桡骨下端骨折

桡骨远端骨折是所有年龄中最常见的骨折，占骨科急诊的17%、前臂骨折的75%。如何更好地认识并治疗此类骨折，只有熟悉解剖、掌握发病机理，才能在治疗中做到游刃有余，避免后遗症发生。今天就为大家详解桡骨远端骨折的解剖、分型、手术入路及治疗策略，值得学习借鉴！（一）基本概述桡骨远端骨折是指距离桡骨远端关节面3cm内的骨折；发病率约占骨科所有骨折的1/6；年轻患者多为高能量损伤，老年人多为低能量损伤。（二）解剖特点1.桡骨远端功能解剖1）骨性结构桡骨远端骨性结构范围为桡骨远端关节面近侧2.5-3cm，扩大到旋前方肌近侧缘以远。其掌侧光滑平坦，背侧凸隆有Lister结节，外侧粗糙有桡骨茎突，内侧光滑凹陷有尺骨切迹。2）关节舟骨窝：桡舟关节月骨窝：桡月关节尺骨切迹：下尺桡关节3）韧带桡骨远端韧带分为掌侧韧带和背侧韧带，前者厚而强韧，后者相对薄弱。可起到稳定关节限制过度活动，传导应力，协调腕骨运动的作用。腕骨间掌侧韧带：强度极大，与关节囊融合，其强度不低于骨头。腕背侧韧带：非常薄，科氏骨折不要打在过度掌屈位，对复位没有太大的意义，轻度或中立位即可，否则可能导致腕管综合征。4）血管桡骨远端处血供由桡动脉、尺动脉、前臂骨间动脉、掌深弓组成。5）角度计算掌倾角：桡骨远端关节面掌、背侧最远点连线与桡骨长轴垂直线的夹角，即为掌倾角。桡骨远端骨折后，依据受伤的机制不同，骨折块发生成角移位，掌倾角也随之变大或变小。骨折复位要求恢复掌倾角，掌倾角可以作为术中复位的参考值。尺偏角：桡骨尺侧乙状切迹的中点与桡骨茎突最高点的连线，同桡骨长轴垂线之间的夹角即为尺偏角，平均值为24°，小于15°具有手术指征。桡骨高度：首先作两条垂直于桡骨长铀的平行线，一条通过桡骨茎突的尖端，另一条通过月骨窝的尺侧角，这两条平行线之间的距离就是桡骨高度，平均12mm，该值的测量用于判断桡骨的短缩程度。尺骨变异：尺骨和桡骨在腕关节水平的高度差。在尺骨的关节面远端和桡骨乙状切迹的尺骨角分别作桡骨长轴的垂线，这两条平行线之间的垂直距离就是尺骨变异值。尺骨差异通常为负值，意味着桡骨长度超过尺骨，平均为-0.6mm。骨折后，测量该值可以帮助判断桡骨短缩的程度。尺骨差异超过5mm具有手术指征。6）三柱理论如上图，Rikli等依据尺桡骨远端的生物力学特点，将尺桡骨远端分为三柱：桡侧柱：由舟状窝和桡骨茎突组成，负担约40%的轴向负荷，由于尺偏角的存在，舟骨撞击时容易造成侧方向的剪切骨折，此时最好的支撑钢板位置应该位于桡侧。中间柱：由月状窝和桡骨半月切迹组成，负担约40%的轴向负荷，桡骨远端最重要的部分，由于月骨直接撞击可同时产生背侧、掌侧的剪切骨折，或造成关节面游离的骨块，即冲床死骨（diepunch）损伤。尺侧柱：由尺骨茎突、TFCC和腕尺侧韧带等组成，负担约20%的轴向负荷。桡骨茎突对维持腕关节稳定很重要，也是腕关节外在韧带的附着点。在正常生理情况下，桡侧柱承受的负荷是很小的。主要的负荷经由月骨窝沿中柱传导。尺骨是前臂旋转的稳定部分，挠骨围绕尺骨摆动，上、下尺挠关节处的韧带连结和骨间膜将尺挠骨紧密地结合在一起。尺侧柱代表了这种稳定结构的远端。TFCC是维持腕关节和前臂稳定的关键性结构，其允许腕关节进行独立的屈伸，尺桡侧偏移，以及旋前、旋后运动。尺侧往也承受相当的负荷，尤其在握拳时。7）解剖特点与诊断和治疗的关系理想的复位必须保证中间柱和桡侧柱的稳定；累及乙状切迹的桡骨远端骨折会影响桡尺远端关节的功能和前臂旋前；尺骨茎突基底骨折常伴有TFCC损伤；桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折的比例约为40%，尺骨头附着软组织损伤的发生率接近100%；桡尺远侧关节处的尺桡骨关节面一般来说在同一水平面，上下不超过2mm。