外阴癌

腹股沟淋巴结清扫范围包括：腹股沟浅组和深组淋巴结（CloquetLN，柯氏淋巴结）；切口选择，目前多选择腹股沟纵行切口和腹股沟横梭形切口，清扫境界在camper筋膜内浅部的潜在疏松间隙与scarpa筋膜（或肌肉浅筋膜）之间。一般循此间隙潜行分离，间隙以上为保留皮瓣多可保障血运和神经，间隙下至scarpa肌肉浅筋膜之间，即为腹股沟浅组淋巴组织切除范围。浅组淋巴结内侧缘与外阴肿瘤皮下组织延续，外侧至阔筋膜张肌筋膜，深层解剖至卵圆窝暴露大隐静脉及其属支（旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧静脉和股外侧静脉）。深组淋巴结需解剖股三角（自内向外—股神经、股动脉、股静脉），深组淋巴结又被称为柯氏淋巴结，经腹股沟管向盆腔髂组末端淋巴结引流，对于可疑的柯氏淋巴结术中需送快速病理，阳性需进一步清扫同侧盆腔淋巴结（髂外、闭孔组）。规范的腹股沟淋巴结清扫外上区域淋巴结应与外阴肿瘤切除延续，符合外阴癌淋巴转移引流路径，但目前采取的三切口常常忽略此区域淋巴结切除（桥部淋巴结）。

注：根据第八版AJCC癌症分期（2017），T1a为病灶局限于外阴和/或会阴，病灶≤2cm，间质浸润≤1.0mm；T1b为病变局限于外阴和/或会阴，病灶>2cm，或无论病灶大小但间质浸润>1.0mm。

女性外阴肿瘤是指发生在女性阴部的肿瘤，有良性和恶性之分。良性肿瘤包括乳头状瘤、纤维瘤、脂肪瘤、汗腺瘤等；恶性肿瘤主要是外阴的鳞状上皮癌。早期症状有持续的瘙痒，出现难以治愈的溃疡，可能还会有外阴部小的结节或乳头状肿块，并伴有瘙痒感。有时外阴皮肤颜色也可能发生改变，例如变得苍白、灰色、鲜红，或者呈湿疹样改变。在晚期，如果是外阴癌，可能出现阴唇部的硬块、菜花样赘生物，或伴有硬性溃疡。如果发现这些症状，应该及时告诉家长或老师，然后及时就医检查。医生会进行详细的检查，可能包括观察、询问病史、进行切片检查等。根据检查结果，医生会给出详细的治疗方案。为了预防外阴肿瘤的发生，我们需要做到以下几点：保持外阴干燥清洁，选择透气性好的内裤，避免长时间穿紧身衣物，避免和感染者共用卫生巾、浴巾等个人用品，保持良好的生活习惯，定期进行妇科体检等。如果有怀疑或疑问，记得及时向家长、老师或医生咨询，他们会给你正确的答案和帮助。要照顾好自己的身体健康，遵守以上建议，以预防和及早发现外阴肿瘤，保证健康快乐地成长！

A.鳞癌：外阴癌最常见的类型是鳞状细胞癌（86%）。鳞癌分为两大类1.与HPV感染无关的角化型鳞癌（大于70%），常发生于高龄女性（平均76岁），有时发生于长期硬化性苔藓病变的基础上，其癌前病变为分化型VIN，分化型VIN进展为癌的危险性高。2.与高危型HPV感染相关的湿疣样癌，基底样鳞状细胞癌（小于25%），主要是HPV16型感染。其癌前病变是鳞状上皮内病变（SIL)，包括LSIL和HSIL，SIL进展为浸润癌的概率小（6%），多见于年轻女性。大多数外阴鳞癌为外生型，少数呈溃疡型，生长较慢。B.恶性黑色素瘤（5%）侵袭力强、预后差。C.外阴Paget病多见于老年女性大阴唇，病灶大，红色，湿润、边界清楚。需要局部广泛切除复发性外阴癌广泛切除后，皮肤缺损大，需要大腿内侧皮肤的皮瓣移植恢复外阴形状

