呼吸衰竭

ICU救命神器系列 —— 呼吸机在西安市第三医院重症医学科，患者王**的家属正在为是否同意给患者上呼吸机犹豫不决。原来，他们家里老人因呼吸困难来我院急诊科就诊，诊断为重症肺炎，收治入重症医学科，考虑到

吸氧的危害有哪些、何时需要吸氧、如何正确的氧疗！今天和大家分享氧疗的10大误区！1、氧疗没啥风险？氧疗也有风险，除了煤气（一氧化碳）中毒、丛集性头痛、镰状细胞危象和气胸，给氧饱和度（SPO2）高于96

气管被切开后由于情况不同，能否拔除气管套管需经过慎重评估（不是所有患者均能拔除）。下面就我科经验介绍如下：中国康复研究中心(北京博爱医院)神经外科曹泽通常拔除前我们需要评估：1.肺部感染要先控制稳定，

临床上经常遇到一些患者，特别是老年患者在需要氧气吸入的情况拒绝吸氧，理由是害怕上瘾，以后离不开氧气，明显对吸氧存在误区。氧是维持人体生命必须的物质，但我们体内存储的氧仅够3-4分钟消耗，我们需要不断从

呼吸机的使用【目的】1.掌握呼吸机使用的适应证和禁忌证；2.了解呼吸机工作原理及构成；3.掌握呼吸机的使用方法。4.了解呼吸机使用的并发症及处理。【适应证】1.阻塞性通气功能障碍:COPD急性加重、哮喘急性发作等；2.限制性通气功能障碍:神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等;3.肺实质病变: 急性呼吸窘迫综合征、肺炎、心源性肺水肿等。【禁忌证】相对禁忌证为气胸及纵隔气肿未行引流者。【常频呼吸机构成】常频呼吸机又包括：正压呼吸机和负压呼吸机，而我们最常用的就是气道内正压呼吸机。一个完善的呼吸机由供气装置、控制装置和病人气路三部分构成。1. 供气装置：由空气压缩机(提供高压空气)、氧气供给装置或氧气瓶(提供高压氧气)和空气、氧气混合组成。主要提供给病人吸入的氧浓度在21%～100%的高含氧气体。2. 控制装置：由计算机对设置参数及实测值进行智能化处理，通过控制器发出不同指令来控制各传感器、呼出阀、吸气阀来满足病人呼吸的要求。3. 病人气路：由气体管道、湿化器、过滤器等组成。【呼吸机选择】1．呼吸模式选择：首先要选择病人呼吸模式，最常用的有三种模式：(1)A/C(辅助/控制通气)：病人有自主呼吸时，机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。(2)SIMV(同步间歇指令性通气)：呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制。在以上三种基本模式下，各类呼吸机还都设计了针对各种疾病的呼吸功能，供使用时选择。例如：①PEEP(呼吸终末正压)：在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力，使气道内压力维持在一定水平的方式。 ②CPAP(持续气道内正压通气)：在自主呼吸的前提下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压。可防止气道内萎陷。 ③PSV(压力支持)：在自主呼吸的条件下，每次吸气都接受一定程度的压力支持。④MMV(预定的每分钟通气量)：如果SPONT的每分钟通气量低于限定量，不足的气量由呼吸机供给；SPONT的每分钟通气量大于限定量，呼吸机则自动停止供气。⑤BIPAP(双水平气道内正压)：病人在不同高低的正压水平自主呼吸。可视为PSV＋CPAP＋PEEP。⑥APRV(气道压力释放通气)：在CPAP状态下开放低压活瓣暂时放气，降低气道压力而形成的通气。2. 通气方式选择：在选择好呼吸模式后，就要选择通气方式：(1)容量控制通气(VCV)：设定一个潮气量，由流量×吸气时间来调节。(2)压力控制通气(PCV)：设定一个压力，它是由吸气平台压决定。3. 触发方式选择(1) 压力触发：当管道内的压力达到一定的限值时，呼吸即切换。(2)流量触发：当管道内的流速变化到一定值时，呼吸即切换。由于其灵敏度高、后滞时间短，已被广泛应用。(3)时间切换：由时间来控制，设定的时间一到，呼吸即切换。【呼吸机参数】1. 潮气量：容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12 ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35～40cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于8～12ml/kg。2. 机械通气频率：设定时应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一步调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者自主呼吸能力等因素。对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。3. 吸气流率(1)容量控制/辅助通气时，如有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40～100 L/min。由于吸气流率的大小将直接影响患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40L/min；如患者患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。(2)压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。4. 吸呼比 设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。(1)存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1:2～1:1.5。(2)对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。(3)吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。5. 气流模式：常见的有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。容量控制通气中，当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下，不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的，习惯将气流模式设定在方波气流上。6. 吸入氧浓度：一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸入高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸入氧浓度低于50％～60％。但是，在吸入氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸入氧浓度，使动脉氧饱和度＞88％～90％。7. 触发灵敏度：呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在-0.5～-1.5cmH20，而流量触发的灵敏度设置在1～3L/min。8. 呼气末正压：应用的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。呼气末正压能抵消内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。呼气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负荷降低。对于ARDS患者，呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧输送水平等因素综合考虑。肺力学监测（压力-容积环）的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用3～5cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症。9. 气道压力的监测和报警设置(1)峰值压力：即呼吸机送气过程中的最高压力。容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平1～3cmH20。(2)平台压力：为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。(3)平均压力：为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。(4)呼气末压力：为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力，此时，呼气末的气道压力和肺泡压力不同。因此，吸气末气道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有关，而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关。【并发症】①呼吸机所致肺损伤如气压-容积伤、剪切伤和生物伤；②血流动力学影响如血压下降；③呼吸机相关肺炎；④气管-食管瘘。