（三）影像学评估Gilula线：一条位于桡腕关节，两条位于腕间关节桡月角平均0°，向背侧成角提示中间体背伸不稳定畸形（四）桡骨远端骨折分型桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据，没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况。临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和AO分类方法。1.Frykman‘s分型2.Mayo关节内骨折分型3.Melone关节内骨折分型4.CooneyKnirkjupiter分型5.Fernandez分型1）屈曲（Bending）骨折2）剪切（Shearing）骨折3）压缩骨折4）撕脱骨折5）复杂骨折6.AO分型A：不涉及关节面B：部分关节面骨折C：完全关节面骨折1）A型骨折：A1：孤立的尺骨远端骨折A2：桡骨远端简单骨折，无粉碎、无嵌插A3：桡骨远端骨折，粉碎、嵌插2）B型骨折：B1：桡骨远端矢状面骨折B2：桡骨远端背侧缘骨折B3：桡骨远端掌侧缘骨折3）C型骨折：C1：关节面、干骺端简单骨折C2：关节面简单，干骺端粉碎C3：关节面粉碎7.其他特殊类型1）Colles骨折1814年AbrahamColles首先详细描述此类骨折，约占所有骨折的6.7%。特点：远侧骨折端向背侧倾斜，前倾角减小。2）Smith骨折1847年SmithR.w详细描述了桡骨远端骨折的另一种类型，即反Colles骨折，约占全身骨折的0.1%。特点：远折端向掌侧移位，合并下尺桡关节脱位，（掌倾角加大）3）Barton骨折1838年Barton描述一种桡骨远端涉及关节面的骨折并且伴腕关节脱位，较少见。4）Chauffeur骨折1910年Chauffeur最早提出。特点：桡骨茎突孤立性骨折，骨折不移位，但多伴舟月韧带损伤。5）Die-punch骨折（五）骨折的稳定性lafontaine等研究112例相关桡骨远端骨折并给于适当治疗，提出骨折复位的相关不稳定因素有7个：骨折早期背侧或掌侧成角大于20°干骺端背侧粉碎骨折桡腕关节内骨折合并尺骨骨折患者年龄大于60岁(骨折疏松症)短缩大于5mm骨折断端向任何方向移位超过骨干的2/3不稳定骨折——早朝损伤X线片表现：大于20°的背侧或掌侧成角向任何方向移位超过骨干2/3干骺端粉碎骨折骨折短缩超过5mm关节内骨折合并尺骨骨折骨折疏松症（六）桡骨远端骨折的治疗1.治疗目标获得无痛、能够活动的腕关节，恢复正常的工作生活，将关节退变功能障碍的风险降至最低。2.治疗方案1）保守治疗桡骨远端骨折的保守治疗主要有闭合复位和石膏或夹板固定两种方案。2）手术治疗手术指征：①桡侧倾斜≥15?(APview)；②桡骨短缩＞3mm(APview)；③背倾＞10?，掌倾＞20?(Lview)；④关节面台阶或分离＞2mm。手术方案选择：①闭合复位+克氏针；②闭合复位+外固定架(+/-克氏针)；③ORIF+/-(骨加强)；④ORIF+外固定架+/-(骨加强)；⑤挽救性手术。闭合复位+特殊空心螺纹钉（七）桡骨远端骨折手术入路1.背侧入路1）优点：可以显露关节面；直视下操作骨折端；便于植骨。2）缺点：骨面不平坦；软组织张力大；伸肌腱并发症高。2.掌侧入路1）优点：骨面平坦，利于放置钢板；软组织丰富；旋前方肌可以覆盖钢板。2）缺点：显露背侧困难；关节面显露困难；正中N、桡A损伤。（八）桡骨远端骨折术后的康复桡骨远端骨折闭合整复固定后，由于腕关节的长期制动，缺乏运动和变化的机械负荷对骨骼肌肉复合体的生理刺激，又因骨折周国软组织的损伤，共同导致腕手关节肿痛、活动受限等功能障碍。早期积极的康复治疗，有助于消除肿账，防止肌腱粘连，尽早恢复腕手功能。骨折经闭合整复固定后,建议在康复医师和治疗师的参与下尽早开始以下康复锻炼。骨折固定期1.麻醉效果未消退前,可自主行轻柔、被动的掌指关节及指间关节运动。麻醉效果消退后，尽早进行主动的掌指关节及指间关节运动,用力重复做握拳张开、分指、并指等动作,防止肌腱粘连．