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武威主治医师 太原市第二人民医院 心理门诊 躯体化障碍是一种长久担心或相信躯体异常的精神障碍疾病，与心理社会因素、生物因素有关。这样的概念阐释可能过于学术，简单点说这就是“明明没病，但偏认为自己身体有病”的一种心理疾病。躯体化障碍患者会反复强调自己的身体出现各种不舒服，不断地去医院检查，尽管医生表示身体没有任何疾病，却仍然对检查结果表示怀疑。所以患者会经常去医院检查身体，还因此产生焦虑、抑郁等情绪。什么样的人易患此病呢？目前躯体化障碍的病因尚不完全明确，现认为主要与心理社会因素和生物学因素有关，从年龄上看，20岁和50岁是躯体化障碍的高发年龄，因为20岁左右人生压力比较大，面临着升学、就业、婚姻等多种压力，容易导致精神创伤；50岁以女性多见，由于50岁左右女性处于更年期，较敏感更易发生精神创伤。虽如此，也无法完全定论老年人就更容易得躯体化障碍，不过整体上女性比较容易患此病的确信度倒是更高一些。总之，患者患病后需要去精神科或心理科就诊，而不是检查躯体上的疾病。确诊后需要听医生的进行治疗，老年人躯体化障碍治疗主要包括心理治疗和药物治疗，具体如下：1、家庭心理治疗：需从家庭开始，根据场所可分为家庭处理与医院处理，家庭处理通常要求患者家属多与患者进行心理沟通，耐心倾听其需求，注意其动态，及时制止自杀、自虐、伤害他人等行为；2、药物治疗：多数均用抗抑郁药或者抗焦虑药物。抗抑郁药包括三环类的抗抑郁药，包括阿米替林、多虑平，其中新型的抗抑郁药包括帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、文拉法辛等；3、医院心理治疗：目的是在于让患者逐渐明确自己所患疾病，改变对于疾病的错误认知。因为患者对疾病始终有认知，各项检查均正常，患者则会认为自己确实患有严重的疾病，需减轻心理因素的影响；4、认知行为治疗：属于目前躯体化障碍比较有效的治疗方法，主要是让患者明确治病目的，鼓励患者表述自己的想法，积极参与沟通，避免过度医疗造成不良的后果。患者对自身可能有疑虑，也有一定的疑病倾向，并且家属、医生的态度较重要，过度的检查和治疗可能会加重患者患某种疾病，所以必须加以重视。最后，老年人虽是一个相对比较清闲的群体，但精神心理健康问题同样不容忽视。老年人也可能有焦虑、抑郁等情绪，独居老人还有强烈的孤独感。平时多与老人联系，观察他们的精神状态，若发现异常及时就医。2021年05月13日
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徐兴顺主任医师 苏州大学附属第一医院 神经内科 门诊上经常遇到“奇怪”的病人，反复出现胸闷心慌的症状，多次就诊多家医院，甚至多次被救护车送到医院急诊室，但就是查不出来是什么问题。下面举两个典型的例子。苏州大学附属第一医院神经内科徐兴顺案例一第一个病人是朋友介绍过来的亲戚，七十多岁的老太太，反反复复因为心慌不舒服被家人多次送到医院去诊治，每次发病时都会有心慌气短，胸闷憋气等症状，甚至有些时候症状明显的时候还会有出大汗，面色苍白，提气困难等症状，病人包括家属都非常紧张，曾两次被救护车送到了当地医院急诊，但多次的心电图，24小时动态心电图，心脏彩超，甚至心脏的冠脉血管造影检查都没有发现明确的问题，但病人还是反复出现不舒服的感觉，心脏病的药物也没有效果，最后心脏科医生让她看看神经科，看看有没有其他可能性，因为本人就是神经科医生，所以亲戚找到我，通过详细了解病情，仔细的询问具体情况后，了解到老太太发病往往在情绪波动或疲劳后，平时夜间睡眠也很差，性格细腻，平时想得比较多，属于“多愁善感”型，我最后建议她抗焦虑药物治疗，“奇迹”出现了，一段时间后，病人的症状明显缓解了，心慌胸闷的症状再也没有出现。案例二另一个病人是本市一机关单位的中层干部，近期有工作的变动，工作压力的增加和环境的变化，让他晚上睡眠质量明显下降，随后经常会出现心慌不适的感觉，也就反复就诊于各家大医院的心内科，做了一系列的检查，就是没有发现能解释症状的问题，因为本人长期致力于心身疾病的研究和诊治，病人最终也被心内科专家推荐到我这里来看，经过一段时间正规的治疗，症状也明显好转，近一年也没有再犯过病。很多人看了上面的例子不禁会问，为什么看似明明是心脏病的问题，最后却是“心理问题”，治疗心理问题的抗焦虑抑郁的药物就那么神奇吗？”每个人都可能出现心理问题情绪疾病最为被大家熟知的就是焦虑、抑郁，大家普遍认为这类病人会表现的焦躁不安，情绪激动或者是沉默不语，情绪低落，总而言之感觉这类问题和自己很遥远，然而，所有的疾病都有个程度问题，上升到“症”或“病”的人确实在少数，但谁没有个情绪波动的时候呢，就像是广告词“每个月总有那么烦心的几天”，所以对于任何人都可能面临情绪问题的影响，根据严重程度的不同从每个人都会有的普遍性情绪波动到焦虑症或抑郁症，中间包含着很多种情况和严重等级，但作者希望大家明白一点，情绪问题每个人都可能出现。据研究统计，仅仅是表现为难以控制的过度、持续担忧的“广泛性焦虑”，每个人终身发病率就达到4.3%-11.9%，再加上其他类型的心理问题，会出现情绪问题的可能性还是非常大的，谁没有经历过个情绪低落、心情不好的阶段呢，之所以不是每个人都有焦虑或抑郁症，是因为达到“症”的程度是相对比较重的情况，并且一般都需要持续时间比较长，一般情况下，无论是焦虑还是抑郁性心理疾病的诊断，都要求症状持续存在至少半年以上，所以对于大部分人而言，因为工作或生活压力或身体状态导致的焦虑情绪，同样属于情绪或心理问题，和心理疾病的区别在于严重程度和持续时间。躯体症状障碍心理或情绪问题，就仅仅表现在情绪上吗，会不会引起其他症状呢，当然可能，就像是上文的两个真实的例子，最终被诊断为情绪心理问题的病人却表现为身体的症状，这就叫做心理问题的“躯体症状障碍”，根据医生们多年不懈的研究，目前将这些问题统称为称为躯体症状和相关障碍（躯体症状障碍），这些诊断的特征是突出的躯体问题，困扰和功能障碍。这类患者最大的特点就是症状持续存在或反复出现，但做个很多检查都没有查出明确的问题或尝试了很多治疗，效果都不好，所以常常往返于各家医院，看了很多专家，最后仍难以解决问题，比如就诊神经科的患者，常常因为头痛、头晕、睡眠障碍、疲倦、无力、感觉异常、震颤等症状去看病，就诊心血管科的常因为心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常或急性发作性心悸、胸闷、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、濒死感等症状看病，就像上文的那两位患者，症状确实和心绞痛、心梗等冠心病急性发作时的症状很像，还有些患者表现为疼痛、饱胀、恶心、反酸、消化不良、腹泻等症状，往往反复到消化科就诊。然而俗话说“心病还须心药医”，你确实是脑子、心脏或胃肠道的问题，专科诊治肯定没有问题，如果你仅仅是表现为心脏或消化系统症状的心理问题，那么对应的治疗肯定没有用呀。什么情况下应当考虑存在“躯体症状障碍”尽管躯体症状障碍在临床上很常见，尽管很多病人因为合理治疗后效果很好，但是需要提醒各位的是，并不是所有的心慌胸闷、腹痛腹泻、头痛头晕都是心理问题，这类疾病也有它的诊断原则，更不能因此而延误身体上可能出现的疾病，比如心慌胸闷首先需要看的是心脏内科，这是没有问题，只有当心内科、呼吸科专业的医生诊治后不考虑心肺存在明确的问题，才有可能考虑其他方面，这是原则。