三叉神经痛

三叉神经可以分成三支，可以用拇指和小指勾住耳朵，竖起食指、中指和无名指，三指指尖向前并撑开，大概就是三叉神经三个分支的支配方向。从上到下分别是眼支、上颌支、下颌支，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉。三叉神经痛作为“天下第一痛”，主要是面部三叉神经分布区出现的剧烈疼痛，女性患者较多，40岁以上患者占70%-80%，疼痛部位常为单侧疼痛，右侧较为多见。三叉神经是没有发病预兆的，属于阵发性的，常表现为骤发骤停，呈点击样、针刺样、刀割样的疼痛，多发于白天，患者每次疼痛发作时间持续数秒到1-2分钟不等，发作时痛不欲生，没发作时与常人无异，但是伴随病程的发展，疼痛发作会日趋频繁，发作间期越来越短。怎样才能把患者从三叉神经痛的折磨中解救出来?1、药物治疗原发性三叉神经痛首选药物治疗，其中药物首选卡马西平，此外还有奥卡西平、巴氯芬、苯妥英钠等。但药物治疗大多只能用于初级治疗。2、注射治疗比较常用的方法有两种，一种是三叉神经周围支封闭，就是俗称的“打封闭针”，此方法比较常用，但止痛范围比较局限，而且容易复发。还有一种是半月神经节阻滞疗法，就是在三叉神经节部位注射局麻药物，效果短暂甚至无效，注射难度偏大。3、射频热凝疗法射频是通过高温作用让患者神经部位蛋白质发生凝固，阻断神经冲动的传导。疗效良好，运用也比较广泛，操作简单，但并发症比较多。4、手术治疗治疗三叉神经痛最主要的手术方法是显微血管减压术。在颅骨上钻个如一分钱硬币差不多大小的小孔，通过这个小孔在显微镜下将压迫在三叉神经根上的血管分离开，使血管不再压迫神经根，效果可以说是立竿见影。

