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2022年08月17日
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权晓强主任医师 河南省人民医院 心血管外科 二尖瓣即左房室瓣，就像一个单向开启的门，让血液只能从左心房向左心室单向流动。血液前进时“门”要打开，血液想回流的时候“门”一定要关严。二尖瓣狭窄或关闭不全等病变，都会导致二尖瓣不能正常发挥功能。二尖瓣狭窄是指血液前进时二尖瓣不能完全打开，变窄了，阻塞血流；二尖瓣关闭不全则指二尖瓣无法正常关闭来防止止血液回流，二者都会导致心脏血液循环紊乱，继而出现心脏变大、心脏功能衰竭等问题。二尖瓣病变患者会有一些胸闷或气喘的症状，比如走路会觉得胸闷、上楼会喘得厉害。两侧腮部暗红，甚至下肢按压有凹陷性水肿。如果担心自己患二尖瓣疾病，需要去正规医院进行心电图、胸部正侧位X线片、心脏彩超和相应的血液化验等检查。对于静息状态下症状不明显的患者，心脏彩超是诊断的首选检查。二尖瓣病变患者的治疗有药物治疗、介入治疗、手术治疗等方法。药物能够降低心脏负荷、改善心衰症状，但是没有办法逆转瓣膜结构病变带来的损害。中度以上二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的患者大多需要外科手术治疗。专业指南中通过一些指标来判断是否需要手术，例如患者心功能受损、二尖瓣瓣口面积大小、是否合并房颤、合并左心房血栓、合并肺动脉高压、患者轻微活动即出现症状加重、女性患者有生育需求等情况，都应考虑手术治疗。二尖瓣外科手术是在胸部切口，找到病变的瓣膜，进行处理。手术方式有二尖瓣修复术和二尖瓣置换术。（1）二尖瓣修复术指对二尖瓣损坏的地方进行修复，以恢复瓣膜及心脏功能。若“门框”坏了，用成形环将“门框”恢复到正常形态；如果是瓣膜问题，需要切除钙化斑块，切开粘连交界，腱索重建。（2）二尖瓣置换术则是采用机械瓣或生物瓣来替换病变的二尖瓣，简称换瓣。二尖瓣修复还是换掉，该如何选择？对于几乎所有患有二尖瓣返流或二尖瓣狭窄的患者，二尖瓣修复都是更佳选择。与二尖瓣置换相比，修复具有以下优点：(1)生存期更长。成功修复二尖瓣的患者寿命和同年龄正常人基本一致，但是替换二尖瓣的患者十年生存率比修复二尖瓣的患者低；(2)生活质量更高，能更好地保留心脏功能；(3)并发症风险更低，例如中风和感染；(4)通常无需长期使用血液稀释剂（抗凝血剂）。而且，二尖瓣置换并非一劳永逸。假如使用生物瓣，由于生物瓣会损坏，再手术概率相当高；即便使用机械瓣，也有一定的再手术概率。对于年轻的、预期生存时间长的患者，很多都无法避免再次手术。相反，二尖瓣修复后的再次手术率并不高，即便再次手术，两次手术之间患者的生存质量也优于换掉二尖瓣的患者。所以，对于二尖瓣病变的患者，医生应该尽量修复二尖瓣，换掉二尖瓣只是在无法满意修复的情况下采取的措施。但并非所有的二尖瓣病变都可以选择修复，二尖瓣能否成功修复主要取决于二尖瓣病变的原因。二尖瓣退行性病变（即老化）更容易修复。对于最常见的风湿性心脏病导致的二尖瓣病变，无论是二尖瓣狭窄还是关闭不全，约有一半患者有修复的可能。但是风湿性二尖瓣病变修复后，患者可能因为风湿活动的继续而接受第二次手术，但即便如此，修复二尖瓣仍然比换掉二尖瓣更好。二尖瓣置换术用于心脏瓣膜受损严重或修复后复发的患者，例如二尖瓣狭窄、瓣膜严重钙化者；二尖瓣狭窄、瓣膜严重挛缩、瓣下病变重、不能修复者等。人工瓣膜可以选择机械瓣或生物瓣，两者各有利弊：（1）机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜，多数机械瓣均是用热解碳材料制成，因而非常结实耐用，但机械瓣患者是需要终身抗凝的。（2）生物瓣则是采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物组织制成的，其优点是术后不必终生抗凝，提高了患者的生活质量，但使用寿命没有机械瓣长。传统的开胸手术需要锯断肋骨，暴露心脏，在体外循环下进行操作，手术视野好，但是创面大、愈合慢。随着微创技术的发展和腔镜的普及，二尖瓣病变也可以采用微创手术进行治疗，微创手术无需开胸，只需要在肋间切开小口，创口小，容易愈合，减少了术中和术后感染的机会。目前对于二尖瓣手术，微创是很多人选择的方式。2020年08月12日7773
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