神经性厌食症

今天的文章就跟大家说说，要由于过度节食导致的那些问题。想起食物就百爪挠心的感觉，是每个节食者都要经历的痛苦阶段。此时食物本身已经失去了它“好吃”，“美味”，“能填饱肚子”的各种正常意义，对于节食者来说，渴望到的食物的感觉，不亚于沙漠中需要一滴水。很少有人能真正通过节食长久的瘦下去，是因为身体一定会报复你。长久的节食会促成反跳性质的暴食——这不只是偶尔吃得多这么简单，而是频繁的暴饮暴食超过身体能承受的限度。他们中有的人能一天吃九次外卖。图片来源于网络论坛不到一百斤的吃播女孩，一个人能吃八斤米饭。日本大胃王木下君密子的胃部CT照片从生理上来讲，暴食给我们的负担更严重。消化系统超负荷运作；胃始终处于饱胀状态；胃大量分泌胃液，胃黏膜无法正常修复；甚至可能发生胃糜烂、胃溃疡、胃穿孔等疾病。在心理上更让人痛苦，暴食过程中的短暂快感（并非我们正常的吃到美味食物的满足感，而是机械的进食），很快就被自责、悔恨替代。所以暴食者往往情绪不稳定，容易自我否定，把暴饮暴食当作自暴自弃或者是一种情绪发泄。暴食者是食物的奴隶，机械的进食动作让他们完全无法享受任何关于美食带来的快乐感受。而也许他们自己也不明白：为什么我要吃这么多，我到底需要什么？几乎所有的暴食者，都努力尝试过改变，但多数以失败告终。他们很可能无法控制的走上另一个极端：神经性贪食。与暴食症不同，神经性贪食的主要特点是，暴饮暴食之后，患者会无所不用其极的想要去控制体重增加。这种行为叫做：清除行为。清除手段包括：滥用利尿剂、过度运动、泻药、食欲抑制剂、代谢加速药物等等…上文所说的催吐，就是神经性贪食的最常见表现。选择催吐的人，通常有两个出发点：1. 暴饮暴食之后的自责。2. 出于减肥目的的催吐。这种可以无所顾及的享用美食方法，太容易让人沦陷——“反正吃进去的都能吐出来、当然吃的越多越过瘾啊！”南昌大学副教授易醒说过：“催吐危害很大。催吐减肥形成习惯后，易出现习惯性呕吐，未成年人还易因此体重过轻，影响生长发育、免疫系统、女性激素分泌甚至生育等。”此外，催吐时带出的胃液会腐蚀食道与牙齿，会造成沙哑嗓和烂牙；长期用手抠喉咙，所以TA们手上也会留下无法恢复的伤痕。催吐者被腐蚀的牙齿长时间催吐后手上被牙齿磨出的伤疤TA们不会因此而痛苦吗？不，TA们日夜都身处痛苦之中，只是TA们告诉自己：没关系，只要我瘦就好了。这样心理病态的瘦，真的美丽吗？体重变轻的TA们，真的自信了吗？TA们真的收获了想要的一切吗？我们无从得知。厌食症是进食障碍中最危险的。并非危言耸听，厌食症可说是死亡率最高的精神障碍，胜过抑郁症和双相障碍。如此危险，但却无人知晓。无数少女为了苗条甚至会祈祷：我想得厌食症！图片来源于厌食症相关论坛厌食症不是体重的救星，而是生命的克星。大家一定见过那些瘦骨嶙峋的厌食症患者的照片，这不是某些厌食症患者，这是所有厌食症患者的样子。图片来源于网络很多姑娘会想，如果我厌食，我就可以少吃东西。不，厌食症患者不是少吃，而是纯粹不吃，是不可控的生理排斥！一方面，厌食所导致的饮食失调、营养缺失、水电解质失衡，对身体会造成难以修复的损害，可能会发生晕厥、猝死等情况。另一方面，进食障碍患者往往会共病其他精神障碍，包括常见的抑郁症、焦虑症、双相障碍等等，也因此会导致轻生。据美国流行病学统计暴食障碍门诊患者中，神经性厌食患者的自杀死亡率是普通人群的5.2-30倍。厌食可能是过度节食导致的生理排斥，也可能是暴食之后的“幡然悔悟”。当厌食心理出现之后，你一定要明白，对食物的态度已经威胁到了你的生命，及时的进行治疗迫在眉睫！下一篇文章我会给大家谈谈，关于进食障碍的治疗问题。

