输卵管妊娠

正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜生长发育，若受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发生率约为1%，并有逐年增高的趋势，是孕产妇主要死亡原因之一。异位妊娠根据受精卵种植的部位不同，分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见，约占异位妊娠的90%～95%。输卵管妊娠是指受精卵在输卵管的某一部分着床并发育，其中壶腹部最多见，约占50%～70%，其次为峡部，约占25%～30%，伞部、间质部妊娠较少见。【临床表现】 输卵管妊娠的临床表现与病变部位、有无流产或破裂、发病缓急以及病程长短有关。典型临床表现包括停经、腹痛及阴道流血。1．症状(1) 停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多数停经6～8周。少数仅月经延迟数日，约20%～30%的患者无明显停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。(2) 腹痛：95%以上患者以腹痛为主诉就诊。输卵管妊娠未发生流产或破裂前由于胚胎生长使输卵管膨胀而产生一侧下腹部隐痛或胀痛。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。内出血积聚在子宫直肠陷凹，刺激直肠产生肛门坠胀感，进行性加重。随着病情的发展，疼痛可扩展至整个下腹部，甚引起胃部疼痛或肩部放射性疼痛。血液刺激横膈，可出现肩胛部放射痛。(3) 阴道流血：多为不规则点滴状流血，量较月经少，色暗红，5%患者阴道流血量较多。流血可发生在腹痛出现前，也可发生在其后。阴道流血表明胚胎受损或已死亡，导致HCG下降，卵巢黄体分泌的激素难以维持蜕膜生长而发生剥离出血。一般常在异位妊娠病灶去除后才能停止。也有无阴道流血者。(4) 晕厥与休克：其发生与内出血的速度和量有关。出血越多越快症状出现越迅速越严重。由于骤然内出血及剧烈腹痛，患者常感头晕眼花，恶心呕吐，心慌，并出现面色苍白，四肢发冷乃至晕厥，诊治不及时将死亡。【诊断】 根据上述临床表现，有典型破裂症状和体征的患者诊断并不困难，无内出血或症状不典型者则容易被忽略或误诊。当诊断困难时，可采用以下辅助诊断方法：1．妊娠试验 β-HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法，动态监测血HCG的变化，对诊断或鉴别宫内或宫外妊娠价值较大。由于异位妊娠时，患者体内的β-HCG水平较宫内妊娠低，正常妊娠时血β-HCG的倍增在48小时上升60%以上，而异位妊娠48小时上升不超过50%。采用灵敏度较高的放射免疫法测定血β-HCG，该实验可进行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。2．超声诊断 已成为诊断输卵管妊娠的重要方法之一。输卵管妊娠的声像特点：①子宫内不见妊娠囊，内膜增厚；②宫旁一侧见边界不清、回声不均匀的混合性包块，有时可见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始血管搏动，为输卵管妊娠的直接证据；③子宫直肠陷凹处有积液。由于子宫内有时可见假妊娠囊，易误诊为宫内妊娠。【治疗方案】输卵管妊娠的治疗方法有：手术治疗和非手术治疗。根据病情缓急，采取相应处理。内出血多，出现休克时，应快速备血、建立静脉通道、输血、吸氧等休克治疗，并立即进行手术。快速开腹后，迅速以卵圆钳钳夹患侧输卵管病灶，暂时控制出血，同时快速输血输液，纠正休克，清除腹腔积血后，视病变情况采取根治性或保守性手术方式。对于无内出血或仅有少量内出血、无休克、病情较轻的患者，可采用药物治疗或手术治疗。