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青海涛副主任医师 南方医科大学南方医院 消化内科 这是本人今年做的第二例食管憩室间脊切开术。56岁女性，反复胸骨后不适、反酸1年余。术前胃镜考虑食管中段憩室，反流性食管炎，入院后完善增强CT提示胸中段食管憩室，大小约10*4mm，患者要求处理食管憩室。于今日行插管麻醉下食管憩室间脊切开术，术中出血不多，视野满意，手术耗时30分钟，过程顺利。南方医科大学南方医院消化内科青海涛延伸阅读食管憩室根据其在食管中的位置分为:咽食管憩室(亦称 Zenker 憩室)、中段食管憩室及下段食管憩室(亦称膈上憩室)。食管憩室可以发生在各个年龄段的人中，但总体上最常见于成年人，Zenker憩室在老年人中最常见。Zenker 憩室的发生是由于口咽对于闭 合的上食管括约肌吞咽期间的压力增加导致。该病虽然是少见的良性疾病，较大憩室患者通常会出现反流或吞咽困难的症状，需手术治疗。咽憩室被认为是假憩室。它们通常发生在下咽部。食管中憩室通常是真正的憩室，通常是由纵隔炎症引起的牵引引起的。膈上憩室发生于食管推进性收缩期间对闭合的下食管括约肌压力增加所致。在许多患有中段食管憩室和膈上食管憩室的患者中，吞咽困难与潜在的动力障碍有关:例如，贲门失弛缓症可合并中段或膈上憩室。无症状或轻微症状的食管憩室则不需要治疗。对于症状较重的中段及膈上食管憩室，传统推荐行外科手术治疗。近年来内镜经黏膜下隧道憩室间脊切开术(submucosal tunneling endoscopic septum division，STESD) 治疗逐步运用于憩室的治疗，具有微创、安全、恢复快的特点。2020年08月31日2166
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青海涛副主任医师 南方医科大学南方医院 消化内科 今天我们谈一谈这个食管器室的这个内因治疗，首先呢，食管器室啊，它是个到底是个什么样的疾病呢？它是食管壁的一层或者全层的，从这个食管腔的这个薄弱的地方啊，局限性的离线性的通入到这个食管壁外，形成一种与食管腔的相通的一个蓝太阳的这个凸起，那么它其实是一种非常少见的疾病，那么呢，它分几种类型的，根据它这个在食管里面的位置，一个是比较高位的，也是上端的，叫认可气势，也就是最常见的气息类型，它是位于咽和食管的这个交界处的，第二种呢，就是血这个中断的这个气势，由与胸部的这个中断，第三种就是一个膈下的一个气势，位于膈肌的上方，这种气势多束合有一部分呢，就跟这个贲脉四时环呢，就是这个食管的动力障碍有关系，那么我们以这个镜器视为例啊，所以说来看一看这个内镜下处理这种气视的一种手段啊，还有效果怎么样，我们看一看，这是最新的一个研究，也就是这个经口内镜下的一种，接下来手术的治疗，这个肯定可计时啊，我们可以看到个这个是在这个，呃，食管的这个上端，也是这个咽部的这个位置啊，这个地方，这个是食管这个脑袋突出，突在到外面去。 形成一种这样的结构，那么它会造成什么的影响的，你吃饭的时候啊，这个食物就会本来是应该进2020年08月05日1247
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钟芸诗主任医师 上海中山医院 内镜中心 一日三餐，一个人日常生活中再普通不过的事，但对于来自浙江的赵奶奶（化姓）却成了自己的一块“心病”。而随之带来的焦虑、恐惧更是对老人的一种精神打击，辗转全国各地，包括北京、上海、广州各大医院，都没有好的办法，最后赵奶奶来到了复旦大学附属中山医院内镜中心，找到了中心副主任钟芸诗教授，没想到住院一周时间，问题就解决了，那究竟是咋回事呢？ “呕吐”使进餐变得不简单 4年前70多岁的赵奶奶（化姓）得了一种怪病，吃饭时吃着吃着就咽不下去了，有时候反流，有时候呕吐，甚至还有几次呛到了气管里。在当地医院经过CT、钡餐、胃镜等一系列检查，医生诊断：食管憩室，建议如果保守治疗效果不好，则需要开刀手术治疗。赵奶奶害怕手术，只有每顿饭慢慢地一点一点吃下去，经常一顿饭下来得1个多小时，并且从来不敢吃固体食物。 症状加重，辗转求医 3个多月前赵奶奶进食后呕吐症状越来越重，流质食物也吃不下，体重明显下降，已经瘦了20多斤，路也走不动了，再次住进医院，医生检查后告诉赵奶奶：您目前食管憩室的情况比较严重，憩室比较大，得手术治疗。赵奶奶听到得开刀手术，死活不肯治疗了。医生告诉赵奶奶：您不想开刀手术的话，也可以内镜下微创治疗，但我们医院做不了。辗转多家医院后，赵奶奶及家人经过多方打听，找到了复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授。 