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2021年08月04日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病慢性并发症有哪些？前言 如果说糖尿病是甜蜜的杀手，糖尿病慢性并发症则是最具杀伤力的武器，它是导致糖尿病病友生活质量下降、劳动力丧失乃至失去生命的罪魁祸首。本文将从以下4个方面来进行介绍：1.糖尿病慢性并发症有哪些？ 冰冻三尺非一日之寒，一日两日血糖控制不佳，可能对机体的影响不大，但是长期高血糖对机体的影响是逐渐积累的并且累及全身各重要器官，引发肾脏、视网膜、心脑血管等一系列严重病变，还与非酒精性脂肪肝、癌症等疾病的发生发展密切相关，严重威胁糖尿病患者的生存质量和寿命。糖尿病慢性并发症的发病机制极其复杂，尚未完全阐明，与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激等多方面因素有关。临床上常见的糖尿病慢性并发症包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足及大血管病变等。（图源 网络）2.糖尿病肾病2.1什么是糖尿病肾病？ 糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，它的临床特征为早期持续性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），病友多无明显症状，部分病友可表现为尿里泡沫多，逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾功能衰竭、尿毒症，需透析治疗，是糖尿病病友的主要死亡原因之一。2.2 糖尿病肾病应该怎样筛查？ 确诊 2 型糖尿病后每年应至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病，2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。2.3 糖尿病肾病怎么诊断？ 糖尿病肾病通常是根据尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高或估算的肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病而做出的临床诊断。推荐采用随机尿测定 UACR。24 h 尿白蛋白定量与UACR 诊断价值相当。随机尿UACR≥30 mg/g 为尿白蛋白排泄增加。在 3~6 个月内重复检查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。如果患者同时合并糖尿病视网膜病变，则糖尿病肾病的诊断准确性将进一步提高。虽然病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿刺完善病理检查，但并不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检。2.4 糖尿病肾病如何治疗 (1)首先要控制好血糖，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展。肾功能不全的患者可优选从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。 (2)对糖尿病伴尿蛋白阳性伴或不伴高血压患者，降蛋白尿治疗应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体阻断剂，即使血压正常亦应该使用。对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80 mmHg 以下可能获益更多。舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。 (3)限制蛋白质摄入量(不大于0.8g/日)，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂，开始透析者蛋白摄入量适当增加。 (4)应积极治疗血脂紊乱和高尿酸血症。改善血黏度，应用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集和黏附的药物以及某些活血化瘀的中药对改善微血管病变有良好的作用。 (5)当病情进展到严重肾衰竭、尿毒症时需替代治疗，也就是血液透析治疗、换肾治疗等。3.糖尿病视网膜病变3.1 什么是糖尿病视网膜病变？ 糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是导致工作年龄段人群失明的主要原因。通常情况下早期眼部可以无自觉症状，随着病情的进展可有不同程度的视力减退，眼前黑影飞舞（俗称飞蚊征），或视物变形，甚至失明。3.2 糖尿病视网膜病变应该怎样筛查及诊断？ 糖尿病视网膜病变（包括糖尿病黄斑水肿）的患者可能无明显临床症状，定期做眼底检查尤为重要！！！2型糖尿病在诊断前常已存在一段时间，诊断时视网膜病变的发生率较高，因此，2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查。而1型糖尿病患者，在诊断后的5年内应进行筛查。妊娠可加重糖尿病视网膜病变，糖尿病女性在怀孕后应尽早行眼底检查，在整个孕期内每3个月以及产后1年内进行眼底复查。 糖尿病视网膜病变诊断依赖于眼底检查。当视网膜有病变发生，眼底检查时可发现有微动脉瘤、微静脉扩张、出血、渗出、视网膜水肿以及新生血管等改变。根据病变发生发展的程度，一般把糖尿病视网膜病变分为两个时期：早期又称为非增殖期，晚期即复杂性又称为增殖型。非增殖期视网膜病变，进行眼底检查时，可以看到视网膜出现血管膨胀、微动脉瘤(血管变弱)、视网膜内出血等表现。增殖型糖尿病视网膜病变是在非增殖型糖尿病视网膜病变的基础上进一步加重的结果，在进行眼底检查时可以发现视网膜上有新生血管形成，这些新生血管极易破裂导致视网膜前出血、玻璃体积血、出血机化、视网膜剥离甚至失明。（图源中国2型糖尿病防治指南2009 科普版）3.3 糖尿病视网膜病变如何治疗？ (1)首先将血糖控制到正常或接近正常水平，除此之外，良好地控制血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展。 （2）对早期病变可采用一些药物，如羟苯磺酸钙等抗氧化、改善微循环的药物对控制与缓解病情发展有一定的临床意义。 (3)激光光凝术仍是高危增殖性糖尿病视网膜病变患者及某些严重非增殖性视网膜病变患者的主要治疗。玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）适用于威胁视力的糖尿病性黄斑水肿；然而在增殖性糖尿病视网膜病变治疗中，抗VEGF治疗结果并不理想。 (4)突发失明或视网膜脱离者、伴有任何程度的黄斑水肿，重度非增殖性糖尿病视网膜病变及增殖性糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，必须立即到有丰富糖尿病视网膜病变诊治经验的眼科医师处就诊。当发现玻璃体大量出血不吸收，或者出现牵引性的视网膜脱离，则需要施行玻璃体切除及视网膜复位固定手术。4.糖尿病足4.1 什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病病友下肢截肢的相对危险性是非糖尿病病友的40倍。大约85％的截肢是由于足溃疡引发的，15％左右的糖尿病病友会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。4.2 糖尿病足如何诊断？ 糖尿病足病比较容易识别，诊断主要依据临床表现，糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。可根据临床表现、病变程度和病因等进行临床分级。 4.3如何预防糖尿病足？ 糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效。应对所有的糖尿病患者的足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度、有否感觉异常及跟腱反射是否减弱等。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育。如果有上述深浅感觉或深反射的减退，则应该进行预防性足部护理，包括戒烟、穿舒适宽松的鞋子、不赤足行走、仔细修剪指甲避免皮肤损伤、洗脚前测试水温避免烫伤、每日更换袜子并保持足部清洁等。 一旦出现皮肤破溃，形成溃疡，病友应该及时到医院就诊。专科医生会在评估病友全身情况(血糖、血压、血脂和体重)和局部溃疡的性质、面积和深度、有否感染以及下肢缺血程度等多种因素后，需要时做CT、核磁、血管造影等特殊检查，并经过多科协商（包括内分泌科、感染内科、骨科、血管外科等）慎重决定治疗方案，最大程度地减少致残率及致死率。2021年08月02日3210
