室管膜瘤

临床特征室管膜瘤约占儿童脑肿瘤的10%-15%，其中超过60%的病例源自后颅窝，主要发生在第四脑室。肿瘤的生长常导致阻塞性脑积水和颅内压增高，典型症状包括头痛、恶心呕吐、步态不稳，严重时可伴颅神经功能障碍，如复视或吞咽困难。部分患者因病情进展较长，还可能出现头颅外形异常或发育迟缓。早期诊断对改善患者预后至关重要。影像学特征在磁共振成像（MRI）中，后颅窝室管膜瘤具有较为典型的影像学表现：T1加权成像上呈低信号；T2加权成像或质子密度图像上呈高信号；钆对比增强常可见，肿瘤可见延伸至Luschka孔，且肿块不断增大，易导致第四脑室或幕上脑室系统阻塞，引发脑积水，但周围水肿相对罕见。此外，扩散加权成像（DWI）中室管膜瘤可能表现为扩散受限，为鉴别诊断提供进一步依据。这些影像学特征可帮助区分室管膜瘤与其他后颅窝肿瘤（如髓母细胞瘤）。分子分型与靶向治疗进展近年来，分子分型的应用为室管膜瘤的精准诊断和治疗带来了重大突破。尤其在后颅窝型室管膜瘤（PosteriorFossaEpendymoma）中，不同分子亚型的研究揭示了肿瘤的生物学异质性，并为制定个体化治疗方案提供了新思路。1.PFA型（PosteriorFossaA型）流行病学：PFA型是婴幼儿中最常见的亚型。分子特征：CXorf67基因（又称EZHIP基因）高表达是其关键标志。该基因通过抑制多梳抑制复合体（PRC2）的功能，引起表观遗传调控异常，促进肿瘤生长和侵袭。预后：PFA型预后较差，2年复发率为80%，10年生存率约为50%，尤其是在肿瘤无法完全切除的情况下。传统放化疗对该亚型的效果有限，迫切需要新的治疗方法。靶向治疗：PARP抑制剂尼拉帕利（Niraparib）是近年来的突破性进展。其作用机制是通过抑制肿瘤细胞的DNA修复功能，增强低剂量化疗药物的DNA损伤效应，从而诱导癌细胞凋亡。最新研究：复旦大学附属儿科医院正开展基于CXorf67高表达的PFA型室管膜瘤运用PARP抑制剂尼拉帕利的靶向治疗方案。这一靶向疗法在复发性室管膜瘤中表现出显著疗效，延长了无进展生存期（PFS），疗效远优于传统治疗，同时显著降低了治疗相关的毒副作用。2.PFB型（PosteriorFossaB型）流行病学：主要见于青少年和成人患者。分子特征：PFB型基因组较稳定，未发现CXorf67高表达，与PFA型相比，其生物学行为较为缓和。预后：PFB型预后显著优于PFA型，患者对放疗和手术治疗反应良好，完全切除病例的长期生存率较高（约75%-85%）。靶向治疗：由于其对传统疗法的良好响应，针对PFB型的靶向治疗研究较少，主要集中于优化术后放疗和随访策略。治疗策略1.手术手术切除是室管膜瘤治疗的核心，全切除是决定患者长期生存的最重要因素。术中应用电生理监测技术，确保对脑干及后组颅神经的充分保护，尤其是防止术后吞咽功能损伤，以避免影响患者后期的靶向治疗。术后通过MRI评估残留肿瘤是制定后续治疗策略的关键。对于邻近重要神经结构的肿瘤，如果全切除存在较高风险，术后需辅以放化疗及靶向治疗以减少复发风险，最大程度提高治疗效果并改善患者预后。2.放疗放疗是术后治疗的标准方法，尤其适用于无法完全切除或复发的病例。局部分次放疗（通常为54-60Gy）能够延缓病程进展。PFA型患者的放疗效果有限，需联合靶向治疗优化疗效。PFB型患者对放疗的响应较好，多能实现长期病情控制。3.化疗与靶向治疗传统化疗：室管膜瘤对化疗的敏感性较低，化疗主要用于高危或无法耐受放疗的患者，常用药物包括长春新碱和顺铂。然而，单独化疗的疗效存在争议，其毒性较高且生存获益有限。靶向治疗：PFA型：PARP抑制剂尼拉帕利联合低剂量化疗的治疗方案已在复发性病例中取得了突破性进展。