经常有患者问我，医生，这次住院前我就在吸氧，怎么越吸越难受呢？家用制氧机的使用，可以大大缓解患者气促，胸闷，喘憋等症状。但科技是把双刃剑，如果使用不规范，可能也会带来很多的问题，对患者的健康带来不利的影响。下面主要从几个方面来和大家聊聊设备的使用与维护。 使用注意事项： 首先，是在每次使用设备前，检查仪器的外观有无异常，开机观察设备是否正常送气工作。如有异常，则联系售后进行维护。如无异常，则进行下一步工作。 其次，对于制氧机，常规建议在氧气的湿化瓶内加入煮沸后冷却的水，或者可以通过正规途径购买灭菌注射用水，千万不要嫌麻烦哦，很多病原体就是通过气溶胶传播的，用污染的水就相当于慢性自杀，同时不要超过水位刻度最大值。 再次，对于制氧机，连接鼻导管，调节氧流量至合适的流量。常规对于慢性阻塞性肺疾病、老慢支等慢性肺病的患者，氧流量不大于2L/min；对于心功能不全的患者，氧流量可以适当放宽。然后佩戴吸氧的鼻导管，调节松紧进行吸氧。 最后，所有使用制氧机氧疗的患者，建议在使用开始时佩戴便携式脉搏氧饱和度仪器，观察脉氧情况。一般维持在脉氧88%～94%的水平即可。然后使用时长遵医嘱。 若中间需要间断停止使用制氧机，可以先取下鼻导管，置于清洁处，然后关闭设备，等后续继续使用。 治疗结束时，则关闭相关设备的开关，记录使用的时间，及中间指脉氧和心率的变化，以及此次使用的其他情况。 维护注意事项： 对于制氧机，取下鼻导管，用干净的软布蘸取少许清水把鼻导管擦拭干净，再用干净的布擦拭干，然后置于阴凉干燥处保存。如果导管有明显的打折扭曲或者无法去除的污物，则建议更换。一般超过一定时间（常规为半个月至一个月）也建议更换。然后取下氧气出口处的湿化瓶，倒出内残留的水，用清水冲洗干净，必要时用稀释100倍的84消毒液浸泡半小时，再用清水冲洗干净。再置于阳光下晾干，然后置于阴凉干燥处保存。对于整机，用干净的布蘸取适量的清水，拧的较干后予以擦拭，尤其是空气滤网处。一般制氧机的空气滤网使用完一定时间后需要定时更换，具体咨询设备售后人员。设备内部的分子筛网，常规使用1-2万小时左右需要更换，具体咨询设备售后人员。 以上是关于家庭制氧机使用的大体流程和使用中的注意事项，希望大家合理利用相关设备，给大家带来无负担的呼吸！

随着群众健康意识的增强，越来越多的患者在医务人员的建议下开始使用无创呼吸机。这类设备的使用，可以大大缓解患者气促，胸闷，喘憋等症状。但如果使用不规范，可能也会带来器械相关性感染，甚至是窒息。下面主要从几个方面来和大家聊聊设备的使用与维护。 使用无创呼吸机的患者，建议先连接管路与面罩，再佩戴无创面罩，调节带子的松紧，以无明显漏气及无明显皮肤压迫感为宜。然后再开机送气，启动呼吸机的湿化加热。一般夏天以较低挡位为主，冬天适当调高挡位，以增加气道的湿化。如果需要无创呼吸机外接氧气，则在无创呼吸机的面罩接头或者管路接头上接上预设流量的氧气。 所有使用无创呼吸机进行机械通气的患者，建议在使用开始时佩戴便携式脉搏氧饱和度仪器，观察脉氧情况。一般维持在脉氧88%～94%的水平即可。然后使用时长遵医嘱。 若中间需要间断停止使用无创呼吸机，可以先取下无创面罩或鼻罩，至于清洁处，然后关闭设备，等后续继续使用。 治疗结束时，则关闭相关设备的开关，记录使用的时间，及中间指脉氧和心率的变化，以及此次使用的其他情况。 如何清洁? 取下面罩后，用干净的软布蘸取适量的清水擦拭无创面罩。再用干净的布擦拭，置于阴凉干燥处保存。对于面罩的带子，同样建议如此处置。建议带子定期用稀释后的中性洗涤剂清洗，再晾干。一般面罩和带子建议使用1至3个月之后联系厂家予以消毒处理。对于主机的外表面和管路，常规建议用干净的软布蘸取适量的清水擦拭，再用干净的布擦拭，置于阴凉干燥处保存。对于湿化罐，建议每次使用完以后，倒干净罐子内的水，再用清水冲刷干净，然后晾干，置于阴凉干燥处保存。一般无创呼吸机使用寿命为5至10年，建议每个季度或每年找厂家的售后评估设备的相关性能，对仪器进行维护和保养（如更换空气滤网，整机消毒等）。 希望大家合理利用相关设备，给大家带来无负担的呼吸！如果仍有疑问可联系呼吸危重症治疗团队寻求专业帮助。最后提醒，家用呼吸机使用仅限病情稳定状态下，如病情加重或恶化，及早就医。