也就是这种疾病诊断的大前提是，正规医院专业医生通过详细诊治后排除相关身体明确问题的基础上才考虑躯体症状障碍。特别是当反复因为心慌胸闷或饮食不佳，“胃病”、腹痛等问题就诊相关专科，经反复诊治后疗效不好，甚至连医生都建议看一下神经科或精神心理科的时候，就要了解，医生没有歧视患者的意思，更不是不负责任，正是因为医生明白确实一部分病人不是身体器官真的出现了明确的疾病（器质性疾病），而是与精神心理相关的问题，才会做出上述建议，这正是负责任的表现。发病率超出您的想象据研究估计，全部人口中，躯体症状障碍的发病率大概是4%-6%，而在所有医院门诊看病的人群里这个比例甚至高达17%，所以现在很多非神经科和非精神科的医生已经越来越了解这类问题并越来越重视。何时应怀疑这个病？1.当因为某种症状反复就诊多家医院看过多位医生，都没有明确到底是什么问题，或者查出的问题无法解释你的症状，比如头晕头痛，本以为和血压有关系，但血压高或低时，症状变化却不大，比如觉得心脏难受的厉害，但心电图、彩超甚至造影检查都没有发现明确的问题。2.具体症状较多，比如同时存在头痛头晕、心慌胸闷、消化不良、失眠多梦等诸多症状，但又没有合理化的诊断能解释。3.尝试多个疗程或多种方法无法缓解的症状。4.情绪焦虑，常常不自觉的思考自己的症状或“疾病”，常常不由自主的搜索相关的知识，总是希望到医院或者更大的医院找更权威的专家做更精密的检查。5.常常把别人看似不那么重要的症状，比如明明前一天晚上没睡好，第二天起来昏昏沉沉的症状归结为自己“有病”。6.对药物过于敏感，往往吃了医生开具的药物后出现较明显的“副作用”，比如心慌、恶心、呕吐、头痛头晕等等，但咨询医生却说此类药物不太可能出现这些副作用。7.连就诊的医生都建议看一下精神心理科或神经内科，或者每当医生说不存在某种疾病时，总是质疑甚至争辩。8.反复检查都没事，但就是不舒服，不想动，做什么事情都提不起精神。注意：如果同时存在以上的多种情况，说明患者有可能存在躯体症状障碍，但需要正规医院相关专业医生通过详细诊治后排除可以解释症状的身体疾病后，才是此诊断躯体化障碍的前提。为什么会出现“躯体症状障碍”对于为什么会出现所谓的“躯体症状障碍”的相关症状，截至目前，全世界的医学专家还没有完全搞清楚，也就是“原因不明确”，但是以目前的研究来看，主要和社会心理因素相关。比如在成长的过程中，曾经经历亲属重病或意外，从而引起在孩子时期就对健康、疾病、生命等问题思虑较多，或自身经历过长期的不公对待，缺乏关爱，甚至小时候被人虐待导致心理创伤，都容易导致成年后容易出现这类心身疾病，反复因为某些症状或不适而受到困扰。另外还有人是因为种种原因对于自身健康的过度关注，比如比较偏执的认为健康的标准就是每天没病没痛，哪哪都舒服，其实大家都知道，即便是健康人，也不可能时时刻刻都没有任何不适，大部分人都能选择性的忽略，但如果有人在这上边“较真”，哪哪一疼一痒就立刻觉得别得了什么什么疾病，然后再在网上搜索一下，就不得了了，然后就进入了反复就诊反复搜索的怪圈。最现实的例子，就是医学生的“大三综合征”，作为医学生我们都或多或少的经历过这样的阶段，在三年级逐步的接触临床课程，比如内科学、外科学等等，往往学了某种病就总是感觉这些症状自己好像也有或曾经出现过，往往越联系越紧张，甚至有部分同学去医院去挂号看病，这类问题就是老百姓常常说的“疑乎病”。除此之外，躯体症状障碍还有可能与遗传有一定的相关性，有些人因为基因遗传等因素而使得比一般人更容易出现这些问题。其实，作为医生，判断这些问题多了，往往就和病人的简单面对面的交流后就能有一定的初步判断，比如某个病人反复因为某种疾病就诊，但检查结果都没有问题或查出的问题不足以解释其症状，但病人总是感觉自己的“病”医生就是治不好，是水平问题或没有准确诊断，所以反复换医生换医院，并且往往伴随着易怒，夜间入睡困难、易醒等等，往往其陪同家属也认为其平时“想得多”，“爱操心”等等。细想一下，当一个人持续的思考一些关于不适、疾病等负面问题时，心情会不会好呢，当一个人因为思虑较多，情绪低落时，夜间睡眠往往受到影响，晚上睡不好，白天会不会疲乏、昏沉甚至头痛头晕呢，当一个人长期的情绪焦虑、睡眠障碍，会不会出现心慌无力、消化不良、肌肉酸痛呢，当然都可以出现了。如何治疗对于大家最关心的治疗问题，还是那句话“心病还须心药医”，这里的“心药”主要包括两大类，一种是心理行为的治疗，这需要正规医院精神心理医生进行。二是辅以抗焦虑抑郁的药物的治疗，这需要正规医院精神心理科或神经内科医生指导下应用。医生提示：1.躯体症状障碍这类问题很常见，但首先得排除可能的身体疾病，这需要相关专业的医生的详细诊断，并往往需要结合相关的检查以辅助诊断，就比如本文开头介绍的两位患者，因为心慌胸闷看心内科没有错，但反复诊治没有效果就需要进一步考虑其他问题了。2.躯体症状障碍很常见，当医生考虑存在这类问题的时候，可以与医生充分交流，并学会接受并真正从心里认识到自己的问题，心理问题大家都可能存在，不要去抵制甚至歧视它，很多名人甚至伟人都有心理疾病，没什么丢脸的，并且专业的医生也会帮助保守隐私。3.躯体症状障碍需要自身的心理调整，必要时可能需要专业心理医生的心理治疗。心理治疗在医学上是明确有效的，但可能需要较长的时间才能显现效果，所以大家既不要排斥，也不要怀疑，和医生聊一次就能好，也是很难的。4.专业的医生有时候认为需要服用一些调节情绪的药物，很多人的效果往往不错，但是这类药物起效较慢，一般在一到两周内逐渐起效，且需要较长时间服用（一般至少3-6月），所以在服药的前几天一般效果并不明显，反而可能有一些药物的副作用出现，但这些药物副作用会在服用1-2周后消失或者减轻。这类药物停药往往需要在缓慢减量症状不反复的前提下进行，所以找一个信任的精神或神经科医生长期随诊很重要。5.当被诊断为躯体症状障碍，要有自我心理支持。心想幸好不是身体重要器官出了什么大问题，这点“小毛病”肯定能好。因为这类疾病，良好心态直接决定效果。专业医生的体会和经验作为多年致力于研究心身疾病的专业医生，临床上确实发现有太多病人面临着心理问题导致的躯体症状，这类患者往往很无助，甚至不能被家人理解，反复检查，反复治疗就是没有效果，多家知名医院，多位医生专家诊治疗效并不理想，时好时坏，甚至迁延不愈，有些人甚至被家人认为是“装病”，更多的中老年女性朋友被冠以“更年期综合征”的帽子，极大影响了患者的生活质量和心理状态，让他们变得越来越焦躁，越来越不自信，甚至越来越封闭自我，甚至最终发展为焦虑症、抑郁症，但如果在这个漫长的就医阶段，哪怕有一个人能提醒他一下，来看看神经科或精神心理科，其结果往往是大不相同的，我自己门诊医治的很多患者，在一段时间的正规治疗后，就能有较好的效果，甚至几十年的症状在治疗1-2周后完全消失了；大部分人症状能够明显缓解，很好地回归社会，回归家庭，重新回到自己的工作岗位，让生活回到正轨。在我这解决了“心病”的患者称我为“神医”，其实我并不神，只是我更清楚“病根”所在，对症施治而已，谨以此文写给那些如黑暗中找寻光明的四处求医的躯体症状障碍的朋友，希望尽早恢复健康的身心。 对于这个疾病，很多人还不知道，如果家人或朋友有此问题，记得转发给他们，祝早日康复。参考文献：1.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington 2013.2.Creed F, Barsky A. A systematic review of the epidemiology of somatisation disorder and hypochondriasis. J Psychosom Res 2004; 56:391.3.汪凯,朱春燕,陈海波.综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识[J].中华神经科杂志,2016,49(12):908-917.2021年05月07日1133
