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刘国营主治医师 驻马店市第二中医院 急诊科 有时候，常有这样那样的病痛，可就是查不出原因…… 有时候，情绪低落，对平时喜欢的事提不起兴趣…… 神经衰弱多为抑郁 胸闷、心慌、特别容易疲劳，休息也不能缓解失眠、早醒、头痛、背痛、各种躯体疼痛，腹胀、便秘、腹泻、食欲减退、体重下降，注意力不集中、记忆力下降……而在医院经过一系列检查，也未发现有什么器质性疾病。即使身患某些慢性疾病如心脑血管病，也会时常遭受这些症状的折磨。 长期服用各种镇静催眠药物、止痛药、中草药以及各类保健品等，这些症状却未见根本改善，成了一块“心病”。患者心情因此变得更加糟糕，上述各种症状也逐渐加重，工作、学习乃至生活能力急剧下降……长此以往已经习惯于这个结论：“神经衰弱”。其实，80%的人都是被一种疾病困扰：抑郁症。 治疗：需要多管齐下 在治疗上，不同疾病所致的衰弱综合征需用不同的处理方法。采用心理治疗、药物治疗、物理治疗等综合措施，配合合理的作息制度和体育锻炼或体力劳动。 需要特别指出的是，药物治疗只是治疗的一部分。患者往往认为，吃了药病就应该好，但实际并非如此。正如导致衰弱症发生的原因是多方面的一样，治疗起来也必须多管齐下。心理治疗、各种物理治疗（温泉疗法、水疗，头部共鸣火花、电兴奋、直流电离导入等）、运动疗法（气功、太极拳、瑜珈等民间健身术，有利于解除焦虑）、生物反馈疗法和音乐疗法都会起到治疗作用。 现在临床使用的药物，副作用一般很小，在医生的指导下即使长期服用也不会形成依赖性。虽然有些中成药称可以治疗抑郁，但目前尚无这方面的科研资料。 症状：多变易漏网 这种疾病的发病原因很复杂，大多与精神因素、性格特征、生活规律混乱、缺乏运动有关。症状表现多种多样： 一、衰弱症状：包括脑力与体力均易疲劳。表现为精神萎糜、疲乏无力、不能用脑或脑力迟钝、困倦思睡、头昏脑涨、思考困难、注意力不集中、记忆力减退、近事遗忘（患者诉述做事丢三拉四，说话常出错，记不起刚经历过的事）、工作不持久、效率下降，但智力正常，意志薄弱，缺乏信心和勇气，容易悲观失望。 二、情绪症状：情绪容易兴奋，可因小事而烦躁、忧伤、事后又懊丧不已（自制力减弱，遇事容易激动：或烦躁易怒，对家里的人发脾气，事后又感到后悔；或易于伤感、落泪；焦虑情绪，对所患疾病产生疑虑、担心和紧张不安；例如，患者可因心悸、脉快而怀疑自己患了心脏病，或因腹胀、厌食而担心患了胃癌，或因治疗效果不佳而认为自己患的是不治之症。这种疑病心理，可加重患者的焦虑和紧张情绪，形成恶性循环）。心情紧张，放松不下来，且特别容易烦恼、激动或发脾气（烦恼的内容往往涉及现实生活中的各种矛盾，感到困难重重，无法解决）。一般早晨情绪较好，晚上差。 三、兴奋症状：精神容易兴奋可表现为回忆和联想增多且难以控制（阅读书报或收看电视时精神易兴奋，不由自主的回忆和联想增多），感官与内脏感受器感受性明显增强，如对声光敏感，常怕光、怕声，甚至怕冷、怕热，一点刺激都难以忍受，手指、眼睑与舌尖颤动等。 四、紧张性疼痛或肢体肌肉酸痛：部分呈游走性，部位不定，时轻时重。常由紧张情绪引起，以紧张性头痛最常见。稍一紧张就头痛或说不清的肌肉疼痛。患者感到头重、头胀、头部紧压感，或颈项僵硬；有的则诉述腰酸背痛或四肢肌肉疼痛。 五、睡眠障碍：睡眠节律失调，夜晚入睡困难、睡眠浮浅、多恶梦、易早睡、醒后感到不解乏，头脑不清醒。有时表现为日间昏昏欲睡，傍晚反而精神振作等睡眠觉醒节律变化。最常见的是入睡困难、辗转难眠，以致心情烦躁，更难入睡。