2021年10月7日，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）更新发布了《2022 NCCN外阴鳞癌临床实践指南（第1版）》，现对该指南进行简要解读。本指南只针对鳞癌，不包括其他病理类型如外阴黑色素瘤、腺癌等。 1?新版指南主要更新 本版指南在诊断和治疗方面无重大更新，仅在相关内容细节处作了些细微改动，如在治疗后随访方面增加了“盆腔放疗可能影响生殖道细胞学结果”的观点，病理方面增加了确认人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染状态的辅助检测方法等。 2?分期 仍采用国际妇产科联盟（FIGO）2009外阴癌分期及美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期，详见本刊2020年12月36卷第12期。 3?初始治疗 术前需进行全面的病史采集及体格检查，推荐的辅助检查包括血常规、病灶活检、病理诊断、肝肾功能检查，麻醉下膀胱镜检查及直肠镜检查。影像学检查可用于判断肿瘤浸润范围和制定治疗方案。还可行子宫颈HPV、细胞学检测及血清人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）检测。另外，建议患者戒烟及提供必要的咨询干预。 治疗前可大致分为以下3种情况：（1）早期肿瘤：即T1期和小病灶的T2期（指肿瘤≤4cm，无侵犯尿道、阴道或肛门）。（2）局部晚期肿瘤：即大病灶的T2期（指肿瘤＞4cm或肿瘤侵犯尿道下1/3、阴道下1/3、肛门）和T3期（指肿瘤侵犯上2/3尿道、上2/3阴道、膀胱黏膜、直肠黏膜或固定于盆骨）。（3）晚期肿瘤：肿瘤转移超出盆腔，即任何期别的T，任何期别的N和超出盆腔的M1期病变。 早期肿瘤以手术为主，局部晚期肿瘤手术结合放疗，晚期、转移肿瘤姑息、对症及支持治疗。 3.1???早期肿瘤（T1期和小病灶的T2期）??先行病灶活检。 3.1.1???病变浸润深度≤1mm??行单纯部分外阴切除术（simple partial vulvectomy）。术后病理证实病灶浸润深度≤1mm，随访。病灶浸润深度＞1mm，需补充手术（见3.1.2）。 3.1.2???病灶浸润深度＞1mm或T2期病变??根据病灶位置决定术式：（1）单侧病变（病灶距外阴中线≥2cm），行根治性部分外阴切除术（radical partial vulvectomy）+单侧腹股沟/股淋巴结评估（前哨淋巴结活检术或单侧腹股沟/股淋巴结切除术）。（2）中线部位病变（前部或后部），行根治性部分外阴切除术+双侧腹股沟/股淋巴结评估（前哨淋巴结活检术或双侧腹股沟/股淋巴结切除术），术后均根据原发灶及淋巴结的病理结果决定辅助治疗。 3.2???早期肿瘤手术后的辅助治疗??需根据原发灶及淋巴结状态而定。 对于原发灶而言，初始治疗后的高危因素包括手术切缘阳性、淋巴脉管间隙浸润、切缘邻近肿瘤、肿瘤大小、浸润深度、浸润方式（跳跃性或弥漫性），其中外阴手术切缘阳性是术后复发的重要预测因素。若手术切缘阴性，术后可随访或根据有无其他高危因素行辅助外照射放疗；若手术切缘阳性，可考虑再次手术切除至切缘阴性，术后随访或根据有无其他高危因素行辅助外照射放疗。外阴切缘阳性无法再次手术切除或再次手术切缘仍为阳性者，需辅助外照射放疗。 对于淋巴结状态而言，分为以下3种情况：（1）淋巴结阴性（前哨淋巴结或腹股沟/股淋巴结），术后可随访观察。（2）前哨淋巴结阳性，需根据阳性淋巴结大小决定后续处理，如为单个直径≤2mm的前哨淋巴结转移，行外照射放疗±同期化疗；如直径超过2mm，可考虑先行系统性腹股沟/股淋巴结切除术（优先推荐），术后行外照射放疗（对于≥2个淋巴结阳性或淋巴结囊外扩散者，选择放疗为1级证据）±同期化疗，也可直接行外照射放疗±同期化疗。（3）腹股沟/股淋巴结切除术后发现淋巴结阳性，建议外照射放疗±同期化疗（对于≥2个淋巴结阳性或淋巴结囊外扩散者，选择放疗为1级证据）。 3.3???局部晚期肿瘤（指大病灶的T2期和T3期，T3期即使切除周围器官也无法切除病灶）??