2020年2月，孙伯民教授团队的前瞻性临床研究结果“Deep brain stimulation of the nucleus accumbens for treatment-refractory anorexia nervosa: A long-term follow-up study”在国际神经调控权威期刊《Brain Stimulation》在线发表。文章通讯作者为上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科孙伯民教授，研究开展过程受到心理科林国珍主任、金海燕主任的大力支持，占世坤主任和刘伟医生为共同第一作者。神经性厌食症（Anorexia Nervosa），通常简称为厌食症，是一种严重进食障碍，其特征是患者对身体外形及体重的自我感知扭曲而导致的自发的和持续的饮食摄入减少。根据美国精神疾病诊断与统计手册第五版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-V）可将厌食症分为限制型和暴食清除型两个亚型。厌食症也常常共病抑郁症、焦虑症、强迫症等精神疾病。成人厌食症的治疗难度极大：尚无循证医学证据表明药物治疗的有效性；据估计，约20%的患者对现治疗手段无效。课题组前期研究结果显示双侧伏隔核（Nucleus Accumbens, NAcc）深部脑刺激术（Deep Brain Stimulation，DBS）可作为难治性厌食症的有效外科神经调控治疗手段，但仍需更大样本的随访队列研究证实。该前瞻性研究旨在探究NAcc-DBS在难治性厌食症患者中的安全性和有效性，主要研究终点为术后两年随访节点手术相关并发症的发生率和身体质量指数（Body Mass Index， BMI）的改善程度；次要研究终点为24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）和简易智力状态检查量表（MMSE）的改善程度。【论文中文摘要】背景：神经性厌食症是一种可危及生命的精神疾病，临床预后差。对于难治性神经性厌食症患者，急需更为有效的治疗方法。目的：探究伏隔核深部脑电刺激术（NAcc-DBS）治疗难治性神经性厌食的安全性、可行性和有效性。方法：共28名女性难治性神经性厌食症患者接受了NAcc-DBS，并完成了为期两年的随访研究。在术后六月和两年随访节点，一系列的精神病学量表被用于评估身体质量指数（BMI）、情绪共病等临床预后指标。结果：本研究中未出现死亡病例的报道，但一名患者出现了对刺激器的排异反应。最常见的手术相关短期不良事件为切口部位的疼痛（N =22），通常术后3-4天即可消失。本研究未记录到严重的手术相关不良事件。与术前基线相比，患者在术后六月随访节点的BMI显著增加，相关情绪共病精神病学量表评分也得到显著改善，并维持至两年随访终点。事后分析显示，NAcc-DBS在暴食清除型厌食症患者中的效果劣于限制型厌食症患者。结论：本次长期随访研究表明，NAcc-DBS对治疗难治性神经性厌食症的体重过低和情绪共病是有效的。尽管NAcc-DBS在限制型厌食症患者中似乎更为有效，但考虑到潜在的手术相关并发症，需要采取严格的手术入排标准。

神经性厌食症的治疗包括营养支持治疗、药物治疗，心理治疗，以及个体的心理成长。1. 首先给予营养支持，保证生命所需营养，定时定量监督进食。在这个过程中，争取患者对治疗的配合，虽然有时显得很艰难。2. 药

神经性厌食是一种多见于青少年及年轻女性的进食障碍，具有三个方面的特点。１.过度节食：过度限制高热量食物、进食量明显减少、连续多日不吃主食、只吃少量蔬菜、水果或者减肥食品。有些患者会以胃肠等躯体不适多次到医院检查就医，并无明显的器质性异常。２.对自己的体型或者体重感知出现障碍：表现为总感觉自己很胖，在外人看来，很苗条，甚至有些患者都瘦得皮包骨头了，可他们还是觉得有些胖，并给自己定下一个很难达到的“理想”体重标准，并为之努力。有些患者，除了节食，会有过度运动、饭后催吐、使用泻药、或者灌肠等，尤其是部分患者可以间或出现暴食行为。他们更要采取催吐导泻来阻止发胖。3.体重明显减轻、生理功能紊乱：出现营养不良、身体乏力、内分泌紊乱、月经失调甚至停经；正值长个的孩子身高体重增长受限等；注意力不集中、心情急躁、容易冲动、情绪低落等，给个体的学业、生活和工作带来较大影响。

