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赵会副主任医师 北京朝阳医院 骨科 糖尿病足的分级方法是根据神经、血管病变、溃疡程度、有无感染将糖尿病足进行分级，临床中一般以wagner分级法居多，一般来说有6级。0级是指没有溃疡，只是有神经病变的症状，比如麻木、疼痛、没穿袜子踩在地面有穿着袜子踩着的异常感觉，多数患者早期还会有下肢皮肤干燥、变黑、弹性差、皮温低等症状。1级的患者足部的表面的表皮会出现溃疡，在脚趾比较鼓的地方，或者关节处、足跟处，出现小溃疡，溃疡还没达到肌层。2级的患者是1级患者的溃疡加重，没有达到骨质，表现为较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染，但是没有骨髓炎，或者是深部脓肿。一般来说2级糖尿病足患者，临床的治疗以清创治疗为主，运用抗生素，同时还要针对糖尿病进行治疗，积极的治疗后，疾病预后还是很好的，患者可以大可放心。2021年05月08日
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赵会副主任医师 北京朝阳医院 骨科 糖尿病足的分级方法是根据神经、血管病变、溃疡程度、有无感染将糖尿病足进行分级，临床中一般以wagner分级法居多，一般来说有6级。0级是指没有溃疡，只是有神经病变的症状，比如麻木、疼痛、没穿袜子踩在地面有穿着袜子踩着的异常感觉，多数患者早期还会有下肢皮肤干燥、变黑、弹性差、皮温低等症状。1级的患者足部的表面的表皮会出现溃疡，在脚趾比较鼓的地方，或者关节处、足跟处，出现小溃疡，溃疡还没达到肌层。2级的患者是1级患者的溃疡加重，没有达到骨质，可以合并软组织炎等症状。糖足患者达到3级，表现的溃疡已经达到肌层，肌层遭到了破坏，甚至累及到了肌腱、韧带，有深度感染，伴有骨组织的病变，出现脓肿。4级的患者溃疡的程度已经达到了骨质，会发现患者有骨髓炎的情况，比如患者的第一趾骨和第五趾骨的骨头或者尾端出现骨髓炎的情况。5级的患者会出现整个足部区域的溃疡，形成坏疽。糖足患者从0级到5级的过程还是需要一段时间的形成，需要患者及患者家属早发现，早治疗，同时病情的严重程度跟糖足患者自身的血糖、神经、血管、不良的生活习惯有着很大关系，患者的不良情况对于糖足进程加快是有促进作用的，所以糖尿病患者日常生活中需要更加注意，对于子女来说，我们呼吁子女们多多关爱家中罹患糖尿病的人群，对其一些并发症及时察觉，一旦发现糖尿病足溃疡，立即到当地医院门诊进行治疗，不要姑息小伤口的出现。2021年04月29日1654
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赵会副主任医师 北京朝阳医院 骨科 糖尿病足是糖尿病的一个高危并发症，全球有4.25亿的人群罹患糖尿病，其中至少有6%会发生糖尿病足，其中糖尿病足患者年死亡率高达22%，糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同的血管病变，导致的足部感染、溃疡或深层组织破坏，糖尿病足是一个缓慢发展的过程，其中的花费也是相对于其他并发症中最多的。糖尿病通常来说以截肢率高、致死率高、病程长来自居，患者多半是出现了症状才去医院门诊检查，这时糖尿病已经是很严重了，需要紧急治疗，治疗不光要降血糖，还要针对糖尿病足的治疗，抗炎、改善微循环、营养神经治疗都是糖尿病足在临床中的基本治疗。糖尿病足患者通常来说是很难治愈的，因为它的根源是糖尿病，糖尿病是无法治愈的，对身体造成的伤害是不可逆的，最好的结果就是患者足部创面的愈合，但不保证它会再次复发。在检查时，我们还要排查患者是否还伴发有其他并发症，比如糖尿病肾病、高血压、心脑血管疾病、酮症酸中毒，尤其是酮症酸中毒，如果有的话，需要紧急抢救治疗，还要对糖尿病足患者的糖尿病类型进行区分，是一型糖尿病还是二型糖尿病。所以针对糖尿病患者来说，患者应该面对糖尿病的一些后期并发症进行了解，了解后积极的治疗、预防，避免并发症导致的悲剧发生，通过科学合理的治疗方法，大多数糖尿病患者具有与非糖尿病患者同等的生活质量和寿命。2021年04月29日835
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杨永久主任医师 垂杨柳医院 血管外科 50多岁的老李患糖尿病十多年了，由于坚持合理用药、严格控制饮食和坚持适宜的运动，病情一直很平稳，虽然久病多年，却没有出现其他合并症，渐渐的老李已经不在意身上所患的糖尿病君了！生活规律的老李喜欢泡脚，但1周前泡脚时不慎烫伤了脚，起初脚面、脚趾只是红肿，老李也没在意，自己只是抹了点红霉素药膏，以为过几天就好了。可是几天下来，红肿的脚趾不但没好，反而开始发黑了，还时不时蹦出穿心的刺痛，老李坐不住了，赶紧让老伴陪着去医院检查一下，一番检查下来，医生告诉他患了“糖尿病足”，如果不及时治疗，搞不好要截肢的。老李虽然对糖尿病有所了解，但糖尿病足还是头一次听说，没想到后果会这么严重，到底是什么病呢？需要怎样治疗呢？