促进远端血液循环,促进消肿。2.相邻关节训练：每日行肩关节屈伸、内收外展旋转活动。若未固定时关节,则应每日行屈伸肘锻炼,避免肩肘关节僵硬3.抬高患肢及间断冰敷：可用吊带将患肢置于胸前，远端高于近端,并高于心脏水平。冰敷可一日多次,每次20min,是缓解康复锻炼相关肿账的有效方法。拆除固定后，进人骨折恢复期。骨折恢复期1.无痛或微痛范围下,缓慢轻柔进行腕关节屈伸桡尺偏和前臂旋转活动度训练。2.继续恢复手部功能，尤其拇指功能。3.日常生活活动训练．从免持重的日常活动开始4.肌力耐力训练5.对于僵硬的脱手关节，可以进行奎伸和关节松动术训练。康复训练要遵循个体化、渐进性、全面性的原则，要充分考虑患者自身情况和骨折情况，循序渐进进行，切,忌使用暴力，否则会有骨折移位、再次骨折等风险。若患者因疼痛而无法配合康复活动，必要时可以给子镇痛(理疗、纺物)和辅助训练。（九）小结桡骨远端骨折为最常见的骨折之一，均由急诊科医师和低年资骨科住院医师接诊和处治，目前国内外尚无统一的治疗准则；目前桡骨远端骨折以保守治疗为主，医师可根据各自经验选择最佳的治疗方法；患者预后与骨折类型和骨折复位后的质量密切相关；桡骨远端骨折闭合整复固定后的患者应按原则方法尽早开始康复锻炼，有助于腕手功能的恢复；应制定桡骨远端骨折的规范化诊治流程，加强低年资骨科医师,急诊科以及社区医师的理论教育以及临床实践能力。

桡骨远端骨折内固定术后康复术后0-6周过头握空拳：嘱患者将患手置于头顶，在其可耐受的情况下，握空拳，在末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天，有利于促进血液回流，减少肿胀。握实拳：嘱患者在其可耐受的情况下，尽力握紧，在在末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天。分指运动：嘱患者尽力张开手指，在末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天。勾手指练习：嘱患者做勾手指，屈曲其近端指间关节和远端之间关节，在末端时维持5~10S，12~15个/组，3~5组/天。尺偏练习：在无痛范围内做尺偏，在末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天。牵伸练习：在患者无痛情况下，在末端时维持3~5S，做掌屈，12~15个/组，3~5组/天。腕背伸：在无痛范围做腕背伸，在末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天。中立位主动屈肘练习：嘱患者，拇指朝上，屈肘，在末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天肩关节抗阻屈曲练习：在前臂中立位，让患者把健手置于上臂远端，施加阻力，嘱患者屈曲肩关节，在末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天肩关节抗阻后伸练习：在前臂中立位，让患者把健手置于上臂远端，施加阻力，嘱患者后伸肩关节，在末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天。肩关节抗阻外展练习：在前臂中立位，让患者把健手置于上臂远端的外侧施加阻力，嘱患者外展肩关节在末端时维持3~5S，，12~15个/组，3~5组/天。术后6-8周瘢痕松解：在瘢痕的各个方向做牵拉，在每个方向的末端维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天肌腱滑动练习：尽量维持桡骨远端不动，嘱患者做滑动肌腱训练，即掌指关节或近端指间关节的屈曲，在末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天。