很多病友到门诊咨询三叉神经痛相关问题，现对主要问题作简要归结，希望对广大病友有帮助。三叉神经痛可以分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。继发性三叉神经痛是由于肿瘤、炎症等因素引起的面部疼痛，治疗方式和原发性三叉神经痛不同。我们一般讲三叉神经痛指代的是原发性三叉神经痛，本文下面讲的三叉神经痛也是指代原发性三叉神经痛。（一）如何判断自己可能得了三叉神经痛？三叉神经痛一般是单侧面部发作性剧烈疼痛。要判断自己是否可能得了三叉神经痛主要看是否符合这4个关键词："单侧"、"面部"、"发作性"、"剧烈"。1.单侧。三叉神经痛一般是一边面部的疼痛，同时两边三叉神经都出问题的几率是很低的。2.面部。三叉神经包括三根神经，分别为眼神经、上颌神经、下颌神经，分别负责额头、面颊、下巴部位的感觉，所以三叉神经痛的疼痛范围是在我们面部范围。头顶毛发区、后枕部、耳朵这些部位的疼痛不是三叉神经痛。3.发作性。典型三叉神经痛是呈现发作的，每次发作只有几秒钟到几分钟，疼痛会突然发生，非常剧烈，但过一小段时间便会自行消失，不发作的时候一般感觉不到疼痛。另外，很多病人还会有"扳机点"，吃饭、刷牙、洗脸、讲话的时候特别容易出现疼痛的发作。4.剧烈。典型三叉神经痛不发作的时候完全不痛，但一旦发作，便是非常剧烈的疼痛，一般难以忍受，许多病人甚至不敢吃饭、喝水、讲话。如果符合上面这几个特征就要考虑三叉神经痛了，建议到正规大医院就诊明确诊断并进行正确的治疗，不要相信"偏方"。（二）三叉神经痛的原因是什么？三叉神经痛（这里指代的是原发性三叉神经痛）一般是由于负责面部感觉的三叉神经在颅内被血管压迫引起，包括动脉压迫和静脉压迫，还有少部分是由于三叉神经颅内段被蛛网膜黏连引起。不管是血管压迫还是蛛网膜黏连都可能导致三叉神经损伤，出现异常的疼痛感觉。（三）得了三叉神经痛怎么治疗？三叉神经痛的治疗有多种方式，包括药物治疗、微血管减压术、球囊压迫、射频消融、伽马刀等。1.药物治疗。一般会优先考虑药物治疗，最有效的药物是卡马西平，奥卡西平、加巴喷丁等药物也可以考虑。大多数病人对药物治疗反应良好，如果药物可以控制疼痛且没有不良反应，就可以采用药物治疗控制疼痛了。2.微血管减压术。微血管减压术是针对三叉神经痛病因进行的治疗，通过手术的方式将压迫三叉神经的血管进行分离或者对与三叉神经黏连的蛛网膜进行松解，达到治愈三叉神经痛的目的。与球囊压迫、射频消融、伽马刀这些治疗方式相比，微血管减压术疗效更确切，有效率高，复发率低，并且术后面部麻木发生率低。对于药物治疗效果不理想或者有药物不良反应的病人，一般优先考虑微血管减压术治疗。3.球囊压迫、射频消融、伽马刀：一般作为二线治疗方式。如果药物治疗不佳，并且由于身体条件太差不能进行全麻手术或者微血管减压术仍效果不佳，可以考虑这些治疗方式。需要注意的是，这些治疗方法具有较高的面部麻木发生率及较高的复发率，有效率也比微血管减压术低，所以一般不作为首先考虑的治疗方式。（四）微血管减压手术相关问题1.疗效怎么样？由于三叉神经痛的发病机制是血管压迫或者蛛网膜黏连，通过手术的方式将血管与神经进行分离或者将黏连三叉神经的蛛网膜进行松解可以解除三叉神经痛的病因，所以治疗有效率一般非常高，术后疼痛完全缓解率95%左右。统计我们团队以往手术的病例，全部病人均有效，术后疼痛完全缓解率96%。也就是25个病人进行手术，24个病人术后没有疼痛发作，1个病人术后疼痛比术前明显改善，术后疼痛没有改善的可能性是很低的。当然，手术疗效跟主刀医生水平也有很大关系，微血管减压术是在神经和血管上进行操作，是非常精细的手术，需要主刀医生熟练掌握精细显微操作技术。因此，要考虑手术治疗的病友尽量选择专业的手术团队进行治疗。2.会不会有后遗症？小概率会，明显面部麻木后遗症的几率约5%。其他并发症的发生率很低，如术后出血、明显脑水肿、感染、面瘫、听力下降、吞咽困难等，理论上手术有1/300几率可能出现生命危险的情况。但笔者以往手术病人仅个别病人术后有面部麻木症状，均未出现过生命危险。技术水平好的团队做微血管减压术安全性是很高的。3.需要理发吗？微血管减压术需要局部理发，手术切口在耳朵后面，所以只需将耳朵后面少部分头发理掉即可，不需要把头发全部剃光。在我们医院，手术当天会有理发师帮助理发。4.切口多大？微血管减压术以往常规手术切口6-8cm，损伤较大，相应的术后出现颅内感染、皮下积液、脑脊液漏等并发症的风险较高。我们团队对手术技术进行了改进，1年多来所有病人均通过约3cm小切口即可安全实施微血管减压术，将手术损伤降到最低，同时术后切口相关并发症明显降低。注意，小切口微创锁孔手术需要主刀医生具备高超的显微操作技术，所以不要主动要求主刀医师做小切口手术，在主刀医师不具备相应锁孔手术能力的情况下可能影响手术疗效。（四）微血管减压手术相关问题5.手术时间多长？跟病人具体情况和医师技术水平有关。我们团队手术比较快时间比较固定，平均1.5小时，情况简单的病人1小时即可完成，少部分病人情况复杂需要近2小时。6.术后需要拆线吗？常规缝合需要拆线，皮内缝合无需拆线，我们团队目前基本采用皮内缝合，无需拆线。7.手术费用多少？我们医院做这个手术住院总费用一般约2万，可以医保报销。如果医保能报销一半，自费部分约1万。注意，外省医保的病人手机上申请异地就医备案，在我们医院住院也可正常医保报销。8.术后多久能下地活动？我们团队一般鼓励病人早期活动，术后第一天即可下地，加速康复。9.术后多久能出院？在我们团队，常规术后3-4天出院，最快的病友术后不到2天就出院了。当然，要求多住1-2天是允许的，但一般没必要，回家可以更好地休息。10.术后多久能工作？轻微的脑力劳动一般出院即可胜任，体力劳动一般术后两周再考虑。11.术后回家注意事项(1)保持切口干燥，三天后换药一次，后续切口愈合良好无渗血渗液可无需包扎。如有缝线，一般术后两周拆线。如有切口渗血渗液红肿等情况建议就诊。(2)监测体温，短期内轻微低热可观察。如反复高热38.5℃以上，建议就诊。12.如何预约手术？需要先到门诊就诊具体评估病情，确定手术的病人会预约床位。大型医院神经外科一般有很多的手术团队，专业擅长领域不同，手术一般会安排在你面诊医师的团队进行。因此，希望谁主刀就要预约相应医师的专家门诊就诊。如要求做小切口微创手术，可预约我的专家门诊就诊：周三下午、周六上午、周日上午浙二医院解放路院区，周四下午浙二医院滨江院区，曾强副主任医师。以上科普内容供参考，如患有三叉神经痛建议至正规医院就诊具体诊治。早期药物治疗可选择神经内科就诊，如考虑手术治疗需到神经外科就诊。

