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曹胜新副主任医师 仪征市人民医院 皮肤科 生殖器疱疹的传染源是有症状的患者和无症状的患者。无症状的感染者及不典型患者是该病的主要传染源。在卖淫的妇女中，无症状感染相当普遍。大多数生殖器疱疹患者是在与性伴的性接触中感染上该病的，而这些性伴往往并不知道自己得了生殖器疱疹。在有症状时，传染性强，而无症状感染者及复发性患者的无症状期也可有传染性。生殖器疱疹的传播途径有性接触传播和母婴传播及母～胎儿传播。性接触传播是该病的主要传播途径，包括生殖器性交、口交和肛交。垂直传播是指母～婴及母～胎间传播，包括子宫内感染和经产道感染。单纯疱疹病毒存在于女性患者的宫颈、阴道、尿道、外阴和肛门，男性患者的阴茎、尿道、肛门和精液。性交时性器官皮肤粘膜受到摩擦，病毒颗粒即可通过肉眼不能发现的微小裂隙进入皮肤粘膜细胞中，病毒在细胞内复制繁殖并破坏细胞，从而损伤皮肤粘膜。 避孕套等屏障式避孕措施可大大减少生殖器疱疹（尤其是无症状生殖器疱疹）传染的危险性，但有皮损时性交，即使使用避孕套也可能感染。单纯疱疹病毒疫苗接种是预防生殖器疱疹的最佳方法，但目前单纯疱疹病毒疫苗仅在美国等少数国家处于临床试验阶段。因此，和其它性病一样，洁身自爱，杜绝多性伴，是预防生殖器疱疹的根本措施。2021年04月27日1185
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李侗曾主任医师 北京佑安医院 感染综合科 一、艾滋病 艾滋病的潜伏期一般指感染后到出现急性期症状这段时间，通常感染后2周到4周出现急性期症状，包括发热、头痛、咽痛、肌肉关节痛、乏力、淋巴结肿大、盗汗、腹泻、体重下降、口腔溃疡等症状。这些症状一般持续1~3周自行缓解，也有持续时间超过1个月的报道。不过也有10%~60%的感染者没有急性期症状，当然可能有些人有急性期症状自己以为是感冒等症状而忽略了，但是不能排除确实有人没有明显急性期症状，所以高危后不能因为没有急性期症状就认为没有感染HIV。 艾滋病窗口期指感染后到能够检测出来的时间，窗口期取决于检测方法，目前认为核酸的检测窗口期一周左右，抗原窗口期2周左右，抗体窗口期3周左右。但是窗口期和排除时间不是完全对等的，一般认为核酸RNA2周阴性，抗原抗体四周阴性，抗体六周阴性可以作为排除时间，一些检测机构认为10天DNA阴性可以排除，但是还没有得到公认，国外很多学者认为抗体需要12周（90天）阴性才能完全排除。RNA检测不能检测HIV-2型，而且还有罕见的精英控制者可能感染后RNA一直在低水平而检测不到。二、梅毒 梅毒包括一、二、三期梅毒，最初感染后出现的一期梅毒主要症状是硬下疳，硬下疳的潜伏期为3至90天，美国CDC说法是10~90天，平均约21天。我国2020年指南认为潜伏期2~4周，即使不治疗，硬下疳也会在3 - 6周内痊愈。在硬下疳出现后的几周到几个月内，约未经治疗的感染者会有25%发展为二期梅毒。 二期梅毒可表现为广泛的皮疹、溃疡、斑片状脱发、淋巴结肿大、体重减轻和疲劳。随后，感染者进入潜伏期，可能持续数年，没有任何迹象或症状。这就是为什么在常规筛查中发现的大多数梅毒是无症状的。神经梅毒是当感染到达中枢神经系统（即大脑或脊髓）时发生的。神经梅毒可发生在感染的任何阶段，但往往发生在三期梅毒阶段。因此，神经梅毒可在感染后几个月内发生，但也可在10至30年后发展为梅毒感染。 梅毒检测的窗口期取决于梅毒感染的阶段和检测方法。血检特异性梅毒抗体检测(FTA-ABS或者TPPA)会在硬下疳形成后1 - 2周左右呈阳性。也就是说平均4~5周特异性抗体阳性，严格来说，高危后应该8~10周阴性才能完全排除。我国2020年指南认为非特异梅毒螺旋体抗体检测（RPR,TRUST）窗口期6周。特异抗体窗口期4周，似乎与其他学会有出入，大家可以综合判断。非梅毒螺旋体血清学试验阳性：如感染不足6周，该试验可为阴性，阴性者应于感染6周后复查。（3）梅毒螺旋体血清学试验阳性：如感染不足4周，该试验亦可为阴性，阴性者应于感染4周后复查。 