前臂旋前训练：嘱咐患者大臂贴近身体，让患者做旋前，保持腕关节在中立位，在末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天。前臂旋后训练：嘱咐患者大臂贴近身体，让患者做旋后，保持腕关节在中立位，在末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天腕关节掌屈练习：逐步恢复腕关节的活动度练习，即嘱患者掌屈，在末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天。尺偏练习：嘱患者做尺偏，在末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天桡偏练习：嘱患者做桡偏，12~15个/组，3~5组/天。拧毛巾练习：在患者可耐受的情况下，做拧毛巾练习，12~15个/组，3~5组/天。术后8-12周抓握挤捏练习：手握一定重物，嘱患者做抓握、挤、捏等动作，12~15个/组，3~5组/天指头练习：手握一定重物，嘱患者做对指动作，12~15个/组，3~5组/天。前臂旋前练习：嘱患者做旋前，12~15个/组，3~5组/天。前臂旋后练习：嘱患者做旋后，12~15个/组，3~5组/天前臂旋前体位下腕掌屈：手握一定重物，在前臂旋前时做腕掌屈，12~15个/组，3~5组/天。前臂旋前体位下腕背伸：手握一定重物，在前臂旋前时做腕背伸，12~15个/组，3~5组/天。前臂旋后体位下腕掌屈：手握一定重物，在前臂旋后时做腕掌屈，12~15个/组，3~5组/天前臂旋后体位下腕背伸：手握一定重物，在前臂旋后时做腕背伸，12~15个/组，3~5组/天。祈祷式腕背伸：嘱患者做腕背伸练习，12~15个/组，3~5组/天祈祷式腕掌屈：嘱患者做腕掌屈练习，12~15个/组，3~5组/天

畸形愈合是桡骨远端骨折最常见的并发症，而且畸形愈合可以严重影响腕关节和下尺桡关节的功能。 外科治疗畸形愈合的方法有桡骨远端矫形截骨和尺骨远端缩短或切除术。 虽然简单的腕关节畸形愈合可以通过截骨术得以纠正，但是复杂的关节面畸形愈合最好是做部分或全关节融合。 骨不连是桡骨远端骨折很少见的并发症，这一并发症往往和损伤的程度、吸烟、感染、以及因为内固定或外固定造成的医源性过度分离有关。 桡骨远端骨不连的治疗比较困难。如果远端有至少2cm的骨片，那么可以做切开复位植骨术，如果不足2cm，为了获得稳定的愈合，就需要做腕关节融合术。 手术治疗和非手术治疗的桡骨远端骨折都可以发生肌腱断裂。原因是肌腱在钢板或骨片上的磨损。拇长伸肌腱断裂可以发生在无移位的桡骨远端骨折。 正中神经损伤在桡骨远端骨折中很常见，需要定期进行完整的神经系统检查。大部分神经损伤由闭合复位所致。正中神经损伤的症状在骨折复位后没有改善，就需要进行腕横韧带松解术。 局部疼痛综合征可以发生在桡骨远端骨折的治疗时。相关的原因包括：过度的延长牵引、过度位置固定，没有治疗的腕管综合征，以及经皮固定物损伤了桡神经。症状包括：剧烈疼痛、没有明显临床原因的肿胀。早期诊断和早期治疗对避免复杂局部疼痛综合征发生毁坏性结果很重要。 桡骨远端骨折的病人必须评价下尺桡关节是否稳定。下尺桡关节不稳定似乎常常伴随尺骨茎突基底部骨折的发生。但是，另一研究也有报道，下尺桡关节不稳定并无尺骨茎突骨折发生。大部分患者，旋后位夹板固定可以使尺骨远端得到稳定固定，并得到满意的愈合。持续的下尺桡关节不稳定应该考虑到修复撕脱的尺骨茎突或者三角纤维软骨。一项前瞻性研究中，对51例桡骨远端骨折造成下尺桡关节不稳定的患者用关节镜检查，结果有43例有三角纤维软骨周边撕脱。其中11例三角纤维软骨周边完全撕脱。一年以后，这11例中有10例发展成了慢性下尺桡关节不稳定。所有这些下尺桡关节不稳的患者预后都不好。

