呼吸衰竭

血气分析是帮助医生对患者病情做出判断的重要方法，是抢救急危重患者的必备技能，因此学会正确判读非常重要。血气分析在临床上最主要作用：判断有没有（或有怎样的）低氧血症、呼吸衰竭、酸碱失衡类型，以及乳酸情况。要了解有无及怎样的低氧血症和呼吸衰竭类型非常简单，看氧分压及二氧化碳分压即可，即使是为了解乳酸、肺泡动脉氧分压差也是可以直接一目了然，难点和重点是怎么判定酸碱失衡的类型。“六步法”最为经典和实用，能准确判断，但该方法有些耗时及需要记住代偿公式，不能快速的判断。下面分享一种比较实用的方法。1、看PH和PaCO₂的变化方向：方向相同：代谢性，方向相反：呼吸性。（即如果PH和PaCO₂同时下降或同时升高，说明是代谢性酸碱紊乱；如果PH升高而PaCO₂下降，或PH下降而PaCO₂升高，说明是呼吸性酸碱紊乱，如下图）。2、PaCO₂、HCO₃⁻任一个指标发生原发变化，另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。（即PaCO₂原发性升高，HCO₃⁻的代偿方向也是升高；如果PaCO₂原发性下降，HCO₃⁻的代偿方向也是跟着下降；反之亦相同）。3、PaCO₂、HCO₃⁻任一个指标发生原发变化后，另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值，则说明混有不同性质的不同酸碱中毒。（即如果PaCO₂原发性升高，HCO₃⁻也是代偿性升高，并超过代偿极限值，则说明存在呼酸合并代碱；如果PaCO₂原发性下降，HCO₃⁻也是代偿性下降，并超过代偿极限值，则说明存在呼碱合并代酸；反之亦相同）。4、PaCO₂和HCO₃⁻如果呈相反方向变化，则说明混有不同性质的同一酸碱中毒。（即如果PaCO₂升高，HCO₃⁻却下降，说明肯定存在呼酸合并代酸；如果PaCO₂下降，HCO₃⁻却升高，说明肯定存在呼碱合并代碱。）5、当PH在正常范围时，如果PaCO₂和HCO₃⁻同时明显高出正常值，说明存在呼酸合并代碱；如果PaCO₂和HCO₃⁻同时明显低于正常值，说明存在呼碱合并代酸。6、Na⁺-CL⁻-HCO₃⁻＞16，为高AG型代酸。7、存在高AG型代酸时（即符合第6条的前提下），如果Na⁺-CL⁻＞39mmol/L，则说明合并代碱。8、如果出现明显呼酸或呼碱时，作为代偿的HCO₃⁻指标却在正常范围，说明存在合并代谢性的同一酸碱中毒。（如果存在明显呼酸时，HCO₃⁻却在正常范围，说明合并代酸；如果存在明显呼碱时，HCO₃⁻却在正常范围，说明合并代碱。）通过血气分析必然遵循的其中“定律”，来快速判断两个血气分析病例，如果不相信，你也可以事后用传统的极限代偿公式方法去验证。病例1：血气分析：pH：7.40，PaCO₂：29mmHg，HCO₃⁻：17.6mmol/L，Na⁺：140.5mmol/L，Cl⁻：113.0mmol/L，AG：13.3。即PH正常范围，PaCO₂和HCO₃⁻均明显低于正常值，Na+-Cl-=140.5-113.0=27.5＜39。根据上述血气分析必然遵循的第5条可以得知：当PH在正常范围时，如果PaCO₂和HCO₃⁻同时明显低于正常值，说明存在呼碱合并代酸。而且不满足第6条和第7条，所以不存在代碱。因此，判断结果是：呼碱+代酸。病例2：血气分析：PH:7.261,PaO₂:48mmHg,PaCO₂:79.1mmHg,BE:1mmolL,HCO₃⁻:26mmolL,K⁺:4.1mmol/L,Na⁺:136mmol/L,CL⁻:103mmol/L。根据上述的潜规则1：看PH和PaCO₂的变化方向：方向相同为代谢性，方向相反为呼吸性。此例PH7.261，即PH是下降的，PaCO₂79.1mmHg，即PaCO₂是升高的，也就是说，PH和PaCO₂的变化方向相反，所以是存在呼酸。根据上述的潜规则8：如果出现明显呼酸或呼碱时，作为代偿的HCO₃⁻指标却在正常范围，说明存在合并代谢性的同一酸碱中毒。也就是说，PH7.261那么酸，HCO₃⁻作为代偿应该要升高（代碱来代偿），至少大于27（HCO₃⁻正常范围是22-27），而此病例的HCO₃⁻却在正常范围，说明存在代酸把HCO₃⁻往回拉，HCO₃⁻才可能在正常范围。因此，判断结果是：呼酸+代酸，病例3血气分析：PH:7.361,PaO₂:55mmHg,PaCO₂:70.2mmHg,BE:12mmol/L,HCO₃⁻:40mmol/L,K⁺:3.5mmol/L,Na⁺:142mmol/L，CL⁻:83mmol/L。第一种判定方法：根据上述的潜规则1：看PH和PaCO₂的变化方向：方向相同为代谢性，方向相反为呼吸性。此例PH7.361在正常范围，根据PaCO₂或HCO₃⁻明显异常，PH则以7.4为界的原则，所以PH是下降的；此例的PaCO₂70.2mmol/l是升高的。变化方向相反，所以是存在呼酸。根据潜规则6：此病例的Na⁺、CL⁻、HCO₃⁻的实测值分别代入AG计算公式，即142-83-40=19。因为19＞16，存在代酸，而且是高AG型。根据潜规则7：存在高AG型代酸时，此病例的Na⁺、CL⁻的实测值分别代入公式，即142-83=59。因为59＞39，因此，存在代碱。因此，判断结果是：呼酸+代酸+代碱。第二种判定方法：两步就可以。第一步：根据潜规则5：PH7.361是在PH的正常范围，PaCO₂70.2mmHg，HCO₃⁻40mmol/L，即PaCO₂和HCO₃⁻均明显高出异常，因此，肯定有呼酸合并代碱。