危重患者终极武器-ECMO武汉作为新型冠状病毒疫情的风暴中心，遭受了巨大的创伤，全国死亡病例中，80%以上在武汉。有研究显示，进入ICU的危重病人，有60%可能面临死亡，不得不说是件令人沮丧的事。大家都知道，全国各地的医护人员驰援武汉，其实除了医护人员和防护物资之外，全国的高精尖抢救设备也聚集在武汉，参与抢救危重病人，这其中有个终极武器就是-ECMO，俗称“叶克膜”、“人工肺”。其全名是“Extracorporeal Membrane Oxygenation”，也就是体外膜肺氧合。ECMO技术被称为生命支持技术，它是代表一个医院，甚至一个地区、一个国家的危重症急救水平的一门技术。人类自从有了这个救命“神器”后，心肺系统急重症的救治率得到了显著的提升。ECMO的历史1950年代时，约翰·吉本最早发明了ECMO，但是当时单纯的机械式体外支持系统并不成熟。直至1972年美国密歇根大学外科医生罗伯特·巴列特将ECMO成功应用在急性呼吸窘迫症患者治疗方面。台湾地区的ECMO技术领先于内地，现任的台北市长柯文哲，曾是一位外科医生，号称是全世界做ECMO最多的医生。ECMO工作原理人体心脏的功能是向全身各个脏器组织输送富含营养和氧气的动脉血，同时回收含代谢废物和二氧化碳的静脉血，心脏就相当于汽车发动机。肺的功能是通气和换气，肺的存在让我们全身的脏器可以源源不断地得到外界的氧气，并向外界排出二氧化碳。心肺任何一方一旦出现持续的功能障碍，生命将很难维持下去。ECMO的本质就是人工心脏和人工肺，通过人工血泵，在体外模拟心脏的泵血功能，维持全身血液循环；通过生物膜肺在体外完成换气过程，模拟肺功能。工作原理是先将体内血液引流至储血罐，由机械泵将血泵入氧合器，经人工肺将血液氧合，排除二氧化碳，并加温后通过另一管道回输患者体内，从而达到完成氧合和排除二氧化碳的目的，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。ECMO适应症各种原因导致的心跳呼吸骤停；心脏功能衰竭或低下时，如心脏外科手术、爆发性心肌炎等；肺功能衰竭、肺栓塞时出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时；肺移植术后；新生物呼吸窘迫综合征、心衰；使用呼吸机后各种呼吸指标仍不正常时。ECMO属于暂时性的替代心肺功能，所以对于病情无法逆转的病人不建议使用，比如晚期恶性肿瘤病人。有显著出血倾向者不可以使用。终极武器不是万能的！！全国拥有ECMO技术的医院一共只有223家，这种设备价格昂贵，损耗很大，使用ECMO抢救基本上需要10万以上，虽然是终极武器，但并不是完美的万能武器，使用ECMO救治肺炎重度感染的危重患者成功率只有20%-30%。而且ECMO应用的时间越长，并发症出现的几率就越高，危险性也会更高。常见并发症有出血、血栓、感染、神经系统、肝肾功能损害等。对危重新冠肺炎病人来说，ECMO只是一种辅助手段，它不是药，而仅仅是向死神买时间的方式。

华州薛杲骨伤工作室 2020-02-03 ECMO是什么？ ECMO即体外膜肺氧合，也被称为膜肺、人工心肺，又称作“移动心肺仪”。ECMO是体外生命支持（ECLS）的一种方式，通过将体内血液引出经过体

心外传奇-用实力托起希望 清华大学第一附属医院采用治疗急性呼吸衰竭新方法，可提供25升每分钟的氧气流量，几乎是可以达到吸入纯氧气治疗急性呼吸衰竭。方案是储氧罩剪一个一厘米孔接雾化面罩，两种吸氧面罩接头采用一次呼吸机管路直角接头即可。