术后处理 术后7~10日内，腕部以块状敷料支撑外加掌侧石膏夹板固定。 在这期间，鼓励患者活动上肢，恢复手指活动，日常生活中使用上肢和手。 DRUJ不稳定患者，前臂依旧制动14~21天。 恢复期的初期应行抗水肿治疗，包括抬高患肢、手指活动及应用弹力带。 避免手指过分水肿及手指早期大活动范围是初期成功康复的关键。 7~10天后，拆除术后敷料及夹板，鼓励患者开始积极活动腕及前臂，可接受专业理疗师指导。 6~8周时如确定恢复良好，则可进行对抗力锻炼。 患者通常需要至少3个月来恢复力量及活动，完全功能性恢复常需要12~18周。

桡骨远端骨折是一个很常见的骨折，临床上很多患者由于各种原因都不愿意手术治疗，部分患者通过保守治疗获得了好转，但有部分患者骨折畸形愈合后导致腕部疼痛活动受限 。以上是一个比较典型的 畸形愈合患者 桡骨高

一般桡骨骨折首先考虑手法复位，其次是石膏夹板固定或中医的小夹板固定。骨折真正的愈合周期是4-6周左右。一旦发生骨折，经过对骨折部位的牵拉和手法复位，达到比较满意的位置，就适当上一个小石膏夹板。打石膏夹板有一定的技术要求，一定要起到固定的作用。一般来而言，建议患者固定1周后到门诊随访复查。因为1周以后肿胀会消退，可能会导致夹板松动，从而降低固定效果。如果1周后患者感觉松紧比较合适，拍片复查骨折没有移位，可以不更换夹板。如果发现夹板特别紧或特别松，而且骨折发生移位，要重新更换石膏夹板，进行再次手法复位。整体而言，根据骨折类型和骨折的稳定性不同，大约石膏固定4-6周左右。年轻患者骨愈合力相对比较快，一般4周左右即可。年龄较大的患者骨质稳定性差，粉碎程度比较高，一般建议固定4-6周后拆除石膏外固定，拆除后逐步的进行腕关节功能锻炼。

因为骨折在各个愈合阶段是不断发展的，所以康复的重点是帮助患者重获手及上肢的运动功能。 骨折稳定性、固定强度及软组织损伤范围将决定着每个愈合阶段的治疗进度。术后第一阶段：保护期（第0-6周）第一阶段的目标包括：维持正确的保护性制动，减轻水肿和疼痛，以及保持未受累关节的充分，的活动范围。第一次治疗重点是水肿。过度水肿会损伤周围组织的未受损细胞，延缓愈合时间。本着“制动、冷敷、加压、抬高"(RICE)的 原则进行处理。此外，还应指导患者进行按摩和使用加压包扎，研究表明，在头顶上主动握拳有助于减轻水肿。 未受累关节（手指、肘、前臂、肩关节）的主动活动范围训练应在术后立即进行。在开始。进行前臂练习之前必须确认远端桡尺关节的稳定性。要鼓励患者使用未受累关节进行轻微的功能活动，以减少因制动而发生关节纤维化的危险性。对有外固定或克氏针外露的患者，应对固定针的护理以减少感染的概率。注意事项肩关节及手部僵硬是桡骨远端骨折常见的并发症。关节僵硬常是由于制动、创伤和患肢肌力所致。鼓励患者进行轻微的功能活动以预防僵硬。以促进指浅屈肌和指深屈肌各肌腱的分别滑动。也要进行指总伸肌的滑动练习，以促进手指单一性伸展和防止内在肌腱缩短。可以应用屈曲手套来增加掌指关节和指间关节的被动屈曲度。如果外在屈肌紧张，那么晚上应使用静态背伸位支撑夹板。可以使夹板逐渐重塑，使其随着时间而增大背伸角度。 极度疼痛并伴有未解决的关节僵硬、肿胀、高度敏感性和皮肤光亮，可能是局部复合性疼痛综合征的早期征象注意到的任何异常症状都应立即报告给相关外科医师。术后第二阶段：稳定期（第6-8周）当骨折处达到临床愈合或经手术固定骨折已很稳定时，可进入第二阶段。时间范围为1-8周，取决于骨折范围和所用的固定类型。上一阶段的目标继续适用。对于腕关节一直被完全制动的病例，把石膏或固定器移除后，要定做此前描述的热塑性夹板， 同时可开始进行腕关节轻柔的主动活动范围练习。活动度练习按如下所述进行。当骨折处达到临床愈合或经手术固定的骨折已稳定时， 可进行腕关节和前臂轻柔的主动练习， 此后可进行主动辅助活动范围练习。 当骨痴形成并且骨折处比较坚固时，可进行被动的活动和伸展。进行被动活动之前，要得到医师的允许。