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 来访者体验到的情绪问题大部分是无法直接通过理性和认知的过程来认识，而在治疗关系中使用睡眠意象治疗方法，则给他们提供了一个直接而迅速地体验和认识复杂内心情绪状态的媒介。治疗者和求助者用（不经解释的）象征性意象进行交流，以达到了解求助者潜意识和解决求助者潜意识中心理冲突的目的。1、睡眠意象治疗为什么会有效？求助者得到了缺少的东西：释放、爱、关心、支持……。习得、学会了更好的行为方式(行为层面)。行为疗法就是这样，他们用训练动物一样的方法训练你。教你一些新的行为技巧，比如社交的新技巧、学习的新技巧，你应付生活的能力提高了，心里也更快乐了。消除了坏的行为方式(行为层面)，假如你不幸有一个坏的行为习惯，比如，习惯于吸烟、习惯于一见异性就发抖，心理学家也可以帮助你消除这个行为方式。了解了潜意识中的情结或原始认知，使自我更善于控制潜意识的活动。增加了安全感、自我接纳、自信、自我力量。通过消除障碍，使本来就有的基本的心理功能或者说素质展现。 佛家观点，主张提高人们的“觉”，也就是达到一种意识高度清醒的状态，以及“智慧”，也就是对自我和世界的直接的了解。这些东西是不能直接求得的，但是只要我们心中的情结逐渐减少，觉和智慧就会增加——实际上不是增加，只是它们受到的屏障减少了，就象太阳和月亮不是他们可以画在天上的，云多的时候，它被屏蔽了，云少了，太阳和月亮自然就显现出来了。情结就是我们心中的云，睡眠意象治疗就是帮助求助着拨开云雾见太阳。2、睡眠意象治疗注意事项：（1）要求求助者根据治疗者的要求进行想象。（2）不要刻意地，努力地想象，而应放松等待意象的内容自动浮现。（3）希望求助者在想象过程中不询问治疗者自己意象的象征意义，以免中断想象过程。3、睡眠意象治疗的效能经过临床实践，睡眠意象治疗精神障碍优于传统的心理治疗，优于精神科药物治疗，对预防精神障碍复发有重要作用。尤其对治疗抑郁症效果更为明显。睡眠意象疗法，不同于意象医学，也不同于意象对话技术。睡眠意象治疗对精神障碍患者可有下述效能：①减轻和缓解心理社会应激原的精神症状；②改善正在接受精神科药物治疗患者对服药的依从性；协同精神科药物的维持治疗，预防精神障碍的复发；在停服精神科药物后仍然可以保持精神症状的有效缓解。③矫正精神障碍继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不睦、自卑绝望、退缩回避等。④最大限度地使患者达到心理社会功能和职业功能的康复。4、睡眠意象治疗有哪些特点？（1）效率高睡眠意象治疗可以迅速准确的发现来访者的症结所在，也可以迅速深入来访者的潜意识层面，解决心理矛盾和困扰。意象活动不受意志控制，意象活动都是在没有明显努力的情况下效率最高。意象心理诊断容易，可以迅速探明来访者的心理问题。治疗经验表明，用睡眠意象治疗技术做心理诊断比用一般的心理量表所需时间短很多，比用一般的访谈也迅速的多，而且更容易直接切中要害。仅仅用最简单的"想象房子"这个练习，基本上就可以知道来访者的心理状态，性格特点，重要冲突等许多东西。在这个时候，睡眠意象治疗是一种投射测验。意象的掌握是一门技术，更是一门艺术。技术的体现是需要熟练，艺术的体现是造诣。掌握一门技术不难，提高艺术需要长期的熏陶。（2）阻抗小由于睡眠意象治疗师引导求助者进入入睡期和浅睡期，使求助者的意识处于恍惚状态的意识范围变窄，不必分析意象的象征意义，所以有助于很快建立医患关系，并且大大减少治疗中来访者的阻抗。在来访者的意象反映了内心不可接受的冲突(如对父母的强烈敌意、乱伦的性冲动等)时，分析解释意象必然会遇到强烈的阻抗。精神分析治疗中，必须等到适当的时机才可以逐步把解释说出来。这样，就需要很多的时间。而睡眠意象治疗治疗法不解释，从而绕过了这种种阻抗。睡眠意象治疗不用讲大道理，直接用形象思维交流。由于我们不对意象的象征意义做分析，避免和来访者在逻辑思维层面交流，使来访者难于进行辩论，必须直接体验内心的感受，也有助于减少阻抗。举例子，一个学生，被教官指责大骂，直接谈论学生与教官的关系，可能会让来访者很不舒服，睡眠意象治疗师可能会问一个问题：如果学生和教官，都变成了动物，他们会是什么动物呢？来访者可能回答的是，羊和狼，接下来讨论羊和狼的关系就会轻松舒服很多了，羊和狼同样的是来访者问题的外化和内心透射。（3）要求高睡眠意象治疗是一种下对下的疗法，双方的交流是在人格深层，要求心理咨询治疗师能清晰把握意象的象征意义和相应的情绪。可以在不了解病史和生活史的情况下进行治疗。因为用探测性意象可以发现来访者的心理问题。例如：某来访者想象自己是蜜蜂飞向花，却发现花朵可以吞噬自己。由此治疗者可以知道他有种对异性的强烈恐惧，判断他在异性交往中有严重问题。即使来访者不愿意说出他病症的细节，不报告生活史，只要肯定基本症状是异性交往障碍，治疗者就可以通过睡眠意象治疗技术减轻其对异性的恐怖。意象对话如何读懂潜意识？国内一位心理学家曾讲过一个例子：他在一个作为心理学家参加的活动中，为所有30岁左右的离异女性关于再婚难，怎么选择合适伴侣的问题，做了一次意象对话：“想象你在一片草地上，看到有一些蜜蜂。你想得到一些蜜蜂，你会怎么做？”A想象说：“可以用一个竿手，顶上有一个细网，去捕抓蜜蜂。”B说：“可以用粘蝇纸，滴上蜜，粘住蜜蜂。”C说：“蜜蜂我是不敢抓地，会刺人的……”从中，他看出她们对异性的态度。A过于主动，B是过于粘人，C对男性有点恐惧。于是他委婉给出一点建议：“还可以想象自己变成一朵花，很美而且很香，蜜蜂自己就飞过来了。”大多时候，出于面子、礼节、性格、关系，大脑阻抗等原因，我们常常会否认、压抑、掩盖，甚至撒谎，无法道出内心最真实的想法。而意象对话，既能不受外力干扰，能准确读到潜意识，同时又能顾及对方的颜面，不破坏谈话的气氛，甚至让对方更好地接纳你的建议。（4）起效快用睡眠意象治疗治疗治疗时间更短，原因除了阻抗小之外，还有一个重要的原因是它深入。其他治疗都作用于来访者的意识层，人格的表层。人在理智上知道一个道理是很容易的，很快的。但是要把这个理解变成深层人格中的领悟就需要时间了。而在睡眠意象治疗中，治疗者运用意象直接作用于来访者的人格深层，治疗时间自然就缩短了，效果也更稳定。实践中，有时会在一次治疗中就获得巨大的治疗效果。（5）疗效持久睡眠意象治疗技术的根本的特点是，心理咨询和治疗是在人格的深层进行的，是用原始认知方式进行的，它是一种"下对下"的心理治疗。心理学家和来访者的关系，就象两个不使用逻辑思维的原始人。睡眠意象治疗技术它既奇妙又深邃，既见效快，又疗效持久；它是从精神分析和心理动力学理论的基础上发展出来的，这一技术创造性地吸取了梦的心理分析技术、催眠技术、人本心理学、东方文化中的心理学思想等。它通过诱导来访者做想象，了解来访者的潜意识心理冲突，对其潜意识的意象进行修改，从而达到治疗效果。消除精神障碍者的症状，只能缓解痛苦；打开精神障碍者的心结，才能治愈精神障碍。