腹股沟淋巴结和外阴病灶分步处理。先做影像学检查：（1）影像学检查未发现可疑淋巴结，先行腹股沟/股淋巴结切除术。若术后病理发现淋巴结阳性，行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗+同期化疗。若淋巴结阴性，行外阴原发灶（±选择性覆盖腹股沟股淋巴结区）的外照射放疗+同期化疗。（2）如影像学检查发现可疑淋巴结（包括局限于盆腔的M1期淋巴结转移），可选择：①不做腹股沟/股淋巴结切除术，可考虑对增大的淋巴结进行细针穿刺活检，确认转移后行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗+同期化疗；②行腹股沟/股淋巴结切除术。若术后病理淋巴结阳性，行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗+同期化疗。若淋巴结阴性，行外阴原发灶（±选择性覆盖腹股沟股淋巴结区）的外照射放疗+同期化疗。 3.4???无论原发肿瘤期别，无法切除淋巴结??先行影像学检查以评估疾病扩散范围，对肿大淋巴结可考虑行细针穿刺活检，诊断明确后行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗+同期化疗。 3.5???晚期肿瘤??转移超出盆腔（任何期别T，任何期别N和超出盆腔的M1期病变）可考虑局部控制或姑息性外照射放疗和（或）全身治疗，或者采用最佳支持治疗。 4?手术分期原则 （1）外阴癌采用的是AJCC及FIGO分期系统。（2）手术分期包括完整切除外阴原发灶（大体手术切缘距病灶至少1 cm），单侧/双侧腹股沟/股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。腹股沟/股淋巴结切除术的范围是上达腹股沟韧带，内近股三角，深达筛筋膜。（3）淋巴结状态是决定患者生存期的最重要因素。（4）既往采用单切口连续整块切除外阴肿瘤及双侧腹股沟浅/股深淋巴结，该术式并发症发生率较高。（5）现行标准术式为外阴及腹股沟分开的三切口术式。（6）外阴原发肿瘤切除术式根据原发灶的大小及浸润范围而定，包括部分或全外阴切除术，切除深度可以是表浅的/仅切除皮肤、单纯切除或根治性切除。（7）根治性外阴切除术的切除深度需达泌尿生殖隔，正中会阴筋膜或耻骨筋膜。（8）目前，并无比较以上术式手术效果的前瞻性临床研究，已有的回顾性研究数据表明根治性部分外阴切除术与根治性全外阴切除术的复发率无异。（9）当外阴原发单一肿瘤直径＜4cm，距离外阴中线≥2cm且腹股沟/股淋巴结临床阴性时，可行同侧腹股沟/股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。（10）若外阴原发肿瘤距离外阴中线＜2cm或跨越中线部位，推荐行双侧腹股沟/股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。（11）ⅠA期患者因淋巴结转移率＜1%，不推荐行腹股沟股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。（12）ⅠB～Ⅱ期患者淋巴结转移率＞8%，推荐行腹股沟/股淋巴结切除术。（13）同侧腹股沟淋巴结切除术后病理阴性，对侧腹股沟淋巴结转移率＜3%。（14）同侧腹股沟淋巴结切除术后病理阳性者，对侧腹股沟淋巴结可切除或行腹股沟区放疗。肿瘤同侧淋巴结切除术中发现任何增大或可疑转移的淋巴结，需行快速冰冻病理检查确定是否转移，以指导淋巴结切除术的范围及是否切除对侧腹股沟淋巴结。