最近连续看了几个三叉神经痛的患者，他们的痛苦令我印象深刻，他们因为不懂而乱治疗导致的并发症更令我为之心痛，感觉有必要写一写关于三叉神经痛方面的知识。一、定义 这里讲的三叉神经痛指的是原发性的三叉神经痛。所谓“原发性”，说白了就是原因不是十分明了，病变只是局限在三叉神经（包括可能影响到神经核）本身。二、为什么会有三叉神经痛 到目前为止，三叉神经痛的病因和发病机制都没有清楚。在发病机制上，有周围神经学说（所谓周围神经指的就是三叉神经本身）和中枢学说（核心就是与三叉神经感觉核有关的癫痫样的放电发作）。从目前治疗方法的主流看，主要是针对神经异常放电的用药，比如用卡马西平、奥卡西平、普瑞巴林或者加巴喷丁等，而且对大多数病人是有效的。但对于效果差的病人，最后都选择手术治疗，手术治疗主要针对的就是周围神经，即封闭、射频和切除（或者减压）治疗。三、三叉神经痛的具体表现 尽管每位病人描述的不尽相同，但有一点是相同的，那就是：痛得要命！电击样、刀刺样、撕裂样、闪电样......短则几秒，长则几分钟，发作没有规律性，但有几个敏感点几乎存在于每一个病人中，这些敏感点包括：鼻翼、脸颊、嘴角、舌等。因为这些敏感点的存在，病人在洗脸、说话、进食甚至吞咽的时候都会触发这些敏感点而引起剧烈的疼痛，病人因此而十分痛苦，医学上将这些敏感点取名为“扳机点”，意思为这些点就像枪的扳机一样，扣动就会“射击”，非常形象。四、诊断和鉴别诊断 诊断原发性三叉神经痛一般不难，这里不再详述。关键是要与继发性三叉神经痛鉴别，顾名思义，继发性者，一定是有明确的病因的，比如肿瘤转移破坏到三叉神经附近的结构从而影响到三叉神经本身，引起三叉神经痛。笔者曾见过一例鼻咽癌转移破坏颅底骨头从而引起三叉神经痛的，这在鼻咽癌中并非常见，这位病人来就诊不是因为鼻咽癌来诊，而是因为三叉神经痛来诊，在给病人做体格检查时发现病人有明显的三叉神经分布区的感觉障碍，这是与原发性三叉神经痛区别的重要的“分水岭”，一旦发现，千万不要放过，一定要追查到底。另外一个需要注意的就是牙痛，不少病人甚至非专科医生将三叉神经痛当成牙痛进行治疗，最极端的例子是有一位病人因此而被拔掉满口的牙齿，最后才来到神经科就诊确诊为三叉神经痛。对于病人而言，无疑是百上加斤，痛苦难言。五、关于治疗 一般而言，首选的治疗还是药物治疗。对于大多数病人而言，药物治疗的效果还是不错的，而且大多数病人需要长期服药治疗，不要轻易自行停药。对于治疗无效的病人，可以选择破坏性或者叫创伤性的治疗，比如三叉神经半月节的封闭、射频、手术等治疗。六、关于疗效 一般而言，药物治疗的效果还是比较好的。创伤性的治疗多少会遗留有副作用，而且一些病人进行创伤性治疗后还要继续服药辅助治疗，所以，若非药物治疗失败，不建议轻易使用创伤性治疗。七、注意事项 首先要定期到专科就诊，在专科医生的指导下进行治疗。在药物治疗期间，也要听从医生的建议，定期进行必要的肝功能和血常规检查。在生活上，尽量食用容易嚼烂的食物。注：所有健康科普的文章均仅供参考，需要诊断或者治疗疾病时，务必听从主诊医生的建议。