睡眠意象治疗就是打开精神障碍者的心结。5、什么是意象？中国人为什么适合做睡眠意象治疗？什么是“意象”？意象就是符号、图像、画面。而睡眠意象治疗是让你根据特定的指引语，在脑海中想象出一些画面，在清醒中做梦。不同人想象出的画面不同，画面可以反映一个人的心理状态、性格特点、内心冲突等很多东西。荣格称“象征不是比喻也不是符号，它们是大部分超越了意识内容的意象”，将象征定义为“借于某种东西的相似，力图揭示某种完全属于未知领域的东西，或某种尚在形成过程中的东西”。荣格强调“心理治疗师如果运用太多固定的象征，诊治将沦为例行公事，并陷入他经常错用于当事人身上的危险的教条之中”。Jeffrey Raff认为“象征的表达可有多种诠释，但在真正接触互动时，我们应该力求取得属于自己的意义”，卡尔夫强调套用象征解读是十分错误的。意象本身不包含语言。我们可以用语言描述意象，例如说一位有抑郁情绪的来访者，他的意象原型是“荒凉的”等等，但“荒凉的”这个词不是意象中本来所有的。如果说意象像一幅画，描述它的语言只是画边上的说明文字。我们可以对这位来访者说，世界不是荒凉的，我们甚至可以让他也承认这一点。但这不能改变意象——改变说明文字不能使画的内容改变。意象不是命题，没有“真”、“伪”，我们无法证明一个意象“错误”。意象模型认为，心理障碍的本质是消极的意象，不合理的思维模式是由消极意象引起的，是消极意象的注解。所以在没有消极意象的一些方面，来访者可以拥有正常的思维，甚至比较聪明。不合理的思维只是对内心意象的一个描述，虽然这一描述是不合理的，然而却符合他内心意象的实际状况。这是他的“心理现实”。只有改变意象原型，不合理的思维才能从根本上改变。英国人是纯粹理性思维；弗洛伊德所在的是德语区，有着钻牛角尖的一面；美国人则有牛仔精神，重视实证主义……那中国人呢？中国人跟外国人最重要的区别就是重视形象思维。那么对中国人做心理治疗特别好的方法，一定是从形象思维入手。6、睡眠意象治疗原理是“见象改象”潜意识拥有无穷的智慧，美国哲学家爱默生说过：“人就是靠自己想象出来的。”潜意识中有什么，世界就会有什么，你的潜意识就是你生命的预言书。如果你想让失衡、迷惑、贫乏和限制等等从生命中消失，认识未知的自己，找到成长的方向，那么透过意象读懂潜意识，越早进行越好。 因此，我们从学习“睡眠意象治疗“开始，真正地认识自己，真正地认识这个世界，走出一条我们想要的，属于我们的人生。睡眠意象治疗从根本上改变心理意象，才能改变潜意识。而且睡眠意象治疗非常适合中国人，中国人有“象思维”，擅长图像感知和顿悟。而其他心理流派更适合西方人，对国人帮助有限。睡眠意象治疗依据诊断（象）采用补充能量物质、清除信息中枢的异常印记与记忆、调整信息中枢、疏通信息通路、清除体内的积寒或积热等调理方法，从而调动机体自身调整、修复机能，纠正、改变错误与异常的“象”；增进并达到精充气足神全，阴阳平衡、经络畅通、扶正祛邪，使脏腑功能恢复正常，达到祛除疾病健身康体。主要是通过手法，疏通一些人信息传导系统存在的堵塞问题，并消除保留在中枢神经系统的不良记忆和信号，类似解除计算机的默认，使人体控制系统恢复到正常运转，通过调动人体自身修复能力。资料来源：苑媛著《意象对话临床操作指南(第2版)》；朱建军著《意象对话心理治疗》、《我是谁--心理咨询与意象对话技术》、《意象对话建心房也需要地基论“基本信念”的重要性》；百度百科、369百科、搜狗百科、知乎、心理从业者、豆瓣小组、和心堂心理。2020年12月03日1756
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廖克军主任医师 湖南省人民医院 消化内科 去年，本公众号制作了一系列精神疾病科普动画，其中一期“躯体形式障碍”介绍了一位“总是不舒服” 但又“总是查无此病”的刘阿姨的故事。这个视频得到了广泛关注，有许多读者留言反映，困扰自己多年的问题貌似找到了答案，并希望多了解一些这个疾病。因此，今天我们再来谈谈这个疾病，增进了解。 01 躯体形式障碍是什么？ 躯体形式障碍，其实是一组疾病的名称，这类疾病均表现有难以解释的躯体不适症状，患者往往因为躯体不适症状感到焦虑，非常关注身体，对阴性的化验检查结果以及医生反复做出的“无病”解释不能接受，甚至会因“查不出病因”“看不好病”而埋怨医生，往往频繁换医生、换医院，反复要求检查。 因身体不适长期得不到缓解，患者本人非常痛苦，生活工作等很容易受到影响，又因频繁就医检查造成了大量的医疗资源浪费。有一部分患者通过检查确实发现了一些身体的“小问题”，但经过专业医生判断这些“小问题”不能解释患者出现的不适症状。 躯体形式障碍患者饱受各种躯体不适的困扰，最初总是到综合医院的相关科室就诊，是综合医院最为常见的一种精神障碍。患者往往是在“束手无策”的内外科医生的建议下来到精神科，而之前他们多已饱受疾病折磨数年。 02 躯体形式障碍有哪些表现？ 躯体形式障碍这组疾病具体包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍等几种疾病，他们各自又有一些不同特点。 之前视频中的刘阿姨属于“躯体化障碍”，这个病最突出的特点是：存在多种躯体不适，常见的有各种疼痛及胃肠道不适，如头痛、背痛、口干、恶心、腹胀、腹泻、便秘等，还可以有心慌、头晕、皮肤麻木、烧灼以及一些性方面的不适等；这些症状持续、易变化，往往“按下葫芦起来瓢”。患者同样难以接受多名医生给出的“症状没有躯体疾病的解释”的忠告与保证。这个病往往在成年早期就出现了，女性更为常见，持续数年，给患者造成一定程度的社会和家庭功能损害。 未分化的躯体形式障碍患者躯体不适的主诉相对少一些，疾病对患者家庭及社会功能的损害也较小。 疑病障碍患者的躯体不适通常仅集中在身体的一个或者两个器官，比如以消化道或者心血管系统为主；此外，患者确信自己患有实际上并不存在的某种疾病，不能接受医生的生物医学解释，会通过反复检查试图证实他的信念。 03 躯体形式障碍的病因是什么？ 关于躯体形式障碍的病因，目前尚不明确，有研究提示跟遗传因素有一定关系；部分患者存在一定的社会心理因素，如不愉快的生活事件、心理冲突、情绪表达方式不良等，但患者可能会弱化这方面的原因或者不愿加以探讨。 我们可以尝试从情绪表达的模型来理解这个病：通常，情绪可以通过心理层面和生理层面来表达，心理层面的表达主要是通过语言、表情、行为、动作等方式将情绪表达出来；生理表达是以身体感受为主，比如心慌、肌肉紧张、呼吸急促、疼痛、头晕、发冷发热等。躯体形式障碍的患者往往难以识别情绪或者长期过分的压抑负性情绪，心理表达不足，身体表达代偿性的增加，身体成了患者情绪表达的主要载体，由此出现各种身体不适。 部分躯体形式障碍患者也可能存在一定的基础躯体疾病，但躯体疾病往往难以完全解释患者泛化和严重的不适感。因此，针对性的躯体检查也是必要的，这样有助于排除躯体病因，避免漏诊误诊造成病情延误，但应避免过度的不必要的检查。 04 躯体形式障碍该如何治疗？ 躯体形式障碍治疗是一个长期过程，无法“一蹴而就”。我们的治疗目标是减少躯体不适，减少不必要的就医、检查及治疗，减少对生活、工作等的影响。心理治疗推荐认知行为治疗，简称CBT，CBT聚焦于患者的歪曲认知、不现实的信念等，帮助减少患者躯体症状、降低躯体不适的频率，改善社会功能。 药物治疗目前尚无充分的证据，部分研究发现抗抑郁药可能对躯体形式障碍患者有益；一些药物也会用于治疗躯体形式障碍合并的精神障碍，如最常见的抑郁症、焦虑症，往往会采用抗抑郁药物来治疗；部分精神症状如失眠也会采用一些对症药物。 05 躯体形式障碍患者如何自我调节？ 除了积极接受上述心理治疗和药物治疗外，在生活中，患者要注意学会通过心理层面来表达情绪，比如学会识别、体察及描述自己的情绪，及时向自己、家人及朋友倾诉，学会在生活环境中通过行为表达情绪，比如运动、唱歌、哭泣等，或者通过书法、绘画、写日记、手工制作等文学艺术方式表达。此外，患者要学会丰富生活，寻找兴趣爱好，主动创造积极情绪，获取生活乐趣，减轻对身体的关注。 最后，还想跟患者家人叮嘱几句，虽然查不出躯体疾病，但患者的不适感是真实的，甚至比躯体疾病患者的不适感更强烈和持久，这种感受是非常痛苦的，并不是“装病”“矫情”等。因此，家属要理解及肯定患者的不适感，多倾听，少争辩，少说教。家人的支持是患者获取康复的重要力量！2020年10月15日3497