不同梅毒阶段不同检测方法的敏感度三、乙肝和丙肝 我国一般不会把乙肝和丙肝当成性传播疾病，一般人们会以为和性器官有关系的病才是性病，实际上性病主要是指性接触途径传播的疾病，国外则把乙肝丙肝列为性传播疾病。大多数人感染乙型或者丙型肝炎感染是无症状的。据估计，只有约30%的急性乙型肝炎感染和不到25%的急性丙型肝炎感染有症状。急性感染的症状往往非常轻微，可能包括的症状：发烧、疲劳、恶心/呕吐、尿色变深、大便变白和腹痛。急性乙型肝炎的潜伏期估计约为1至4个月，而急性丙型肝炎的潜伏期估计为2周至3个月。 乙型和丙型肝炎抗体检测的窗口期平均约为一个月。乙肝一般通过检测表面抗原来确认感染，窗口期一般是4周左右，当然成年人感染乙肝，大部分会在15周内表面抗原转阴的，通常认为表面抗原阳性超过半年就是慢性乙肝了。 丙肝抗体窗口期大约是4~10周，如果使用诸如丙型肝炎RNA PCR检测乙型肝炎病毒DNA检测，窗口期可以明显缩短。但是我们知道每个人病毒载量不一样，可能差异很大，确切的窗口期还不明确，丙肝RNA窗口期在2~3周左右，应该类似HIV的核酸窗口期。 文献报道乙肝病毒可以在体外存活至少7天，丙肝病毒通过文身等途径感染的风险比HIV和乙肝都高一些，这是因为丙肝病毒在体外生存能力比较强，有文献说在正常室温下，丙肝病毒在环境表面可以存活3周，在注射器里丙肝病毒已经被证明可以存活63天。四、生殖器疱疹 生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒1或2 (HSV1/2)引起的。生殖器疱疹感染后通常没有症状或症状轻微而不容易被发现。据估计，三分之一的新感染患者没有症状。最初的症状包括严重的生殖器溃疡疼痛、排尿疼痛、淋巴结肿胀疼痛和发热。然而，患者也可能有轻微的症状或没有症状。不同类型类型(HSV1 或者HSV2)的最初症状没有明显区别。 生殖器疱疹的潜伏期为4天左右，从2天到12天不等。对于无症状感染，可以检测HSV 1/2抗体，抗体一般需要3周才能在血清中检测到，大多数患者在16周（4个月）内出现抗体。因此，通常无症状患者抗体检测的窗口期为3周至16周。对于有生殖器溃疡疼痛症状的患者，首选的检测方法是核酸扩增检测(NAAT)，即取溃疡拭子并检测HSV DNA。NAAT没有窗口期，但是既然已经出现症状，通常根据症状就可以诊断生殖器疱疹了。 如果没有经过检测，一般认为超过半年没有出现明显症状可以排除感染，但是这个方法不太准确，不能完全排除无症状感染者的存在。五、淋病 淋病是淋球菌感染引起的，男性和女性感染淋病后症状不一样。对于女性来说，子宫颈是最常见的感染部位，常见的症状是阴道痒和分泌物增多。有些女性的月经量也会更重，或在两次月经之间出血。如果感染已通过了宫颈进入子宫，可能导致盆腔炎，最常见的症状包括腹痛和发烧，而高达70%的宫颈淋病感染者是无症状的。对男性来说，尿道炎是淋病感染最常见的表现。其特征是脓性尿道分泌物和排尿疼痛。与女性感染不同，男性感染大多是有症状的。还有些人会因为口交行为而患口腔淋病或者咽喉淋病。 女性淋球菌生殖器感染的潜伏期约为10天。男性有症状感染的潜伏期约为2 - 10天，大部分人潜伏期3~5天，其中90%的人在2周内出现尿道炎症状。 目前男性检测最常用的是分泌物细菌涂片，准确率95%以上，男女都可以取分泌物做细菌培养，特异性100%，但是敏感度90%左右。 淋病检测的金标准是核酸检测（NAAT），即男性的尿样和女性的宫颈拭子。由于NAAT检测的生物数量少，准确性高，因此NAAT检测没有窗口期。如果有脓性分泌物，还可以微生物培养或者细菌涂片检测。如果有高危行为，第二天就可以考虑做微生物培养或者核酸检测，如果检测阴性，没有症状，可以2周后复查，阴性就可以排除了。六、衣原体感染 衣原体在男性和女性中引起的症状与淋病相似。在女性中，宫颈也是最常见的感染部位，部分患者还患有尿道感染。然而，大多数受感染的妇女，约85%的患者没有症状，没有任何迹象或症状。男性衣原体感染的症状与淋病相似，阴茎有明显的粘液样分泌物，排尿疼痛。无症状感染者在男性中的比例也各不相同，无症状感染者的比例从40%到96%不等。男性可能50%的感染者没有症状。 有症状感染的潜伏期为男性和女性接触后5至14天。国内2020年指南认为潜伏期1~3周。 检测衣原体感染的最佳方法是核酸扩增检测（NAAT）。