗室环境下进行，一般采用发散光进行检查，首先360度转动检眼镜的光带，判断被检眼者屈光状态为球性或散光，若为球性屈光不正，根据顺动加正镜片，逆动加副镜片的原则进行中和，直至影光不动为止，如果存在散光，360度转动光带会出现破裂现象、厚度现象和剪动现象，当光带不在散光主子午线上时，瞳孔内的荧光和面部的影光不能延续称之为破裂现象。360度转动光带如果影动厚度发生改变，即在不同子午线上厚度不同，称为厚度现象。当光带和两条主子午线不平形成一夹角时转动光带会发现瞳孔内侧的引光和面部的光带不平行而形成一定的角度称为剪动现象。

第一期：Pentacam中之隐含数字条件第二期：精读Pentacam之四联图参数第三期：精读Pentacam之角膜增强扩张图第四期：精读Pentacam之白内障术前信息图首先，在搞清楚Pentacam屈光力之前需要弄清楚几个慨念，通常我们用面屈光力、等效屈光力、有效屈光力和顶点屈光力来描述透镜的折射能力(屈光力)，而角膜同样也可以理解为一个透镜，也可以套用这些概念来描述角膜的屈光力。面屈光力很好理解，就是描述面上的屈光力，常用的公式就是我们熟悉的(n2-n1)/r，针对于角膜来说有前表面屈光力和后表面屈光力，四联图中的后表面屈光力就是通过面屈光力公式计算而得的，严格来说，非移轴相机的地形图只能测量前表面的屈光力。等效屈光力简单来说，就是把角膜前后两个面的屈光力之和等效为一个薄透镜的面屈光力，可以等效的把角膜前后表面看成是两个薄透镜，并置于角膜厚度的距离，组合成的新透镜总的屈光力就是等效屈光力，其计算公式为F1+F2-d/n(F1F2)，其中F1为前表面屈光力，F2为后表面屈光力，d为角膜的厚度，n为透镜组所处介质的折射率，Pentacam中总角膜屈光力(TCRP)通过光路追迹的原理测得角膜的真实屈光力，考虑了角膜的厚度这一因素，和上面透镜组的等效屈光力相接近，可以认为其屈光力初略等于F1+F2-d/n(F1F2)。倘若d很小时，可以认为是薄透镜，其屈光力等于F1+F2，和Pentacam中净屈光力(TNP)相同。换言之，净屈光力并没有考虑角膜的厚度，而是前后表面屈光力直接相加减，即TNP=F1+F2，因为后表面F2为负值的原因，通过计算公式也可以看出，通常情况下，TCRP的值要大于TNP，这在读图的时候可以加以体会，同样，在该图中也得到了体现。总之，TNP是把角膜简化为薄透镜，而TCRP是考虑了角膜的厚度，是把角膜当为厚透镜的，TCRP在精度上较其他屈光力更能真实的反映角膜的屈光力，参考性较其他屈光力要好。有效屈光力的计算在角膜接触角和框架眼镜的更换中经常用到，我们都知道，框架眼镜有镜眼距离这一说法，当由框架眼镜更换为隐形眼镜时，或由隐形眼镜换为框架眼镜，其眼镜度数是有变化的，通常大于400度时需要做出一定量的调整，其计算公式为F/(1-d/nF)。顶点屈光力就是相对于前后表面来说的有效屈光力，也可以理解为是考虑了厚度的有效屈光力，这里不去展开赘述了，计算也很简单，这两个概念在Pentacam中意义不大。Pentacam中有模拟角膜镜读数(SimK)、角膜净屈光力(TNP)、总角膜屈光力(TCRP)，其中SimK读数可以理解为(前表面)面屈光力，不过这里用前表面来模拟的全角膜，类似于透镜中的等效屈光力；TNP可以理解为薄透镜的等效屈光力；TCRP可以理解为厚透镜的等效屈光力，Pentacam中还有一个等效角膜屈光力(EKR)，EKR和透镜的等效屈光力有所不同，EKR是针对Pentacam研发的，推荐用于Holladay系列计算公式，计算时可以直接带入计算。在屈光力分布图(PentacamPowerDistribution)中右上角有Zone、Ring；Apex、Pupil；K1/K2、Km/Astig，因为区域是指定区域内的屈光力，而环是指定环上的屈光力，一般来说，区域的测量点数要多于环，区域屈光力更能真实反映角膜屈光力；顶点反映的是视轴与角膜的交点；而Km/Astig一眼就能读出角膜K值及散光量，所以选择区域(Zone)模式、以顶点(Apex)为中心，Km/Astig模式的呈现方式更为方便、快捷和准确，打印也可以以此模式直接打印。在屈光力分布图中，最上面的是前表面屈光力，中间是角膜净屈光力，下方是总角膜屈光力，三者大小不等，其原因前面也提及过，原因之一就是后表面这一因素。该图中3mm区域前表面屈光力Km为36.4，3mm区域角膜总屈光力Km为35.2，如果以前表面屈光力来评估角膜屈光力就会高估角膜的屈光力，从而低估晶体的屈光力，导致术后出现远视。该例中角膜K值较正常明显偏低，可能是近视术后，在选择晶体的计算公式时也应加以注意。在阅读屈光力分布时，需要参考瞳孔的大小，因为瞳孔区大小才是真正起作用的有效光学区，而需要真正矫正的散光也是有效光学区的散光。如果要进行AK(角膜散光松解切开)，也需要查阅此图，如果周边散光较中央低，则联动性较差，松解切开对中央散光的矫正有限，切开时弧度需大一些，也不宜离光学区太远(一般不应小于6mm)。同时，也需要对散光的轴向进行分析，如果散光的轴向一致性高，则散光的矫正效果越好，反之，则矫正效果越差，现在有针对AK的计算公式可以参考。当遇见角膜不规则时，就需要用到最下方的一行了，该图可以进行区域的指定，如瞳孔大小为3.5mm，我们可以指定分析区(ZoneDia)为4mm，选择以顶点为中心(Apex)的区域模式(Zone)，和前面一样，K1是平坦子午线上的屈光力，K2是陡峭子午线上的屈光力，Km是该区域的平均屈光力，注意Peak不是最高峰(最大值)屈光力，而是指定区域内分布最多的屈光力，即哪个屈光力数值出现(测量)的次数最多。这里以该图的直方图加以说明：图中181阶的数量为3284个，206阶的数量为18048，后者数量在直方图中明显要高于前者。该图中指定区域的Km为36.5(36.48)，35.2这一屈光力出现的次数最多，图中峰值最高(Peak)。65%Mean表示把屈光值数量由小到大排列，去除两头屈光力过大和过小值的量，保留中央65%区域屈光值数量，再计算其平均值，该图的65%Mean值为36.9(36.95)，在图中可以读出，同时也可以看出，由于右方屈光力值较左方多，65%均值有偏右的趋势，反之，如果左方的屈光力值较右方多，则65%均值偏左。针对角膜不规则时，可以用该区域的65%屈光力均值代替SimK值进行晶体度数的计算，以期获得一个较为准确的结果。