老李真想弄明白自己的脚出了什么问题......清华大学附属垂杨柳医院血管外科杨永久想弄明白“糖尿病足”还是简单地从糖尿病说起吧：什么是糖尿病？糖尿病是以体内血糖升高为特征的代谢性疾病，说白了，这种“富贵病”就是由于血糖太“甜”而“腻”到组织器官，从而引起一系列身体不适。糖尿病典型的症状众所周知，即“三多一少”，多饮、多食、多尿及体重减轻。但大家对其并发症却知之甚少：急性并发症——严重代谢紊乱F酮症酸中毒：最常见，呼气中有烂苹果味F高血糖高渗状态：老年人多见，脱水严重，死亡率高F乳酸酸中毒F低血糖昏迷感染性并发症F皮肤化脓性感染：疖、痈F真菌感染：足癣、体癣、真菌性阴道炎F女性患者常见肾盂肾炎、膀胱炎F肺结核及肝脓肿也比较常见慢性并发症F大血管病变：动脉硬化患病率高，发病早，病情进展快冠心病缺血性或出血性脑血管病，即脑出血及脑梗塞肾动脉硬化肢体动脉硬化F微血管病变：微血管指微小动脉和微小静脉之间直径在100m以下的毛细血管及微血管网糖尿病肾病：I型糖尿病最主要死因糖尿病性视网膜病变：视力进行性下降，直至失明糖尿病心肌病：心肌广泛或部分性坏死，可诱发心衰、心律失常、休克甚至猝死F神经系统并发症中枢神经系统：神志改变；缺血性脑血管病；痴呆危险性增高周围神经：最常见，常对称性，下肢较重，进展慢自主神经病变：瞳孔缩小，排汗异常，胃排空慢，腹泻（饭后或午夜），尿失禁F糖尿病足——截肢或致残的主要原因何为糖尿病足？经过以上的介绍不难看出，糖尿病足就是糖尿病晚期的一种严重并发症，简单的说糖尿病足就是血糖升高后出现的“甜蜜的足疾”！F定义：与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。糖尿病足是一组足部的综合征，不是单一症状。有以下三个要点：1.糖尿病患者；2.有足部组织营养障碍(溃疡或坏死)；3.伴有一定下肢神经或(和)血管病变。三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足。F病因：血管病变和神经病变是引起糖尿病脚足的基本原因，它们共同作用导致肢端缺血，以此为基础，加上感染等一系列诱因，最终造成了“烂脚”，甚至截肢，不但给患者带来难忍的疼痛，而且增添了巨大的经济负担。足部神经病变可导致肢端感觉异常，对热、痛等刺激不敏感，甚至无反应，后期出现运动神经受累可出现肌力减弱甚至肌肉萎缩，至使肢体保护功能减退；血管病变主要是动脉粥样硬化及血栓形成导致的血管管腔狭窄或阻塞、毛细血管壁增厚、血粘度增加、血液凝集性增加等一系列改变，至使微循环产生障碍。两者合力导致肢端缺血，至使足部抵御感染和伤口自愈能力下降。感染是糖尿病患者足坏疽的继发因素。其他诱因如烫伤、皮肤自发性水疱、外伤、动脉血栓、毛囊炎、脚癣、冻伤等，如果未得到及时治疗，均可逐渐扩大造成严重的肢端坏死。F分型：神经型、缺血型和神经缺血型(也称混合型)。目前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。三、糖尿病足都有什么表现？轻微的糖尿病足往往不被人们所察觉：包括足趾供血不足，局部皮肤浮肿，足部出现麻木、感觉迟钝或部分感觉缺失，并伴有疼痛，尤其夜间明显，足部动脉搏动减弱或消失。初期糖尿病足：足底或足背开始出现水泡、血泡，经常会出现烫伤或冻伤、鸡眼等，导致足部经常发生浅表破溃或溃疡，并出现红肿，初期溃疡的分泌物较少。中期糖尿病足：足部出现反复感染，而且感染程度进一步加深，除了表皮损伤外，已经累及到足部的肌肉等皮下足趾，并形成组织炎症。此时如果不即时控制，感染会沿着肌间隙蔓散，脓性分泌物逐渐增多，分泌物发臭。重度期糖尿病足：表现为深部感染进一步加重，大片的感染融合成大脓腔，肌肉肌腱韧带破坏严重，脓性分泌物及坏死组织增多，或者深层组织炎症合并成大脓腔，周围出现大面积的损坏组织，骨与关节受到破坏，足趾和脚指出现坏死，就是坏疽。“烂脚”的病有好多种，我们怎么区分呢？1.下肢动脉硬化闭塞症：“老”“疼”“瘸”；多见于中老年人，大、中动脉常受累，管腔广泛不规则狭窄或闭塞，引起下肢缺血症状。出现疼痛、跛行等症状早，治疗效果要好于糖尿病足。2．血栓闭塞性脉管炎：“小”“凉”“麻”，男性青壮年多见，累及中、小动脉，常伴游走性浅静脉炎，肢体特别是足趾发凉、怕冷、麻木和感觉异常是常见的早期症状。3.下肢深静脉血栓形成：“肿”“热”“红”，病侧下肢肿胀，皮温升高、皮色变红，主要是静脉淤血后造成的肢体改变，很少合并肢体坏死。糖尿病足的严重程度如何分级？：常采取的措施：0期：多需控制血糖、改善微循环、纠正其它并发症；1期：注意换药，抗感染；2期：消肿、充分的引流减压伤口；3期：伤口局部适当扩大创面，使伤口处于较低水平有利于脓液流出，必要时暴露伤口；4期：开通闭塞或狭窄的血管，适当的清理伤口。加强换药；5期：截肢并注意对侧肢体改变。在国外，所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40％～60％；在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85％发生在足部溃疡后。