NAAT测试没有窗口期，出现症状就可以检测。我个人仍然是建议如果有高危行为，第二天就可以考虑做微生物培养或者核酸检测，如果检测阴性，没有症状，可以2周后复查，阴性就可以排除了。七、尖锐湿疣 尖锐湿疣是人乳头瘤病毒（HPV)感染引起的，也被成为肛门生殖器疣，潜伏期一般3周到8个月，30%的疣体会在4个月内自行消退，但是疣体消退不代表自愈或者治愈。出现疣体的时候一般临床医师根据外观就可以诊断，如果表现不典型或者想知道具体的HPV亚型则可以做活检进行HPV-DA检测,在没有症状的时候无法获得皮肤粘膜标本，所以没有症状的很难进行检测，血液检测准确率低，因此尖锐湿疣的诊断和排除关注潜伏期就可以，难以有准确的窗口期。女性可以定期做宫颈刮片检测是否存在HPV感染。参考图表参考文献：[1]中国疾病预防控制中心性病控制中心,中华医学会皮肤性病学分会性病学组,中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会.梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2020年)[J].中华皮肤科杂志,2020,53(3):168-179.2021年01月26日21648
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 生殖器单纯疱疹是一种见于全世界的常见性传播病毒感染。大多数复发性生殖器疱疹病例由单纯疱疹病毒2型（herpes simplex virus-2, HSV-2）引起，但单纯疱疹病毒1型（herpes simplex virus-1, HSV-1）也会导致临床表现相似的疾病，且HSV-1引起的生殖器疱疹感染病例的比例正不断增加。大多数生殖器疱疹感染是通过不知道自身有感染的人传播的，或通过无症状者传播的。一项针对居住在纽约市的成人的人群横断面调查研究发现，近28%的人感染了HSV-2，且88%的感染者之前并不知道自己感染了HSV。此外，既往HSV-1感染可使无症状HSV-2感染的可能性增加至3倍。对生殖器HSV感染的临床分类有：原发性感染、非原发性初发感染和复发性感染。原发性感染是指预先对HSV-1和HSV-2都没有抗体的患者发生的感染。非原发性初发感染是指先已存在HSV-2抗体的患者发生生殖器HSV-1感染，或先已存在HSV-1抗体的患者发生生殖器HSV-2感染。复发性感染是指生殖器HSV的再激活，其病损处检出的HSV类型与血清学检查所见类型相同。生殖器HSV的临床表现差异很大，取决于感染是原发性、非原发性，还是复发性。1、原发性感染：原发性生殖器HSV感染的临床表现高度可变。初始表现可较为严重，表现为疼痛性生殖器溃疡、尿痛、发热、局部腹股沟淋巴结肿大伴压痛和头痛。然而，其他患者的感染可轻微、为亚临床或完全无症状。感染不同的病毒（即，HSV-1 vs HSV-2），临床表现没有明确差异。暴露后的平均潜伏期为4日（范围2-12日）。一项回顾性研究显示，原发性感染患者通常有多发性、双侧、溃疡性的脓疱病变形成，平均19日后消退。女性症状通常比男性更严重。这些初发感染的其他症状和体征包括：全身性症状，包括发热、头痛、不适和肌痛（67%）；局部疼痛和瘙痒（98%）；尿痛（63%）；淋巴结肿大伴压痛（80%）。应该区分尿痛和急性尿潴留，后者可发生在严重的原发性HSV感染中。尿痛可导致患者不愿排尿，因为酸性尿液会流经开放且发炎的水疱；其最好的处理方法是坐浴。然而，严重原发性HSV感染继发的腰骶部脊髓神经根炎可导致急性尿潴留伴骶神经分布区感觉丧失。这种并发症是短暂的，但通常需要插入导尿管，直至临床改善。2、非原发性感染：与原发性感染相比，非原发性初发感染引起的病变和全身性症状较少，这大概是因为抗一种类型HSV的抗体能为人体提供一定程度的对抗另一种HSV类型的保护作用。一项研究显示，既往HSV-1感染使无症状感染的可能性增加至3倍。3、复发性感染：生殖器HSV的临床复发常见，但通常没有原发性或非原发性感染那么严重。复发性感染的病变平均持续时间一般比原发性感染短（10日vs 19日），病毒排出持续时间通常为2-5日。一项研究纳入了362例复发性感染患者，描述病变为单侧小水疱性或溃疡性病变。