其次是诉述多梦、易惊醒，或感到睡眠很浅，似乎整夜都未曾入睡。还有一些患者感到睡醒后疲乏不解，仍然困倦；或感到白天思睡，上床睡觉又觉脑子兴奋，难以成眠，表现为睡眠节律的紊乱。有的患者虽已酣然入睡，鼾声大作，但醒后坚决否认已经睡了，缺乏真实的睡眠感。这类患者为失眠而担心、苦恼，往往超过了睡眠障碍本身带来的痛苦，反映了患者的焦虑心境。 六、植物神经功能紊乱症状：主要表现在①心血管系统：如心慌胸闷、心动过速、心前区疼痛、四肢发凉、皮肤潮热、多汗、血压不稳等。②胃肠道症状：有消化不良、食欲不振、恶心、腹胀、腹痛、便秘或腹泻等。③泌尿生殖系统症状：如尿频、尿急、遗精、阳萎、早泄、月经不调等。④神经系统症状：头皮和肢体麻木、头痛、头晕脑涨、眼花、耳鸣、注意力不集中、打不起精神、记忆力减退、浑身疲劳等。这类症状往往成为患者求治的主要原因，因此掩盖了神经衰弱的基本症状。2010年10月09日
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赵长印主任医师 聊城市精神卫生中心 精神科 神经衰弱属于心理疾病的一种，是一类精神容易兴奋和脑力容易疲乏、常有情绪烦恼和心理生理症状的神经症性障碍。神经衰弱的诊断有标准 神经衰弱是一种功能障碍性病症，临床症状表现繁多，但要诊断本病，应具备以下五个特点： (1)神经衰弱患者有显著的衰弱或持久的疲劳症状。 如经常感到精力不足，萎靡不振，不能用脑，记忆力减退，脑力迟钝，学习工作中注意力不能集中，工作效率显著减退，即使是充分休息也不能消除疲劳感。对全身进行检查，又无躯体疾病如肝炎等，也无脑器质性病变。 (2)表现以下症状中的任何两项： ①易兴奋又易疲劳。 ②情绪波动大，遇事容易激动，烦躁易怒，担心和紧张不安。 ③因情绪紧张引起紧张性头痛或肌肉疼痛。 ④睡眠障碍。表现为入睡困难，易惊醒，多梦。 (3)上述情况对学习、工作和社会交往造成不良影响。 (4)病程在3个月以上。 (5)排除了其他神经症和精神病。 此外，在诊断神经衰弱时，要注意与其他可能造成类似神经衰弱症候群的疾病相鉴别。如结核病、肝炎、风湿病、甲状腺机能亢进、糖尿病等慢性消耗性疾病常产生躯体和精神疲劳感，易误诊为神经衰弱;因职业关系的化学性职业中毒，也常以神经衰弱症状群为早期症状;还有头部的慢性炎症，如慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性咽炎等，也常出现神经衰弱的症候群。所以应全面了解病史，认真进行体格检查，结合必要的实验室检查，一般是可以鉴别的。 症状体症 1.易兴奋、易激惹。 2.脑力易疲乏，如看书学习稍久，则感头胀、头昏；注意力不集中。 3.头痛、部位不固定。 4.睡眠障碍，多为入睡困难，早醒，或醒后不易再入睡，多恶梦。 5.植物神经功能紊乱，可心动过速、出汗、厌食、便秘、腹泻、月经失调、早泄。 6.继发性疑病观念。 临床表现概述 神经衰弱病人临床表现复杂，同时有多种精神症状和躯体症状，归纳起来可分为六大类症状： 脑力不足、精神倦怠 由于内抑制过程减弱，当受到内外刺激时，神经衰弱病人的神经细胞易兴奋，能量消耗过多，长期如此，病人就表现为一系列衰弱症状：患者经常感到精力不足、萎靡不振、不能用脑，或脑力迟钝、不能集中注意力、记忆力减退、工作效率减退。 对内外刺激的敏感 日常的工作生活中，一般的活动如读书看报、收看电视等活动，往往可作为一种娱乐放松活动，但此时本病患者非但不能放松神经，消除疲劳，反而精神特别兴奋，不由自主地会浮想联翩，往事一幕幕展现在眼前，眼睛在看电视，自己脑子常也在“放电影”。