（15）新辅助放疗+以铂类为基础的同步增敏化疗可使局部晚期患者获益。若同步放化疗后病灶未达完全缓解，可对适合手术者切除残余病灶。（16）对于无法切除的大块腹股沟/股淋巴结病灶或外阴癌原发灶T3期的治疗方法尚未明确，可考虑以下治疗方案：①对大块淋巴结病灶行减瘤术，术后对双侧腹股沟区及外阴原发灶行以铂类为基础的同步放化疗；②对双侧腹股沟区及外阴原发灶单纯行以铂类为基础的同步放化疗。 5 腹股沟股区前哨淋巴结显像的应用原则 腹股沟/股淋巴结切除术后并发症发生率较高，20%～40%的患者存在切口并发症，30%～70%的患者出现淋巴水肿。越来越多的证据表明，对部分外阴鳞癌患者而言，腹股沟股区前哨淋巴结活检术可代替系统性淋巴结切除术。前哨淋巴结活检术可在不遗漏淋巴结转移灶的同时降低术后并发症的发生率。前瞻性研究已在外阴鳞癌患者中证实了前哨淋巴结活检术的可行性、安全性、准确性及腹股沟区淋巴结低复发率。 前哨淋巴结活检术适用于临床和（或）影像学检查均未发现腹股沟区淋巴结转移、直径＜4 cm的单发外阴病灶患者。前哨淋巴结活检应由有丰富前哨淋巴结显像操作经验的术者施行，可提高前哨淋巴结的检出率。使用放射性胶体及染料可提高前哨淋巴结检出敏感度。最常用的放射性胶体是99mTc，通常在外阴切除术及淋巴结切除术前2～4h注射。术前的淋巴显像有助于前哨淋巴结的定位。最常用的染料是1%的异硫蓝，在肿瘤周围的2、5、7及10点方向皮内注入4mL染料。推荐在外阴病灶切除前行前哨淋巴结显像，以免影响外阴原发灶与腹股沟淋巴结间的淋巴交通网络。另外，异硫蓝染料仅在外阴原发灶相关的第一组淋巴结中短暂显示（如30～60min）。为了明确腹股沟淋巴结切除的位置及范围，推荐淋巴结切除术前应用伽马探测仪在腹股沟/股淋巴结区探测注入的放射性胶体。若一侧的前哨淋巴结无法检出，则行该侧的系统性腹股沟/股淋巴结切除术。若前哨淋巴结中发现直径＞2mm的转移灶，推荐完成系统性腹股沟股淋巴结切除术。若单侧前哨淋巴结阳性，需手术评估对侧腹股沟股淋巴结和（或）辅助外照射放疗。对前哨淋巴结行选择性冰冻切片检查，有助于术中判断是否需行系统性单侧/双侧腹股沟股淋巴结切除术。 6 放疗原则 肿瘤靶向放疗是针对已知或可疑肿瘤侵犯部位的放疗。肿瘤靶向外照射放疗（external beam radiotherapy，EBRT）的照射区域是外阴和（或）腹股沟/股淋巴结、髂外及髂内淋巴结区。后装放疗有时可用于治疗原发病灶。需结合临床检查及影像学结果以确保足够的肿瘤覆盖区域及合适的淋巴结靶区。对于大块肿瘤患者，靶区设计需保证覆盖肿瘤周边组织。少部分患者只需治疗表浅外阴病灶，可使用浅层电子束照射。已报道的放疗技术有很多种。近期1项国际性研究已发表了如何更好地规范放疗适应证及放疗技术的建议。绝大多数患者会出现程度不一的急性放疗副反应（如腹泻、膀胱刺激征、疲乏、皮肤黏膜反应），且可能随着同期化疗进一步加重症状。这些毒性反应必须积极处理（如局部皮肤护理、用药缓解症状），尽量避免中断治疗。急性反应可在放疗结束后数周逐渐缓解。术后辅助治疗需尽快开始，最好在术后6～8周内进行。 7 同期放化疗后治疗效果评估 7.1 原发灶及淋巴结区无残余病灶 可考虑治疗结束3个月后行瘤床的组织活检以便病理学上确认完全缓解。活检结果阴性者定期随访；活检结果阳性者再行手术切除，切除术后能达到切缘阴性者随访，切缘仍阳性者可考虑辅加手术（对某些中央型复发患者可考虑盆腔廓清术）、外照射放疗和（或）全身系统治疗或最佳支持治疗。 7.2 原发灶和（或）淋巴结区有残余病灶 可手术者再次手术切除。术后切缘阴性者随访，切缘阳性者可考虑再次手术（对某些中央型复发患者可考虑盆腔廓清术）、外照射放疗和（或）全身系统治疗或最佳支持治疗；无法再次手术者，可考虑加外照射放疗和（或）全身系统治疗或最佳支持治疗。 