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杜宏伟主治医师 医生集团-北京 线上诊疗科 这里所谈到的脑控，不是指用脑来控制轮椅运行。而是指大脑的功能如感知觉、认知、思维，以及所产生的躯体感受和意志行为受到仪器设备电子芯片的控制，产生异己的、强制的、不自主的，被动伤害，极其痛苦的感觉的一种现象。这种现象正在逐渐增多，涉及人群中脑力劳动者居多，他们都很聪明，脑子都很好使，不乏高级知识分子。他们谈到的脑控的方法涉及物理化学计算机等学科，这些知识大众还不是很了解，对于尚没有被深入认识的东西不应绝对化去否认。简单扣上精神病的帽子，贴上精神病的标签是不合适的。如今科学技术发达到脑电波可以控制轮椅上的装置，让轮椅运行，反之，人的脑电波就不会受到外界影响吗？网络上随处可见很多关于研究脑电波与大脑视听功能有关的专利技术，用一些装置产生电磁信号来与脑电波建立联系。即使没有这些装置，我们周围也充满着看不到的各种电波各种无线信号。这些波对脑电波就一点影响都没有吗？大脑就像一台仪器，越好使的脑子就越是灵敏的仪器，越易受到的外界影响，外界电波对敏感的人就可能产生脑电波干扰，产生一定影响。 不管这些受到影响的人们所说你信不信，他们的痛苦是切实存在的，严重的影响了他们的生活工作，学习，甚至在难以忍受巨大痛苦时出现自杀自伤的行为，给家庭社会带来巨大损失。 他们有一定的自知力也曾求助，但由于受到缺乏尊重的对待，自尊心受到打击，多次碰壁，怕自己被社会排斥边缘化，不能坚持求助，随时间推移，那些不好的感觉加重后，则更难求助医生。对此现象，我将工作重点放在解决痛苦上，而不是研究电脑芯片制作和放置上，毕竟术业有专攻，我不是物理学家，也不是显微外科医生。 经过多年临床工作，发现并总结了很多办法帮助求助者，但要先做好以下几点: 1双方要建立信任感，求助者至少要到医院就诊，这样才能得到帮助。被求助者要尊重求助者的隐私，提高安全感，为此我院允许使用化名，个人信息如住址、身份证号等，只要求助者不愿意说，都可以不说，这些信息不会影响治疗效果。 2改变环境，住院治疗效果明显好于门诊或远程看诊，这看似简单，实际复杂，不仅仅是离开你的家，到一个新地方，而是要到一个周围安静，绿化好，含氧高，政府安全管控级别高，病房干净整洁舒适，单独居住不拥挤，体现出被尊重的开放式病房修养，此外还要选择所处方向，调整位置朝向，温湿度等等，这与用生物场和磁场治疗有关。 3适当用药。求助者要避免一个误区就是用了抗精神科药，那么就是精神病人了，因此不愿意用药。其实用药只要能缓解痛苦就好，不用在意他叫什么名字。就像灭滴灵治疗滴虫。但也能用于治疗牙痛。用了灭滴灵，难道就有了滴虫病吗？当然不会。在脑控中，无论是仪器芯片还是其他设备，它们要想在大脑神经系统中把命令传导到一定部位，还是要靠神经递质的。只要阻断异常的神经递质那么也就不会再出现被控制了，有这种作用的药就是好药，不用管它是哪个科用药。那句老话叫不管黑猫白猫，只要抓住老鼠的就是好猫就是这个道理。只要能够改善痛苦的药物的就是好药。也有的人用过精神科药物治疗的效果不好，这涉及用药品种剂量也要适当的问题。用药隐私也会受到保护。 4坚持物理治疗。一些物理治疗仪器能够对抗脑控改善症状，具体作用机制较复杂就不详述了。 5要多角度多元化调整脑电波。调整脑电波可以明显改善脑控带来的不适。英国曼彻斯特大学研究发现调整脑电波频率可以改善疼痛就是一个很好的证据。 以上是临床经验的一部分，相信在今后工作中会积累更多的经验来帮助更多的求助者。也希望求助者多提宝贵意见，使我们有更大进步。2020年08月11日10423
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彭旭副主任医师 北京安忻门诊部 精神心理科 在整形者中，大约有3%—16%的人体患有躯体变形障碍。绝大多数人都出现过体象焦虑 ——对自己的外貌不太满意，觉得还有可提升的空间。但我们并不会把所有的时间、金钱和精力都放在“对自己外貌不满”这件事上，无止境的寻求“完美”的外表。我们看到过很多因为体象焦虑不断整形而毁容的案例。实际上当我们看到她整形之前的样子，大部分人会惊叹：其实还不错啊，真的不丑啊——有一位韩国风扇大妈痴迷于整容，在所有医生都拒绝再为她整容之后，竟然自行注射，最终酿成悲剧，而所有人都会觉得整容之前的她已经十分美丽。这正是最令人担忧的一点：对于躯体变形障碍患者来说，减肥成功、整形成功或者光滑无瑕疵的皮肤并不能给TA们带来更高的自尊、更多的自信、健康的心理的生活， 反而会让其对美的追求愈演愈烈。曾经只有明星才会修出完美无瑕的照片，如今这种特权几乎人人可得。长期浸泡在美颜相机、滤镜和社交媒体中，各种不真实的照片让我们的认知产生了偏差，躯体变形障碍患者更是如此。多数患者的心里对“美丑”都有一定程度的误解。认为美丽的外表能解决一切问题。认为生活中所有的不如意都是因为自己不够美。滤镜美颜之下，“美丽”的样子发生变化，而“美丽”的属性也变了形。它似乎能带来很多附加的价值，比如一份更好的工作，一个更好的伴侣等等。大家会认为一个“美”的人能力更强、自控力更强、更善良，而一个“丑”的人则各个方面都呈弱势。但事实真是如此吗？美是好的，但并非一劳永逸的金钥匙。美是加分项，但不是“一票决定项”。在职场上，与美丽的外表相比，出众的业务和沟通能力更容易获得青睐；在恋情中，长期稳定的成长和彼此的尊重，同样胜过终究会逝去的青春美好。当然，认知上的偏差没那么容易改变，所以要逐步的去化解这些内在冲突。如果我们意识到了自己的认知出现问题，也无需在心理上自责，应有意识的控制自卑、焦虑的情绪。通过培养正向的行为习惯，能让心理也回到正常的运行轨道，同时也能够对“躯体变形障碍”造成的负面情绪进行消解。不必羞耻，你只是需要帮助躯体变形障碍可能表现为慢性过程，从发病到患者主动就医，症状会持续10~20年。如果躯体变形障碍没有得到有效的缓解治疗，就很可能会共病其他心理疾病。因为觉得自己某个部位有缺陷，所以厌恶社交，甚至无法上学、上班，患上社交恐惧症；因为觉得自己不够瘦，所以节食、暴食、厌食，周而复始，患上进食障碍；因为觉得自己不够漂亮，所以情绪低落、失控、崩溃，患上抑郁症...强迫自己不停的查看自己身体不够完美的部位，强迫自己不停的思考怎样才能变得好看起来...因为不够美而焦虑，甚至产生躯体症状...这样的临床案例并不少见，它们都在提醒：因为过分在意你的外表，你已经生病了！当情况严重，社会功能受到严重影响，内心极度痛苦，甚至出现心理状况的时候，要在心理医生的帮助下治疗。目前国际上公认的治疗方法主要有两种：一是药物治疗: 5-HT再摄取抑制剂（SRIs）,适用于躯体变形障碍、抑郁症、强迫症等心理疾病。二是认知行为治疗（CBT）：是比使用药物治疗更好的选择，其中，个体治疗法与团体治疗法一直都有很好的治疗效果。当然，自我良好心态的培养与专业的医疗帮助同样重要，缺一不可。回到最初所说，正确的定义自己的美，正确感知自己的内外在，发自内心的喜爱自己客观的形象，并且主观上努力去让自己变得更好。这一切的前提都是：别做无谓的比较，先接纳现在的你。让滤镜留在APP里，别让它覆盖了你的眼睛。李海东八大处整形医院整形科副主任医师、副教授彭旭安忻睡眠门诊副主任医师、心理治疗师2020年08月04日3491
