先天性食管闭锁

一、概述食管闭锁是新生儿严重的先天畸形之一，其发生率在活产儿中约为1/(2000~3000)，单纯性食管闭锁发生率在活产儿中为1/5000，双胎中本病发生率比单胎高3倍。我国发生率较低，约为1/4000。男女比例为1.4:1。二、胚胎发育先天性食管闭锁在胚胎期的第3~6周发生。在前肠两侧外面，各出现一条纵沟，前肠腔内相应处则形成两条纵嵴，两者逐渐汇合后，将前肠分为两个管道，腹侧发育成喉、气管及肺，背侧发育成为食管。如果这一分隔过程发生紊乱，两条纵沟某处不汇合或斜向汇合，或分隔延迟，气管过快地伸长，则都将形成食管与气管之间不同形态的瘘管。原始食管在胚胎第5~6周时，管内充满了增殖内胚层上皮而暂时闭塞，以后再通的过程出现障碍则可形成食管闭锁。三、畸形特征先天性食管闭锁常与气管食管瘘同时存在，根据胚胎解剖发育特点，一般分为5种类型。I型:单纯食管闭锁。食管上,下两段互不相通，各成盲端而闭锁。两段之间的距离不等，不伴气管食管瘘。胃不充盈。此型占6%~7%。Ⅱ型:食管闭锁伴上段气管食管瘘。上段食管与气管之间有瘘管相通，下段食管为盲端，两段食管距离较远，胃不充盈。此型占1%~2%。Ⅲ型:食管闭锁伴下段气管食管瘘。上段食管为盲管，下段食管与气管之间有瘘管相通，两段食管相距1~3cm，胃充盈良好。此型最多，约占86%。IV型:食管闭锁伴上、下段气管食管瘘。上、下段食管与气管之间均有瘘管相通，胃充盈良好。此型占1%~5%。V型:单纯气管食管瘘不伴食管闭锁。胃充盈良好，无食管闭锁,但有不同形态的气管食管瘘形成。此型占4%~6%。30%~70%先天性食管闭锁伴有其他先天性畸形。最常见的伴发畸形为心畸形(27.8%)，其次为其他胃肠道畸形(22.6%)、泌尿生殖系统畸形(18.6%)、骨骼畸形(17.7%)。若先天性食管闭锁伴脊柱、四肢畸形、先天性肛门直肠畸形及泌尿系统畸形时，称VATER联合征。染色体畸形主要有18三体及21三体。最近的研究表明，N-MYC、CHD7和SOX2基因突变导致的综合征，食管闭锁为其表现之一。N-MYC基因突变导致的Freingold综合征，属于常染色体显性遗传，其中40%的患者合并胃肠道闭锁，以食管闭锁最为常见。CHD7基因突变导致的CHARGE综合征[耳裂，心畸形，后鼻孔闭锁,生长受限和(或)智力迟钝，生殖器畸形，耳畸形和(或)耳聋]，约10%表现为食管闭锁。食管闭锁胎儿40%宫内发育迟缓。据估计胎儿每天从吞入的羊水中可吸收1.5~2.0g蛋白质，食管闭锁胎儿不能获取这部分营养，从而导致宫内发育迟缓。出现伴发畸形者，更易发生宫内发育迟缓。四、超声诊断1.正常食管超声显像 使用高分辨率超声仪，可以显示出正常食管图像。胎儿正常食管超声表现为管状强回声结构，管腔很小，管壁呈两条或多条平行强回声带。食管分为三段:即颈段、胸段和腹段。胎儿食管以胸段最易显示与辨认，颈段和腹段则不易显示与辨认。正常食管管腔的大小与胎儿是否吞咽羊水有关，胎儿吞咽羊水时管径较大，吞咽过后管径变细。胎儿吞咽运动是一种间断性的运动，超声可以观察到。羊水过多时，胎儿吞咽运动频率加快。2.食管闭锁超声特征由于超声不能直接显示闭锁段食管，食管闭锁的产前超声诊断是推断性的，而非直接征象，伴有或不伴有气管食管瘘的主要超声表现是胃泡小或胃泡不显示，以及羊水过多。胃泡小和羊水过多，不是食管闭锁的特异征象，许多中枢神经系统畸形(如无脑畸形、脑积水、脑室内出血)及神经肌综合征，亦表现为胃泡小和羊水过多。食管闭锁(尤其是伴有气管食管瘘)的胎儿，胃泡不一定都缩小。胃泡不小，可常规显示，不能绝对排除食管闭锁的可能。(1)胃泡小或胃不显示:导致胃泡小或不显示的主要原因有腭裂、鼻咽后肿瘤、食管闭锁、膈疝、腹裂、神经肌肉综合征、无脑儿、小脑畸形、脑积水、18三体、21三体等，产前超声检出胃泡小或不显示不是食管闭锁特异性征象，是发现食管闭锁的重要线索之一。食管闭锁伴气管食管瘘者，由于有足够的羊水经过瘘管到胃，胃可正常充盈。此类胎儿有可能显示正常大小的胃泡，也可能胃不显示或胃泡小。(2)羊水过多:导致羊水过多的原因很多，如中枢神经系统、消化系统、母体糖尿病、胎儿感染、胎儿肿瘤、多胎妊娠等，50%~60%为原发性。羊水过多不是食管闭锁的特异性征象。如果羊水过多发生在30周以后，则气管食管瘘的可能性明显增高，80%食管闭锁(伴有或不伴有气管食管瘘)胎儿在晚孕期均有羊水过多的表现。有人回顾性分析了产前超声发现胃泡小或不显示的87例胎儿，合并羊水过少的21例(24%)，均不合并食管闭锁，羊水量正常的28例(32%)中有2例食管闭锁，羊水过多的38例(44%)中有13例食管闭锁，羊水过多及胃泡小或不显示，对食管闭锁的阳性预测值为56%，灵敏度为42%。(3)闭锁以上食管囊袋征：晚中期偶可显示此种声像特征。在胎儿吞咽时羊水吞入闭锁以上食管内，食管扩张而呈囊状无回声区，胎儿不吞咽时，这一囊性结构逐渐变小直至消失。胎儿颈部的此种囊性结构，持续时间3~60s，在颈部矢状或冠状切面上可较好显示，食管囊状无回声区位于咽部无回声区下方，气管后方，下端为盲端，上端可与咽部无回声区相通。(4)食管中断征:食管中断征在食管长轴切面上，超声图像表现为食管壁多层高回声线连续中断，有人在2010年报道了这种直接征象(食管高回声层中断)及间接征象(气管后壁移位)诊断食管闭锁并评估食管闭锁的长度，7例中有4例(57.1%,4/7)，可在产前声像图上发现食管中断征象。(5)气管食管瘘:在气管分支的冠状切面上，偶尔可以观察到下段食管与气管分叉处的连接关系，显示气管食管瘘。正常在这个切面气管分出左右支气管，在有气管食管瘘时，气管分出左、右支气管外，在分叉处的下方或上方与食管相通，并可通过追踪显示下段食管进入胃。五、临床处理及预后先天性食管闭锁的预后取决于合并畸形的严重程度。足月分娩不伴其他畸形者预后较好，新生儿病死率<10%，多发畸形者病死率可高达85.7%。有人报道不合并心畸形和染色体异常、出生体重>2.5kg的新生儿，食管闭锁合并食管气管瘘修复术后，存活率大于95%。术后5年内并发症发生率较高。单纯食管闭锁伴或不伴食管气管瘘，无家族史，第二胎再发风险约为1%。如果胎儿合并染色体异常，再发风险依赖于父母亲年龄和染色体异常类型。   根据《胎儿畸形产前超声诊断学》内容编辑