8 全身治疗原则 同期放化疗中化疗药物首选顺铂单药，其他可选方案包括氟尿嘧啶（5-FU）+顺铂及5-FU+丝裂霉素C。 晚期、复发及转移灶的化疗方案首选顺铂单药、卡铂单药、顺铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇/贝伐珠单抗，其他可选方案有紫杉醇单药、顺铂/长春瑞滨、埃罗替尼（erlotinib）（2B级证据）、顺铂/吉西他滨（2B级证据）及卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗（2B级证据）。 以标志物为导向的二线全身治疗方案无首选推荐方案，仅在某些情况下可用帕姆单抗：存在高肿瘤突变负荷、程序性细胞死亡配体1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）阳性或高度微卫星不稳定/错配修复基因缺陷（microsatellite instability-high/deficient mismatch repair，MSI-H/dMMR）肿瘤。纳武单抗：与HPV相关的晚期或复发/转移性外阴癌。拉罗替尼或恩曲替尼：存在神经营养性原肌球蛋白受体激酶基因融合阳性肿瘤（2B级证据）。 9 病理学评估原则 鳞癌的组织学分级无明确标准，病理学上判断可存在主观性。外阴上皮内病变（vulva intraepithelial neoplasia，VIN）癌变为外阴鳞癌的2条通路可分为HPV相关及独立于HPV两类。独立于HPV的VIN和外阴鳞癌常见于慢性外阴炎性疾病，如硬化性苔藓。HPV相关的鳞癌常发生于年轻女性，通常表现为多灶性，与经典的VIN相关，可并发下生殖道其他部位的鳞状上皮病变，免疫组化检测显示为在细胞核和细胞质中弥漫性的块样p16强阳性染色和野生型p53（异源性染色模式）。 独立于HPV的鳞癌常见于年长女性，为单一病灶，与分化型外阴上皮内病变（dVIN）有关，免疫组化检测可表现为突变型p53染色（广泛的核强表达或完全表达缺失），p16染色常为阴性或局灶阳性。1项Meta分析结果显示，相比非HPV相关性鳞癌，HPV相关性鳞癌的预后更好。HPV相关性分析有助于识别肿瘤的癌变通路，并可能提供相关的预后信息。 外阴鳞癌的病理学评估内容包括以下几个方面。 9.1 外阴 手术方式（部分/全/根治性外阴切除术）、肿瘤部位、肿瘤大小（包括最大径线和两条辅助径线）、肿瘤灶数目、组织学类型、组织学分级、浸润深度（mm，测量方法见图1）、手术切缘状态、淋巴脉管浸润。 图片 9.2 其他组织/器官受累 阴道、尿道、肛门、膀胱黏膜、直肠黏膜、盆骨及其他部位受累。 9.3 淋巴结（如手术切除） 前哨淋巴结需进行超分期以检测是否有少量转移灶；淋巴结数目，包括：≥5mm的淋巴结转移、≤5mm的淋巴结转移、孤立的肿瘤细胞团（≤0.2mm）。 9.4 复发、进展或转移 复发、进展或转移的患者可行MMR/MSI、PD-L1和（或）NTRK基因融合检测。可考虑通过1种经验证的和（或）经FDA批准认证的方法进行肿瘤组织的肿瘤突变负荷（TMB）检测。建议通过p16免疫组化或RNA原位杂交或DNA的辅助检测来确定HPV状态。 10 影像学检查项目选择原则 10.1 初始评估 行胸部X线检查，若结果异常行胸部CT平扫。建议盆腔MRI检查辅助制定手术及放疗方案。T2期、大块病灶或怀疑转移者推荐行全身正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）或胸部/腹部/盆腔CT检查。出现症状或临床怀疑转移者可考虑行其他影像学检查。 