教授分析病情，化解难题 钟芸诗教授介绍：食管憩室就是食管上长了个“口袋”（食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相同的囊袋），患者吃饭的时候，吃进去的部分食物会掉进“口袋”里，装满食物的憩室像个大口袋，把正常的食管腔紧紧地挤到一边，造成食物不能从食管进入到胃里，越积越多的食物从食管反流上来，导致呕吐。 中小食管憩室多无症状，可以不需要特殊治疗。但是，仍有小部分的食管憩室患者，尤其是大憩室患者常合并食管动力障碍临床上会出现烧心、反流、吞咽困难、胸痛、呕吐等症状，严重的影响了患者的生活质量。如果不及时治疗，可能会引起肺部并发症，食物淤积造成食管炎症和溃疡，更严重的是增加癌变发生率。 随着内镜技术的飞速发展，内镜下微创治疗食管憩室逐步得到患者们的认可。通过内镜在食管粘膜下打一“隧道”，在“隧道”内切开食管憩室间嵴，随着食道憩室嵴的切断，憩室消失了，食物不会再停留这个空间，原本食物会漏进去的“口袋”便消失了，从而解决了患者们进食困难的问题。 内镜微创“小手术”，解决进食“大问题” 赵奶奶听了钟教授的病情解释后，恳请钟教授尽快手术。钟教授当天就安排赵奶奶住院检查，行术前评估，次日就给赵奶奶完成了内镜下微创手术：隧道内镜下食管憩室嵴切开术。钟教授运用内镜电刀在食管憩室上方建立“隧道”入口，打通“隧道”，在“隧道”内暴露出憩室嵴，最后应用内镜刀切开憩室嵴肌肉，在食管腔观察憩室嵴消失，金属夹关闭“隧道”入口。手术顺利，整个手术过程仅仅用时30分钟。术后复查造影，造影剂流出食管顺畅，不再潴留于食管憩室。赵奶奶术后经过禁食、胃肠减压、抑酸、营养支持等治疗，1天后进食流质饮食无明显不适，未再呕吐。术后逐步增加饮食，赵奶奶也未再呕吐，并且体重逐步增加，精神越来越好。就这样，困扰了赵奶奶好多年的呕吐，竟然这么快就治好了。 据复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授介绍，目前中心已成功治愈类似患者近10例，使原来巨创的胸外科手术，转变成无创的内镜手术。 复旦大学附属中山医院内镜中心是世界著名的内镜微创治疗机构，年完成各类复杂内镜手术5000余例，2019年复旦大学附属中山医院内镜中心因为在食管内镜治疗上的巨大成绩，获得了国家科技进步二等奖。 健康小贴士 1.什么是食管憩室？ 食管憩室就是在某些疾病或者由于先天畸形等原因，使食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相同的囊袋。这种囊袋称为食管憩室。按发病机制食管憩室可分为内压性和牵引性憩室两类。按部位分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈上憩室。咽食管憩室和膈上憩室多为内压性憩室，与食管功能紊乱有关，食管中段憩室多为牵引性憩室，常为炎症后瘢痕牵拉食管而形成。 2.食管憩室有什么症状？ 中小食管憩室多无症状，部分较大憩室患者常会出现烧心、反流、吞咽困难、胸痛、咳嗽、呕吐等症状。憩室较大或憩室内有炎症时，可有不同程度的胸痛及吞咽困难，憩室有出血时，可有呕血及黑便。平卧或夜间憩室内容物反流至口内，为憩室特征性症状。 3.食管憩室怎么发现？ 通常可以通过食管造影X线、胸部CT及内镜检查等进行诊断。 4. 食管憩室有什么危害？ 部分合并较大的憩室的患者会出现不适症状：进食困难、反流、咳嗽、胸痛、呕吐等，严重时会合并感染、出血、穿孔、癌变等，甚至还会累及身体其他系统，如合并肺部感染等呼吸系统疾病。 5.食管憩室怎么治疗？ 没有症状的中小食管憩室，一般不需要治疗，可定期进行随访。如果部分憩室患者出现临床不适症状，保守治疗效果不好，可以考虑手术治疗，或者内镜微创等治疗。 专家温馨提示： 食管巨大憩室为少见疾病，发病率较低，传统治疗方法为胸外科手术治疗，随着近年来消化内镜技术的快速发展，隧道内镜下食管憩室嵴切开术作为内镜下治疗食管憩室的新技术，是一种安全、有效的内镜微创治疗方法，适用于不同部位的憩室。病人无需开胸手术，全部手术过程均在无痛状态下通过胃镜进行操作，手术时间短、创伤小、患者第二天即可进食，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。2020年03月26日3058
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 食管壁的一层或全层局限性膨出,形成与食管腔相通的囊袋,称为食管憩室。按其发病机制， 可分为牵引型和膨出型两种。牵引型因系食管全层向外牵拉， 也称真性憩室；膨出型因只有黏膜膨出，也称假性憩室。还可按憩室发生部位分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈下憩室。 一、咽食管憩室 病因和病理： 因咽下缩肌与环咽肌之间有一薄弱的三角区，加上肌活动的不协调，即在咽下缩肌收缩将食物下推时，环咽肌不松弛或过早收缩，致食管黏膜自薄弱区膨出，属膨出型假性憩室。 临床表现和诊断： 早期无症状。当憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。若憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感。淤积的食物分解腐败后可发生恶臭味，并致黏膜炎症水肿，引起咽下困难。体检有时颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。如反流食物吸人肺内，可并发肺部感染。 诊断： 食管钡餐造影或胸部CT扫描可以确诊。可显示憩室的部位、大小、连接部等。 治疗： 有症状的患者可行手术切除憩室，分层缝合食管壁切口或采用器械闭合切口。若一般情况不宜手术者，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积，并于进食后喝温开水冲净憩室内食物残渣。 二、食管中段憩室 病因和病理 气管分叉或肺门附近淋巴结炎症，形成瘢痕，牵拉食管全层。大小一般1~2cm，可单发，也可多发。憩室颈口多较大，不易淤积食物。 临床表现和诊断： 常无症状。若发生炎症水肿时，可有咽下嗄噎感或胸骨后、背部疼痛感。长期感染可导致食管憩室与肺相通，形成憩室-支气管瘘，患者可以出现肺部同一部位反复感染，还可以出现呛咳等相应症状。 诊断： 主要依靠食管钡餐造影确诊。有时作胃镜检查排除癌变。 治疗： 临床上无症状者无需手术。如果并发出血、穿孔或有明显症状者，可考虑手术治疗。游离被外牵的食管壁，予以复位或切除憩室。 三、膈上憩室 病因和病理： 食管下段近膈上处，从平滑肌层的某一薄弱处，因某种原因像贲门失弛症、食管裂孔疝等，引起食管内压力增高，致黏膜膨出。好发于食管下段后右方。少数为食管全层膨出形成真性憩室。 临床表现和诊断： 主要症状为胸骨后或上腹部疼痛。有时出现咽下困难或食物反流。诊断主要依靠食管吞钡X线检查，可显示憩室囊、憩室颈及其位置方向。 治疗： 有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病。2020年03月15日2483
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冯桂建主任医师 北京大学人民医院 消化内科 食管憩室，指的是食管壁向外膨出，形成的囊袋样结构，一般可以分为真性憩室和假性憩室。所谓真性憩室，指的是由于各种疾病，例如结核等的牵拉，食管全层向外突出，造成的憩室，食管全层指的是食管壁的四层结构，如黏膜层、黏膜下层、固有肌层、外膜等均向外膨出，因此这种憩室开口相对与底部来讲，都比较宽阔，不易存留食物，也不容易产生症状，因此除了治疗原发病以外，憩室一般不需要治疗。假性憩室，一般是指由于食管壁的肌层薄弱，失去张力，因此食管的黏膜层及黏膜下层就会突破薄弱的肌层，形成囊袋，成为憩室，由于憩室的内壁缺乏肌层，因此称之为假性憩室；包括大家说的食管上段的憩室如Zenker憩室，如图1，或者食管远端的隔上憩室等，由于这种憩室相对口小底大，特别是底部由于重力的方向下垂，，因此极易储存食物。可以造成吞咽困难，胸痛，反食、口臭等症状，个别患者出现呛咳等情况，咽食管憩室可能会出现吞咽时的咕咕声。这种情况下由于病人症状明显，并且由于食物长期刺激可能会出现癌变，一般需要治疗。图1食管憩室治疗方式上，过去采用的方式都是外科治疗，进行憩室内翻切除，比如对于咽食管憩室，采用颈部开口，对于隔上憩室，采用开胸等手术。无论哪一种，创伤相对比较大，并发症也比较多。目前，随着内镜技术的发展，采用胃镜也可以对这种憩室进行治疗。内镜治疗憩室的一个基本解剖点，在于憩室的囊袋和食管壁之间存在这一个嵴，这是食管憩室内镜治疗的关键点，也是患者产生症状的关键点，这个嵴就相当于个堤坝，把憩室内的东西阻挡在憩室内，不能流入食管腔，这样就产生了吞咽困难，在某种体位下，憩室开口相对低位时，食物就会流出来，造成呛咳等症状。因此拆除堤坝，就是内镜治疗的目的。这个嵴的主要来源就是食管的肌层。如何拆除呢，如下图所示，一般在憩室上方，通过注射生理盐水等方式，将·食管黏膜下层充满，然后用电刀切开粘膜层，进入黏膜下层，切断黏膜下层，这样在食管黏膜层和肌层之间就形成了隧道，进入隧道，就可以把憩室与食管腔之间的嵴切断。这样没有了堤坝，憩室就没有办法潴留食物了，患者的症状也就消失了；切断嵴之后，内镜退出食管，用组织夹夹闭隧道入口即可。这个技术也被称作经口内镜肌切开术，简称POEM，因为用来治疗食管憩室，所以简称D-POEM图2憩室手术示意内镜下操作，成功率比较高，并发症少，恢复快，体表不留疤痕。随着内镜技术的发展，更多的疾病都可以采用内镜治疗的方式来解决。看，小小的胃镜，也可以解决大问题的吧。下面一个小视频，可以简略看看手术过程，让您更放心。2020年02月17日5258
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