相比传统治疗，这一方法显著延长了无进展生存期，同时降低了化疗相关的毒性，为高危患者提供了新的治疗选择。预后PFA型：传统治疗预后较差，尤其在肿瘤无法完全切除时，长期生存率有限。然而，随着尼拉帕利等靶向治疗的应用，PFA型患者的生存率正在逐步提高。PFB型：预后较好，完全切除的病例长期生存率约为75%-85%。尽管PFB型患者的治疗效果较为理想，但所有室管膜瘤患者均需定期随访，以监测复发和治疗相关的长期并发症（如神经认知损伤）。总结与展望室管膜瘤的治疗正随着分子分型和靶向治疗的进步而不断优化。尤其是PFA型患者，靶向治疗（如PARP抑制剂尼拉帕利联合放疗和低剂量化疗）的成功应用，为改善高危患者的预后带来了突破性进展。未来，随着更多靶向药物和免疫治疗的加入，结合精准医学和分子技术，室管膜瘤的个体化治疗策略将进一步完善，为患者带来更好的生存和生活质量。

1.髓内肿瘤情况：如果是脊髓髓内肿瘤，如室管膜瘤、星形细胞瘤等，神经外科是主要的就诊科室。因为这些肿瘤生长在脊髓内部，手术切除需要精细的神经外科技术。神经外科医生在处理脊髓组织、保护神经功能方面有专业的知识和经验。例如，在切除髓内室管膜瘤时，神经外科医生需要在显微镜下小心操作，避免损伤脊髓的传导束，以减少术后神经功能障碍的发生。2.髓外硬膜内肿瘤部分情况：对于一些髓外硬膜内的肿瘤，特别是与神经组织关系密切的肿瘤，如神经鞘瘤等，神经外科也发挥着重要作用。神经外科医生可以精准地分离肿瘤与神经，尽可能地保留神经功能。而且在处理这类肿瘤时，他们熟悉脊髓和神经根周围的解剖结构，能够更好地应对手术中可能出现的神经损伤等情况。

室管膜瘤是一种胶质细胞瘤，起源于室管膜细胞，即脑和脊髓中的一种放射状胶质细胞。室管膜瘤通常发生在脑室系统腔室内或附近，最常见于小脑附近的第四脑室或脊髓内。此病偶尔发生在后颅窝之外的脑组织中，极少发生在中枢神经系统之外。室管膜瘤科普01病因室管膜瘤起源于室管膜细胞，但确切病因尚不清楚。2型神经纤维瘤病会增加患上室管膜瘤的风险。基本病因室管膜瘤细胞起源于室管膜细胞。正常室管膜细胞构成脑与脊髓内脑室系统的边缘，并且会分泌脑脊液。当室管膜细胞发生基因突变，发生不受控的恶性增殖并癌变时，就会发生室管膜瘤，但确切病因尚不清楚。诱发因素目前，我们对室管膜瘤的诱发因素了解有限。遗传性疾病2型神经纤维瘤病（NF2）的患者，发生中枢神经系统肿瘤的风险会增加。室管膜瘤是中枢神经系统肿瘤的一种，因此，2型神经纤维瘤病患者患上室管膜瘤的风险，也会比一般人更高。02症状室管膜瘤的临床症状表现取决于肿瘤的位置与患者的年龄。对于儿童来说，最为常见的症状包括：●经常性头痛；●抽搐；●恶心呕吐；●颈背部疼痛；●失去平衡或行走困难；●腿部肌无力；●视觉模糊；●肠胃功能变化；●泌尿困难；●认知障碍或易怒。典型症状当肿瘤发生在幕上时，症状通常没有特异性，最常见的是头痛。癫痫或局部性神经功能缺损，也会比较常见。对于肿瘤位于后颅窝的大多数患者来说，因梗阻性脑积水会引起颅内压力增大。由此造成常见结果是头痛、恶心和呕吐、共济失调（失去平衡）、眩晕和视乳头水肿（会导致视觉模糊）。颅神经麻痹也很常见，尤其是涉及VI至X颅神经。如果肿瘤侵犯脑干，常见症状为步态和协调异常，及脑神经麻痹。侵犯脊髓的肿瘤会涉及到特定的上行、下行神经束或末梢神经，因此，会表现出特别的症状。具体症状与肿瘤的具体解剖学位置有关，以背痛和/或无力及步态异常最为常见。在婴儿中，由于颅缝未融合，因此，患儿能适应升高的颅内压，不会产生急性神经系统损害。因此，在婴儿期的颅内室管膜瘤患者中，大头畸形是常见的表现症状，还可能表现出恶心和呕吐。此外，婴幼儿可能无法表达某些症状（如头痛），因此，可能只是表现为易怒。伴随症状发生于后颅窝的室管膜瘤，可能会导致梗阻性脑积水（也称非交通性脑积水）。