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钮伟芳副主任医师 河北省荣军医院 精神科 一：概述：躯体形式障碍，是以持久的担心各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，尽管各种医学检查的结果都是正常的，尽管医生反复的说明和解释均不能打消患者的疑虑。即使患者确实存在某种躯体疾病，其严重程度也远远不足以解释患者感受到的痛苦和焦虑。尽管患者症状的发生与不愉快的生活事件、艰难处境或心理冲突密切相关，但患者常常否认心理因素的存在。病程多为慢性波动性。 二： 躯体形式障碍包括躯体化障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱和躯体形式疼痛障碍。 1.躯体化障碍：是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主要特征的神经症。症状可涉及身体的任何系统和器官，常为慢性波动性病程。多伴有社会、人际或家庭行为方面的严重障碍。起病往往在成年早期，女性多于男性。临床表现除了符合躯体形式障碍的诊断概念外，还必须以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状中至少有2组共6个症状： （1）胃肠道症状：为常见症状，可表现为嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等； （2）呼吸、循环系统症状：如气短、胸闷、呼吸困难、心慌、心悸等； （3）泌尿生殖系统症状：常见的有尿频、尿急、排尿困难，生殖器或其周围不适感，性冷淡、射精障碍，月经紊乱、阴道分泌物异常等； （4）皮肤症状或疼痛症状：皮肤发麻、刺痛、刺痒，各种疼痛等，疼痛部位不固定，疼痛与情绪有关，疼痛随着情绪的波动而波动。 而且体格检查和实验室检查不能发现与这些症状相关的躯体疾病的证据。虽然如此，患者仍深感痛苦，不断求医。各种医学检查的正常结果和医生的合理解释，均不能打消患者的疑虑。 2.躯体形式自主神经紊乱：是指一种由自主神经支配的器官系统发生躯体形式障碍的神经症样综合征。患者在自主神经兴奋症状的基础上，又发生了非特异的，但更具有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、紧束感。经检查均不能证明这些症状确系相关的器官或系统发生障碍所致。因此，本障碍的特征在于明显的自主神经受累，非特异性的症状附加了患者的主观表述，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官系统。临床表现至少有2个器官或系统的自主神经兴奋体征（如心悸、出汗、脸红、震颤）和至少1项症状主诉（如胸痛、呼吸困难、呃逆、尿频），而且没有证据表明患者所忧虑的器官或系统确实存在结构或功能紊乱。 常见的有心脏神经症、胃神经症、心因性腹泻、过度换气症、心因性尿频等。 3.躯体形式疼痛障碍：是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会因素直接导致了疼痛的发生，经检查不能发现相应主诉的躯体病变。患者声称疼痛剧烈，但可能缺少器质性疼痛时所伴有的那些生理反应。躯体形式疼痛障碍患者主诉最多的是头痛、腰背痛及不典型的面部疼痛，疼痛的时间、性质、部位常常变化，镇痛剂、镇静剂往往无效，而抗抑郁剂可能获得意外的功效。不过这一症状的澄清并非易事，必须小心的排除许多相关疾病。该病病程迁延，通常会持续6个月以上，并使社会功能受损。 4.疑病症：即疑病性神经症，其主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的身体疾病。患者对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医，但各种客观检查的正常结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑。疑病症患者多具有某种人格特征，多疑、固执、对健康过度关心。 三：治疗 （一）心理治疗：包括支持性心理治疗、认知行为治疗、森田疗法、正念，舞动治疗等。 （二）药物治疗：抗焦虑药、抗抑郁药、助眠药等。2020年07月05日3255
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徐凤和主任医师 青岛大学附属医院 疼痛诊疗科 躯体化障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的一组疾病。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但其严重程度并不足以解释患者的痛苦与焦虑。对患者来说，即使症状与应激生活事件或心理冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能。（一）简介躯体化障碍表现为多种多样、经常变化的躯体症状，可涉及身体的任何系统和器官，常为慢性波动性病程。多伴有社会、人际或家庭行为方面的严重障碍。起病往往在成年早期，女性多于男性。常见病因：遗传，个性特征，神经生理，心理社会因素常见症状：胃肠道感觉异常，疼痛、打嗝、反酸、恶心躯体化障碍患者关注的重点是症状本身及症状的个别影响，患者要求治疗以消除症状，患者常有过度使用药物的现象；而疑病症更多指向潜在进展性的严重疾病过程及其致残致死结果，患者倾向于要求检查以确定或证实潜在的疾病，患者通常害怕药物及其副作用。（二）病因1.遗传躯体化障碍的发病原因还不为人知，但无疑它是一种具有家族聚集性的障碍。在一些研究中，大约20%的躯体化障碍患者的女性一级亲属也符合躯体化障碍的诊断。这种家族聚集性可以受到遗传、环境因素或两者共同的影响。2.个性特征一些研究结果表明女性躯体化障碍患者具有共同的病因，并和社会性情绪异常之间存在关联，而对男性患者而言，躯体化障碍则更多地和焦虑障碍存在关联。3.神经生理躯体化障碍患者的双侧额叶存在对称性的功能障碍。非优势半球前部的功能障碍比后部的严重。躯体化障碍患者优势大脑半球的功能障碍比健康对照和抑郁障碍患者的严重。4.心理社会因素信息处理方法的缺陷可能形成躯体化障碍患者及其生物学亲属以躯体不适为突出的主诉，症状无明确定位和病理性赘述。有学者提出了躯体化障碍患者的社交模型理论，即患者在家庭中把症状的躯体化作为表达情感（如痛苦）的一种方式，期望从家庭中的核心成员那儿寻求支持和关心。