10.2 随访监测 怀疑复发或转移者可行胸部/腹部/盆腔CT检查或颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟PET-CT检查。初始根治性治疗后，可行PET-CT检查以评估治疗效果，再根据症状等临床表现选择其他影像学检查。 10.3 确诊复发 如果随访期间从未行全身PET-CT检查，推荐行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟PET-CT检查，盆腔MRI检查有助于制定治疗方案。 11 随访 治疗后前2年每3～6个月随访1次，第3～5年每6～12个月随访1次，以后每年随访1次。建议行子宫颈/阴道细胞学筛查（可包括HPV检测）以早期发现下生殖道上皮内病变，接受盆腔放疗患者的细胞学结果准确性可能受影响。若症状或临床检查怀疑复发，需行影像学检查及实验室检查（血常规、血尿素氮、肌酐）。 需进行健康宣教，内容包括可能的复发症状、外阴营养不良表现、定期自检、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用、治疗后可能导致的长期及晚期并发症等。 12 复发的治疗 临床怀疑复发，需行影像学检查了解转移灶情况，建议病理活检以确诊远处转移。复发分局部复发和远处转移，治疗可分为以下2种情况。 12.1 局限于外阴的临床复发（淋巴结阴性） （1）无放疗史者，可选择：①根治性部分或全外阴切除病灶±单侧/双侧腹股沟股淋巴结切除术（既往未切除淋巴结者），若术后切缘、淋巴结影像学、病理和临床检查均阴性，可随访观察或外照射放疗；若切缘阳性，但淋巴结影像学、病理及临床检查均阴性，可再次手术切除，或外照射放疗±后装放疗±同期化疗（支持同期化疗的证据等级为2B级）；若切缘阴性，淋巴结阳性，术后行外照射放疗±同期化疗；若切缘及淋巴结均阳性，术后行外照射放疗±后装放疗±同期化疗±再次手术切除；②外照射放疗±后装放疗±同期化疗，治疗后病变完全缓解者定期随访。仍残留明显的外阴病灶者再次手术切除，术后定期复查。（2）有放疗史者，行根治性部分或全外阴切除术，术后定期随访。 12.2 淋巴结复发或远处转移 （1）孤立的淋巴结或盆腔复发：既往未接受外照射放疗者可切除阳性淋巴结，术后辅助外照射放疗±同期化疗。既往有放疗史者，合适的病例可考虑手术切除，术后化疗；或直接化疗或选择最佳支持治疗。（2）多发盆腔淋巴结转移或远处转移或既往曾接受盆腔放疗：全身化疗和（或）外照射放疗，或最佳支持治疗。 13 妇科疾病幸存者指导原则 13.1 生理影响 妇科恶性肿瘤经典治疗包括手术、化疗、激素治疗、放疗和（或）免疫治疗，这些治疗可导致急性、短期和长期毒性反应。 手术治疗范围可以很广，从而导致粘连形成，后者可引起疼痛及小肠梗阻，还有泌尿系及胃肠道并发症（如失禁或腹泻），盆底功能障碍（表现为对泌尿系、肠道及性生活的影响）及淋巴水肿。尽管常用化疗方案可导致神经毒性、心脏毒性、继发血液系统肿瘤及认知障碍的风险显著，但具体化疗药物的副反应各不相同。长期雌激素缺乏可导致如潮热、阴道干涩及骨质丢失症状。放疗可导致长期并发症（如纤维化、外阴阴道萎缩），且可能使患者易发生皮下组织和（或）靠近照射野的底层器官继发癌症。免疫治疗的应用正在兴起，且目前为止，这些治疗方案的长期影响尚未明确。 13.2 心理影响 癌症后心理影响可能是心理上（如抑郁，焦虑，对复发及身体形象改变的恐惧），经济上（如重返工作岗位、保险问题）和人际上（如人际关系、性及亲密度）的影响。 13.3 临床方法 所有妇科恶性肿瘤幸存者需定期接受针对管理慢性疾病的普通医疗护理，包括监测心血管疾病风险因素、推荐的疫苗接种及鼓励选择健康的生活方式。