人眼相当于一个镜头，它有6000度左右。屈光，就是“曲折光线”的意思。光线进入眼睛，被这个6000度的镜头曲折后，成像在我们的眼底。把眼睛比喻成一台数码照相机。一、“屈光正”。当相机镜头对准远处的风景时，如果调整得恰到好处，风景成像在传感器（相当于人眼的视网膜）上，那么拍出来的照片就非常清晰。这就是“屈光正”，专业说法是“正视眼”。二、“屈光不正”。如果镜头焦距设置错误，导致风景无法在传感器上成像，照片就会变得模糊不清。这就是“屈光不正”。具体说，“屈光不正”分为三大类：1.近视：是镜头聚焦过度了，风景成像在视网膜前方；2.远视：与近视相反，是镜头聚焦力度小了，风景成像在视网膜后方；3.散光：这个有点小复杂。它相当于镜头表面不均匀，导致不同方向上的光线无法在同一平面上成像。类似这样的通俗儿眼知识，如果你感兴趣，在以明科普中还能找到很多。

根据屈光不正可分为以下十种诊断结论：1，单纯性近视2，单纯性远视3，单纯性近视散光4，单纯性远视散光5，复合性近视散光6，复合性远视散光7，混合性散光8，双眼屈光参差9，调节性近视10，远视储备不足屈光不正的处理流程1，矫正屈光不正2，松解痉挛的睫状肌，恢复其调节功能正常3，补充营养4，设计家庭护眼方案5，家长监督6，定期复查处理方案：1，配镜/角膜塑形镜2，训练3，补营养4，改习惯5，常复查

家长发现孩子视力不佳，带孩子去医院检查，常常会遇到医生做出“屈光不正”的诊断，那么，近视和屈光不正是一回事吗？什么是屈光不正呢？平行光线通过眼的角膜、房水、晶状体和玻璃体等屈光介质折射后，不能在视网膜黄斑中心凹上聚焦，形成清晰的物像，统称为屈光不正。如果聚焦在视网膜前，称为近视；如果聚焦在视网膜后，则称为远视；如果不能形成焦点，而是形成弥散圈，则称为散光。所以，近视是屈光不正的一种类型。幼儿园或学校检查发现孩子裸眼视力不佳怎么办？学龄前儿童视力不佳多数是因为远视，而非近视。初生儿由于眼球长度较短，往往存在400—500度的远视。以后，随着年龄的增长，眼球长度逐步增加，远视度数就会减少，慢慢转为正视。不过，眼球的发育存在着个体差异，有的小孩3—4岁视力已达1.0，而有的上了小学视力仍达不到正常标准。4—6周岁的儿童，一旦发现视力在0.6—0.8之间，甚至0.5，扩瞳验光存在100—200度的远视，家长和老师大可不必担心，如孩子无明显不适，也不必戴镜。但如果孩子存在弱视或内斜视，则应及时扩瞳验光、配戴眼镜，以免病情加剧。