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张黎主任医师 中日医院 神经外科 糖尿病足的溃疡分三种：神经性溃疡、血管性溃疡、混合性溃疡。一般来说，神经性溃疡以神经病变为主，患者足部血液循环良好，足部通常是温暖的、干燥的，足背动脉、胫后动脉搏动良好。而血管病变（主要是动脉闭塞和重度狭窄）引起的溃疡为缺血性足溃疡，主要表现为皮肤营养不良、弹性差、皮温下降、有色素沉着或皮肤青紫变黑，足背动脉搏动减弱或消失，除了足部溃疡表现之外，还有间歇性跛行、休息痛等症状。如果溃疡的成因中既有糖尿病周围神经病因素、也有动脉闭塞导致的缺血因素，则为混合性溃疡。所以不能简单的把糖尿病足理解为就是血管病变引起的，事实上糖尿病周围神经病导致的糖尿病足可占到40%以上，所以糖尿病患者一定要注意足部神经的保护。2021年06月29日1140
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赵会副主任医师 北京朝阳医院 骨科 糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。 主要表现为：溃疡、感染、Charcot关节病、足趾畸形等。糖尿病足现在已经日益成为严重的社会健康问题，以往对于糖尿病足认识不足，往往考虑截肢。现在研究发现截肢后的糖尿病患者五年死亡率为39％-68％。所以现在在世界范围内保肢变得越来越积极。糖尿病足的处理主要包含对伤患处的清理和治疗，糖尿病足会有创面，容易引发感染，所以最先需要做的就是把创口面清理干净，用过氧化氢液擦拭创伤面，再用碘酒或75%的酒精消毒。如果创伤面上有坏死部分，需要先用盐水冲洗干净，尽量把坏死部分完整的切除。如果创伤面出现感染，需要有针对性的使用抗生素，减少感染区域。此外，还可以适量补充维生素，增强病人的恢复能力。治疗主要是改善脚部血液循环和减轻脚部压力，改善脚部血液循环是通过高压氧，或血运重建术来恢复脚部血液循环，减轻脚部压力是通过辅助工具，减轻走路时带来的压力。2021年05月31日594
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刘伟副主任医师 上海瑞金医院 功能神经外科 据悉，我国成年人约有1亿人以上患有糖尿病，其中8.1%的患者罹患糖尿病足，这也是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一。15%-25%的糖尿病患者在其一生中会发生足溃疡，2%-16%的患者会截肢，其中，截肢患者的死亡率高达22%。面对如此“凶险”的糖尿病并发症，众多糖友大多到了“谈足色变”的地步。出现以下症状，警惕糖足病变皮肤干而无汗，脚趾刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，行走时有脚踩棉絮感。或伴有下肢缺血问题：皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着等，并且随着病变进展，脚趾出现坏疽，足跟或跖趾关节部位出现溃疡，部分患者出现肢体感染。出现以上症状的糖友要警惕，糖尿病的病变正在“侵蚀”你的脚。我院引进脊髓电刺激技术（SCS），专治糖尿病足脊髓电刺激技术是一项非常成熟、精密的科技，主要用于慢性顽固性疼痛、下肢缺血类疾病的治疗，我院功能神经外科主任孙伯民教授介绍，脊髓电刺激（Spinal Cord Stimulation，SCS）最早在1976年就被报道用于治疗缺血性疾病，已经有四十多年的历史了。该技术是通过植入体内的神经刺激器发射微电流至脊髓，针对脊神经进行低压电刺激，阻断和干预疼痛信号的传导。在有效缓解疼痛的同时，可以改善肢端微循环，进而一定程度上避免坏疽和溃疡的产生或恶化，并促进创面的愈合和修复，为患者保肢带来正面积极的作用。该疗法对于严重糖尿病足患者是极大的福音，不仅止痛，还降低了截肢率。上海瑞金医院是全国知名的综合性医院，上海排名第一。我院内分泌科近几年一直位于复旦大学排行榜第一名。在内分泌科牵头下，我院组织功能神经外科，创面修复科，骨科和血管介入科成立糖尿病足多学科门诊，为广大糖尿病足患者提供全面的评估和精准治疗。力争为患者提供最优的诊断和方案。就医指南：刘伟 博士 门诊时间：每周三下午 肌张力障碍、糖足专病门诊2021年05月20日1004
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赵会副主任医师 北京朝阳医院 骨科 糖尿病足的分级方法是根据神经、血管病变、溃疡程度、有无感染将糖尿病足进行分级，临床中一般以wagner分级法居多，一般来说有6级。0级是指没有溃疡，只是有神经病变的症状，比如麻木、疼痛、没穿袜子踩在地面有穿着袜子踩着的异常感觉，多数患者早期还会有下肢皮肤干燥、变黑、弹性差、皮温低等症状。1级的患者足部的表面的表皮会出现溃疡，在脚趾比较鼓的地方，或者关节处、足跟处，出现小溃疡，溃疡还没达到肌层。2级的患者是1级患者的溃疡加重，没有达到骨质，可以合并软组织炎等症状。