尤其是睡觉以前本应该静心入睡，而病人不由自主地回忆、联想往事，神经兴奋无法入睡，深为苦恼。此外还有的病人，对周围的声音、光线特敏感，对其强弱的变化“斤斤计较”，引以苦恼。 有的医生认为，此时是因病人的“感觉阈”下降。所谓“感觉阈”就是我们身体所能感觉到的最低限度的刺激强度。我们的周围、我们的身体内部，时时有不同的刺激产生，但并不是所有的刺激我们的感觉器都能感受到。如刺激强度太弱，我们就无法感知。只有当刺激强度达到一定程度时，才能被我们的感受器感知，这种能使我们感受到的最低刺激强度称为“感觉阈”。人与某些动物之间就存在不同的感觉阈，比如对气味的辨别，狗就比人类鼻子灵敏得多，某种气味弱时，狗能辨出，人却无法感知，说明狗对气味的感觉阈要比人低得多，所以狗可当警察——警犬，是警务人员侦破案子的得力助手。 综合诸多病人的症状，可归纳出神经过敏的特点： ①没有器质性病变存在； ②病人对某个部位、某个症状越注意，痛苦就越明显，倘若转移其注意力，则明显减轻甚至消除； ③病痛部位的分布不一定符合解剖部位，而且位置也不固定，或会变动； ④病人叙述的症状多而杂，使人不得要领，讲了大半天，最后还搞不懂他哪里不舒服。 情绪波动、易烦易怒、缺乏忍耐性 内外环境中的刺激无疑是引起和影响人的情绪活动的决定因素，但不是唯一因素，为什么面对相同的刺激，不同的人的反应却不一样？这是由于人是自然界中的最高级动物，对精神生活有自觉性，有极强的制约作用，当然这种制约作用因人而异，主要是由神经的内抑制所决定的。神经衰弱的病人，由于内抑制减弱，遇事(刺激)易兴奋，从而缺乏正常人的耐心和必要的等待。往往表现为： ①易烦多忧 面对生活中的各种矛盾和困难，即使是容易解决的矛盾，正常人来说可能是“不屑一顾”的事，他总觉得困难重重，无法解决，以至唉声叹气，终日愁眉苦脸。倘若身体有些不适，更是担心和紧张不安，如患者因腹胀、厌食而担心患了胃癌或其他不治之症，这是一种疑病心理。有的医生认为，40％的神经衰弱患者在病程中出现短暂的、轻度的抑郁心境。病人对已发生的事，过多地自责或怨恨别人，但本人不会有自杀的企图或意念。 ②易喜善怒 内抑制帮助我们冷静地处理问题。神经衰弱病人，由于内抑制下降，从而表现为情绪波动大，对各种刺激在未做出细致的分析和鉴别之前就大怒或大喜，缺乏正常人所具备的忍耐性。表现情绪急躁，喜与别人争吵，工作稍不顺心，就对别人发脾气。若碰到好消息，马上就大喜过望、热泪盈眶不能自制。 紧张性疼痛 通常由紧张情绪引起，以紧张性头痛最常见。患者感到头重、头胀、头部紧压感，或颈项僵硬，有的还表现为腰背、四肢肌肉痛。这种疼痛的程度与劳累无明显关系，即使休息也无法缓解。疼痛的表现也往往很复杂，可以表现为持续性疼痛，或间歇性疼痛，有的病人还表现为钝痛或刺痛。总的来说，神经衰弱病人紧张性疼痛表现繁多，但与情绪紧张密切相关。 失眠、多梦 睡眠是人脑最好的休息方式之一。一般来说，人生中有l／3左右的时间是在睡眠中度过的。睡眠时，大脑皮质的皮质下部处于广泛地抑制状态，由脑干中特定的中枢进行调节，使大脑进行内部的重组、整顿和恢复。 神经衰弱病人，由于大脑皮质的内抑制下降，神经易兴奋，睡眠时不易引起广泛的抑制扩散，难以入睡或不够深沉，容易惊醒或睡眠时间太短，或醒后又难以再睡。长期如此，势必形成顽固性失眠。失眠后白天头昏脑胀，精神萎靡，使学习、工作效率低下，病人深感痛苦。到了晚上又担心失眠。从而，因焦虑而失眠，由失眠而焦虑，互为因果，反复影响，终为神经衰弱的失眠症。 神经衰弱的病人常诉“睡不着”，典型经过是：上床以前似乎头昏欲睡，上床以后脑子静不下来，思维活跃，浮想联翩，因此心里很焦急，愈急就愈睡不着，病人可能会试用各种方法使自己静下来，或做其它放松试验，但往往无效。