这是由于后颅窝肿瘤逐渐生长，压迫前方的第四脑室，可能会导致脑脊液正常流动受阻，致使脑脊液积聚过多。梗阻性脑积水几乎总是伴有颅内压增高，可能会引起头痛、行为变化，发育迟缓、恶心和呕吐、嗜睡及婴儿头围增大等体征。03相关检查查体检查身体的一般体征，包括检查疾病的迹象，如肿块或任何其他不寻常的表现。同时，还要记录患者的健康习惯、既往疾病和治疗史。神经系统检查这是检查大脑、脊髓和神经功能的一系列问题和测试。检查一个人的精神状态、协调性和正常行走的能力，以及肌肉、感觉和反射的情况。影像学检查CT、磁共振成像（MRI）等影像学检查，对包括室管膜瘤在内的所有脑部肿瘤的诊断，肿瘤扩散程度及肿瘤治疗效果评估均有帮助。对于室管膜瘤而言，常用的影像学检查有以下几种。CT通常是第一个进行的影像学研究，因为它的使用范围更广，所需的检查时间较短，并且通常不需要镇静剂。CT是紧急情况下初步研究的首选，比如一个怀疑存在颅内压升高但状态不稳的儿童。磁共振（MRI）及增强磁共振（增强MRI）磁共振是脑肿瘤的最佳神经影像学检查方法。和CT相比可以提供实质性病变的更详细图像，并且在检测中对后颅窝、蛛网膜下腔和软脑膜病变更敏感。PET扫描目前，并不是所有医疗机构都将PET扫描作为脑肿瘤标准检查的一部分，但是它仍然可以提供有用的信息，以补充磁共振扫描结果。PET扫描可以区分高代谢率的恶性病变区域与低代谢率的良性病变区域或周围正常组织。对于组织活检，PET扫描可用于确定肿瘤内代谢率最高的区域，指导神经外科医生对肿瘤内恶性程度最高的部位进行取样。它还可以用于区分复发性肿瘤与放疗时产生的肿瘤变化。腰椎穿刺检查腰椎穿刺检查（脑脊液细胞学检查）也被称为腰穿，是从脊髓中收集脑脊液的方法。腰穿会在脊柱的两块骨头之间和脊髓周围的脑脊液中放置一根针头，并取出液体样本。病理科医生会在显微镜下检查脑脊液样本中是否有肿瘤细胞迹象。还可以检查样品中蛋白质和葡萄糖的量，高于正常的蛋白质或低于正常的葡萄糖都可能都是潜在肿瘤的标志。活检和病理检查对于室管膜瘤来说，获取肿瘤组织进行组织病理学检查非常很重要，也是确诊的金标准。这项检查一般是在手术切除后完成。术后的治疗方案，包括放疗和/或化疗，也取决于组织学诊断。04治疗室管膜瘤在治疗上，主要是在安全的前提下尽可能切除所有肿瘤，并在术后进行辅助放射治疗。化疗只适合治疗年幼的儿童、大体积肿瘤患者的残留病灶和复发/难治性肿瘤。手术治疗疑似室管膜瘤患者的初始治疗包括在安全前提下的最大范围肿瘤切除。室管膜瘤通常位于后颅窝，距颅神经和脑干很近，因此手术风险很高。手术切除程度与肿瘤预后及生存期密切相关，完全切除的初次手术会使患者受益匪浅。如果肿瘤侵袭脑干，手术难度会更高。由于达到全切的患者预后更好，因此，如果肉眼可见的病灶并可以安全切除，许多医院会考虑在放疗前化疗，或进行二次手术。手术后，需进行组织病理学诊断，并通过磁共振检查来评估切除的程度。如果磁共振发现存在残余肿瘤，并评估可能全切，可以考虑二次手术。放/化疗大多数室管膜瘤患者在手术后需要接受放射治疗和/或化学治疗作为辅助治疗，以便杀死残余的肿瘤细胞，以降低复发的风险。放射治疗简称放疗，是一种利用高能X射线或其他类型的放射线杀死癌细胞，或阻止癌细胞生长的癌症治疗。在室管膜瘤的局部治疗中，常推荐应用的是适形放疗。这是利用计算机对肿瘤进行三维成像，并使放射线束形状适合肿瘤的一种放疗方式，可以帮助减少放疗辐射对附近健康组织的损害。化学治疗简称化疗，通过化学药物来阻止癌细胞的生长、杀死癌细胞或阻止它们的分裂来治疗癌症。当化疗通过口服或注射到静脉或肌肉中时，药物进入血流并可到达全身，作用于全身的癌细胞。在室管膜瘤的治疗中，比较常用的化疗药物有顺铂、卡铂、环磷酰胺和依托泊苷等。

