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2020年05月14日
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 食管发育过程中，咽与食管连接处的后方缺少肌纤维，形成解剖学上的薄弱区，即Killian三角。反复的食管上括约肌松弛和咽部收缩不协调，引起食管内压升高，造成食管壁局限性疝入纵隔，形成与食管腔相通的囊袋状突起，称为咽食管憩室。最早的描述见于1769年Ludlow的尸检报告。1877年Zenker 与von Ziemssen系统总结了憩室的特点，故后来又称为Zenker 憩室。按照憩室直径大小可分为小憩室（小于1cm）,中憩室（1cm-3cm），大憩室（大于3cm）。咽食管憩室多见于70岁到80岁的老年男性，国外报道患病率约0.11%。我国近期的一项调查显示，咽食管憩室占调查人数的0.12%，与国外相近。最常见的症状是吞咽困难、反食和口臭。中日友好医院消化内科刘继喜临床症状与憩室大小及有无并发症有关。小的憩室常无明显症状，大部分在体检时发现。起初由于认识不足和设备落后等因素，咽食管憩室漏诊误诊的例子偶有发生。近年来随着检查水平的提高，从最初的误将食管憩室诊断为甲状腺结节，到现在甲状腺超声发展成诊断憩室的重要手段，大大提高了无症状咽食管憩室的发现率。近1年来就有数位患者在行甲状腺超声检查时发现Zenker 憩室来到我的门诊就诊。较大的憩室，初期表现为咽部或胸骨后异物感，引流不畅时可出现反食，患者可以呕出数小时前或隔日的食物残渣，并有口臭；夜间反流可以引起呛咳、误吸等，严重的引起吸入性支气管炎、肺炎；憩室增大可以引起吞咽困难和声音嘶哑。憩室反复刺激可以出现并发症，包括炎症、溃疡、出血、穿孔，甚至癌变。咽食管憩室的诊断包括：1.消化道造影:典型憩室边缘光整，呈圆形膨出。2.内镜检查：直视观察憩室大小、形态、部位及开口情况，可以观察到食管黏膜伸入憩室。根据需要取活检以鉴别炎症、溃疡及有无癌变。内镜检查有引起憩室穿孔的风险，要慎重或需要经验丰富者来操作。3.超声检查: 发病部分相对固定，常位于左侧甲状腺后方，周边环状低回声带(食管壁样回声)，内部呈不均质回声，可见点片状气体样强回声，加压扫查可显示与食管壁相连，部分患者饮水后憩室的大小及内部回声可发生动态变化。对于无症状或轻微症状的患者建议观察或对症治疗。饮食清淡，少食多餐，细嚼慢咽。伴有憩室炎或反流性食管炎的可以对症给予药物处理。 对于发生严重憩室炎症、溃疡穿孔、出血、瘘管形成、癌变等应采取手术治疗。目前主要的手术方式为憩室切除。随着内镜微创技术的成熟，如采用憩室镜内镜治疗，手术时间短，恢复快，治疗效果与外科手术相似，已经成了咽食管憩室治疗的重要手段。 咽食管憩室位置高，普通胃镜插入时如果患者反应剧烈，进镜时往往视野不理想，特别是早期的纤维胃镜硬度大，初学者可能会误将内镜头端插入憩室，发生穿孔。吴铁镛教授经常提醒内镜医生进镜时要格外谨慎，到现在记忆犹新。幸运的是，现在的电子胃镜柔软度高，视野清楚，发生食管穿孔的例子极为罕见。参考文献：1. Zenker Diverticulum. Otolaryngol Clin N Am,2013,46,1101-1111.http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2013.08.0112. Are there alternatives to surgery for Zenker diverticulum.Cleveland clinic journal of medicine,2016,83(9):645-647.3.刘海珍,郁春红,师明莉等.超声对咽食管憩室的诊断价值。中国超声医学杂志，2018,34(1):77-79.4.董嘉文,毛建强,曹宪伟等.咽食管憩室的高频超声图像特征分析.临床超声医学杂志,2019,21(3):237-238.5.戴鑫,张蕊,赵威等.华北地区食管憩室:124349例胃镜检查患者5年趋势分析. 临床荟萃,2019,34(12):1066-1070.2020年05月03日3421
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 食管壁的一层或全层局限性膨出,形成与食管腔相通的囊袋,称为食管憩室。按其发病机制， 可分为牵引型和膨出型两种。牵引型因系食管全层向外牵拉， 也称真性憩室；膨出型因只有黏膜膨出，也称假性憩室。还可按憩室发生部位分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈下憩室。 一、咽食管憩室 病因和病理： 因咽下缩肌与环咽肌之间有一薄弱的三角区，加上肌活动的不协调，即在咽下缩肌收缩将食物下推时，环咽肌不松弛或过早收缩，致食管黏膜自薄弱区膨出，属膨出型假性憩室。 临床表现和诊断： 早期无症状。当憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。若憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感。淤积的食物分解腐败后可发生恶臭味，并致黏膜炎症水肿，引起咽下困难。体检有时颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。如反流食物吸人肺内，可并发肺部感染。 诊断： 食管钡餐造影或胸部CT扫描可以确诊。可显示憩室的部位、大小、连接部等。 治疗： 有症状的患者可行手术切除憩室，分层缝合食管壁切口或采用器械闭合切口。若一般情况不宜手术者，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积，并于进食后喝温开水冲净憩室内食物残渣。 二、食管中段憩室 病因和病理 气管分叉或肺门附近淋巴结炎症，形成瘢痕，牵拉食管全层。大小一般1~2cm，可单发，也可多发。憩室颈口多较大，不易淤积食物。 临床表现和诊断： 常无症状。若发生炎症水肿时，可有咽下嗄噎感或胸骨后、背部疼痛感。长期感染可导致食管憩室与肺相通，形成憩室-支气管瘘，患者可以出现肺部同一部位反复感染，还可以出现呛咳等相应症状。 诊断： 主要依靠食管钡餐造影确诊。有时作胃镜检查排除癌变。 治疗： 临床上无症状者无需手术。如果并发出血、穿孔或有明显症状者，可考虑手术治疗。游离被外牵的食管壁，予以复位或切除憩室。 三、膈上憩室 病因和病理： 食管下段近膈上处，从平滑肌层的某一薄弱处，因某种原因像贲门失弛症、食管裂孔疝等，引起食管内压力增高，致黏膜膨出。好发于食管下段后右方。少数为食管全层膨出形成真性憩室。 临床表现和诊断： 主要症状为胸骨后或上腹部疼痛。有时出现咽下困难或食物反流。诊断主要依靠食管吞钡X线检查，可显示憩室囊、憩室颈及其位置方向。 治疗： 有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病。2020年03月15日2483
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