为了评估妇科恶性肿瘤的迟发性和长期影响，临床医师应全面记录患者的病史，进行彻底的体格检查及提供任何必要的影像学和（或）实验室检查。所有患者，无论是否处于性活跃期，都应该询问是否存在包括外阴阴道干涩的生殖泌尿系症状。推荐患者于相应领域专家就诊咨询（如理疗、盆底治疗、性治疗、心理治疗）。由于绝大多数妇科恶性肿瘤的治疗都会导致性功能障碍、早绝经及不孕，我们需特别关注因此造成的医疗和社会心理影响。推荐放疗后使用阴道扩张器和润滑剂。对于绝经前患者，需考虑使用激素替代治疗。与参与幸存者护理的所有临床医生（包括初级护理临床医生）进行沟通和协调至关重要。建议为癌症幸存者提供治疗总结和随访建议。 14 讨论 外阴癌因为病例少，很难开展前瞻性临床试验，回顾性分析文献也少见，每次NCCN更新内容均较少，2022版也不例外。关于外阴癌诊治方面的相关问题，本刊以前刊登的指南解读都从不同侧面进行了讨论，读者可参阅最近几年本刊发表的相关文章。 综上所述，早期外阴鳞癌主要采用手术治疗，三切口和外阴病灶个体化切除是主流。局部晚期外阴癌在NCCN指南中推荐采用放疗为主的治疗方案。晚期、转移、复发患者则采用全身治疗，化疗和免疫治疗方案可借鉴子宫颈鳞癌的治疗方案。

外阴癌是美国第4大最常见的妇科恶性肿瘤，排在子宫癌、卵巢癌及宫颈癌之后，每年约新增6000例外阴癌病例，1000例死于外阴癌。最常见的外阴癌组织学类型是鳞状细胞癌，其比例大于等于75%。其他组织学类型包括黑素瘤、基底细胞癌、前庭大腺腺癌、肉瘤、Paget病。人乳头瘤病毒感染与大部分外阴鳞状细胞癌有关，此外，外阴硬化性苔藓与外阴癌的风险增加有关。外阴癌女性常表现为外阴病变，可由患者或临床医生发现。外阴恶性肿瘤所有组织学类型的症状和体征相似。很多患者在确诊时没有症状，但一些患者表现为外阴瘙痒或出血。1、外阴病变：多数患者表现为大阴唇存在单病灶外阴斑块、溃疡或肿块（肉样、结节状或疣状）；小阴唇、会阴、阴蒂和阴阜较少受累。10%的病例存在广泛病变，无法确定真正的原发灶。5%的病例存在多灶性病变；因此应对外阴和肛周的全部皮肤表面及宫颈和阴道进行评估。在高达22%的外阴恶性肿瘤患者中，同时存在第二恶性肿瘤，最常为宫颈瘤。2、外阴瘙痒：瘙痒是很多外阴病变的常见主诉；当存在基础性外阴皮肤病（例如硬化性苔藓或扁平苔藓）时尤其常见。3、其他表现：某些患者可出现外阴出血或疼痛。不太常见的症状包括排尿困难、排便困难、直肠出血、腹股沟淋巴结肿大或下肢水肿；此类症状提示病情处于晚期。外阴癌是根据外阴活检做出的组织学诊断。不应仅根据肉眼可见的表现或阴道镜表现做出诊断。诊断性评估旨在检出外阴病变，并确定是否需进行活检。外阴癌的诊断性评估包括：外阴癌的危险因素史或症状史，以及可影响治疗的因素。完整的妇科检查，需注意视诊并触诊外阴及腹股沟，以发现有无病变、颜色改变、肿块或溃疡。对肉眼可见且疑似外阴癌的病变进行活检。其表现可能各异，病变可能单发或多发。通常，鳞状细胞癌病变呈坚硬、白色、红色或皮肤色的丘疹、结节或斑块。可能存在不同程度的糜烂或溃疡。其表面容易破溃。必要时使用阴道镜检查外阴，以发现肉眼检查未识别的亚临床病变。外阴癌的分期依据是将美国癌症联合会（AJCC）及国际妇产科联盟（FIGO）的分期系统中的临床分期和手术分期系统相联合。肿瘤大小和浸润深度主要通过体格检查和外阴活检来确定，而淋巴结需通过体格检查、影像学检查和淋巴结切除清扫或前哨淋巴结活检（SLNB）来评估。如可行，应通过局部根治性切除术来切除原发外阴病灶。而对于较大、中心性或多中心病灶，可能需要进行改良的根治性外阴切除术。仅切除受累组织且切缘充分可有助于保留外阴的解剖结构，并且利于创伤愈合。