此时，病人对周围的各类声、光刺激特别敏感，时钟的嘀嗒声、汽车的喇叭声、脚步声、别人的鼾声、室外的灯光、音乐声等，都会成为其失眠的理由，病人恨不得周围不得有任何光线和声音。但即使在十分安静的环境里，病人也会有“理由”失眠，如自己的心跳也会烦得无法入睡，这样折腾数小时才能入睡，不久，鸡鸣天亮又该起床了。 心理生理障碍 有些神经衰弱的病人，求治的主诉(病人最痛苦，最主要的症状)可能不是上述的五种，而是一组心理障碍的症状，如头昏、眼花、心慌、胸闷、气短、尿频、多汗、阳痿、早泄、月经不调等，很容易把本病的基本症状掩盖起来。 焦虑是许多病人的基本症状之一。焦虑可能是易于疲劳、记忆障碍、失眠的继发症状。病人经常对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼，也会对未来可能发生的、难以预料的某些危险而担心烦恼。 总的来说，神经衰弱病人的临床表现是复杂的，通常认为最主要的表现是脑力不足、失眠、敏感、情绪波动等。 神经衰弱造成的生理失调的表现 （1）自主神经功能障碍：表现为 心慌、胸闷、多汗、消化不良、月经失调； （2）紧张性疼痛： 表现为 感到头部紧压感、头部沉重感，颈项僵硬、四肢肌肉疼痛； （3）睡眠障碍： 表现为 由于长期压力，大脑皮质的内一直下降，神经易于兴奋，因而引起睡眠障碍症状； 神经衰弱不会发展为精神分裂 有一些患神经衰弱的病人向医生咨询：患神经衰弱多年，多方求医疗效不佳，是否会转变成精神分裂症？医生会明确地告之：不会。 心理学专家指出，神经衰弱和精神分裂症是性质完全不同的两类疾病。二者不仅在临床表现上有根本区别，而且其病因、治疗方法、药物应用、转归和预后等都不相同，在长期的临床研究和观察中，没有发现神经衰弱发展或转变成精神分裂症。 精神卫生专家在临床研究中发现，确有个别精神分裂症病人早期有“头昏、头痛、周身不适、情绪波动、多疑、失眠和记忆力减退”等神经衰弱症状。但是，精神分裂症病人与真正的神经衰弱有本质的不同，前者对自己的疾病并不像后者那样焦虑与重视，往往听之任之，缺乏求治的主动性，而且，精神分裂症病人的情感反应明显减退，对人冷淡、对工作不负责任、对亲人缺乏应有的热情。有些精神分裂症病人还表现出奇特的观念和行为，有令人难以理解的表现等等。 我国药理学专家提出，精神分裂症有难治易复发的特点，所以治疗要及时、系统和彻底，服药要按时、按量，坚持不间断。社会、家庭和医生对病人的照顾要耐心、周到、合理。而神经衰弱的治疗方法比较简单，除了采用维生素B1和谷维素等药物治疗以调节植物神经功能以外，静坐对治疗神经衰弱效果较好，它既可使大脑皮层得到充分的休息，又能使脑细胞迅速恢复正常的功能和工作能力。2010年09月25日41120
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徐文军副主任医师 广州医科大学附属脑科医院 临床心理科 神经衰弱是以大脑高级机能活动出现削弱及轻度失调为主要表现的轻性心理疾病。神经衰弱和单纯的睡眠障碍不一样。神经衰弱突出有脑力活动功能减弱（头部不清爽，记忆力下降，学习及工作困难，注意力难以集中等），伴头昏、头痛、失眠、疲乏及植物神经障碍等等。这种大脑功能的削弱，不是由脑外伤，脑炎及其它躯体疾病所引起，强调要由心理社会因素作为致病因素所致的情况，才能诊断为神经衰弱。 神经衰弱的发生，是大脑在不良精神刺激或精神压力过大的作用下，患者有某些性格缺陷，使大脑长时间受负性情绪及心理冲突的干扰，出现大脑兴奋性增高，抑制力不足及植物神经机能失调的状态。