第二步：根据潜规则6：把此病例的Na⁺、CL⁻、HCO₃⁻的实测值分别代入AG公式，即142-83-40=19。因为19＞16，因此，存在代酸，而且是高AG型。因此，只需要两步也可以快速得知结果是：呼酸+代酸+代碱。病例4血气分析：pH：7.42，PaCO₂：32.4mmHg，实际HCO₃⁻：20.3mmol/L，标准HCO₃⁻：21.6mmol/L，BE：-3.3mmol/L，AG：13。即PH在正常范围，PaCO2和HCO3-均低于正常值，AG＜16。那问题来了，这个病例是否也符合上述定律的第5条呢？这句话在绝大多数情况是成立的，但实际上也有不符合这句话的“漏网之鱼”的病例，就像第2条“定律”里写的“PaCO₂和HCO₃⁻任一个指标发生原发变化，另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化”，所以如果大家足够注意的话，第5条里用词更为严谨，写有“明显”两个字，也就是说，就算PH正常，如果PaCO₂和HCO₃⁻同向变化不是很明显，不一定真的存在两种不同性质的不同酸碱失衡。遇到改变不明显的情况，我们可以再结合实际碳酸氢根和标准碳酸氢根的大小关系、剩余碱的值来判断。☝这个病例，实际碳酸氢根小于标准碳酸氢根，提示存在呼碱影响；标准碳酸氢根小于正常范围以及剩余碱负值离开正常范围，提示存在代酸。⭐所以，综合分析，判断结果是：呼碱+代酸。♥【总结】血气分析病例，如果碰到：PH在正常范围，PaCO₂和HCO₃⁻同向改变的情况，其实绝大多数情况是可以遵循“PH在正常范围时，如果PaCO₂和HCO₃⁻同时低于（或高于）正常值，说明混有不同性质的不同酸碱中毒”，如果PH正常范围，PaCO₂和HCO₃⁻同时明显改变更支持，当变化小于3以内时，需慎重，建议还要结合其他指标和因素。

高流量氧疗是指通过无需密封的鼻塞导管直接将一定氧浓度的加温加湿后的空氧混合高流量气体输送给患者的一种氧疗方式。一、高流量氧疗的特点1、提供湿热的空氧混合气体；2、可以提供不同浓度的氧气，甚至是纯氧；3、可以提供超过60L/分的高流量气体，起到不超过6cmH2O的无创CPAP的作用，可以冲刷呼吸道的生理死腔，轻微的改善二氧化碳潴留。二、高流量氧疗的原理经鼻高流量加温加湿氧疗仪它的恒定氧浓度可以在21％～100％之间调节，流量最高可达60L／min，气道温度可在31、34、37℃三档温度之间调节，湿度也可以根据患者病情有六档调节。高流量由流量感受器及涡轮系统、可加温的湿化水罐、内置加热线路的呼吸管、与病人连接的鼻塞组成。佩戴时根据医嘱设置合适的气体流量，按空氧比例形成一定氧浓度，空氧混合气体通过有加热功能的底座及水罐加温加湿，再由内置加热线路的呼吸管与鼻塞连接，病人就能顺利的吸入高流量氧气。三、高流量氧疗的优势高流量氧疗有一个无创通气无可比拟的优势，那就是舒适性和依从性。高流量氧疗使用的是如下图所示的鼻塞，不同厂家的产品会有所不同。不同于无创通气使用的面罩，患者使用的鼻塞没有幽闭感，非常柔软,患者依从性相对于无创通气来说，非常好。但是这样的柔软的鼻塞，极易在鼻孔内打折，机器出现堵塞报警，如下图所示。如果患者在使用过程中频繁出现堵塞报警，可以尝试在鼻塞红框标注的位置剪2个小孔。这样即便管道打折，也能保证正常的供气。四、高流量氧疗的适应症1.急性呼吸功能不全急性低氧性呼吸衰竭是使用高流量的首选，哮喘、心衰、肺纤维化、肺炎同样适用。2.慢性呼吸衰竭高流量可用于慢性气道疾病的患者，如慢阻肺和支气管扩张；高流量或可应用于气管切开的患者；高流量可尝试在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSASH)患者中应用。3.其他应用在呼吸道相关的有创操作实施过程中，高流量可以作为一种较为便捷的支持措施。这主要包括应用在气管插管前的氧预充和纤维支气管镜检查过程中。这种鼻塞式给氧不会干扰喉镜或气管镜的操作。五、高流量氧疗的禁忌症1.无自主呼吸及内环境严重紊乱2.伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭患者(Ⅱ型呼吸衰竭)，高流量需慎重选择。对于慢阻肺患者要注意吸入氧浓度的设定，避免给予高浓度氧疗。六、高流量氧疗的参数设置高流量氧疗的参数设置非常简单，重要的参数就3个，温度、流量、氧浓度。患者上机后使用步骤如下：1、设定温度设定一般接近于体温37℃。2、使用高流量氧疗的患者往往存在不同程度的呼吸衰竭，所以氧浓度先设置为纯氧。3、对于成人来说30-40L/分的流速是比较常用的。如果担心患者不能耐受也可以从更低的流速开始逐渐上调，达到30L/分以上的流速。流量固定以后再根据氧饱和度，逐渐下调氧浓度，使得氧饱和度在90-95%之间。如果一定流速下，纯氧设定依然不能使得氧饱和度高于90%，可以继续上调流速，直到患者氧饱和度好转。一般高流量氧疗可以达到的流速最高60-70L/分。七、高流量氧疗的报警处理高流量氧疗的报警很简单，重要的报警会有声音提示，包括：堵塞报警和管道脱落报警。温度和氧浓度异常往往作为次要报警，可能不会有声音提示，因此需要监测氧饱和度，定期观察机器界面，评估监测参数有无异常。如下图所示，温度和氧浓度异常的红色字体提示。