非典型阴道病损包括裂隙或外阴刺激。全身性症状较少见，约25%的复发性感染发作完全无症状。多达50%的症状性复发患者在发疹前有前驱症状，例如局部轻微的麻刺感或者臀部、腿部和髋部的电击痛。生殖器疱疹的临床诊断应通过实验室检查来证实。在红色基底上出现多发性小水疱这一典型表现，在许多患者中常缺如。因此，通过以下技术来确诊HSV感染是很重要的：病毒培养、聚合酶链反应（PCR）、直接荧光抗体（DFA）和HSV类型特异性血清学检查。依据临床表现选择不同的检测方法。基于PCR的分析或病毒培养是活动性生殖器病损的优选方法；血清学检查是无活动性疾病患者的优选检测方法。PCR是目前可采用的最具敏感性的检测方法，但受到成本的限制。不推荐使用血清学检查进行HSV-1和HSV-2感染的常规筛查。抗病毒治疗可缩短原发性感染患者症状和体征的持续时间，原发性感染在未治疗时可导致严重并发症。临床复发也很常见，可在发作期进行治疗或通过持续抗病毒药物抑制进行预防。阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦治疗原发性生殖器疱疹和抑制复发性感染的有效性似乎相似。泛昔洛韦和伐昔洛韦的口服生物利用度优于阿昔洛韦。局部治疗的收益甚微，不应使用。这3种药物的安全性和耐受性都极佳。01原发性HSV感染的治疗原发性HSV感染可导致迁延的临床疾病伴严重的生殖器溃疡。因此，疑似HSV原发性感染发作的所有患者都应接受抗病毒治疗。出现病损的72小时内开始口服抗病毒药物治疗，或许可将疾病的持续时间减少数日至数周，并降低其严重程度。此外，抗病毒治疗还可降低原发性感染并发症的风险，如脑膜炎或骶神经根炎。现有所有药物（即阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦）治疗原发性生殖器HSV感染均有效。不同药物的给药频率不同。为了确定可有效缓解症状的最短治疗时间，人们已经开展了多项试验。口服药物治疗通常足矣，除非患者存在有并发症的HSV感染。02复发性疾病的治疗策略对于复发性生殖器HSV感染者，影响治疗策略的因素包括复发频率、症状和体征的严重程度，以及将病毒传播给未感染性伴侣的风险。临床医生和患者一样还需认识到：即使在完全没有症状的情况下也会发生病毒排出。具体选择包括发作期治疗、长期抑制性治疗或不治疗。（1）复发性生殖器疱疹的发作期治疗对于每年复发＜6次或存在中度症状的患者，建议进行发作期抗病毒治疗、而非长期抑制性治疗。临床试验已证明阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦的有效性相当。泛昔洛韦单日治疗（一次1000mg、一日2次）是一种方便的疗法，且与伐昔洛韦治疗3日（一次500mg、一日2次）的有效性相近。发作期治疗最重要的有效性指标包括病损和症状的持续时间，以及发作停止的比例。和抑制性治疗相比，发作期治疗的花费较少且不需要坚持每日用药。一项早期研究表明，相比于病损出现48小时内开始治疗的患者，尽早自行开始治疗的患者抗病毒治疗获益最大。（2）复发性生殖器疱疹的抑制性治疗对于每年复发≥6次和/或症状严重的患者，建议进行长期抑制性抗病毒治疗、而非发作期治疗。这种情况下使用一日1次的伐昔洛韦比较方便。复发性生殖器疱疹的抑制性治疗长期每日用药，可减少病毒排出。有关复发性HSV抑制性治疗的研究已根据以下几个方面评估了有效性：至首次复发的时间、复发频率、复发严重程度和持续时间、病毒排出情况，以及治疗后的复发频率。其中最可靠的抗病毒效果临床指标包括至首次复发的时间和随时间推移表现出的复发频率。研究表明，使用抑制性治疗的患者约有一半保持无复发，而其他患者的复发频率显著降低（70%-80%）。长期抑制性治疗也可用于因临床复发而存在显著焦虑或苦恼的患者，抑制性治疗能降低将病毒传播给未感染性伴侣的风险。2021年01月18日1998
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2021年12月29日4648
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