由此可见只有深刻的认识这种病，才能做到早期发现病变并及时就医。众多的糖尿病足患者的悲剧并不是由于意外的伤害，通常是由于忽视和漠不关心造成的，结果延误了早期发现问题并治疗。其实绝大部分糖尿病足是可以通过早期发现和治疗而好转、甚至治愈的，即使脚趾和足部有坏死变黑，也可以通过积极的介入及药物治疗来恢复，避免截肢给患者造成的巨大伤害。糖尿病足的早期诊断，准确分级，不但可明显改善糖尿病患者的生活质量，还可极大地减少相关的医疗支出，具有重要的社会及经济效益。糖尿病足患者早期应该注意哪些情况？细心观察自身足部变化，对以下早期糖尿病足的种种迹象有所了解，及时就医并治疗才能防范于未然。1.自觉腿、脚发凉或感觉不出发凉，但皮肤温度降低。2.皮肤色泽异常，足抬高时苍白，下垂时紫红。3.有皮肤营养不良的表现，如皮肤干燥、起皮、常易裂口、变薄且发亮、弹性差、出现水泡等。4．肢体感觉异常，如麻木、刺痛等，肢体的触觉、痛觉、温度觉减弱或消失。5．局部体毛、趾甲、肌肉的异常变化，如患处体毛减少或脱落，趾甲变厚或脆薄变形，修剪趾甲不当则易引起甲沟炎，一些人足部肌肉、皮下组织萎缩，趾间关节弯曲。6．用手摸足背及胫后动脉搏动减弱或消失。 出现以上症状，请一定记得及时就医！！！ 糖尿病足都需要做哪些检查？F全身检查得病多久了，糖尿病是啥类型的，血糖控制情况，是不是有吸烟等不良嗜好，是不是有高血压、心脏病……这些基本信息对医生判断病情有重要的价值，一定要耐心配合，细致回答。F局部检查最简单的方法就是用眼睛看，用手摸。通过视诊，可以直观看到足部病变的范围、程度。通过手去触及足背动脉、胫后动脉、股动脉搏动，以粗略判断患者下肢及局部的血液供应情况。一般以上部位动脉触之搏动越强者，说明血运与预后良好，即使足部有溃疡也易愈合。若触不到动脉搏动，则说明供血差，预后也不好。即使无溃疡也不可小瞧。局部检查还有专科方法：1.踝动脉—肱动脉压力比值(ABI)。这是一个非常有价值的检查方法，是反映下肢血压与血管状态的重要指标。正常值为1.0—1.3，0.9以下为轻度缺血，0.4以下为重度缺血。2.多普勒血管检查：常作为糖尿病足的首诊和筛查的检查方法，可以显示下肢动脉血流速度，明确狭窄程度，显示血管壁、斑块等情况。3.下肢动脉CTA检查：是目前下肢动脉疾病诊断首选的检查方法，可以直观显示病变范围、程度，可见显示钙化或斑块，为外科手术及介入治疗提供参考及依据。4.下肢动脉造影：为有创的检查方法，多在下肢动脉病变介入治疗时同时进行。优点是对下肢动脉情况一目了然，诊断精确，缺点是检查费用高和有创伤。5.电生理检查：应用神经传导速度肌电图检查，可早期发现90%糖尿病周围神经病变，患者运动神经和感觉神经传导速度一般减慢约15%-30%。五、糖尿病足有哪些治疗方法？切忌头痛医头、脚痛医脚。糖尿病足的治疗包括全身治疗和局部治疗。控制好血糖是治疗糖尿病足的基础，另外应针对狭窄的血管做专科治疗。 F基础治疗1.不吸烟、不过度饮酒，摒弃这些恶习，积极锻炼、控制体重，控制血糖，正确、规律使用胰岛素，积极治疗心、脑、肾等基础疾病。2.局部清创: 发病时不要泡脚，应保持足部干爽，住院后可根据需要清除坏死组织，每日常规消毒换药等。3.加强学习和教育，进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤。F抗感染治疗由于足部组织缺血，抵抗力降低，同时处于高糖状态，极易感染。由于血管不通，药物无法有效运输到感染部位，因此感染常常难以控制，有时甚至出现高热、发冷等败血症症状。病原菌中，以金黄色葡萄球菌常见，其次是链球菌、肠球菌、杆菌和厌氧菌等，耐药菌中绿脓杆菌较多见。除了积极正确的处理伤口外，还应尽早留取伤口分泌物进行细菌培养，最好针对伤口细菌采用敏感的抗生素治疗。F血管狭窄的治疗1.狭窄不是很重（狭窄程度未超过50%）或暂时拒绝手术治疗者，可采用内科保守治疗：使用扩血管药物和中医中药改善症状，应用抗凝和抗血小板药降低血液高凝状态，预防血栓形成。2.血管病变严重者（狭窄程度超过50%），在保守治疗的基础上，应行介入治疗，即腔内血管重建术，使远端缺血的组织重新获得血供。因为糖尿病更容易累及小腿及足部的动脉血管，所以目前治疗上主要以球囊扩张为主。手术通常采用腹股沟区的股动脉穿刺，通过一个“小眼”可以将导管导丝送至病患的血管，之后膨胀定位好的球囊将狭窄的血管撑开，患者临床症状可以明显改善。现在膝下小动脉腔内成形术已成为糖尿病足首选的治疗方法。3.如果介入治疗失败或存在介入治疗禁忌，可以尝试外科手术：采用人工血管等方法把病变血管的近端和/或远端与正常血管相连，恢复足部供血。4.对于坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的血管病变不能行血管重建时，必要时需行截趾或截肢术，对已经有肢体坏死的患者应在坏死平面明确后及时截肢。如果膝关节以上动脉有明确狭窄，如股动脉、髂动脉狭窄，需要在截肢前行介入手术（球囊扩张+支架植入术）以开通血管，降低截肢平面并避免截肢切口因缺血而无法愈合。5.自体干细胞移植是最近几年发展起来的新技术。