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2021年12月30日
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2020年05月14日4196
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 食管发育过程中，咽与食管连接处的后方缺少肌纤维，形成解剖学上的薄弱区，即Killian三角。反复的食管上括约肌松弛和咽部收缩不协调，引起食管内压升高，造成食管壁局限性疝入纵隔，形成与食管腔相通的囊袋状突起，称为咽食管憩室。最早的描述见于1769年Ludlow的尸检报告。1877年Zenker 与von Ziemssen系统总结了憩室的特点，故后来又称为Zenker 憩室。按照憩室直径大小可分为小憩室（小于1cm）,中憩室（1cm-3cm），大憩室（大于3cm）。咽食管憩室多见于70岁到80岁的老年男性，国外报道患病率约0.11%。我国近期的一项调查显示，咽食管憩室占调查人数的0.12%，与国外相近。最常见的症状是吞咽困难、反食和口臭。中日友好医院消化内科刘继喜临床症状与憩室大小及有无并发症有关。小的憩室常无明显症状，大部分在体检时发现。起初由于认识不足和设备落后等因素，咽食管憩室漏诊误诊的例子偶有发生。近年来随着检查水平的提高，从最初的误将食管憩室诊断为甲状腺结节，到现在甲状腺超声发展成诊断憩室的重要手段，大大提高了无症状咽食管憩室的发现率。近1年来就有数位患者在行甲状腺超声检查时发现Zenker 憩室来到我的门诊就诊。较大的憩室，初期表现为咽部或胸骨后异物感，引流不畅时可出现反食，患者可以呕出数小时前或隔日的食物残渣，并有口臭；夜间反流可以引起呛咳、误吸等，严重的引起吸入性支气管炎、肺炎；憩室增大可以引起吞咽困难和声音嘶哑。憩室反复刺激可以出现并发症，包括炎症、溃疡、出血、穿孔，甚至癌变。咽食管憩室的诊断包括：1.消化道造影:典型憩室边缘光整，呈圆形膨出。2.内镜检查：直视观察憩室大小、形态、部位及开口情况，可以观察到食管黏膜伸入憩室。根据需要取活检以鉴别炎症、溃疡及有无癌变。内镜检查有引起憩室穿孔的风险，要慎重或需要经验丰富者来操作。3.超声检查: 发病部分相对固定，常位于左侧甲状腺后方，周边环状低回声带(食管壁样回声)，内部呈不均质回声，可见点片状气体样强回声，加压扫查可显示与食管壁相连，部分患者饮水后憩室的大小及内部回声可发生动态变化。对于无症状或轻微症状的患者建议观察或对症治疗。饮食清淡，少食多餐，细嚼慢咽。伴有憩室炎或反流性食管炎的可以对症给予药物处理。 对于发生严重憩室炎症、溃疡穿孔、出血、瘘管形成、癌变等应采取手术治疗。目前主要的手术方式为憩室切除。随着内镜微创技术的成熟，如采用憩室镜内镜治疗，手术时间短，恢复快，治疗效果与外科手术相似，已经成了咽食管憩室治疗的重要手段。 咽食管憩室位置高，普通胃镜插入时如果患者反应剧烈，进镜时往往视野不理想，特别是早期的纤维胃镜硬度大，初学者可能会误将内镜头端插入憩室，发生穿孔。吴铁镛教授经常提醒内镜医生进镜时要格外谨慎，到现在记忆犹新。幸运的是，现在的电子胃镜柔软度高，视野清楚，发生食管穿孔的例子极为罕见。参考文献：1. Zenker Diverticulum. Otolaryngol Clin N Am,2013,46,1101-1111.http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2013.08.0112. Are there alternatives to surgery for Zenker diverticulum.Cleveland clinic journal of medicine,2016,83(9):645-647.3.刘海珍,郁春红,师明莉等.超声对咽食管憩室的诊断价值。中国超声医学杂志，2018,34(1):77-79.4.董嘉文,毛建强,曹宪伟等.咽食管憩室的高频超声图像特征分析.临床超声医学杂志,2019,21(3):237-238.5.戴鑫,张蕊,赵威等.华北地区食管憩室:124349例胃镜检查患者5年趋势分析. 临床荟萃,2019,34(12):1066-1070.2020年05月03日3421
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冯桂建主任医师 北京大学人民医院 消化内科 食管憩室，按照其位置可以分为咽食管憩室、食管中段憩室，以及位于食管远端6~10cm的隔上憩室等，按照憩室壁是否具有食管的四层结构等，可以分为真性憩室和假性憩室。无论哪种憩室，临床医生根据其判断一般都要进行如下检查。1.胃镜检查： 胃镜只是一个通俗的叫法，实际上应该称为上消化道内窥镜，我们平时做胃镜，都要通过食管，因此在大部分医院都简称为胃镜，可以用来检查。 通常来讲，胃镜并不是进行食管憩室检查的首选检查，但是由于患者大部分是因为吞咽困难、疼痛、反流等一种症状或者多种症状来门诊就诊的，而目前来讲胃镜对于大部分上消化道疾病的诊断能力，特别是早期食管癌、胃癌等诊断是超越其他检查的，因此在某种情况下，内镜就成为事实上的首选检查。而且如果要进行憩室的内镜治疗，内镜更是不可缺少的检查。内镜下可以看到部分食管腔向外突起，基底部光滑，有时候由于未能充开，仅能够看到食管壁上的缝隙。2.钡餐检查： 也就是统称的上消化道造影，在钡餐上可以看到囊袋样结构，突出于食管壁外，还能够比较准确地估计憩室的大小。3.CT检查：根据憩室的部位，如果属于咽食管憩室，可以选择颈胸部CT，如果属于隔上憩室，可以选择胸腹部CT。CT的主要目的在于评价憩室毗邻关系。同时对于一些食管中段憩室，明确有无粘连等因素，寻找憩室的病因。4.食管测压： 很多食管憩室，特别是隔上憩室，和食管动力性疾病，如贲门失弛缓，远端食管痉挛，胡桃夹食管等，会伴有食管憩室；这个时候进行食管测压，特别是高分辨率食管测压(HRM), 有助于明确憩室的病因。5. 超声：位于食管上段，咽部食管交界处的憩室，有时需要超声诊断。以上是为了诊断或治疗食管憩室需要做的一些常规检查，当然，您的主诊医师会根据您的实际情况加以取舍，并不完全局限于上面的检查。2020年03月08日3767
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