当切口愈合之后， 可以开始进行瘢痕治疗。这包括手动瘢痕按摩。研究表明，贴硅凝胶片， 可防治和改善肥大型瘢痕和瘤状瘢痕。通过按压和水合作用可以使瘢痕变软变柔韧注意事项在第二阶段 ，腕关节和前臂的活动度恢复 至关重要。尽管在第三阶段可以应用过分的被动活动范围和夹板固定术来进一步增进活动度，但是获得活动度的最佳时机是第二阶段。治疗干预重点是恢复活动度以及增进功能。术后第三阶段：骨折愈合期（第8-12周） 当骨折处能经受住一定的压力和抵抗力时， 治疗就进人第三阶段。这通常在8-12周时。医师决定是否进入这一阶段主要取决于X线片的愈合情况。此时要增加被动伸展训练与关节活动练习，以达到最大的活动度。此外，还可以开始渐进性肌力训练，以便恢复功能、工作和运动。

桡骨远端骨折是骨科比较常见的一种骨折类型，常常由于人们摔倒后手腕部撑地，身体重量过于集中在腕部导致。那么，桡骨远端骨折后应该如何治疗呢？主要有以下三种方式那么，这三种方式应该如何选择呢？ 这是一个非常复杂又非常专业的问题，即使是医生之间也不一定会选择一样的方式，下面我就简单说一下三种方式的区别：外固定架：一般用于比较复杂严重的腕部骨折，有时会结合其他内固定方式一起手术。优点是手术风险较小，一次手术置入后二期取出时不需要手术，缺点是外固定架钢针经过皮肤固定，需要随时保持伤口清洁，否则有皮肤感染甚至骨感染的可能，而且外固定架体积较大，患者术后活动也不是很方便。钢板螺钉内固定：是目前最常用的一种固定方式之一，目前各种简单及复杂的桡骨骨折都可以用钢板固定。优点是固定牢固，术后恢复快，患者可以早期锻炼及时恢复正常工作生活，一般对腕部活动要求较高，年龄在65岁以下的患者，我都会建议进行钢板内固定。缺点是手术需要暴露骨折断端，创伤较其他两种方式大，有部分患者需要取出内固定物。石膏外固定或者小夹板固定：这也是常用的一种固定方式，由于费用较低，不需要手术，许多患者都希望进行石膏外固定。但是石膏固定的缺点也比较多，最麻烦的就是固定后骨折移位和腕部僵硬疼痛。这种固定方式一定要进行合理的固定并定期复查骨折情况，也需要有经验的医师来进行治疗，否则容易造成二次损伤。每个医生对治疗方式的选择都是有一定区别的，我个人的经验来看，大部分的患者如果没有手术禁忌症，都应该选择钢板螺钉固定，不仅恢复快，并发症较少，而且手腕的功能能得到最大的保留。年轻患者一般首选这种方式，年纪较大的患者就需要根据骨折具体情况及身体情况判断。外固定架一般会用于比较复杂的腕部骨折。而石膏固定和小夹板固定是我比较不推荐的方式，临床工作中看到太多患者由于石膏固定导致腕部僵硬疼痛，二期需要再次手术。除非比较稳定的骨折或者患者不适合手术，否则一般我个人不推荐。如果需要石膏固定，一定要选择比较有经验的医师而且一定有要定期复查并进行康复锻炼。另外，术后康复锻炼，除了腕部锻炼外，肘部及肩部的锻炼也是非常重要的，许多老年患者由于腕部损伤后长期不活动同侧的肘部及肩部，造成了肘部及肩部的疼痛，这其实是可以完全避免的。

一、分型： 1、Mason 1954年分四型： 1）无移位， 2）有移位， 3）粉碎， 4）合并肘脱位及冠突骨折，称之恐怖三联症。 2、山西医大二院分型，根据CT分型： 依据桡骨头赤道线分型，大部分关节内的桡骨头骨折（Mason 2型），都会累及桡骨头的前外1/4。分为： 1）桡骨头前半球骨折， 2）桡骨头后半球骨折， 二、治疗： 根据骨折分型决定治疗方案 1、非手术治疗 1型 无移位骨折屈肘90°用石膏托进行固定，2～3周拆除固定，练习活动。 2 型 骨折试行手法整复 * 推挤复位法：患肘伸直，一助手牵引上臂，术者一 手牵前臂在肘关节内收位来回旋转，另一手的拇指用力 从桡骨头的下外方向上及向尺侧推挤，使其复位。 * 撬推复位法：患肘伸直，前臂稍旋后。术者两手拇 指交叠紧压于桡骨头上其余手指合抱于尺骨鹰嘴部，令 助手双手握住前臂远端，沿尺桡两个方向做撬摆动作。 