三叉神经痛的止痛方式是较为多样的，治疗有效且规范的方法包含药物、经皮半月神经节射频热凝术、伽玛刀、经皮微球囊压迫术及显微血管减压手术治疗。门诊时一听医生提及这么多疗法，患者一时比较“迷糊”，究竟该如何抉择？药物治疗 较为常用的有卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁，约2/3的患者能够获得短暂的缓解。患病初期服药效果较好，随着病情的发展药物治疗效果逐渐降低。最常见的副作用是眩晕、乏力和过敏反应，过敏反应一旦出现需立即停药就医。药物治疗需要长期服用，停药疼痛就会重现，药物效果也会逐渐失效。 射频热凝术 优点是操作简便，创伤较小。缺点是术后可能会有面部感觉减退，复发率较高，有效率一般。显微血管减压术 显微血管减压术是治疗原发性三叉神经痛的重要手段，手术需要在全身麻醉下进行，于患者患侧耳后发际线内皮肤切开4cm左右的切口，颅骨打开半枚硬币大小的骨窗，在显微镜下探查桥小脑角区三叉神经根，将压迫神经的血管用特殊垫片分离开，使血管不再压迫神经即可。优点：唯一能根治的方式，不损害神经与血管，手术相对创伤较小，术后疼痛缓解率95%以上，手术长期效果良好，5年疼痛缓解率仍在90%左右。缺点：手术需要全身麻醉，一般年龄过大无法耐受全麻手术的患者不适合此种手术。 球囊压迫术  在全麻下用直径约2mm的细针从患侧口角外3cm穿刺点穿刺到达三叉神经出颅腔的部位——卵圆孔，C臂确认球囊位于右侧三叉神经Meckel腔，球囊内注入造影剂，球囊呈梨形，压迫3分钟，通过扩张球囊适度压迫三叉神经半月节，目的是卡压三叉神经的痛觉纤维并最大程度保留触觉纤维的功能，手术的关键在于穿刺针准确进入卵圆孔。优点：手术时间短，创伤小，住院时间短，术后疼痛即刻缓解率可达95%以上，无需开颅，降低手术风险，也不存在伤口疼痛情况，患者舒适度高。缺点：术后疼痛消失但会存在面部的麻木、咀嚼肌无力感，随着时间推移会逐渐减轻。 适用于无法耐受长时间全麻以及无法进行开颅手术、高龄、体弱，以及不愿进行开颅手术的患者。 伽玛刀   利用伽玛射线，通过核磁定位对三叉神经的神经节进行照射，引发放射性的损伤，也是破坏神经和毁损神经的一种治疗。优点：没有创伤，手术过程较为舒适，患者没有痛苦。缺点：起效时间较慢，有的人可能需要半年，有的人需要三个月，对于疼痛剧烈的病人可能难以忍受这几个月的疼痛，无法根治且复发率高。可能会出现面部长时间的麻木、咀嚼肌无力、角膜反射减弱等现象。三叉神经痛治疗首选永远是针对病因治疗 目前对于原发性三叉神经痛，病因就是血管压迫学说，正常情况下我们三叉神经周围都有一些血管分布。随着年龄的增长，出现血管硬化后它会迂曲变长，由于桥小角区这个空间相对狭窄，所以它迂曲后血管可能会压迫到三叉神经根部，随着血管的长期搏动，导致三叉神经脱髓鞘，使三叉神经根反射自我激发及重复发放受损的神经束变得敏感，致使正常仅引起触觉的传入冲动而引起疼痛发作，显微血管减压手术是临床上唯一能够根治三叉神经痛的方法。 三叉神经痛的治疗还应考虑患者的年龄、身体状况等，医生会依据患者的具体情况建议选择适宜的治疗方法。

卡马西平是一种治疗癫痫、三叉神经痛等疾病的药物。过量服用可能会引发严重的不良反应。它会影响神经系统，可能导致头晕、嗜睡、共济失调，严重时会出现意识模糊、呼吸抑制。也会对血液系统产生不良影响，例如引起白细胞减少、血小板减少等。同时，还会对肝脏等器官造成损害。药物的使用剂量应该严格遵循医嘱，医生会根据病情、年龄、身体状况等来确定合适的用药量，以确保药物的有效性和安全性。

微血管减压术是在显微镜下将压迫三叉神经的血管与神经分开，解除压迫。该方法疗效确切，能保留神经功能，但手术有一定风险和创伤。球囊压迫术是在X线引导下，将球囊置入三叉神经半月节处，压迫一定时间以破坏痛觉传导。其操作相对简单、创伤小、恢复快，但可能会出现面部感觉减退等并发症。患者可根据自身情况和医生建议选择适合的治疗方式。