部分高流量氧疗机器不能通过旋钮直接设定氧浓度高低，而是通过流量计设定。如下图所示。其设定氧浓度的原理是，如果机器设定流量是30L/分，氧流量设定为30L/分以上，那么机器供给患者的就是30L/分的纯氧。如果机器设定流量30L/分，氧流量设定为15L/分，那么机器供给患者的就是50%的空氧混合气体，流量是30L/分。机器会适时监测空氧混合气体的氧浓度，如红色方框标示。使用者只需要根据实测氧浓度的高低，调节氧流量的高低。氧流量设置多高，最终还是以患者氧饱和度为准，保证患者氧饱和度在90%以上即可。八、高流量氧疗的注意事项1.保证湿化，及时添加或更换湿化液。避免湿化过度或湿化不足，密切观察气道分泌物性状变化，按需吸痰，防止痰堵窒息等紧急事件的发生。注意管路积水现象并及时处理，警惕误入气道引起呛咳和误吸，保持患者鼻塞位置的高度高于机器和管路水平，一旦报警，应及时处理管路冷凝水。2.注意温度调节，如患者无法耐受的异常高温，应停机检测，避免灼伤气道。3.建议成人最低流量最好不小于15L/min。4.防止鼻塞脱落。注意调节鼻塞固定带松紧，避免固定带过紧引起颜面部皮肤损伤。5.注意显示是否正常（待机、预热中、工作中、干燥管路、关闭氧气。）使用过程中如有机器报警，及时查看并处理，直至报警消除。6.观察血氧饱和度和血气变化。经鼻高流量氧疗在这次应对新冠疫情中表现卓越，从目前已有的研究结果来看，相较于传统氧疗而言，主动温湿化的经鼻高流量氧疗改善氧合的效果更好；而相较于无创通气而言，主动温湿化的经鼻高流量氧疗患者舒适性更好。适当应用经鼻高流量氧疗具有潜在降低气管插管的益处。对于轻中度缺氧的成人患者或姑息治疗的患者来说，经鼻高流量氧疗也许是一个不错的选择。九、高流量氧疗的误区读者对于高流量氧疗存在不少误区，导致高流量氧疗的应用不足。误区一：二型呼衰不能使用高流量氧疗教科书上常说高浓度吸氧会抑制二型呼衰患者的呼吸，所以大家对于高流量氧疗应用于二型呼衰比较担心。其实抑制呼吸的不是高浓度氧，而是高氧分压。二型呼衰的患者吸氧浓度以患者氧饱和度为准，保证氧饱和度在90%以上，哪怕给予纯氧吸入。高流量氧疗≠高浓度吸氧，高流量氧疗可以给很高的流量，但可以给低浓度的氧，比如21%的空气。因此高流量氧疗同样可以用于有二型呼吸衰竭的患者，特别是当患者无法耐受无创呼吸机时，高流量氧疗也许是一种合适的替代方案。误区二：有V60了就可以不用高流量氧疗虽然V60能够实现高流量氧疗的所有功能，但V60不是所有患者都能耐受。对于轻中度的ARDS患者来说，无创通气疗效与高流量氧疗疗效相近，既然如此，选择舒适性高的高流量氧疗更合适。高流量氧疗和V60不是可以相互替代的。V60是比高流量氧疗更高级的呼吸支持手段。对于高流量氧疗不能解决的II型呼吸衰竭患者，可以升级为V60治疗，无创通气无效再考虑气管插管有创通气。但对于高流量氧疗不能解决的I型呼吸衰竭患者来说，可能直接插管有创通气会更合适。尤其是对于重度的ARDS患者来说，一味的使用无创通气延迟插管时机，可能会导致更差的预后。高流量氧疗舒适性高，结构、操作、报警简单，几乎没有使用的禁忌症。对于常规氧疗无效的患者，可以尽可能的多尝试。也许患者使用后效果理想，无需使用复杂的无创通气和有创通气了。

血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。一、通过血气结果区分动脉血/静脉血二、哪些因素会影响血气分析的结果1.血细胞的代谢（送检时间＜15min，否则低温）；2.白细胞窃氧：白细胞和血小板粘附电极表面，影响氧进入电机（取血后立即离心，检测上清液血浆）；3.注射器过度肝素化：肝素属于硫酸粘多糖，具有酸性，遇到正常或偏碱样本，降低pH；遇到强酸样本，升高pH。稀释效应降低氧分压和二氧化碳分压；4.抽吸力过猛，空气进入。三、血气分析的临床应用（一）判断呼吸功能（二）诊断呼吸衰竭（三）判断酸碱紊乱代酸、呼碱除pH外，PaCO₂和HCO₃⁻均下降；呼酸、代碱除pH外，PaCO₂和HCO₃⁻均升高；酸血症或碱血症一定有酸中毒或碱中毒；酸中毒或碱中毒不一定有酸血症与碱血症。不通过计算而识别原发酸碱紊乱的经验法则：先看pH，pH值以7.40为界往哪一边偏移，就提示哪边是原发改变。四、血气分析的六个步骤步骤一：看PH值定酸碱（通常这就是原发因素）PH值7.35-7.45；pH值＜7.35提示酸血症；pH值＞7.45提示碱血；7.40＜pH值＜7.45提示偏碱；7.35＜pH值＜7.40提示偏酸；pH值正常三种情况：正常、代偿性、混合性。步骤二：看原发因素判定代谢or呼吸判断出原发因素是酸中毒或碱中毒后，选择HCO₃⁻和PaCO₂两者中符合PH变化方向的一项作为原发因素；pH值＜7.40见有PaCO₂升高，原发因素为呼酸；见有HCO₃⁻下降原发因素为代酸；pH值＞7.40见有PaCO₂下降，原发因素为呼碱；见有HCO₃⁻升高原发因素为代碱。步骤三：继发因素判定是单纯性or混合性PaCO₂和HCO₃⁻两者中一旦某一项确定为原发因素，那么另一项则为继发变化；若二者变化方向相反，必为混合性酸碱失衡。若二者变化方向相同，可以使用预计代偿公式计算。步骤四：看PaO₂定呼衰类型若PaO₂＜60mmHg且PaCO₂正常或下降，则判断为Ⅰ型呼吸衰竭若PaO₂＜60mmHg且PaCO₂＞50mmHg，则判断为Ⅱ型呼吸衰竭步骤五：看AG定多重计算AG值并不局限于原发性代谢性酸中毒患者，而是对所有患者均应进行AG值的计算。