“身体是每个人的神殿,不管里面供奉的是什么，都应该好好保持它的强韧、美丽和清洁。”村上春树说。然而，或许对于厌食症患者来说，“战争是更恰当的比喻。”在以瘦为美的时代里，不少的人执着于看不见的脂肪和可能增加的体重，食物是她的仇敌，却在暴食时带给她安慰。对食物的“沉溺”与“节制”反反复复。神经性厌食症，这真的不是什么好玩又酷炫的事，我曾见过不少的来访形体消瘦，皮包骨头……头发大把大把的掉，还伴有各种衰竭症状，心理也陷入了抑郁状态，和你想象的“弱柳扶风”林妹妹的形象完全不同。晚上睡觉时经常被自己咯醒，看着别人吃饭那么香，自己怎么努力连根菜叶都咽不下去，生吞还会呕吐。最痛苦的，莫过于周围人异样的眼神和指指点点。在今天的文章中，我将介绍什么是神经性厌食症。神经性厌食症的英文是anorexia nervosa，属于一种进食障碍以及精神疾病。在任何年龄段、性别的人群都可以出现厌食症的问题，但是发病率在女性青春期里会普遍一些。对于厌食症患者来说，他们通常会很努力的控制体重，不管什么时候都觉得自己很胖，有多余的脂肪，因此来控制自己的身材。控制手段包括吃非常非常的少、不停的运动来消耗摄取的热量或者/以及使用药物来控制食物摄取。如何患有厌食症？和很多疾病一样，厌食症有多种发病原因。抑郁症、酗酒史或者相关家庭病史会增加患有厌食症的几率。但是，也有很多个人、社会和环境等因素会增加这个疾病的发病率。（1）个人因素个人因素包括对自己的体重、饮食等生活方式的要求。有些人在过度要求自己、追求所谓的完美的时候会变得对饮食（和自己）越来越苛刻。任何时候都不放弃心里的目标，对饮食和身材等话题非常敏感。这样强迫的个性从而也增加了厌食症的发病率。（2）社会因素当然，现在社会追求所谓的瘦=美也很有可能是增加发病率的原因之一。打开杂志、电视、社交软件，这个社会仿佛把体重和自律这两个词划了等号。如果你够瘦、够白、够纤细，那么你就有着足够的自控能力。然而，只要你有了一小块貌似多余的脂肪，好像大家就会把焦点放在这上。从而，社会和周边的压力，让部分人群变得更加控制饮食和体重，一不小心走到了厌食症上。这个问题在青少年期尤其普遍。发育的青春期不仅是身体在发生变化的一个阶段，也是少年少女们逐渐有自己的审美和对世界看法的一个时期。一些扭曲的社会审美，也会让部分人群过于错误的控制自己的饮食。当然，过去的生活习惯（例如不停的节食、使用错误的减肥方法）和突然的生活改变（换了新的工作、一些人的离开等）也会变成患有厌食症的因素之一。厌食症有什么症状？除了以上所说的严格控制饮食、用药、不停地运动以外，厌食症患者也有可能有以下症状：因为体重的原因拒绝或者故意不吃东西不承认自己和食物的关系扭曲化不承认自己饿了不停的看体重、照镜子、看身上是不是多了一块肉只吃一类食物或者非常定量化的食物慢慢的和社会断开联系，不想和大家一起吃饭失眠等厌食症会给身体带来怎样的伤害？体重过低和长期节食而引起的营养不良这是最常见的问题。同时，由于营养不良会引起生育、骨骼、贫血、心血管等疾病。厌食症的极端就是不吃任何食物，说夸张一点就是把自己慢慢的饿死。但是，除了在身体上的问题以外，还会有一些社交上的障碍。例如拒绝和大家一起吃饭、长期纠结体重和食物而无法专注于其他事情、抑郁和焦虑的心情等。如何改善厌食症？如果你觉得你有可能患有厌食症或者你已经患有厌食症了，我真的非常建议寻求医疗人员的帮助而不是一个人承担。需要再次强调的是，厌食症不仅仅是不吃或者严格控制食物，它同时也是一个精神上的疾病。可以寻求帮助的医疗人员包括心理医生、精神科医生、营养师和护士等。由于症状的不同恢复的时间和治疗方法也有区别，有些人也许只需要门诊看医生，然而有些人却需要长期住院恢复。也许你担心社会异样的眼光而不敢去寻求帮助，然而无论是心理还是生理健康都同样的重要。如果你不希望厌食症症状延续下去，最好的方法就是及时正视它。