在国内尚未普及，治疗上还存在争议。干细胞移植一般采用骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞。目前用于临床的主要是骨髓血和外周血干细胞移植。F其他辅助治疗1.改变足部的受力方式，如果没有血管狭窄或仅有轻微的血管病变，那么足溃疡也可以是由于糖尿病神经病变造成的。90%的神经性溃疡可通过合理的保守治疗而愈合。处理关键是减轻原发病造成的压力，通过足部压力计了解压力分布，然后利用特殊矫形鞋子或矫形器来改变足部压力，以解决病因。2.改善神经功能可用B族维生素、神经生长因子等可促进神经细胞核酸及蛋白合成、促进神经组织的形成。3.覆盖敷料，敷料可防止伤口进一步受损，减少感染的危险，保持伤口愈合，理想的环境。可选择湿性敷料提高生长速度。F截肢积极治疗后仍有坏死或坏死加重，应及时予以截肢，截肢部位的选择至关重要，需要根据坏死的部位、下肢动脉的整体情况做全面的评估。因糖尿病足动脉闭塞而行的截肢手术死亡率很高，所以应尽早积极治疗，以避免截肢的手术风险。糖尿病足住院治疗后怎么护理？F饮食护理：热能要量化；搭配合理化；饮食均衡化控制并监测血糖。F足部护理：一消（消炎）；二减（切开减压）；三清除（清除隔膜，充分引流），保持足部清洁、干燥，足部注意保温，不受压。F疼痛护理：糖尿病足部坏疽，长期受病痛折磨，睡眠状态紊乱，在护理时应遵医嘱适时给与镇痛剂，以保证病人充足的睡眠。F心理辅导：医护和患者家人要相互配合，做好患者的心理护理，及时把患者的检查报告告知患者，避免患者焦虑情绪的产生，对术后的注意事项要提前告知患者，可以介绍手术成功的患者与之交谈。以增加患者对医护人员的信任及战胜疾病的信心，使手术取得良好的预期效果。糖尿病足如何预防？现在我们已经对糖尿病足有了比较深入的了解，对待这个顽疾我们要在战略上藐视、战术上重视，归根结底，预防是最重要的。美国ADA推荐的5P原则：Podiatric Care（专科医护人员的定期随访和检查）Protective Shoes（具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度）Pressure Reduction（有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫）Prophylactic Surgery（预防性的外科矫形手术）Preventive Education（患者和医务人员的预防知识教育），我们可以从中借鉴经验：F严格控制血糖：糖尿病足是糖尿病发展到中晚期时出现的一种并发症，因此积极治疗糖尿病、控制好血糖，才是一切根本。提高依从性，遵照医嘱口服降糖药或注射胰岛素！！！F足部的日常保健坚持并采用正确的方法洗脚1.不要过分浸泡双脚，5分钟即可2.使用中性的肥皂每日洗脚3.用手或温度计测量水温，40℃就好4.用浅色软干毛巾擦干脚趾间的水分，切勿用力摩擦，并检查有无出血和渗液5.保持脚趾间干爽，如脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处理6.足汗多时不宜用爽身粉吸水，以防毛孔堵塞而感染足部干燥者涂抹护肤品，防止皮肤干裂：使用皮肤护理膏或霜，同时适当按摩足部，注意不要将护理霜涂抹于足趾间或溃疡伤口上。严重的足跟皲裂，可以使用含尿素的特殊皲裂霜感觉不可信，务必每天检查双脚：重点检查足底、趾间及足部变形部位，看不清楚，使用镜子或请人帮忙。如足部皮肤出现干裂、红肿、水泡、溃破或糜烂，趾甲变形或脚的感觉缺失，必须及时到医院就诊。细心修剪趾甲：修剪趾甲要平，不要剪出血，避免边上剪得过深；剪去尖锐的部分；不要让趾甲长得过长；不要到公共浴室修脚。有些患者趾甲非常厚，可以请专业人员用特制的趾甲剪剪平趾甲。穿鞋需注意：1.有条件的可以穿特制的治疗鞋，鞋子用特殊的弹性材料做鞋面，柔软的厚底，配上特制的鞋垫，可以分散足底的压力。如果不能买治疗鞋，软皮皮鞋、运动鞋是最理想的。2.鞋型宜选择方头、不要穿高跟、硬皮鞋、不要穿外露脚趾的凉鞋、塑料或布鞋。3.应在下午时间买鞋，因为脚在下午都会有一定的肿胀。4.买鞋时，需穿着袜子试鞋。两只脚同时试穿。5.穿鞋时动作要慢。6.对于新鞋，穿20-30分钟后应脱下检查双脚是否有压红的区域或摩擦的痕迹。从每天穿1-2小时开始，逐渐增加穿戴时间，确保及时发现潜在的问题。7.穿鞋前，应检查鞋里是否存在粗糙的接缝或异物。8.外出锻炼穿保暖的鞋子，如果鞋子被雪水打湿应及时更换。袜子的选择1.选择使用天然材料，如棉线、羊毛等制成的袜子，既吸汗又透气 2.袜子不宜太小，也不能太大，不能有破洞或补丁3.袜子的上口不宜太紧，否则会影响脚的血液循环 4.袜子的内部接缝不能太粗糙，否则会对脚造成伤害 5.做到每天更换足部小伤口的处理：用清水或盐水清洗伤口，轻轻拭干，用医用敷料覆盖，每天更换敷料。注意如果伤口在24-48小时内没有好转迹象，或局部出现红、热、肿等表现，即使你感觉不到任何疼痛，也应立即去医院找医生进行处理。几个“不要”：不要随便修剪“老茧”；不要自行使用鸡眼膏治疗鸡眼和老茧；不要吸烟；不要离热源太近；不洗桑拿浴，不用温热型的家庭用理疗仪；不要长时间翘二郎腿，以免阻碍下肢血液循环。