糖足患者达到3级，表现的溃疡已经达到肌层，肌层遭到了破坏，甚至累及到了肌腱、韧带，有深度感染，伴有骨组织的病变，出现脓肿。4级的患者溃疡的程度已经达到了骨质，会发现患者有骨髓炎的情况，比如患者的第一趾骨和第五趾骨的骨头或者尾端出现骨髓炎的情况。5级的患者会出现整个足部区域的溃疡，形成坏疽。糖足患者从0级到5级的过程还是需要一段时间的形成，需要患者及患者家属早发现，早治疗，同时病情的严重程度跟糖足患者自身的血糖、神经、血管、不良的生活习惯有着很大关系，患者的不良情况对于糖足进程加快是有促进作用的，所以糖尿病患者日常生活中需要更加注意，对于子女来说，我们呼吁子女们多多关爱家中罹患糖尿病的人群，对其一些并发症及时察觉，一旦发现糖尿病足溃疡，立即到当地医院门诊进行治疗，不要姑息小伤口的出现。2021年05月11日742
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赵会副主任医师 北京朝阳医院 骨科 糖尿病足是一种严重的糖尿病并发症。近些年来，很多人患上了糖尿病，随着糖尿病患者的增加，糖尿病的一些相关的知识也逐步被人家所了解，但是还有很多人因为不知道糖尿病的并发症糖尿病足的症状而最终造成了截肢的严重后果。我们都知道任何病耽误治疗只会越拖越严重，糖尿病足更不例外，因为糖友身体情况不如从前，病情恶化一般很快，不及时治疗，情况严重不仅花费更多，更重要的是患者遭受的痛苦太重，所以建议糖友不要怕麻烦，早点治疗反而更不麻烦。糖尿病足出现皮肤溃疡看骨科的足踝外科，首先将溃疡面控制住，不要让溃疡扩散、扩大、发生感染。糖尿病足是由糖尿病引起来的，骨科大夫建议到内分泌科进行血糖调整、控制，还要建议到血管外科进行下肢血管功能评价或者治疗。糖尿病足出现皮肤溃疡、溃烂要积极治疗，可能需要多个科室协作，出现溃疡首先要到足踝外科进行就诊。不进行积极的专业治疗，溃疡面会越来越大、越来越深，和其它皮肤破溃是截然不一样的，因为这个疾病的特殊性，不积极治疗溃疡面会逐渐扩大并且发生感染逐渐变深，由软组织溃疡变成骨髓炎，建议大家一旦出现溃疡，要积极到足踝外科进行正规治疗。2021年05月08日1388
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赵会副主任医师 北京朝阳医院 骨科 据统计，全球有4.25亿的人群罹患糖尿病，其中至少有6%会发生糖尿病足，其中糖尿病足患者年死亡率高达22%，糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同的血管病变，导致的足部感染、溃疡或深层组织破坏，糖尿病足是一个缓慢发展的过程，下面我们来介绍一下糖尿病足有什么表现？得糖尿病时间长以后会损伤下肢血管，同时损伤外周神经病变，容易得糖尿病足。具体表现如下：1.明显的糖尿病足症状，如脚破溃、化脓、有分泌物或者疼痛较明显，甚至引起全身表现，如发热、寒颤等；2.糖尿病足0级代表糖尿病足病畸形和足部异常，常见的有糖尿病的拇外翻，在穿鞋时尤其是较紧的鞋容易反复摩擦造成损伤；但在早期时容易引起忽略，不能及时处理；3.锤状趾，穿较紧的鞋时也会进行不断的摩擦而造成足部溃疡；4.扁平足，由于外伤或者糖尿病时间长，损伤周围神经病变造成扁平足；扁平足患者在运动时能力下降，也容易有运动损伤。糖尿病足的发生，前提是糖尿病患者，所以糖尿病患者日常生活中需要更加注意，对于子女来说，我们呼吁子女们多多关爱家中罹患糖尿病的人群，对其一些并发症及时察觉，一旦发现糖尿病足溃疡，立即到当地医院门诊进行治疗，不要姑息小伤口的出现。2021年05月08日665
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赵会副主任医师 北京朝阳医院 骨科 糖尿病足的分级方法是根据神经、血管病变、溃疡程度、有无感染将糖尿病足进行分级，临床中一般以wagner分级法居多，一般来说有6级。0级是指没有溃疡，只是有神经病变的症状，比如麻木、疼痛、没穿袜子踩在地面有穿着袜子踩着的异常感觉，多数患者早期还会有下肢皮肤干燥、变黑、弹性差、皮温低等症状。1级的患者足部的表面的表皮会出现溃疡，在脚趾比较鼓的地方，或者关节处、足跟处，出现小溃疡，溃疡还没达到肌层。2级的患者是1级患者的溃疡加重，没有达到骨质，表现为较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染，但是没有骨髓炎，或者是深部脓肿。一般来说2级糖尿病足患者，临床的治疗以清创治疗为主，运用抗生素，同时还要针对糖尿病进行治疗，积极的治疗后，疾病预后还是很好的，患者可以大可放心。2021年05月08日810
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