每当助手做撬摆动作时，术者两拇指用力推压桡骨头， 使移位的桡骨头逐步回复到张开的关节间隙内。 2、手术治疗 需要手术患者，建议24h内急诊手术，减少异位骨化。 3型 4型骨折与手法整复不成功的2型骨折需要手术治疗。 三、手术治疗程序 1、入路选择： 1）EDC入路：2型 3型桡骨头赤道线前半球骨折，选择EDC 劈开入路（Extensor Digitorum Communis入路）指总伸肌劈开入路更为靠前，可以更容易的显露桡骨头赤道前侧，方便手术时固定。 2）Kocher入路 （肘后外侧入路）适用于2型 3型桡骨头赤道线后半球骨折。 起自肱骨外上髁后侧，沿伸肌群后缘向远侧延长4～5cm至尺骨上端外侧缘。（斜向尺骨后侧，止于鹰嘴尖下方6cm处）。自尺侧伸腕肌与肘肌间隙分离。肘肌向尺侧，尺侧伸腕肌向桡侧牵开。 2、手术方式选择 1）1.0mm克针或2.7mm螺钉固定， 骨折复位巾钳固定，保持骨折块血运，关节面解剖复位，内固定。 应旋后位，克针从骨折块前半部打入； 然后旋前位，克针从骨折块后半部打入。用手动埋头器磨出埋头孔。再拧入螺钉。与骨折面垂直固定，经桡骨头非关节面穿钉。注意：钉帽在非关节边缘；螺丝钉垂直于骨折线；螺丝钉远端不与尺骨关节面接触。 2）L型钢板固定 前臂中立位，桡骨小头外后40度扇形，为最佳钢板放置安全区，适合于粉碎骨折。 前臂旋转中立位时，桡骨头切面10点（左侧10点，右侧2点）为中心的110度弧形范围为钢板放置相对安全区。 桡骨头边缘的前外1/3 缺少关节软骨，且在旋转时不会撞击尺骨的桡骨切迹，适合于放置内固定。微型钢板T型边缘平行于环形关节面，并低于软骨面1～2mm。桡骨小头近端为一凹陷关节面，坡度20～30度，螺丝钉方向向近侧倾斜20～30度。 2020.6.27手术病例 四、手术后康复 1、术后2到3周前臂可进行轻缓的旋前、旋后锻炼；术后4周进行轻缓的肘关节屈伸锻炼，同时肩关节、腕关节可进行大幅度的关节活动锻炼；六周去除外固定，进行力量以及负重锻炼；三月愈合。 五、并发症 1固定失败、功能障碍；2异位骨化；3桡神经损伤；4儿童骺板早闭；5桡头坏死；6骨化肌炎（伴肘脱位及头部外伤是术后异位骨化的高危因素）；7桡神经深支损伤；8创伤关节炎；9骨不愈合。 以上九大并发症需针对性防治，并且做好手术前医患沟通。 六、随访 随访过程中评估患者的肘关节功能评分（MEPS）、上肢功能评分（DASH）、美国肩肘外科协会评分（ASES）。 七、参考文献 Outcomes using the extensor digitorum communis splitting approach for the treatment of radial head fractures. Han F, Teo AQ, Lim JC, Ruben M, Tan BH, KumarVP. J Shoulder Elbow Surg. 2016Feb;25(2):276-82. 小结： 1、CT 桡骨头横切面 9点至3点作为赤道线，依据桡骨头赤道线分型分为： 1）桡骨头前半球骨折， 2）桡骨头后半球骨折， ? 2、依据赤道线骨折类型选择EDC 入路或Kocher入路切口，显露更充分，治疗更精准。 3、依据赤道线分型提出“桡骨头安全区”概念，即前臂旋转中立位时，桡骨头横切面10点（左侧10点，右侧2点）为中心的110度弧形范围为钢板放置相对安全区。 此区域关节软骨覆盖率较低，且在旋转时不会撞击尺骨的桡骨切迹，适合于放置内固定。 2020.7.5 于太原 山西医科大学第二医院骨科显微手外科专业组 梁炳生

桡骨远端骨折非常常见，多见于老年妇女，青壮年发生均为外伤暴力较大者。骨折发生在桡骨远端3cm范围内。广西医科大学第一附属医院创伤骨科手外科刘军廷病因：最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕关节处于背伸及前