从日常的点滴小事做起，控制好血糖，做好足部护理，是预防糖尿病足的根基！冬季如何做好糖尿病足养护？为什么要强调冬季糖尿病足养护呢?因为冬季是糖尿病足发作的高峰期，所以在这个时候我们对糖尿病的护理一定要做好，糖尿病患者在冬季血糖比较高，糖尿病患者要做好自我防护，主要应注意以下几个方面： 1、注意护肢：遵照足部护理的各个注意事项，认真做好每一步骤。睡前用40℃左右的温水泡脚，注意修剪趾甲，避免甲沟损伤而引起坏疽，选择鞋子应软硬适度，经常换袜子，保持脚清洁、干燥，还应穿防滑性较好的鞋子，以防摔跤；寒冷的冬季，尤其要注意防止冻伤！ 2、调节情绪：冬季出门活动少，朋友很少聚会聊天，容易出现情绪波动，而情绪激动能引起交感神经兴奋，可促使肝脏中的糖原释放进入血液而使血糖水平升高，导致病情加重或降低治疗效果。因此病人应学会控制情绪，避免负性情绪影响，保持情绪稳定。 3、预防感染：气温的降低会造成呼吸道黏膜抵抗力下降，皮肤弹性下降，皮肤感染，尿路感染等是糖尿病最常见的并发症，尤其是有慢性咽炎，鼻窦炎，支气管炎患者，很容易发生肺部感染，甚至成为危及生命的主要原因。所以糖尿病患者更应注意皮肤的清洁卫生，经常洗澡，对于皮肤破损、甲沟炎、疖肿、毛囊炎等应及时治疗；注意口腔卫生，坚持早晚，饭后刷牙漱口，患有牙病及时治疗，积极治疗。 4、及时保暖：寒冷的天气，会刺激交感神经，易使血糖升高、血小板聚集而形成血栓，使血压升高，冠状动脉痉挛，诱发心机梗死、脑出血等。因此，糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者应注意防寒，随时注意天气变化，及时添减衣物。 5、注意饮食：糖尿病人必须牢记，饮食控制是糖尿病治疗的基础。冬天气温下降，出汗减少，容易导致各种消化液分泌增加，人们食欲大增，这也是血糖升高的因素之一。因此，糖尿病患者应在医生的指导下，根据自身情况制订科学饮食方案，控制主食，忌食甜点。有饥饿感者，可增加副食如豆制品、乳制品，多吃新鲜蔬菜，以满足机体需要，还要养成冬季多喝汤的习惯。2021年04月28日1363
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任师颜主任医师 航空总医院 血管外科 大家好，我是任大夫，糖尿病发生率很高，国内有1.4亿糖尿病患者得了糖尿病，什么最可怕？是糖尿病的并发症，特别是糖尿病足，如果空腹血糖大于七毫摩尔每升，餐后两个是血糖大于11.1毫摩尔每升，就属于糖尿病。典型的糖尿病患者是多食、多饮、多尿，人消瘦。糖尿病患者主射听的胰岛素分泌减少，或者使人体对胰岛素不敏感，结果造成血当中的藏难以进入细胞之中，人体中药脏器和组织难以获得很好的营养成分，补充少虚的能量，所以患者常常出现四肢乏力、酸胀不舒服，体力下降。血糖升高本身不可怕，可怕的是全身性的并发症。糖尿病是一种全身性的疾病，治疗不及时，在全身都会出现并发症，包括眼睛、心脏、大脑、四肢看糖尿病肾病。 糖尿病神经病变糖尿病足视网膜病变是四大致盲原因之一，由于血糖升高，造成神经血管受影响，容易造成糖尿病足，下肢出现溃疡，难以愈合，严重的时候就需要截肢。得了糖尿病，控制好血糖，控制体重改变生活方式，不熬夜，晚餐节食，适当运动，控制体重是控制糖尿病最有效的措施。经常看到有的年轻的患者得到糖样病毒之后，经过很好的控制血糖和控制体重，结果溃疡得到很好的愈合。你觉得这个视频对你有帮助的话，欢迎点赞关注转发关注2021年04月20日729
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蒋伏松主任医师 上海市第六人民医院 内分泌代谢科 近期病房里来了两个糖尿病足坏疽老先生，年龄相仿，发黑溃烂的大小差不多，一个痛苦的说吃止痛药都止不住，另一个貌似逍遥说一点都不痛。大家是不是觉得有点奇怪？是不是觉得这么严重不痛比疼痛还可怕？其实我们经常见到一些干性坏疽的糖尿病足病例，多数情况下不痛。这是因为动脉血管急性的或者缓慢的闭塞，局部得不到一定的血液供应，足部逐渐出现发黑坏死，同时伴发有神经损伤，感觉不到明显的疼痛。完全发黑坏疽时像一个枯树枝，这时候其实已经不属于自己的肢体了，更是感觉不到疼痛，包括其他的任何感觉如麻木、瘙痒等都不会有。在这个基础上伴有静脉回流的障碍、感染等会在干性坏疽的基础上继续蔓延溃烂，在临床上被称为是混合性坏疽，多数也感觉不到疼痛。那么这类病患疼痛又是怎么回事呢？这也有两种情况，一种是神经痛。糖尿病患者很容易出现末梢神经的病变，有时是感觉迟钝，有时是感觉过敏甚至是自发性的蚁走感烧灼痛闪电样疼痛等。另外就是缺血性疼痛，血管狭窄的初期没感觉，后来逐渐出现间歇性跛行，逐渐加重出现静息痛，这时候如果出现单纯的干性坏疽，坏疽的部分不会疼痛，但尚未坏疽的缺血部分仍会疼痛，如果再出现炎症和混合性坏疽，那么疼痛还会进一步加剧。出现了糖尿病足坏疽溃烂确实是件悲催的事，一旦出现坏疽，截肢/趾就无法避免了，所关注的主要是截肢/趾平面，也就是所谓的截掉多少。多学科的治疗尽量争取更少的损伤和兼顾术后的功能和康复，包括进一步的假肢方案等。另外出现了糖尿病足坏疽，也提示病患的全身血管都很差，发生中风、心梗、猝死的概率非常高，需要做好防护。 糖友们，通过今天的案例，我们是不是更会关心自己的血糖控制和糖尿病足的筛查防治了？下期再会。2021年04月16日1128