治疗前微创胸腔镜下食道闭锁成形术，今日行术后第五次食道扩张，Ⅲ型食道闭锁术后6月，内镜下食管狭窄顺利扩张到10mm，达同龄儿童正常食管宽度，患儿术后吃奶，添加辅食均正常，生长发育无迟缓治疗中Ⅲ型食道闭锁术后6月，内镜下食管狭窄顺利扩张到10mm，达同龄儿童正常食管宽度，患儿术后吃奶，添加辅食均正常，生长发育无迟缓治疗后治疗后即刻

食道闭锁术后需要定期门诊复查。临床经验显示，有些患儿尽管早期没有显示出异常，但在随访过程中可能会出现吻合口瘢痕挛缩导致吻合口狭窄（尤其是3-6个月内，是瘢痕形成期）、胃食管返流甚至食道裂孔疝等并发症。有些严重的胃食管返流得不到及时治疗也可能会引起吻合口狭窄。早期发现早期治疗至关重要，有些并发症延误诊治可能会造成严重的后果，比如需再次手术、误吸引起窒息等。

吻合口漏与手术技术、食管缺损的长度、食管的质地、食管的血供、术后的营养、感染等多种因素相关，因此选择有高水平的儿童专科医院固然重要，但尽管如此仍然有一定的发生率。多数的吻合口漏可通过保守治疗愈合，不需要再次手术。如果出现食管和气管再通，即食管气管瘘复发，多数需再次手术。近些年复旦儿外科团队报道的胃镜下瘘管钳夹显示出了较小的创伤和较好的效果，有望成为这类患儿避免再次手术的替代治疗方法。

根据现有的经验看，长段型的食道闭锁经过合适的等待，食道近远端多能逐渐生长到具备吻合的条件，尽管长段型的缺损治疗周期比较长，治疗过程中吻合口漏、吻合口狭窄、术后胃食管返流的风险相对较高，但是仍然有很大的希望达到治愈的效果，获得正常的生活质量。因此除非伴有严重的心脏等其他畸形，长段型缺损的食道闭锁患儿仍然有很大的救治价值。

大多数食道闭锁的治疗效果是很好的。单纯的食道闭锁经过手术，即使早期发生吻合口漏，吻合口狭窄等并发症，经过适当的治疗也多能治愈，对日后的生活影响不大。但是也有部分病例由于远期的并发症或其他伴发畸形会影响生活质量，比如气管软化或狭窄可能长期影响通气，需要手术治疗；伴发心脏畸形可能也需要手术治疗，而且不同的心脏畸形治疗效果也不一样；术后并发胃食管返流可能需要长期的药物治疗或手术治疗等，因此治疗和预后都需要个体化分析。

食道闭锁的发病虽然与某些基因或染色体异常有一定的相关性，但并没有直接的遗传关系，绝大多数病例是散发病例。父母不患病也可能生出患病的孩子，患病的孩子将来长大生的孩子也不一定患病。如果家族中有食道闭锁病例，那么第一胎患病的概率约为0.5%-2%，已经有一个孩子患病，那么再生一个孩子患病的几率约为3%-4%。