近年来，由于阴道超声检查、血β-HCG水平测定的广泛应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断，早期诊断给保守治疗创造了条件。因此，目前处理更多地趋向于保守性治疗，腹腔镜微创技术和药物治疗已成为输卵管妊娠治疗的主流。1．手术治疗 是输卵管妊娠的主要治疗方法。如有休克，应在抗休克治疗的同时尽快手术，手术方式可开腹进行，也可在腹腔镜下进行。⑴ 根治性手术：对无生育要求的输卵管妊娠破裂者，可行患侧输卵管切除。开腹后迅速找到出血点，立刻钳夹止血，再进行患侧输卵管切除术，尽可能保留卵巢。腹腔镜下可以使用双极电凝、单极电凝及超声刀等切除输卵管。输卵管间质部妊娠手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。⑵ 保守性手术：主要用于未产妇，以及生育能力较低但又需保留其生育能力的妇女。包括：①年龄小于35岁，无健康子女存活，或一侧输卵管已被切除；②患者病情稳定，出血不急剧，休克已纠正；③输卵管无明显炎症、粘连，无大范围输卵管损伤者。手术仅清除妊娠物而保留输卵管。一般根据病变累及部位及其损伤程度选择术式，包括输卵管伞端妊娠物挤出、输卵管切开妊娠物清除、输卵管造口（开窗）妊娠物清除及输卵管节段切除端端吻合。①输卵管伞端妊娠物挤出术：伞部妊娠可挤压妊娠物自伞端排出，易导致持续性异位妊娠，应加以注意。②输卵管线形切开术（开窗造口术）：切开输卵管取出胚胎后缝合管壁，是一种最适合输卵管妊娠的保守性手术。适应证为：患者有生育要求，生命体征平稳；输卵管的妊娠囊直径＜6cm；输卵管壶腹部妊娠者更适宜。禁忌证为：输卵管妊娠破裂大出血，患者明显呈休克状态者。腹腔镜下可于局部注射稀释的垂体后叶素盐水或肾上腺素盐水，电凝欲切开的膨大部位，然后用电针切开输卵管1cm左右，取出妊娠物，检查输卵管切开部位有无渗血，用双极电凝止血，切口可不缝合或仅缝合一针。③ 节段切除端端吻合输卵管成形术：峡部妊娠则可切除病灶后再吻合输卵管，操作复杂，效果不明确，临床很少用。对于输卵管妊娠行保守性手术，若术中未完全清除囊胚，或残留有存活的滋养细胞而继续生长，导致术后发生持续性异位妊娠风险增加。术后需β-HCG严密随访，可结合B型超声检查。治疗以及时给予MTX化疗效果较好，如有腹腔大量内出血，需行手术探查。2．药物治疗 一些药物抑制滋养细胞， 促使妊娠物最后吸收，避免手术及术后的并发症。适应症：⑴输卵管妊娠：①无药物治疗禁忌症；②患者生命体征平稳无明显内出血情况；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β-HCG＜2000IU/L。⑵输卵管妊娠保守性手术失败：输卵管开窗术等保守性手术后4%～10%患者可能残留绒毛组织，异位妊娠持续存在，药物治疗可避免再次手术。禁忌症：患者如出现明显的腹痛已非早期病例，腹痛与异位包块的张力及出血对腹膜的刺激以及输卵管排异时的痉挛性收缩有关，常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆；如B型超声已有胎心观察到，不宜药物治疗；有认为血β-HCG＜5000 IU/L均可选择药物治疗，但β-HCG的水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度，随其滴度升高，药物治疗失败率增加；严重肝肾疾患或凝血机制障碍为禁忌症。目前用于药物治疗异位妊娠主要适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。甲氨蝶呤（MTX）治疗： MTX为药物治疗首选。⑴ MTX口服：0.4mg/kg，每日一次，5天为一疗程。目前仅用于保守性手术治疗失败后持续性输卵管妊娠的辅助治疗。⑵ MTX肌注：①单次给药：剂量为50mg/m2，肌肉注射一次，可不加用四氢叶酸，成功率达87%以上；②分次给药：MTX0.4mg/kg，肌肉注射，每日一次，共5次。