当出现失眠以后，很容易就发展成神经衰弱。神经衰弱的失调是功能性的，没有大脑神经破坏性的改变。因此，神经衰弱患者各项神经的检查，均是正常的。 神经衰弱的表现有： 1、衰弱症状：脑力活动减弱，体虚乏力，注意力不集中，记忆力下降，不能坚持工作学习，懒于活动。 2、兴奋症状：回忆及联想增多，控制不住。对强声、强光敏感。 3、睡眠障碍：晚上没有睡意，入睡难，睡眠浅，多梦，易醒，醒后清醒再难以入眠。白天思睡、又睡不着，为此苦恼、焦虑及烦躁。 4、头昏、头痛，以及心慌、胸闷、胃肠不适等植物神经障碍的症状。 5、继发性心理反应：因神经衰弱不能短期治愈，影响工作生活，以及各种躯体不适，或者不能接受自己患有神经衰弱，常出现心烦、焦虑、抑郁以及各种疑病心理和恐惧心理，为失眠焦虑、恐惧失眠，恐惧精神失常，恐惧安眠药、恐惧变成痴呆等等。 神经衰弱是可以完全治愈的疾病。主要在于治疗的方法及技巧。个性缺陷明显者，治疗难度相对偏大。神经衰弱在治疗上，强调心理治疗为主，辅以药物治疗。单纯使用药物治疗，不配合心理治疗，不充分了解神经衰弱，不消除各种原发和继发的不良心理因素，不学会正确的行为与理性态度，不彻底松驰紧张的精神与神经，疗效是不理想的。有关该病的病因、机制、表现、诊断治疗、预后、预防等知识的详细了解，请到广州市脑科医院心理咨询与治疗门诊。广州市脑科医院心理咨询与治疗门诊 徐文军 副主任医师2010年03月09日39154
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谭善勇副主任医师 医生集团-广东 精神科 神经衰弱是指精神容易兴奋和脑力容易疲劳，常伴有情绪烦恼和一些心理生理症状的一种神经症。青壮年期发病较多，以脑力工作者较常见，如临考学生、教师、司机、医生、作家等。持久的脑力劳动、睡眠不足、长期劳累或精神刺激，如家庭纠纷、恋爱挫折、事业失败或人际关系紧张都容易引起神经衰弱。神经衰弱病人的临床表现是复杂的，通常认为最主要的表现是易兴奋、易激惹;脑力易疲乏，如看书学习稍久，则感头胀、头昏;注意力不集中;头痛、部位不固定;睡眠障碍，多为入睡困难，早醒，或醒后不易再入睡，多恶梦;植物神经功能紊乱，可心动过速、出汗、厌食、便秘、腹泻、月经失调、早泄;继发性疑病观念，归纳起来可分为六大类：(1)脑力不足、精神倦怠：患者经常感到精力不足、萎靡不振、不能用脑，或脑力迟钝、不能集中注意力、记忆力减退、工作效率减退。(2)对内外刺激的敏感：①没有器质性病变存在;②病人对某个部位、某个症状越注意，痛苦就越明显，倘若转移其注意力，则明显减轻甚至消除③病痛部位的分布不一定符合解剖部位，而且位置也不固定，或会变动;④病人叙述的症状多而杂，使人不得要领，讲了大半天，最后还搞不懂他哪里不舒服。(3)情绪波动、易烦易怒、缺乏忍耐性：①易烦多忧;②易喜善怒。(4)紧张性疼痛：通常由紧张情绪引起，以紧张性头痛最常见。患者感到头重、头胀、头部紧压感，或颈项僵硬，有的还表现为腰背、四肢肌肉痛。这种疼痛的程度与劳累无明显关系，即使休息也无法缓解。疼痛的表现也往往很复杂，可以表现为持续性疼痛，或间歇性疼痛，有的病人还表现为钝痛或刺痛。总的来说，神经衰弱病人紧张性疼痛表现繁多，但与情绪紧张密切相关。(5)失眠、多梦：神经衰弱的病人常诉“睡不着”，典型经过是：上床以前似乎头昏欲睡，上床以后脑子静不下来，思维活跃，浮想联翩，因此心里很焦急，愈急就愈睡不着，病人可能会试用各种方法使自己静下来，或做其它放松试验，但往往无效。