（三）躯体化障碍临床表现临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状，可涉及身体的任何部位或器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，最常见的症状是：胃肠道感觉异常，疼痛、打嗝、反酸、恶心、呕吐等，皮肤感觉异常，烧灼感、疼痛、痒、麻木、蚁走感等，皮肤斑点，性及月经方面的症状。症状常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。（四）躯体化障碍诊断和鉴别诊断 CCMD－3关于躯体化障碍的诊断标准：1.症状标准（1）符合躯体形式障碍的诊断标准。（2）以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项：①胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便；②呼吸循环系症状，如：气短；胸痛；③泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；④皮肤症状或疼痛症状，如：瘢痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感。（3）体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释。（4）对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。（5）如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。2.严重标准常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。3.病程标准符合症状标准和严重标准至少已2年。4.排除标准排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。 躯体化障碍鉴别诊断1.躯体疾病有些躯体疾病在早期可能难以找到客观的医学证据，因此，躯体化障碍的诊断要求病程2年以上，以便自然排除各类躯体疾病所引起的躯体不适。临床上，对年龄超过40岁而首次表现躯体不适为主要症状者，一定要谨慎，不要根据患者有心理诱因、初步检查未发现阳性体征、有一定的暗示性等就轻易做躯体化障碍的诊断。2.抑郁症抑郁症常伴有躯体不适症状，而躯体化障碍也常伴有抑郁情绪。鉴别时一方要考虑症状发生的先后；另一方面，要分析症状的特性。如为重性抑郁，尚有一些生物学方面的症状，如早醒、晨重夜轻的节律改变，体重减轻及精神运动迟滞、自罪自责，消极言行等症状可资鉴别。3.精神分裂症早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，常有思维障碍和情感障碍，患者并不积极求治，可资鉴别。4.疑病症躯体化障碍患者关注的重点是症状本身及症状的个别影响，患者要求治疗以消除症状，患者常有过度使用药物的现象；而疑病症更多指向潜在进展性的严重疾病过程及其致残致死结果，患者倾向于要求检查以确定或证实潜在的疾病，患者通常害怕药物及其副作用。（五）躯体化障碍治疗1.一般治疗治疗开始时要重视医患关系的建立。要以耐心、同情、接纳的态度对待患者的痛苦和诉述。应该告知患者他是罹患了一种疾病，并以积极的口吻向患者叙述躯体化障碍的各种表现。医生应该向患者保证，目前没有依据证明躯体疾病导致患者的不适，而患者的不适可能和应激有关。2.心理治疗心理治疗是主要治疗形式，其目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，减轻心理因素的影响。（1）支持性心理治疗 给予患者解释、指导、疏通，令其了解疾病症状有关的知识，对于缓解情绪症状、增强治疗信心有效。（2）心理动力学心理治疗 帮助患者探究并领悟症状背后的内在心理冲突，对于症状的彻底缓解有效。（3）认知治疗 对于疑病观念明显且有疑病性格的患者，予以认知矫正治疗，有远期疗效。（4）森田疗法 使患者了解症状实质并非严重，采取接纳和忍受症状的态度，对于缓解疾病症状、提高生活质量有效。3.药物治疗躯体化障碍患者常常会有焦虑和抑郁症状，可用小剂量抗抑郁剂如选择性无羟色胺再摄取抑制剂以改善患者的不良情绪，减轻症状。小剂量的抗焦虑药可以部分改善躯体化障碍患者的症状。（六）病例介绍：全身疼痛多年，原是“躯体化障碍”惹的祸（病例节选自台州日报2018年4月9日第六版）这3年来，天台的许女士一直被疼痛困扰，几近绝望，可从头查到脚、从里查到外，就是没啥大毛病。最近，病因终于被找到，原来是“躯体化障碍”惹的祸。 3年前，许女士开始出现全身疼痛，“经常全身不固定部位疼痛，有时是头痛，痛起感觉脑袋被紧紧地箍着；有时是腰背疼，有时是四肢痛；痛起来睡也睡不好，人冷，体质下降，这几年被折磨得绝望了。”为了这个病，许女士到省级大医院多次求医，从神经内科、内分泌科到风湿科、外科检查个遍，结果都未出现异常。药吃了一大堆，可疼痛一点也没有缓解。许女士的儿子也是一名医生，拿着那一叠叠检查报告单，他也无从下手。看着母亲这么痛苦，儿子也联系过很多专家，但是问题一直未得到解决。就在许女士一筹莫展时，有朋友告知她去台州市某医院的心身科试一试。一开始，许女士持怀疑态度，心里一百个不情愿，可又实在经不起全身疼痛的折磨，最后还是去了。为此，许女士特地赶到病房“考察”了一番，发现这里并没有想象中那样不好，和住院患者聊了一下，有的是类似反复检查没问题却备受折磨的，有的是一些焦虑症、抑郁症和失眠患者。许女士把心放下来，接受入院治疗。该院心身科主任仔细看了她的病史和检查报告，并对其进行了详细的体格、心理检查，考虑她得的是“躯体化障碍”病。治疗数周后，许女士全身疼痛的情况彻底消失了，以前那种发冷的感觉也没有了。（七）小结：患者一旦出现类似情况或者确诊为该病，也不必有过大心理负担，通过综合治疗，很多情况可以得到缓解，逐渐治愈。疼痛科对以疼痛、肌肉紧张等症状为主的患者，进行一些简单的治疗，可以起到很好的辅助作用，加快病程的恢复速度，并对预防复发起到较好的疗效。（本文部分内容节选自国家卫健委权威医学科普项目传播网络平台/百科名医网）附件：躯体化障碍自我评估表（可用于患者出现类似情况自我评估，辨别不清可去心理科就诊）2020年07月05日9576