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魏瑞峰副主任医师 商丘市第五人民医院 泌尿外科 大家都知道糖尿病常见的并发症就是烂腿烂脚，却很少知道伤口会发生癌病。我院糖尿病足专科提醒大家，糖尿病伤口癌变的风险不小，需要包括与癌症相关的科室进行MDT多学科中西医结合开放式治疗才能治好且不截肢，提高患者的生活质量。根据临床案例看，糖尿病伤口溃疡癌病常见的就是皮肤鳞癌。这很容易漏诊，因为其症状跟糖尿病足的症状相似，早期也是因糖尿病足而起。如果没有丰富的经验，医生很难往癌变这个方向去想。长期不愈合的糖尿病足治疗本身难度就大，再加上癌变，给病人造成的身心伤害更大，严重影响创面的预后。目前糖尿病足采用的是MDT多学科联合诊疗模式，业内很少把与癌症相关的科室纳入进去，我们这是首次，因为收治的癌病病人较多，必须重视。这也给大家几个提醒：首先，糖尿病伤口溃疡并不是不可治，只要找对了方法及思路，例如中西医结合开放式治疗，就很容易治好。第二，如果出现长期不愈合的情况，建议做病理检查，排除癌变。第三，建议转到专门治疗糖尿病足的医院或科室，接受中西医结合开放式方法（自己可以了解一下特点及优势）的治疗，让病人尽早愈合，避免癌变风险。总之，大家在糖尿病伤口治疗方面一定要小心谨慎，避免在治疗过程中给病人造成更严重的伤害。及时去专门治疗糖尿病足的科室，可降低风险，不截肢治好糖尿病足，提高病人的身心健康及生活质量。2021年03月31日1019
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刘旭坤主任医师 鸡西市精神病防治院 外科 非常感谢中国人民解放军总医院血管外科熊江副主任作为本期嘉宾给大家讲解目前常见的糖尿病足。 糖尿病足——糖尿病患者难以挣脱的枷锁 世界卫生组织对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和/或深部组织的破坏。国外有统计显示，糖尿病发病5年、5到10年及10年以上者，下肢血管病变的发病率分别为22.6％、23％和66.7％；糖尿病并发神经功能障碍的发病率为30－67％，而且随着病程延长，发病率率亦逐渐增高，病程超过10年者神经病变的发生率可高达90％。 糖尿病足从形成机制上讲，主要是由于血液持续的高糖状态导致血管管壁功能和结构的异常改变，造成其供血区，包括周围肌肉、骨骼及神经等组织的缺血性损伤，表现为肌肉萎缩、骨质疏松、关节畸形、感觉异常，甚至周围组织的坏死，如干、湿性坏疽。血流的减少，自然会影响到局部组织的防御功能，难控性感染更是屡见不鲜；而且，感染也更加重了糖尿病足的症状。临床中，足部溃疡已成为糖尿病最常见且最易致残的并发症之一，12%~25%的糖尿病患者在其一生中都会发生足部溃疡，85%糖尿病患者截肢的原因也正是因为足部迁延难愈的溃疡。 临床中根据患者缺血症状的轻重将糖尿病足分为4期：1期患者病情最轻，仅感觉下肢发凉、麻木，时而发生腿抽筋。此期患者临床中就诊率并不高，患者多未重视或被误诊，从而延误病情；2期患者下肢缺血症状逐渐凸显，多表现为“间歇性跛行”，即步行一段距离后出现下肢疼痛，被迫休息一会后疼痛即可缓解，可继续行走，如此往复。而且随着缺血程度的加重，行走距离将逐渐缩短，直至出现“静息痛”——此为临床3期，表现为休息时下肢的持续性疼痛，尤以夜间时明显，患者常常整晚抱膝而坐，疼痛难寐。临床中许多患者直到此期才来就诊，错失了治疗的最佳时期，往往面临截肢的风险。到第4期，周围组织长时间的严重缺血，出现肢体发黑、溃疡、坏死——俗称“老烂脚”。 “老烂脚”顽固难愈，患者往往失去了治疗的信心，最终只有一种选择——截肢。据统计，糖尿病足的截肢率高达26.4%，位居非外伤性截肢之首。全球每30秒就有一条腿因糖尿病而截肢，并且一半以上的截肢患者5年内需行第2次截肢。 由此可见，糖尿病本身并不可怕，糖尿病引起的下肢血管和神经病变才是真正需要引起人们重视和关注的——它们是影响患者生活质量的直接元凶。糖尿病足已成为糖尿病患者身心的沉重枷锁。 糖尿病足——需要全社会的关注 中国糖尿病协会最新的调查显示，我国的糖尿病发病率已高达9.7%——也就是说，我国现在有近一亿的糖尿病患者——我国已超越印度成为糖尿病第一大国。据此推算，我国目前至少有四千万的糖尿病足患者，而且，这个数据仍将逐年增高。如此庞大的数据提醒我们，糖尿病足已成为一个社会问题，呼吁全社会的关注已刻不容缓。 目前最基本的问题是人们普遍对糖尿病足缺乏正确的认识，这也包括部分医生在内。临床中许多患者已经出现了下肢发凉、跛行甚至足部溃疡久不愈合等症状，前去就诊时才发现血糖异常增高；部分已确诊有糖尿病的患者，因未觉任何不适，思想上麻痹大意，未规律用药控制血糖，最终导致糖尿病足的发生；还有一部分患者被误诊为缺钙、关节炎等而接受了错误的治疗方案；等等。