按阴离子间隙（AG）公式［AG=Na+–（Cl–+HCO₃⁻）］计算，其正常值为8~16mmol/L。AG＞16mmol：AG升高性代酸AG=∆HCO₃⁻：AG升高性代酸∆AG＜∆HCO₃⁻：混合性代酸∆AG＞∆HCO₃⁻：代酸并代碱步骤六：看临床符合性单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。五、临床实例（一）血气分析：pH7.45、PaCO₂30mmHg、HCO₃⁻20mmol/L、K+3.6mmol/L、Na+139mmol/L、Cl-106mmol/L。分析：PaCO₂30mmHg＜45mmHg，可能为呼碱；HCO₃⁻20mmol/L＜22mmol/L,可能为代酸；但pH7.45＞7.40，偏碱性，提示可能为呼碱。若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式计算，预计HCO₃⁻在19.5-24.5mmol/L，HCO₃⁻20mmol/L在此代偿范围内，结论急性呼碱。若此病人慢性起病,可按慢性呼碱公式计算，预计HCO₃⁻在16.5-21.5mmol/L，实测的HCO₃⁻20mmol/L在此代偿范围内，结论慢性呼碱。急性∆HCO₃⁻=0.2∆PaCO₂±2.5，慢性∆HCO₃⁻=0.5∆PaCO₂±2.5（二）血气分析：pH7.29、PaCO₂30mmHg、HCO₃⁻14mmol/L、K+5.8mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-112mmol/L。分析：PaCO₂30mmHg＜35mmHg，可能为呼碱；HCO₃⁻14mmol/L＜22mmol/L，可能为代酸；但pH7.29＜7.35，偏酸性，提示可能为代酸。若按代酸预计代偿公式计算，预计PaCO₂在27-31mmHg，实测的PaCO₂30mmHg在此代偿范围内，结论为单纯代酸。PaCO₂=1.5HCO₃⁻+8±2（三）血气分析：pH7.48、PaCO₂42mmHg、HCO₃⁻30mmol/L、K+3.6mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-98mmol/L。分析：PaCO₂42mmHg正常；HCO₃⁻30mmol/L＞27mmol/L，可能为代碱；pH7.48＞7.45，偏碱性，提示可能为代碱。若按代碱预计代偿公式计算，预计PaCO₂在40.4-50.4mmHg，实测的PaCO₂42mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯代碱。∆PaCO₂=0.9∆HCO₃⁻±5（四）血气分析：pH7.28、PaCO₂80mmHg、HCO₃⁻36mmol/L、K+5.3mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-94mmol/L（急性起病）。分析：PaCO₂80mmHg＞45mmHg，可能为呼酸；HCO₃⁻36mmol/L＞27mmol/L，可能为代碱；但pH7.28＜7.40，提示可能为呼酸。若结合病史，此病人为急性起病，考虑为急性呼酸，此时HCO₃⁻36mmol/L＞30mmol/L提示代碱。结论：急性呼酸并代碱。急性呼酸时，只要HCO₃⁻＞30mmol/L，即可诊断急性呼酸并代碱。（五）pH7.39、PaCO₂70mmHg、HCO₃⁻41mmol/L、K+4.0mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-90mmol/L（慢性起病）。分析：PaCO₂70mmHg＞40mmHg，可能为呼酸；HCO₃⁻41mmol/L＞27mmol/L，可能为代碱；但pH7.39＜7.40，提示可能为呼酸。若结合病史，考虑为慢性呼酸，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计HCO₃⁻在28.92-40.08mmol/L，实测HCO₃⁻41mmol/L＞40.08mmol/L，提示代碱。结论：慢性呼酸并代碱。小结一重紊乱：原发紊乱+代偿（pH定原发）二重紊乱：两个原发紊乱（代偿公式）三重紊乱：原发呼吸紊乱+AG代酸+代酸/代碱（AG法）

ICU救命神器系列 —— 呼吸机在西安市第三医院重症医学科，患者王**的家属正在为是否同意给患者上呼吸机犹豫不决。原来，他们家里老人因呼吸困难来我院急诊科就诊，诊断为重症肺炎，收治入重症医学科，考虑到患者病情严重，主管医生建议尽快进行气管内插管，上呼吸机治疗，家属担心一旦上了呼吸机就拿不下来了，一时半会儿拿不定主意。患者家属对呼吸机不了解，存在疑惑和担心也是正常的。那么，上了呼吸机是不是就真的拿不下来了呢？ 患者因为肺部感染等原因导致呼吸功能减弱甚至呼吸衰竭，血液中氧气供应减少了，会出现呼吸费力，呼吸急促、全身紫绀、大汗淋漓、意识不清等各种缺氧的表现，如果不及时纠正，全身各个器官长时间缺氧最终会导致多器官功能衰竭甚至死亡。呼吸机是一种辅助呼吸的设备，能帮助患者快速改善缺氧症状，如果能及时用上呼吸机，患者呼吸顺畅了，心脑肝肾等重要器官的缺氧也就改善了，患者就有活下来的希望。否则，如果坚持不用呼吸机，患者将很快因呼吸衰竭死亡。呼吸机分为有创呼吸机和无创呼吸机两种，通常临床医生会根据患者病情选择使用。有创呼吸机使用前需要先进行气管内插管，治疗效果好，但患者不容易耐受，通常需要配合适当的镇静治疗；无创呼吸机不需要进行气管内插管，患者耐受性较好，但通气效果略差，容易出现漏气现象，也不便于护士吸痰。上呼吸机只是针对呼吸衰竭患者采取的临时治疗措施，大多数患者经过3-5天，随着肺部感染逐渐好转，呼吸功能和咳痰能力逐渐恢复，是完全可以脱离呼吸机，恢复正常呼吸的。患者王**经过3天的呼吸机治疗后症状明显好转，顺利脱离呼吸机，7天后康复出院。 按照陕西省公立医院医疗服务项目收费标准，呼吸机每小时收费22元，已包含过滤器、延长管 、回路管等各种耗材以及氧气费。