淋巴结的评估或处理主要取决于体格检查时是否发现临床可触及的腹股沟淋巴结。对于ⅠA期外阴癌患者，只需切除原发病灶而不进行淋巴结切除清扫。对于未触及腹股沟淋巴结的患者，进行完全腹股沟淋巴结切除清扫。一些经过筛选的ⅠB期或Ⅱ期患者适合进行SLNB。对于可触及腹股沟淋巴结的患者，不进行完全淋巴结切除清扫，而一般是对腹股沟淋巴结进行减瘤手术。对于淋巴结转移风险较低的ⅠB至Ⅱ期外阴SCC患者（病灶<2cm、单侧、无可触及淋巴结），建议进行单侧（同侧）淋巴结切除清扫或SLNB，而非双侧淋巴结切除清扫。关于进行SLNB的选择标准，目前需要更多有关肿瘤大小上限值和腹股沟复发风险的数据。许多医疗结构也会对肿瘤直径<4cm的患者进行SLNB。对于最终病理分析发现肿瘤位于或邻近手术切缘（≤8mm）的患者，建议再次切除以保证完全切除，而非采取观察。若患者不愿意或不能再次手术，有限数据表明可采用放疗作为替代，尤其是进一步手术可能损害邻近中线结构（阴蒂、阴道和肛门）的功能时。化疗和放疗可用作外阴癌的辅助治疗及手术无法切除肿瘤时的初始治疗。

1.蛋白质 是构成人体组织最重要的营养元素，高蛋白饮食有益于肿瘤患者。日常最好来源是 鱼、家禽、鸡蛋、低脂乳制品。 2.脂肪(俗称油) 脂肪的补充应多选用不饱和脂肪，包括单不饱和脂肪和多不饱和脂肪。单不饱和脂肪主要存在于 橄榄油、花生油植物油 中；多不饱和脂肪主要存在于 亚麻籽油、玉米油、红花油、花油、和深海鱼油 中。 3.碳水化合物(糖类) 糖类是人体能量的重要来源，很多肿瘤患者完全禁止食用糖类食物，这是不明智的做法。我们可以有意识地 减少精制糖的摄入，增加蛋白质、脂肪的比例，选择性地提供能量来源。 4.微量营养素 微量营养素（包括维生素和矿物质）是人体维持机体的正常运作所必须的。维生素A、维生素C、维生素E、锌和硒为抗氧化营养素，它们具有一定程度提高机体免疫力、抗氧化的作用，微量营养素主要来源于新鲜的蔬菜和水果中。 每日推荐的食物摄入 1.谷薯类(干重) 250-400克 包括米饭、馒头、面条及土豆、红薯等。对于消化功能正常的患者，每餐建议包括1/3-1/2的粗杂粮，如 小米、黑米、薏米、高粱、燕麦、养麦、红小豆、绿豆、芸豆 等。 常吃薯类，如 紫薯、红薯土豆、山药、芋头 ，每周5次，每次50-100克。 2.非淀粉类蔬菜300-500克；水果200-400克 每日推荐摄入各种新鲜蔬菜300-500克，深色蔬菜约占一半，如：菠菜、芦笋、西兰花、油菜、莴笋叶、西红柿、胡萝卜、茄子、紫甘蓝、香菇等。 各种新鲜应季水果每天200-400克，相当于1-2个苹果、1-2个橙子、2-4个猕猴桃、6-12个大草莓，水果于餐后2小时或者两餐间吃较好。 3.鱼虾75-100克及肉禽类50-75克 肉类首选 鱼虾类，禽肉 优于畜肉。减少烧烤、高温油炸、红肉及加工肉制品的摄入。 4.鸡蛋25-50克，大豆类及坚果30-50克，奶类及制品300克 鸡蛋建议吃 水煮蛋、鸡蛋羹或荷包蛋，注意应减少鸡蛋的烹调时间，蛋黄刚刚凝固的鸡蛋最好消化。 与40克大豆营养价值相当的豆制品，包括北豆腐120克、豆腐丝65克、豆腐干80克、豆腐脑或豆浆800克。 5.油25-30克( 30-45毫升) ,盐6克 烹调油注意多样化，如用 橄榄油、茶籽油、菜籽油、亚麻油、核桃油 等部分代替常吃的大豆油、花生油、玉米油。

传统的外阴癌手术，一般会引起会阴切口愈合不良如下图： 需要长时间住院换药，对患者身心影响很大，甚至没有战胜病魔的信心！ 在不影响治疗效果的同时，我们进行了手术改良，如下图： 改良后外阴癌患者，90%以上达到一期愈合！大大增加了患者战胜病魔的信心，减少了患者经济压力！