此时，病人对周围的各类声、光刺激特别敏感，时钟的嘀嗒声、汽车的喇叭声、脚步声、别人的鼾声、室外的灯光、音乐声等，都会成为其失眠的理由，病人恨不得周围不得有任何光线和声音。但即使在十分安静的环境里，病人也会有“理由”失眠，如自己的心跳也会烦得无法入睡，这样折腾数小时才能入睡，不久，鸡鸣天亮又该起床了。(6)心理生理障碍：有些神经衰弱的病人，求治的主诉(病人最痛苦，最主要的症状)可能不是上述的五种，而是一组心理障碍的症状，如头昏、眼花、心慌、胸闷、气短、尿频、多汗、阳萎、早泄、月经不调等，很容易把本病的基本症状掩盖起来。焦虑是许多病人的基本症状之一。焦虑可能是易于疲劳、记忆障碍、失眠的继发症状。病人经常对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼，也会对未来可能发生的、难以预料的某些危险而担心烦恼。对于神经衰弱的治疗，除了使用必要的药物如抗焦虑剂和脑代谢改善剂外，主要是进行心理治疗。通过解释、疏导，帮助患者端正对这种疾病的认识，不要过分紧张、焦虑，认识致病原因和发病机理以及治疗的知识，树立战胜疾病的信心。总之，患神经衰弱的朋友最好是在心理医生的指导下进行心理、药物及作息安排等综合治疗，那么可能在某一天，你便会发觉神经衰弱销声匿迹了。2009年06月27日50456
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贾娟副主任医师 郑州市第八人民医院 精神科 前不久一位老同学打来电话说他近段时间总是失眠，郁闷，不想跟朋友接触，整天头脑晕晕乎乎，担心自己得了抑郁症，问我该怎么办。聊天中得知他工作和感情受了双重打击，情绪很是低迷了好久，现在尚且能胜任工作，而且做自己喜欢的事时能够集中注意力，但回到家打开电视就呵欠连天，躺在床上却怎么也睡不着，脑子异常清醒。 了解这些之后我初步判定他是患了神经衰弱而非抑郁症，遂建议其合理安排作息时间且严格遵守，每天坚持一小时体育锻炼，尽量多与同事朋友一起聊天、聚会，并教给他一些放松的技巧。过了一段时间，他打来电话告诉我最近一直坚持步行去上班，睡前举哑铃、做俯卧撑，现在睡眠有所改善，精神状态好了一些，工作效率比以前提高了不少，同事们都说他改变了不少呢。其实在生活中类似的情况经常会遇到，好多人对自己的情况缺乏正确的认识，常常苦恼不堪，不得解脱。笔者认为有必要向大家介绍神经衰弱与抑郁症的区别。抑郁症的典型症状包括情绪低落、思维缓慢和意志行为降低，习惯称“三低”症状。而神经衰弱是以精神易兴奋与易疲劳为主的神经症性障碍，常伴有情绪烦恼和心理症状。神经衰弱患者在阅读书报或收看电视等活动时精神容易兴奋，爱胡思乱想，注意力不能集中，工作效率显著减退，常感到精力不足，易疲劳，大多数患者还常常伴有情绪方面的问题如容易烦恼，乱发脾气等等。这些通常是由于工作及生活压力过大，长期心理压抑及不规律的生活习惯造成。 发现自己患了神经衰弱不要过于担心紧张，可以按照以下该方法进行自我调节： 1、 进行体育锻炼及适当的体力劳动，包括气功、太极拳、瑜伽等健身术 2、 起居有定时，工作学习有计划，劳逸结合、有张有弛的生活习惯 3、 尽可能多的参与集体活动，聊天、娱乐，大哭大笑，向合适的人诉说你的感受 4、 必要时向心理医生进行咨询，并在专科医生指导下服用抗焦虑及辅助睡眠的药物 在竞争日趋激烈的今天，沉重的压力常使得我们不堪重负，要记着适时给自己疲惫的身心放个假，调整好自身的状态，顺利渡过心灵迷雾期。2009年03月23日16484
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