这些案例深刻地反应映出人们自我保健意识的淡漠，及对糖尿病足认知的匮乏。这也为我们敲响警钟——对糖尿病足的防治已超越医院的范畴，需要全社会的参与。其实，每年定期体检可以及时有效地筛查出糖尿病及糖尿病足患者，继之给予积极地教育指导，鼓励这些患者配合治疗、定期复查，即可极大地减少糖尿病足的发生或者延缓糖尿病足的病情发展，更可有效减少截肢率。尽管近年来，在国家新医改政策的推动下，以三级医院、社区医院和乡镇卫生机构为中心，已经初步建立起覆盖我国城乡的医疗保障体系。但由于地域差异及患者健康理念的落后，导致目前的医疗保障体系并未充分发挥其应有的作用。因此，全社会范围内加大对糖尿病知识的宣教力度，普及正确的健康理念，提高人们对糖尿病足的认知和关注已势在必行。另外，还需要国家大力度的政策扶持，以缩小地域医疗水平的差异。 糖尿病对血管的损伤是广泛而持久的，糖尿病足患者往往要为此付出沉重的代价——无论是经济还是身心方面。据美国保险部门统计：针对糖尿病足溃疡的治疗，每例患者的平均费用为4595美元。在目前国内“看病难、看病贵”的大环境下，许多患者迫于经济压力，拖延病情，一定程度上促成了糖尿病足目前的高截肢率。这也从客观上要求政府部门尽快出台相关政策，扩大糖尿病相关药品的医保覆盖范围，增加医保费用比例，提高社会福利。另外，除了高昂的医疗费用，长期病情迁延及生活质量的下降对患者的身心也是极大的打击。有统计显示，11%的糖尿病患者会出现重症抑郁症，31%的糖尿病患者会有不同程度的抑郁症状加重。因此，糖尿病足患者心理的救助也应是社会保障必不可少的部分，普及全国各地区的糖尿病足心理救助站亟待建立。 预防为主，步步为营 早期诊断并积极干预是糖尿病足最有效的防治策略，其根本是早期发现糖尿病并进行有效的血糖控制。无论糖尿病足处于任何时期，有效控制血糖都是所有治疗方案的基础。人体如果长期处于高血糖状态，即使后来积极治疗使血糖水平降低，仍然很容易发生糖尿病相关并发症，这种现象被称为“代谢记忆”效应。因此强调早期有效地控制血糖，才是糖尿病足最早期预防的基础。 一旦诊断有糖尿病，应时刻警惕糖尿病足的发生。定期进行血管超声检查可以准确评估血管管腔的通畅性，有助于早期发现病变血管，及时干预。肌电图检查可以了解周围神经情况，评估是否有神经受累。另外，踝肱动脉血压比值测定，单尼龙丝检测法、微循环检查及X片检查都有助于糖尿病足的早期发现。 确诊有糖尿病足的患者，应进一步行血管CT或者造影评估血管病变程度，以确定进一步的治疗方案。患者此时更应加强足部护理，因为糖尿病足患者极易发生皮肤感染，而且由于合并神经病变，患肢对外界冷热触痛反应迟钝，防御能力也严重减弱。足部护理一方面应注意足部卫生，修剪指甲时不宜过短以免损伤甲沟继发感染，另一方面应避免足部创伤，选择舒适的鞋袜，避免鞋袜过紧对皮肤挤压磨损。另外，预防性足部矫形手术可以纠正足部的不平衡应力，有效减少足部溃疡及大面积截肢的发生。 图为各种糖尿病足的疼痛表现。 综合治疗，“血管”为本 糖尿病足是一种跨学科疾病，对糖尿病足的管理也需要多学科协作，包括内分泌科、皮肤或整形科、矫形外科或骨科、血管外科等等，综合治疗。然而，由于普及力度不够，糖尿病足患者目前主要集中在内分泌科进行保守治疗。郭伟教授指出：“糖尿病足，包括神经病变在内，主要是由于血管狭窄或闭塞引起组织缺血所致，解决下肢缺血问题应是临床治疗的重心和突破点——血管外科对此更为专业，拥有不可替代的优势。” 临床中药物治疗除了降糖、抗感染、营养神经等对症治疗外，扩血管、改善微循环以及祛聚、抗凝药物已成为糖尿病足患者的主要常规用药。对于糖尿病足早期患者，长期服用阿司匹林等祛聚抗凝等药物可明显延缓病情进展。而且药物治疗对手术或腔内治疗的预后也起到良好的辅助效果。 单纯药物治疗无法从根本上改变血管的狭窄或闭塞状态，这就需要借助手术或腔内途径。传统的手术方法有血管旁路术，内膜剥脱补片成形术等。对于膝上血管严重狭窄或闭塞性病变，传统手术仍不失其经典特色，尽管创伤大，但远期通畅性要优于腔内操作。然而，糖尿病足常表现为双下肢多支血管病变，以胫腓动脉最为多见。腔内治疗此时即显示出明显的技术优势。针对胫腓动脉设计的小球囊可顺行到达足背动脉，完成对狭窄段动脉的扩张成型。其治疗效果立竿见影，许多患者术后即刻就能感到皮温回升，疼痛改善。而且该方法无需开刀，通常局麻下即可操作，安全性高，并发症少。因此，对于血管尚未完全闭塞，解剖路径允许的情况下，腔内球囊技术无疑是一种很好的选择。另外，一些新型腔内器械的推出，如Outback、斑块旋切装置等，为动脉闭塞性病变的腔内处理提供了可能，扩展了腔内技术处理糖尿病下肢血管病变的适用范围。郭伟教授表示，未来的血管治疗技术将朝着微创、无痛、安全、高效的方向发展，腔内操作无疑将成为主流技术。 近年来出现的高压氧及干细胞移植治疗糖尿病足，其临床效果也得到一定程度的肯定。尤其值得一提的是干细胞移植技术，通过从骨髓中动员干细胞，将其注入患肢缺血组织中，可明显减轻患者疼痛症状。该方法虽然目前机理尚不明确，但临床效果颇为诱人，有可能成为今后糖尿病足治疗新的方向和突破点。