呼吸衰竭30问遵义医科大学附属医院呼吸内科孙得胜1.什么是呼吸？呼吸是指机体与外界环境之间气体交换的过程。人的呼吸过程包括三个互相联系的环节：外呼吸，包括肺通气和肺换气；气体在血液中的运输；内呼吸，指组织细胞与血液间的气体交换。2.怎样确定有没有呼吸？一次吸气加一次呼气就是一次呼吸，其标志在胸式呼吸者为胸部的一次起伏。对腹式呼吸者可以腹部起伏来判断。3.人体的呼吸系统由哪些器官构成？人体的呼吸系统主要由鼻、咽、喉、气管、支气管和肺构成。除了鼻之外，任何部位的病变或阻塞，都可能导致呼吸衰竭。4.什么是呼吸衰竭？就是老百姓说的“呼吸快不行了、快没气了”吗？呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。通俗讲就是：氧气不足，二氧化碳太多……5.呼吸衰竭的判断标准是什么？在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭。6.呼吸衰竭分为哪几类？按动脉血气分析分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，按病程可分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。7.医生常说的呼吸衰竭病人的“血气”是什么？对判断病情有什么用处吗？这里的“血气”指的是动脉血气分析，是指对动脉血中氧气和二氧化碳的含量及酸碱性物质进行分析的技术过程。它是呼吸衰竭诊断中最重要的辅助检查，利用它可以有效区分患者是哪一型的呼吸衰竭，并了解呼吸衰竭的严重程度及酸碱失衡情况。8.如何通过动脉血气分析区分Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭？动脉血气分析（在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，或吸氧患者经公式换算为未吸氧下数值）提示动脉血氧分压低于8kPa（60mmHg），不伴有二氧化碳分压高于6.65kPa（50mmHg），即为Ⅰ型呼吸衰竭；若动脉血氧分压低于8kPa（60mmHg），伴有二氧化碳分压高于6.65kPa（50mmHg），即为Ⅱ型呼吸衰竭。9.急性呼吸衰竭有哪些特点？呼吸功能原本正常，急性起病，多为Ⅰ型呼吸衰竭，需要及时抢救。10.呼吸既然“衰竭”了，是不是没有救了？不是的。急性呼吸衰竭如果处理及时、恰当，可以完全康复。相当一部分慢性呼吸衰竭病人经积极抢救是可以渡过危险期的，病情稳定后只要预防和及时处理呼吸道感染等诱因，可尽可能延缓肺功能恶化，保持较长时间的生活质量，病人及家属要增强治疗信心，积极配合医务人员的诊治。11.我最近老是觉得呼吸困难，老是提不上气，是不是呼吸衰竭呀？呼吸衰竭不等同于呼吸困难，应到医院行相关检查来确诊。而且很多疾病可引起呼吸困难，应注意鉴别，以免贻误病情。12.怀疑得了呼吸衰竭应该看医院哪个科？如果怀疑得了呼吸衰竭，应该到医院的呼吸内科或呼吸与危重症医学科就诊。13.针对呼吸衰竭患者，医生一般会给做哪些检查？常规检查有血气分析、电解质检查、痰液检查等，若患者病情许可也会做肺功能检查、胸部影像学检查等。14.呼吸衰竭应如何治疗？首先积极治疗原发病，去除诱发因素。保持呼吸道通畅，可给予解除支气管痉挛和祛痰药物。纠正低氧血症，可用鼻导管或面罩吸氧，严重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有严重意识障碍，出现肺性脑病时应及时使用呼吸机治疗。15.既然要及时纠正缺氧，是不是吸氧浓度越高越好？不是的。对于慢性呼吸衰竭患者（如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病患者）应采用控制性低浓度给氧（控制氧气流量一般为每分钟1～2升）。16.我父亲是慢阻肺患者，医生建议长期家庭氧疗，请问每天应使用多长时间？是不是没事的时候吸一会儿就可以了？当然不是。每天应给予15小时以上的氧疗，偶尔吸一吸是起不到治疗效果的。17.家里购买了家庭制氧机，使用时有什么要注意的吗？吸氧前用棉签蘸清水清洁吸氧者鼻孔，首次使用前应仔细阅读说明书后再使用，注意用氧安全，鼻塞、面罩、湿化瓶等均应定期消毒。18.呼吸衰竭可以不住院治疗的吗？视病情而定。慢性病人住院治疗后，部分病人的指标可未达到完全正常，可考虑在门诊治疗，甚至在家中通过吸氧及积极治疗原发疾病等方法得到有效控制，严重者宜住院治疗。19.慢阻肺患者如果吸氧浓度高了，有什么危险吗？