另外一个建议寻求医疗人员帮助的原因是厌食症分不同的严重度。有些人也许是体重偏低、每天少量进食、大量运动。在这种情况下，有心理医生和营养师的帮助，可以慢慢拾起对饮食和身材的信心，重新看待和食物的关系。但是有些人也会选择用药并且身体已经开始出现其他红灯（例如贫血、骨质疏松、减少肌肉等），那么这个时候急需医生的介入。如果是长期拒绝进食，这样会导致体内电解质失调，需要住院进行治疗然后再慢慢恢复饮食。这篇科普其实仅仅是厌食症的基础入门信息。有些人也许会说“不就吃个饭吗？有什么难的。”相信我，对于很多厌食症患者来说每天吃东西就好像是打了一场仗。吃，心里难受，罪恶感重重。不吃，身体慢慢的垮了下去。如果你是一位厌食症患者，那么我鼓励你去慢慢的寻求帮助，按照自己的速度和节奏走出来。意识到需要寻求帮助就已经是一个好的开始了，不在乎社会的眼光很难，可是一辈子都无法去享受美食和接受自己的身材岂不是让自己更难受？如果你身边有厌食症患者，那么我觉得我们更需要给他们制造一个积极向上的环境。如果对方不希望以聚餐的形式社交，那么我们完全可以选择其他活动。不要追问对方为什么不吃食物或者一直去评价对方身材和外貌，也许你不能理解对方，但至少不要再给对方增加压力。也许选择正确并且适合自己的减肥方法很难，但是在这样的一个谣言满处飞的网络环境下，想好好吃饭真的是难上加难。

我们人体的消化系统是由植物神经系统控制的，植物神经系统包括交感神经和迷走神经，这两个系统是互相抑制、拮抗的。当精神紧张、心理压力很大的时候，交感神经兴奋，迷走神经就受到抑制。交感神经兴奋的时候，抑制胃液分泌，抑制胃肠道蠕动，降低食欲。而反之，迷走神经兴奋的时候，会提升我们的食欲。所以当人们紧张和精神高度紧张的时候，感觉不到饥饿。而一旦放松下来的时候，才会感觉到饥肠辘辘。

患者对食物和进食极度关注。这也是神经性厌食症的特征性症状者常常对与食物和进食有关的问题极度敏感,在临床中表现为对食物和进食的极端重视和对于自己异常进食行为的极度否认。听到“食物”或提到“吃饭”,患者就反感,发脾气;见到食物就紧张,常常为“多一口少一口”的问题反复商讨或犹豫不定,严重时可有急性焦虑发作的表现。

最早对神经性厌食症的病理性描述出现在1694年，Richard Morton医生报道了两名患者，被其称为‘神经性消耗’，一例男性，一例女性，令Morton医生震惊的是这两例患者没有器质性的病变，看似是完全自愿地限制食物的摄取，造成了身体的耗竭。这两例患者最终一例死亡，一例痊愈。此后可查到系列的报道出现在19世纪后期，直到20世纪初期，报道的神经性厌食症病例其病理行为特点均与今天所见相似，除了一点——过去的病例不进食的理由里没有‘怕胖’和‘追求苗条’的想法。而这两点似乎是具有时代文化特点的。著名的法国精神病学家Pierre Janet在仔细观察神经性厌食症患者的临床特点后总结出三个发展阶段。第一阶段为‘肠胃阶段’，患者多以胃肠不适为主诉，并认为减少进食量和限制食物种类是解决办法。但细心的Janet医生也观察到这些主诉背后通常都有情绪问题作为背景。第二阶段为‘我没有不舒服，所以我没病’阶段，这个阶段患者多数已经没有胃肠不适的主诉了，代之以‘感觉很好，所以我没有问题’这样的状态。通常这一时期会充斥家庭战争，亲人和朋友会轮番上阵，希望通过自身对患者的影响改变患者的进食行为。而结果似乎是患者面临一个‘危险’——一旦做出任何让步，其身份就会从一个厌食症病人变成任性胡闹的孩子，所以患者会以惊人的力量反抗和维持当下的状态。第三阶段为‘终末阶段’，患者开始出现进食问题带来的躯体症状，包括极度消瘦、无力、虚弱、水肿等等，这个阶段患者往往可以开始做出一些改变，如开始恢复吃些东西，但仍然是不情愿的，怀有的愿望是既避免危险，同时不放弃自己的观念和疾病带来的好处。当然还有一部分患者是‘至死不渝’的坚持。Janet对患者拒绝食物和过度活动（包括体力和脑力活动）的严重程度印象深刻，但他并不认为这就是神经性厌食症的核心特征。