三叉神经痛手术治疗后复发可能有以下原因。一方面，病因复杂，可能未完全消除所有致病因素，比如除了主要血管压迫外，可能还有微小血管或其他组织的潜在影响。另一方面，神经具有再生能力，再生过程中可能出现异常连接或敏感区域，从而引发疼痛复发。此外，个体差异也很关键，不同患者身体状况和恢复能力不同，生活习惯和心理状态也会影响，长期精神紧张等可能增加复发风险。同时手术技术也有一定局限性。

三叉神经痛的病因包括血管压迫、肿瘤压迫及脑干原发疾病等。肿瘤及脑干疾病导致的三叉神经痛通常为持续性疼痛，确定三叉神经痛后应该行核磁检查排除肿瘤及脑干疾病可能。如果是肿瘤导致三叉神经痛应该手术切除肿瘤，脑干疾病导致三叉神经痛应该神经内科药物治疗，而导致三叉神经痛最常见的原因是血管压迫，治疗方法如下。1、药物治疗：首选药物通常是具有止痛效果的药物卡马西平，帮助缓解疼痛症状，还可以配合使用营养神经方面药物。药物治疗虽然能暂时缓解疼痛，但长期服用可能存在副作用，如头晕、嗜睡、皮疹、耐药性、粒细胞减少、听力下降、肝功能损害等。2、封闭治疗：封闭治疗是通过在三叉神经注射某种化学药物，如甘油、无水酒精等，使注射部位的神经组织变性坏死，阻滞神经传导功能，达到止痛效果。操作简单方便，短期治疗效果较好，但无法彻底根治三叉神经痛。3、射频消融或球囊压迫治疗：借助X线或CT导向将针经皮刺入三叉神经节，通过加热使针头温度达到65℃-75℃或者用球囊压迫，选择性破坏引起疼痛的神经纤维。治疗效果通常达到90%以上，但可能导致面部感觉障碍且复发率较高。4、伽玛刀放射外科治疗：属于一种无创手术方式，通过给予高剂量辐射减少或消除疼痛复发率较高。5、显微血管减压术:是最为有效的治疗方法，安全性高、治疗效果好，可以在显微镜操作下将压迫的神经、血管下面放置小垫片，并且进行分离但有一定创伤和风险。    应该根据患者年龄及身体健康状况选择合适的治疗方式，对于年龄小于75岁身体没有严重疾病患者建议显微微血管减压术。

卡马西平是治疗三叉神经痛的一线用药，总体有效率比较高，可以有效得降低患者疼痛感受，改善患者生活质。但是卡马西平具有一定的副作用，很多患者服用后会出现头晕，嗜睡，走路不稳，皮疹等不良反应。而且发生率并不低。那么如何服用卡马西平才是最佳效果，才能减少副反应呢？事实上，这个如何服用确实有一定技巧。一，一定要从小剂量开始服用，即使疼痛难忍，也不要着急加量或者直接就用大剂量。因为直接应用大剂量或者着急加量患者很容易出现头晕等副反应，这样患者就不再敢服用卡马西平了。我推介的服用方式是先从100mg，一天1次开始，服用5-7天后可以加量，每次增加100mg，分散到早中晚三个时间段。即使有点微微头晕，也要尽量坚持，一般人体都会逐步适应。同时可以配合天麻素等药物一起服用，既可以增强卡马西平的止疼效果。还可以缓解头晕嗜睡等副反应。二，对于间断发作的三叉神经痛患者，不需要一直服用卡马西平，在发作停止的一段时间可以减量或者停服卡马西平。下次再发作了再次服用即可，这样可以延长卡马西平的作用，避免快速出现耐药性，导致后期服药无用。三，一旦出现皮疹，肝功能损害等严重并发症，就要考虑停用卡马西平，更换别的药物或者手术了。四，卡马西平不管用或者确实不能耐受应该怎么办，首先应该更换药物，奥卡西平为首选药物，起始剂量为300mg，bid，逐步加量，一般卡马西平和奥卡西平不同时服用。五，联合用药，卡马西平可以和加巴喷汀，或者普瑞巴林同时服用，两者联合用药可以降低单药的副反应，增加有效率，延缓耐药形成。也是从小剂量开始，达到自己的最佳有效剂量即可。六，卡马西平单日最大力量可以用到1200mg，奥卡西平可以达到1800mg，普瑞巴林可以达到600mg。七，其他的药物，包括苯妥英钠，丙戊酸钠等，都属于三线或者四线用药，一般不推介。其他止疼药他，比如羟考酮，散利痛等，也可以联合卡马西平一起服用，有一定的效果，但是收效甚微。