（完） 熊江，男，副主任医师，副教授，血管外科博士后，硕士生导师。毕业于中国人民解放军第二军医大学，在国家重点学科，全军血管外科研究所，上海市血管系统疾病诊治中心获血管外科博士学位，在中山大学血管外科研究中心完成博士后工作，美国斯坦福大学医学中心血管外科部做访问学者。临床特色为复杂下肢动脉病变的腔内治疗、肠系膜上动脉夹层和医源性血管创伤治疗，研究方向为B型主动脉夹层力学机制、中国B型主动脉夹层流行病学研究，腹主动脉瘤基因多态性研究。血管外科巨著“卢瑟福血管外科学（第七版）”第一副主译。第一负责人获得国家自然科学基金1项，中国博士后基金1项，省部级基金2项，第二负责人获得国家自然科学基金2项。2010年获总后勤部“三星系列”的首届优秀青年人才扶持计划。2010年被评为北京市科技新星。2011年度北京市医学会优秀医生。2012年中华外科青年学者奖二等奖第一名，2013年获解放军总医院首届“百名新秀”称号。第一申请人获得发明专利1项，实用新型专利4项。在ScientificReports, International Journal of Cardiology, Journal of Vascular Surgery,Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, European Journal of Vascularand Endovascular Surgery, Annals of Vascular Surgery, Vascular, Journal ofCardiothoracic Surgery, Chinese Medical Journal等SCI杂志发表论文13篇,总影响因子35分，单篇最高影响因子5.2分，最高单篇引用率55次。大众医学杂志特约撰稿人。2015年获得军队医疗成果一等奖（第四），2012年获得国家科技进步一等奖（第八），2014年获得华夏医学科技奖一等奖（第十），2014年获得广东省科学技术奖一等奖（第十），2009年获得解放军总医院科技进步奖二等奖（第一）。目前学术任职包括：美国血管外科学会（SVS）国际会员，中国研究型医院学会血管医学专委会秘书长，中国医师协会血管外科青年医师协会副主任委员，中国医师协会腔内血管外科医师协会研究与转化医学副主任委员，北京医学会血管外科分会青年委员会副主任委员。2021年02月22日985
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李建鹏副主任医师 河南省中医院 周围血管科 糖尿病足为什么容易溃烂，而且，嗯，甚至截肢，甚至影响生命呢？首先就是因为糖尿病足它有神经病变，因为神经病变以后，它对外界的感知是降低的，也就是我们觉着疼，他不觉着疼。 有些老年人，然后穿上穿鞋以后，然后磨脚了，甚至磨烂了，他不知道疼，所以很容易发展成为糖尿病足溃烂，然后另外的话，有些老年人有脚气，平时不注意，可能红肿也不是很明显，即使红肿明显以后，他自己也没有感觉，所以也容易溃烂，另外的话，冬天容易用热水袋，用热水袋的话，他自己感觉不灵敏，如果烧伤的话，我们平时如果比较热，我们会躲开，但是它不会等发现了以后，然后已经溃烂，已经造成不可挽回的后果了，所以这是一个。2021年02月21日647
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王爱萍主任医师 中国人民解放军东部战区空军医院 糖尿病足中心 糖尿病相关足部溃疡（DFU）是常见糖尿病相关并发症之一，是造成糖尿病相关死亡的重要原因。国外资料显示在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40-60%，在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。我国1年内新发的溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。糖尿病足溃疡愈合是一个复杂过程，在控制代谢、基础疾病的同时，看看我们团队还有哪些妙招。神经-缺血性溃疡的清创原则：见《多学科合作下糖尿病足防治Guidelines/共识（2020版）》推荐第34条：缺血性糖尿病足合并感染时，应遵循先切开引流和清理坏死组织（不扩创）以控制急性感染，在下肢血供恢复后再彻底清创的原则（推荐程度为强，证据等级为中等)—指南的引用于：Wang A,LvG, Cheng X, Ma X, Wang W,GuiJ, et al.Guidelines on multidisciplinary approaches for the prevention and management of diabetic foot disease (2020 edition). Burns Trauma. 2020, tkaa017.2021年01月23日963
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