他认为神经性厌食症的核心特征是“一种奇特的愉悦感，一种欣快状态，在这种状态下，患者对食物的需求、虚弱感以及抑郁体验都消失了”。神经性厌食症在治疗方面的发展演变几乎所有的医学家都认为神经性厌食症的治疗是困难的。最早报道神经性厌食症病例的Morton医生对那例最终死亡的女性病人无计可施，另外一例最终痊愈的男性病人，Morton医生描述的做法是‘尽力转移他的注意力，通过运动和与朋友聊天来保持愉快的心情，同时保持空气新鲜流通，来帮助身心的放松’。对于饮食的建议是‘美味可口的食物，避免单一化’。神经性厌食症患者与家人纠结的作用模式在治疗中显现出来的阻碍早期就有清晰的描述。1860年Marce医生就这样认为：只要是还留在原来的家庭里，患者就会以其无休止的各种理由和哀怨的表达，制造生动的情绪氛围，令医生失去临床操作的自由和必要的权威性。所以，离开原有的环境是必要的，必须将患者委托给陌生人来提供医疗照料。在营养恢复方面，从一开始Marce医生就建议要循序渐进的进行，而治疗效果是良好的，同时也指出复发是常见的。Gull医生强调在治疗上必须从一开始就不要忘记主要目标是恢复营养状况，不能屈从于患者给出的任何理由或发出的抗议。他相信患者的思维和逻辑推理在这个疾病点上是出了问题的。他主张治疗中需要避免患者的‘道德绑架’，营养重建的过程需要结构化，不能听任患者自主选择，任何患者‘喜爱’的方式都应经过医生的咨询来判断是否合适。他指出对于一些早期或较轻微患者的处理上存在的误区——“很多医生会安慰焦虑的父母说：请让患者自己选择，不要干涉’，开始的时候我也觉得这样的建议是可行的，但随着经验的增加，我发现这样的做法结果往往是患者会继续饿着自己，饥饿的病理作用会持续。所以需要结构化的营养方案，要由不会被患者‘道德绑架’的人来执行，在这方面往往家人和朋友是最糟糕的照料者。”在家庭和朋友参与治疗方面当然也有不同的声音。John Ryle医生就认为不一定要把患者从家庭环境中分离出来施以治疗。他认为只要能清楚、恰当地向患者和父母解释病情，并保持其与家庭医生的合作关系，治疗就可以进行。他强调医生应能清晰明了地解释疾病的性质，确定地排除躯体疾病存在的可能，告知只要营养恢复，患者就可以痊愈，包括身体机能和胃肠的功能，要让患者及其家人感受到医生对患者的疾病有十足的把握。但是，如果治疗进展不顺利，最终住院治疗还是必要的。Ryle医生在这部分强调了护士需要保持的专业态度——坚定、和蔼、机智老练，避免被患者说服做出让步。后期的精神分析师Hilda Bruch在神经性厌食症的治疗上做出的重要贡献是就心理治疗和营养躯体治疗的关系进行了分析阐述。她首先认可了营养恢复在厌食症治疗中的首要位置，这个结论部分来自她的发现——精神分析在厌食症的治疗中收效甚微！她的论述涉及了当时两极化的治疗——一方仅强调心理治疗，另一方仅强调躯体治疗，她指出这样的做法都是不够的。在她看来，厌食症的治疗至少要处理三方面的问题：1.营养恢复；2.家庭的过度卷入；3.患者内在的困惑和误区。然而，‘患者持续的营养不良所带来的心理问题是生物学因素决定的，并非精神动力学因素造成，在这一混淆因素作用的前提下，我们无法准确解析患者的心理问题，也无法做进一步的工作，除非其严重的营养不良状态得到缓解，恢复了吸收和加工新信息的能力’。综上所述，我们看到历史上杰出的医生对神经性厌食症的认识和治疗方面的贡献。其原则是与患者及其家人分享他们对患者的疾病的理解，然后帮助他们克服在纠正营养不良的过程中遇到的困难。尽管他们都看到在疾病表面现象之下存在的心理问题，但仍然把恢复营养放在首要位置。现代的治疗仍然依循这样的原则，我们希望我们的治疗能建立在与患者和家人的‘积极合作’基础上，而‘积极合作’的前提就是为患者和家人提供其所需要的信息。所以，希望我们在这里提供的信息能够为我们的患者和家人所用。本文系李雪霓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。