高流量吸氧可加重慢性阻塞性肺疾病患者的二氧化碳蓄积，引发肺性脑病，造成病情恶化，甚至发生生命危险。20.什么是肺性脑病？指患者本身没有神经系统基础疾病，而是因为各种原因引起严重缺氧和（或）二氧化碳潴留，导致严重低氧血症及高碳酸血症，从而引起神经、精神异常症状表现。21.什么是低氧血症？低氧血症是指血液中含氧不足，动脉血氧分压（PaO2）低于同龄人的正常下限，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。成人正常动脉血氧分压（PaO2）：83～108mmHg。各种原因如中枢神经系统疾患，支气管、肺病变等引起通气和（或）换气功能障碍都可导致缺氧的发生。22.慢阻肺患者出现肺性脑病时有哪些表现？开始时可出现睡眠倒错，即白天思睡而夜间失眠，晨起因夜间二氧化碳潴留而出现头痛。精神症状可表现为神志恍惚、淡漠、嗜睡、朦胧或不同程度的昏迷，也可表现为兴奋、多语、烦躁不安、抽搐以致惊厥。23.呼吸衰竭患者可以使用吗啡吗？一般不可以，因为吗啡能抑制呼吸，使呼吸衰竭加重，甚至导致呼吸麻痹而死亡。24.为什么氧对人体那么重要？人的任何细胞要活着必须有营养物质，必须进行物质代谢。在机体物质代谢过程中需要消耗氧，否则无法完成正常的生理活动。25.呼吸衰竭患者一般有哪些表现？除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、呼吸急促、精神神经症状（并发肺性脑病时）等，还可有消化道出血。查体可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。26.呼吸衰竭患者饮食上要注意什么？急性期可鼻饲或流质饮食，病情稳定后可逐步过渡到半流质、软食；急性呼吸衰竭病人康复后可普通饮食或半流质饮食如蛋羹、肉末面食、馄饨等。27.可以通过加强运动锻炼帮助呼吸衰竭患者康复吗？急性期时应该绝对卧床休息，可在床上活动四肢，勤翻身以防皮肤爱损，保证充足的睡眠；缓解期可坐起并在床边活动，逐渐增大活动范围，切勿急于求成。28.呼吸衰竭该如何预防呢？积极治疗和控制原发基础疾病，解除支气管痉挛，减少支气管分泌物，降低气道阻力，减少能量消耗。改善机体的营养状况，坚持力所能及的锻炼，每天作呼吸操，增强呼吸肌的活动功能。29.慢性呼吸衰竭的病人康复期的“呼吸操”究竟怎么做？具体做法是：闭着嘴，用鼻子吸气，然后把嘴缩小缩唇吐气。有点类似于深呼吸。但尽量将呼气时间延长，慢慢吸气、吐气。如果呼吸频率太快，还没深吸到底气又出去了是无效的。做家务或静坐时都可以练呼吸操，每天练10～15分钟，坚持一段时间就会收到较好的效果。30.慢性呼吸衰竭患者出院后应注意什么？慢性呼吸衰竭病人应注意继续家庭氧疗，遵医嘱用药，预防和及时处理呼吸道感染，戒烟、酒及刺激性食物。定时专科门诊复查，如出现气促、紫绀等请即就医。主要参考文献：[1] 葛均波，徐永健. 内科学. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018.[2] 蔡柏蔷，李龙芸. 协和呼吸病学. 第2版. 北京：中国协和医科大学出版社，2010.[3] 陈灏珠. 实用内科学. 第12版. 北京：人民卫生出版社，2006.[4]Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination. 4th ed. Health Science Asia, Elsevier Science, 2002.[5]万学红、卢雪峰. 诊断学. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

气管被切开后由于情况不同，能否拔除气管套管需经过慎重评估（不是所有患者均能拔除）。下面就我科经验介绍如下：中国康复研究中心(北京博爱医院)神经外科曹泽通常拔除前我们需要评估：1.肺部感染要先控制稳定，无发热，气道分泌物不多；2.病人要有自主咳痰的能力，刺激时咳痰有力；3.间断封堵气管套管，评估病人是否能够自主的将痰咳出或者至少咳到咽喉部；4.患者吞咽反射存在，痰液除可经切开的气道排出外也可自行吞咽下去无呛咳；5.封堵气管套管过程中血氧饱和度维持在92%以上，必要时可监测血气氧分压70mmHg以上；6.日间均夜间封堵过程中均无缺氧症状。如果以上均符合可以拔除可能性大。拔管后需要严密监测患者呼吸及血氧饱和度情况，床旁备气切包，以备不时之需。补充一句，如果你的医生和你说想给病人拔管需要签字，那你签就是了。他愿意付出努力，并且和你一起承担拔管的风险，你还在犹豫什么(你不拔对我来说是最安全的)。

临床上经常遇到一些患者，特别是老年患者在需要氧气吸入的情况拒绝吸氧，理由是害怕上瘾，以后离不开氧气，明显对吸氧存在误区。氧是维持人体生命必须的物质，但我们体内存储的氧仅够3-4分钟消耗，我们需要不断从空气中摄取，并通过我们的循环系统和血夜系统运往全身的器官和组织。如果我们肺和心脏出现问题，或者贫血、中毒、甚至在高原的环境中都会造成人体缺氧，这个时候我们就需要吸氧治疗了。如果是急性缺氧，原发病得到治疗并好转，很快就可以脱离氧气；如果是慢性缺氧，就需要长期氧疗了；但这不能称之谓上瘾，因为吸氧可以减轻我们得脏器组织损伤和功能障碍，延长我们的生命。