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徐道祥主任医师 温州市第七人民医院 临床心理科 躯体形式障碍 躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但患者常否认心理因素的存在。他们也拒绝探讨心理病因的可能，甚至有明显的抑郁和焦虑情绪时也同样如此。无论是从生理还是心理方面了解症状的起因，都很困难。患者常有一定程度寻求注意（表演性）的行为，并相信其疾病是躯体性的，需要进一步的检查，若患者不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平，此时更易伴有寻求注意的行为。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。 一、临床表现： 1.躯体化障碍 躯体化障碍主要表现多种多样、经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官最重要的特点是应激引起的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现。 最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等）、异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。可有多种症状同时存在。患者为此进行过许多检查，均没有阳性发现，甚至手术探察却一无所获。常为慢性波动性病程，并伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓解。女性远多于男性，多在成年早期发病，女性最早的症状可能与性方面的困难或婚姻、恋爱问题有关。有的患者因经常接受治疗，可致药物依赖或滥用（多为镇静剂和止痛剂）。 2.未分化躯体形式障碍 如果病程短于2年，临床表现符合躯体化障碍或者不典型，均应诊断本型。 3.疑病症 疑病症是指患者以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主（疑病观念）。患者因此反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使患者有时存在某种躯体障碍，但不能解释所诉症状的性质、程度，或患者的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同），常为慢性波动性病程。具体表现如下： （1）常在躯体疾病或精神刺激诱因作用下发病，表现对身体健康或疾病过分担心，其严重程度与实际健康状况很不相称。患者为自己认为罹患的某种疾病感到苦恼，而非对疾病的后果或继发性社会感到苦恼。 （2）常有敏感多疑、对健康过分关切并要求较高的个性特征，对日常出现的某些生理现象和异常感觉（如心跳、腹胀等）作出疑病性解释。 （3）患者的疑病观念很牢固，缺乏充分根据，但不是妄想，因为患者知道自己的疾病证据不充分，才迫切要求检查和治疗。 （4）患者的上述表现不尽相同。如疑病性躯体不适明显，伴有焦虑或抑郁者称为感觉性疑病症。疑病观念明显，但躯体不适，心境变化不明显的为称观念性疑病症。身体变形疑病症主要见于青少年，患者坚信自己身体外表，如鼻子、嘴唇等部位。存在严重缺陷，要求施行矫形手术，但实际情况远非如此。如果这类观念不为解释所动摇，带有明显情绪色彩，就患者文化背景而言并不荒谬，可以认为是一种病理性超价观念。患者对有关疾病的各种读物十分注意，阅读后往往对号入座，加强疑病观念。 （5）虽经反复就医或医学检查，但阴性结果和医生的合理解释不能打消其疑虑。 （6）起病大多缓慢，病程持续，症状时轻时重，常导致社会功能缺损。较好的预后往往与下列因素有关：急性起病；与某一躯体疾病相伴出现；病程在3年以内，无严重人格缺陷者；不存在继发性获益等。 4.躯体形式的自主神经功能紊乱 该紊乱主要表现为受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合征。患者在自主神经兴奋症状（如心悸、出汗、脸红、震颤）基础上，又发生了非特异的，但更有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显的自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。具体临床特点如下： （1）症状是主要或完全受自主神经支配与控制的器官系统的功能障碍所致。 （2）最常见最突出的是累及心血管等系统（“心脏神经症”）、呼吸系统（心因性过度换气和咳嗽）和胃肠系统（“胃神经症”和“神经性腹泻”）。 （3）症状通常为两种类型：第一种类型的特点是，以自主神经兴奋的客观体征为基础，如心悸、出汗、脸红、震颤；第二种类型的特点是，更具个体特异性和主观性，而症状本身是非特异的，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。 （4）患者把症状归于特定的器官或系统（与自主神经症状相同的系统）。但任何一种类型症状，都无法找到有关器官和系统存在器质性病变的证据。 （5）本病的特征临床相在于以下三方面的结合：明确的自主神经受累、非特异性的主观主诉，以及患者坚持将之归咎于某一特定的器官或系统。 （6）许多患者存在的心理应激或困难和问题。 （7）有时可有生理功能的轻度紊乱，如呃逆、胃肠胀气、过度换气，但这些本身并不影响相应器官或系统的基本生理功能。 5.持续性躯体形式疼痛障碍 该障碍主要表现是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，常持续6个月以上，并使社会功能受损。 二、诊断 躯体化障碍主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。这些症状经仔细探索很可能是由应激引起的不快心情转化而来。在到精神科就诊之前，症状往往已存在数年。大多数患者已有过与基层和专门医疗保健机构长期接触的复杂经历，其间曾进行过许多没有阳性发现的检查或一无所获的手术。诊断应注意：存在各式各样，变化多端的躯体症状至少2年，且未发现任何恰当的躯体解释，不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证。症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。 三、治疗 1.基本原则 躯体形式障碍患者的治疗比较困难，应采取综合性治疗。 （1）心理治疗患者常常拒绝接受症状的根本其实在于心理的可能性，因此，以提高内省力为目的心理治疗可以帮助患者探究并解决引起症状的内心冲突。一旦内心冲突解决，症状常常自动消失。当然，有的患者对这种治疗有阻抗。 （2）对症治疗对伴有明显焦虑、抑郁病症状者，应予适当的抗焦虑剂、抗抑郁剂治疗；针对某些躯体症状，可予相应的内科药物治疗。 （3）其他生物反馈及其他全身放松治疗技巧，均可帮助患者全身放松，控制焦虑、疼痛等。 2.躯体形式障碍的治疗 （1）心理治疗①支持性心理治疗给予患者解释、指导、疏通，令其了解疾病症状有关的知识，对于缓解情绪症状、增强治疗信心有效。②心理动力学心理治疗帮助患者探究并领悟症状背后的内在心理冲突，对于症状的彻底缓解有效。③认知治疗对于疑病观念明显且有疑病性格的患者，予以认识矫正治疗，有远期疗效。④森田疗法使患者了解症状实质并非严重，采取接纳和忍受症状的态度，继续工作、学习和顺其自然地生活，对于缓解疾病症状、提高生活质量有效。 （2）药物治疗患者对健康要求高，对躯体反应敏感，宜选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜。焦虑、抑郁症状明显者可予适量抗焦虑药物或抗抑郁药，往往用一种抗焦虑药（阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮等）小剂量治疗有效。另外，针对躯体症状表现可予对症处理，如适量服用普萘洛尔、甲氧氯普胺，应短程给药。 （3）其他如频谱治疗、按摩治疗、体外反搏治疗等，有一定辅助治疗效果。2020年05月06日2518
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