⑶ MTX-CF方案;治疗日12345678用药方法MTXCFMTXCFMTXCFMTXCF1mg/kg0.1mg/kg1mg/kg0.1mg/kg1mg/kg0.1mg/kg1mg/kg0.1mg/kgiv．或im．im．iv．或im．im．iv．或im．im．iv．或im．im．⑷ 局部用药：局部注射具有用量小、疗效高、可提高局部组织的MTX浓度，有利于杀胚和促进胚体吸收等优点。①可采用在B型超声引导下穿刺，将MTX直接注入输卵管的妊娠囊内。②可在腹腔镜直视下穿刺输卵管妊娠囊，吸出部分囊液后，将MTXl0～50mg注入其中，适用于未破裂输卵管，血肿直径≤3cm，血β-HCG≤2000IU/ml者。③宫腔镜直视下，经输卵管开口向问质部内注射MTX， MTX 10～30mg稀释于生理盐水2ml中，经导管注入输卵管内。监测指标：①用药后2周内，宜每隔3日复查β-HCG及B型超声；②β-HCG呈下降趋势并三次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效；③若用药后一周β-HCG下降＞15%～≤25%、B型超声检查无变化，可考虑再次用药（方案同前）；④β-HCG下降＜15%，症状不缓解或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；⑤用药后5周，β-HCG也可为低值（＜15mIU/ml），也有至用药15周以上者血β-HCG才降至正常，故用药2周后应每周复查β-HCG，直至降至正常范围。MTX治疗注意事项：⑴ MTX的药物效应 ①反应性血β-HCG升高：用药后1～3天半数患者血β-HCG升高，4～7天时下降；②反应性腹痛：用药后1周左右，约半数患者出现一过性腹痛，多于4～12小时内缓解，可能系输卵管妊娠流产所致，应仔细鉴别，不要误认为是治疗失败；③附件包块增大，约50%患者存在；④异位妊娠破裂：与血β-HCG水平无明显关系，应及时发现，及时手术。⑵ MTX的药物不良反应：MTX全身用药不良反应发生率在10%～50 %。主要表现在消化系统和造血系统，有胃炎、口腔炎、转氨酶升高、骨髓抑制等。多次给药副反应高于单次给药，局部用药则极少出现上述反应。MTX对输卵管组织无伤害，治疗后输卵管通畅率达75%。Tulandi和Sammour从循证医学角度分析，认为和手术治疗相比，药物治疗恢复时间长，对患者健康和生活质量有不良影响。其他药物治疗：①米非司酮为黄体期孕酮拮抗剂，可抑制滋养层发育，用法不一，口服25～100mg/日，共3～8日或25mg/次，每日2次，总量150mg或200～600mg一次服用；②局部注射前列腺素，尤其是PGF2α，能增加输卵管的蠕动及输卵管动脉痉挛，是一种溶黄体剂，使黄体产生的孕酮减少，可在腹腔镜下将PGF2α0.5～1.5mg诸如输卵管妊娠部位和卵巢黄体部位治疗输卵管妊娠，如用量大或全身用药，易产生心血管副作用；③氯化钾相对无副作用，主要作用于心脏，可引起心脏收缩不全和胎儿死亡，可用于有胎心博动的异位妊娠的治疗及宫内宫外同时妊娠，保留宫内胎儿；⑤高渗葡萄糖局部注射，引起局部组织脱水和滋养细胞坏死，进而使妊娠产物吸收。此外，中医采用活血化瘀，消症杀胚药物，也有一定疗效。3．期待疗法 少数输卵管妊娠可能发生自然流产或溶解吸收自然消退，症状较轻无需手术或药物治疗。适应症：①无临床症状或症状轻微；②随诊可靠；③输卵管妊娠包块直径＜3cm；④血β-HCG＜1000IU/L，且持续下降；⑤无腹腔内出血。无论药物治疗还是期待疗法，必须严格掌握指征，治疗期间密切注意临床表现、生命体征，连续测定血β-HCG、B型超声、血红蛋白和红细胞计数。血β-HCG＜250IU/L为破裂低危，血β-HCG＜10IU/L为治愈。如连续2次血β-HCG不降或升高，不宜观察等待，应积极处理。个别病例血β-HCG很低时仍可能破裂，需警惕。输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳均应及早手术。手术治疗和非手术治疗均应注意合理使用抗生素。