呼吸机的使用【目的】1.掌握呼吸机使用的适应证和禁忌证；2.了解呼吸机工作原理及构成；3.掌握呼吸机的使用方法。4.了解呼吸机使用的并发症及处理。【适应证】1.阻塞性通气功能障碍:COPD急性加重、哮喘急性发作等；2.限制性通气功能障碍:神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等;3.肺实质病变: 急性呼吸窘迫综合征、肺炎、心源性肺水肿等。【禁忌证】相对禁忌证为气胸及纵隔气肿未行引流者。【常频呼吸机构成】常频呼吸机又包括：正压呼吸机和负压呼吸机，而我们最常用的就是气道内正压呼吸机。一个完善的呼吸机由供气装置、控制装置和病人气路三部分构成。1. 供气装置：由空气压缩机(提供高压空气)、氧气供给装置或氧气瓶(提供高压氧气)和空气、氧气混合组成。主要提供给病人吸入的氧浓度在21%～100%的高含氧气体。2. 控制装置：由计算机对设置参数及实测值进行智能化处理，通过控制器发出不同指令来控制各传感器、呼出阀、吸气阀来满足病人呼吸的要求。3. 病人气路：由气体管道、湿化器、过滤器等组成。【呼吸机选择】1．呼吸模式选择：首先要选择病人呼吸模式，最常用的有三种模式：(1)A/C(辅助/控制通气)：病人有自主呼吸时，机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。(2)SIMV(同步间歇指令性通气)：呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制。在以上三种基本模式下，各类呼吸机还都设计了针对各种疾病的呼吸功能，供使用时选择。例如：①PEEP(呼吸终末正压)：在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力，使气道内压力维持在一定水平的方式。 ②CPAP(持续气道内正压通气)：在自主呼吸的前提下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压。可防止气道内萎陷。 ③PSV(压力支持)：在自主呼吸的条件下，每次吸气都接受一定程度的压力支持。④MMV(预定的每分钟通气量)：如果SPONT的每分钟通气量低于限定量，不足的气量由呼吸机供给；SPONT的每分钟通气量大于限定量，呼吸机则自动停止供气。⑤BIPAP(双水平气道内正压)：病人在不同高低的正压水平自主呼吸。可视为PSV＋CPAP＋PEEP。⑥APRV(气道压力释放通气)：在CPAP状态下开放低压活瓣暂时放气，降低气道压力而形成的通气。2. 通气方式选择：在选择好呼吸模式后，就要选择通气方式：(1)容量控制通气(VCV)：设定一个潮气量，由流量×吸气时间来调节。(2)压力控制通气(PCV)：设定一个压力，它是由吸气平台压决定。3. 触发方式选择(1) 压力触发：当管道内的压力达到一定的限值时，呼吸即切换。(2)流量触发：当管道内的流速变化到一定值时，呼吸即切换。由于其灵敏度高、后滞时间短，已被广泛应用。(3)时间切换：由时间来控制，设定的时间一到，呼吸即切换。【呼吸机参数】1. 潮气量：容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12 ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35～40cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于8～12ml/kg。2. 机械通气频率：设定时应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一步调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者自主呼吸能力等因素。对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。3. 吸气流率(1)容量控制/辅助通气时，如有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40～100 L/min。由于吸气流率的大小将直接影响患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40L/min；如患者患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。(2)压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。4. 吸呼比 设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。(1)存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1:2～1:1.5。(2)对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。(3)吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。5. 气流模式：常见的有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。