室管膜瘤起源于脑室系统、脉络丛及脊髓中央的管的室管膜细胞，脊髓室管膜瘤起源于脊髓中央管室管膜细胞或退变的终丝，肿瘤在脊髓中心沿脊髓纵轴膨胀性生长，可累及数个甚至十余个脊髓节段，好发于颈髓、腰膨大或圆锥。脊髓髓内肿瘤长度超过五个椎体长度以上的肿瘤，定义为长节段髓内肿瘤。长节段髓内肿瘤病例数稀少，手术治疗难度大，特别是胸段脊髓血供较差，代偿空间小，容易瘫痪，对手术操作有着极高的要求，目前国际上有关长节段髓内肿瘤的治疗缺乏可参考的大规模病例资料和总结。上海长征医院神经外科蒋磊近期又为一胸髓长节段髓内室管膜瘤患者成功手术，病例如下：患者系31岁女性，因“颈背部疼痛1年余”入院，查体：神志清楚，行走不稳，双上肢肌力正常，双下肢5级-，MR提示胸2-胸7长节段髓内室管膜瘤伴脊髓空洞。蒋磊教授团队在术中体感、运动诱发电位在内的神经电生理监测的辅助下进行显微外科长节段髓内肿瘤切除术。手术过程中采取显微镜下EnBloc切除技术，离肿瘤与脊髓边界，沿边界将肿瘤完全切除，术后无神经功能损伤，术后呼吸功能正常，无需气管插管或者呼吸机辅助呼吸，病人术前疼痛改善、下肢肌力5级-，手术取得圆满成功。手术是根治脊髓室管膜瘤的主要措施。随着显微神经外科技术不断地发展，在卓越脊髓脊柱诊疗中心，脊髓髓内肿瘤手术术后并发症和致残率可以控制在极低水平。目前主要的室管膜瘤手术治疗方式为显微神经外科手术，显微神经外科手术理念立足于在手术切除病灶的同时并且保护正常的脊髓神经血管组织，尤其在神经电生理监测技术的帮助下，使脊髓外科手术更加安全，病灶切除更完全，手术并发症减少。

“腊肠样”终丝室管膜瘤病例一、病历简介：患者为23岁青年女性，以“双下肢麻胀不适4年，加重1月”为主诉就诊。患者4年前无明显诱因出现双下肢麻胀不适，于当地医院诊断为腰椎间盘突出，行针灸、理疗、按摩治疗后症状有所好转。1月前出现双下肢麻胀加重，劳累及久坐后加重，休息可好转，不伴有下肢的疼痛及二便功能障碍。于当地医院行腰椎MRI检查提示腰1-腰4椎管内占位病变。既往史及个人史无特殊。查体：四肢肌力及肌张力无明显异常。双下肢麻胀不适伴不同程度感觉减退，四肢腱反射正常，病理反射未引出。入院复查腰骶椎增强MRI如图1.图1：A为T2序列，B为T1增强序列，C为轴位增强序列。可见L1-L4水平实性成分，T2呈不均匀高信号，强化不均匀，L5-S2囊性成分，无强化。 二、临床决策1、诊断椎管内占位病变（L1-S2），室管膜瘤可能性大。患者双下肢麻木不适4年，1月前加重，查体双下肢麻胀不适伴不同程度感觉减退，MRI检查提示椎管内占位，故椎管内占位病变（L1-S2）诊断明确，根据患者MRI平扫及增强的表现，T2序列不均匀高信号，不均匀强化，伴有囊变等，考虑室管膜瘤可能性大。2、鉴别诊断胆脂瘤：胆脂瘤一般病程较长，多位于胸腰段、脊髓圆锥、马尾处，临床表现上神经受损症状较轻，常合并其他畸形如脊柱皮毛窦、脊髓低位等，MRI可显示为T1高信号或等信号，边界清楚密度混杂，无强化。神经鞘瘤：神经鞘瘤为髓外病变，可位于硬脊膜下或硬脊膜外，呈实行或囊性，椭圆形，与脊髓分界清楚。起源于神经根，好发于颈膨大和腰膨大处，可经椎间孔向外呈哑铃型生长。影像学检查可见肿瘤边界清楚，质地均匀，均匀强化。3、治疗经过：完善相关检查后于全麻下行椎管内占位切除术。手术取左侧俯卧位，将L1-L4节段椎板取下，可见硬脊膜菲薄，膨隆，张力较高，打开硬脊膜后见肿瘤组织充满整个蛛网膜下腔，仔细分离辨认可见肿瘤组织起自脊髓圆锥末端，向下生长。肿瘤质软，色灰红，血供较丰富，局部有卒中出血，沿肿瘤尾部小心切除肿瘤，切除肿瘤后的空腔用明胶海绵及棉条填塞，防止肿瘤细胞沿脑脊液播散，切除到肿瘤头端，即终丝部位时，低频双极热灼终丝起点并剪断。