容量控制通气中，当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下，不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的，习惯将气流模式设定在方波气流上。6. 吸入氧浓度：一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸入高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸入氧浓度低于50％～60％。但是，在吸入氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸入氧浓度，使动脉氧饱和度＞88％～90％。7. 触发灵敏度：呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在-0.5～-1.5cmH20，而流量触发的灵敏度设置在1～3L/min。8. 呼气末正压：应用的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。呼气末正压能抵消内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。呼气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负荷降低。对于ARDS患者，呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧输送水平等因素综合考虑。肺力学监测（压力-容积环）的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用3～5cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症。9. 气道压力的监测和报警设置(1)峰值压力：即呼吸机送气过程中的最高压力。容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平1～3cmH20。(2)平台压力：为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。(3)平均压力：为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。(4)呼气末压力：为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力，此时，呼气末的气道压力和肺泡压力不同。因此，吸气末气道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有关，而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关。【并发症】①呼吸机所致肺损伤如气压-容积伤、剪切伤和生物伤；②血流动力学影响如血压下降；③呼吸机相关肺炎；④气管-食管瘘。

经常有患者问我，医生，这次住院前我就在吸氧，怎么越吸越难受呢？家用制氧机的使用，可以大大缓解患者气促，胸闷，喘憋等症状。但科技是把双刃剑，如果使用不规范，可能也会带来很多的问题，对患者的健康带来不利的影响。下面主要从几个方面来和大家聊聊设备的使用与维护。 使用注意事项： 首先，是在每次使用设备前，检查仪器的外观有无异常，开机观察设备是否正常送气工作。如有异常，则联系售后进行维护。如无异常，则进行下一步工作。 其次，对于制氧机，常规建议在氧气的湿化瓶内加入煮沸后冷却的水，或者可以通过正规途径购买灭菌注射用水，千万不要嫌麻烦哦，很多病原体就是通过气溶胶传播的，用污染的水就相当于慢性自杀，同时不要超过水位刻度最大值。 再次，对于制氧机，连接鼻导管，调节氧流量至合适的流量。常规对于慢性阻塞性肺疾病、老慢支等慢性肺病的患者，氧流量不大于2L/min；对于心功能不全的患者，氧流量可以适当放宽。然后佩戴吸氧的鼻导管，调节松紧进行吸氧。 最后，所有使用制氧机氧疗的患者，建议在使用开始时佩戴便携式脉搏氧饱和度仪器，观察脉氧情况。一般维持在脉氧88%～94%的水平即可。然后使用时长遵医嘱。 若中间需要间断停止使用制氧机，可以先取下鼻导管，置于清洁处，然后关闭设备，等后续继续使用。 治疗结束时，则关闭相关设备的开关，记录使用的时间，及中间指脉氧和心率的变化，以及此次使用的其他情况。 维护注意事项： 对于制氧机，取下鼻导管，用干净的软布蘸取少许清水把鼻导管擦拭干净，再用干净的布擦拭干，然后置于阴凉干燥处保存。如果导管有明显的打折扭曲或者无法去除的污物，则建议更换。一般超过一定时间（常规为半个月至一个月）也建议更换。然后取下氧气出口处的湿化瓶，倒出内残留的水，用清水冲洗干净，必要时用稀释100倍的84消毒液浸泡半小时，再用清水冲洗干净。再置于阳光下晾干，然后置于阴凉干燥处保存。对于整机，用干净的布蘸取适量的清水，拧的较干后予以擦拭，尤其是空气滤网处。一般制氧机的空气滤网使用完一定时间后需要定时更换，具体咨询设备售后人员。设备内部的分子筛网，常规使用1-2万小时左右需要更换，具体咨询设备售后人员。 以上是关于家庭制氧机使用的大体流程和使用中的注意事项，希望大家合理利用相关设备，给大家带来无负担的呼吸！