患者术后恢复良好，麻胀感减轻明显，术后第五日可佩戴腰围下地轻微活动；术后第10日拔除尿管，小便力量稍差，有便秘；术后2周拆线出院。术后病理提示粘液乳头型室管膜瘤，WHOI级。术后三月复查患者恢复良好，原先双下肢麻胀感基本消失，已脱离腰围活动，小便力量稍微差一些，仍有便秘，平时需要借助通便药物。复查全脊柱及头部MRI提示肿瘤切除满意，未见复发及其他地方播散转移，腰骶椎复查增强MRI见图2.见图2） 图2：术后三月复查增强核磁。A为T2序列，B为T1增强序列，C为轴位增强序列。可见肿瘤组织切除满意，无复发。 三、讨论与总结：1、临床表现：终丝室管膜瘤位于终丝或圆锥部，常表现为髓外硬膜下占位，肿瘤沿终丝生长呈梭形或圆形病灶，推移邻近马尾神经，多数为单发，少数有多个病灶。当肿瘤生长较大时，可呈腊肠样充满椎管，导致椎管扩大，椎体后缘受压变形。临床表现上常有腰痛、下肢无力病史，易误诊为腰椎间盘病变而延误治疗。2、影像学诊断与鉴别诊断：MRI是终丝室管膜瘤的首选检查方法，可以观察肿瘤的位置、性状及其与周围圆锥、马尾、终丝的关系等。终丝室管膜瘤在T1像呈等或稍低信号，但均稍高于脑脊液的信号强度，部分瘤体可出现片状高信号；T2像呈高信号，合并瘤内出血或囊变时，信号强度不均匀；增强后明显强化。3、病理：本病的最终确诊需依靠病理学检查，病理类型中最为常见的类型是粘液乳头型室管膜瘤。黏液乳头型室管膜瘤组织学形态以肿瘤细胞被拉长、神经胶质突起放射状排列于血管、黏液和纤维血管轴心为特点。典型病理表现为拉长的肿瘤细胞以乳头放射状排列于透明样变的血管间质轴心周围。4、治疗：外科手术切除仍然为首选治疗办法，应在最大程度保护脊髓和神经根的前提下尽可能全切。对于术后辅助放、化疗，目前尚未达成统一的认识。有学者认为粘液乳头型室管膜瘤无论是否全切，术后均应常规放疗，能够提高病人生存率以及降低肿瘤的复发率。但有学者认为术后放疗并无辅助作用。也有学者不提倡放疗，因为效果难以确定，反而存在脊髓损伤的风险，而且放疗后会破坏正常组织结构，假如肿瘤复发会使后面的手术变得很困难。  四、专家点评：1、此类肿瘤从外科手术角度来说属于髓外的肿瘤，从肿瘤来源上讲更加倾向将其归为髓内肿瘤，但是终丝是否有室管膜细胞存在争论。2、外科手术为首选治疗办法，目前更多学者推荐单纯外科手术，术后无需放化疗。 参考文献：[1]陈晟，刘从国，徐昌林，等.显微外科手术联合术后放疗治疗脊髓髓内胶质瘤的临床疗效[J].中国中国肿瘤临床与康复，2016，23（6）：708-710.[2]RamaswamyV,HielscherT,MackSC,etal.Therapeuticimpactofcytoreductivesurgeryandirraditionofposteriorfossaependymomainthemolecularera:aretrospectivemulticohortanalysis[J].ClinOncol,2016,34:2468-2477.[3]LeeSH,ChungCK,KimCH,etal.Longtermoutcomesofsurgicalresectionwithorwithoutadjuvantradiationtherapyfortreatmentofspinalependymoma:aretrospectivemulticenterstudybytheKoreaSpinalOncologyResearchGroup[J].NeuroOncol,2013,15:921-929

主要是到手术后，没有完全恢复。局部神经的伤害和刺激，正常手术至少需要三个月才能恢复。这种情况的一般手术治疗可能会损伤病人的脊神经。建议使用胞磷胆碱钠和肌酸酐类脂进行治疗，并结合中药活血化瘀、通经活络的治疗，达到治疗效果。