水电解质紊乱和酸碱平衡

纠正酸中毒的同时，应注意同时纠正水、电解质紊乱，如纠正低钾血症和低钙血症。由于严重腹泻造成的酸中毒时细胞内K+外流，往往掩盖了低血钾表现，补碱纠正酸中毒后，K+又返回细胞内，可明显地出现低血钾，酸中毒时游离钙增多，纠酸后游离钙明显减少，有时可出现手足抽搐，因为Ca2+与血浆蛋白在碱性条件下可生成结合钙，使游离钙减少，而在酸性条件下，结合钙又可解离为Ca2+与血浆蛋白，使游离钙增多。

氯（Cl-）是细胞外液最主要的阴离子之一，具有调节细胞机体渗透压和酸碱平衡的功能。氯主要来源于食物中的氯化钠，所以，氯在体内的变化基本与钠一致，但氯水平与碳酸氢盐水平呈相反关系，因为体内的阴离子也需要维持在一定浓度，作为氯和碳酸氢根作为体内最重要的两大阴离子，自然是此消彼长、不能同进退。正常血清氯为96-108mmol/L，血清氯增高常见于高钠血症、高氯性代谢性酸中毒。血清氯减低在临床上较为多见，常见原因为氯化钠摄入不足或丢失增加。

血气分析已广泛应用于临床各个科室，特别是在急诊和监护室内，它有助于了解病情、鉴别诊断、观察疗效和评估预后，在危重病人抢救中占重要地位。通过血气分析，能对病人的氧合状况、通气情况、机体的酸碱平衡状态以及电解质紊乱的程度有一个较全面的了解。能够快速识别出急危重症病人，使他们得到及时的救治。在临床工作中必须能够读懂和识别出异常结果并能够及时反馈予医师，才能使患者得到及时的治疗。血气分析的快速解读应该成为我们在抢救急危重症病人过程中所必备的基本技能。一、主要检测指标及临床意义1.PH值1)PH值是反映血液H+浓度或酸碱度的指标,数值由H+浓度的负对数表示，受呼吸和代谢因素共同影响。2)正常值:7.35～7.45。3)当pH﹤7.35时，为失代偿性酸中毒;当pH＞7.45时，为失代偿性碱中毒。2.动脉血氧分压（PaO2）1)PaO2是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。能判断机体是否存在缺氧及缺氧程度。2）正常值:80～100mmHg。3）当PaO2在60mmHg～80mmHg时，为轻度低氧血症；当PaO2在40～60mmHg时，为中度低氧血症；当PaO2＜40mmHg时，为重度低氧血症。3.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）1）PaCO2是血液中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力。是判断呼吸衰竭类型和是否存在呼吸性酸碱失衡的重要指标,还能够反映肺泡通气效果。2）正常值:35～45mmHg。3）当PaCO2＜35mmHg时,存在呼吸性碱中毒；当PaCO2＞45mmHg时,存在呼吸性酸中毒。4.动脉血氧饱和度（SaO2）1）SaO2是动脉血红蛋白（Hb）实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。SaO2与PaO2的关系跟氧解离曲线直接相关。而氧解离曲线受PH、温度、PaCO2等因素影响。2）正常值:95%～98%。3）对于有二氧化碳潴留风险的患者,SaO2推荐目标为88％～93％；对于无二氧化碳潴留风险的患者，SaO2推荐目标为94％～98％。5.碳酸氢根(HCO3-)1）HCO3-是反映机体代谢状况的指标。实际碳酸氢根(AB)是隔绝空气，在实际条件下测得的血浆HCO3-实际含量。标准碳酸氢根(SB)是在38℃、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%条件下测得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影响,是反应代谢性碱失衡的指标。2）正常值:22～27mmol/L。3）当AB＜SB时，存在呼吸性碱中毒；当AB＞SB时，存在呼吸性酸中毒；当AB=SB＜24mmol/L时，存在代谢性酸中毒；当AB=SB＞24mmol/L时，存在代谢性碱中毒。6.剩余碱(BE)1）BE是在标准条件下,SO2为100%、38℃、PaCO2为40mmHg时将血标本滴定至pH为7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化,较SB更全面,只反映代谢变化,不受呼吸因素影响。2）正常值:-3～+3mmoL。3)当BE＜-3mmo|/L时，存在代谢性酸中毒；当BE＞+3mmo/L时，存在代谢性碱中毒。7.阴子间隙(AG)1）AG是血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。是协助判断代谢性酸中毒和混合性酸碱平衡失调的重要指标。AG=(Na++K+)-(CI-+HCO3-)，可简化为AG=Na+-(Cl-+HCO3-)。2）正常值:8～16mmol/L3）AG升高主要见于乳酸酸中毒、酮症酸中毒、枸橼酸钠中毒等。当AG＞16mmol/L时，可能存在代谢性酸中毒；当AG在17～19mmol/L时，存在代谢性酸中毒的几率为29%；当AG在20～30mmol/L时，存在代谢性酸中毒的几率比较大；当AG＞30mmol/L时，肯定存在代谢性酸中毒。8.乳酸（Lac）1）Lac是糖无氧氧化（糖酵解）的代谢产物。产生于骨骼肌、肌肉、脑和红细胞。经肝脏代谢后由肾脏分泌排泄。2）正常值：＜2mmol/L。3）Lac升高反应组织氧供和代谢状态以及组织灌注不足，多见于休克、低氧、糖尿病患者用降糖灵治疗后；Lac水平降低说明组织氧供得到改善。9.钾离子浓度（K+）1)钾离子浓度是反应血液中钾离子的浓度。2）正常值：3.5～5.5mmol/L。3）当K+＜3.5mmol/L时，存在低钾血症；当K+＞5.5mmol/L时，存在高钾血症。10.钠离子浓度（Na+）1）钠离子浓度是反应血液中钠离子的浓度。2）正常值：135～145mmol/L。3）当Na+＜135mmol/L时，存在低钠血症；当Na+＞135mmol/L时，存在高钠血症。二、动脉血气分析的作用1.判断是否存在呼吸衰竭及呼吸衰竭类型。1）呼吸衰竭：是在标准大气压下，呼吸空气，测得PaO2＜60mmHg时。2）Ⅰ型呼吸衰竭：是当PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或下降时；Ⅱ型呼吸衰竭：是当PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg时。2.评价心肺功能障碍及损伤程度。1）评价指标氧合指数，氧合指数=PaO2/FIO2。2）氧合指数正常值:400-500mmHg。3）当氧合指数﹤300mmHg时，存在急性肺损伤（ALI）；当氧合指数＜200mmHg时，存在ARDS。3.判断酸碱失衡。1）单纯性酸碱失衡包括：呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒。2）混合性酸碱失衡包括双重酸碱失衡和三重酸碱失衡。三、酸碱失衡的判断1.血气分析三步法第一步：根据PH值判断是否存在酸中毒或碱中毒。如pH＜7.35为失代偿性酸中毒;pH＞745为失代偿性碱中毒。第二步：查看PH值和PaCO2改变方向是否相同。如同向改变代表以代谢性酸碱失衡为主；如异向改变代表以呼吸性酸碱失衡为主。第三步：如果是呼吸性酸碱失衡，在判断是单纯呼吸因素还是存在代谢因素。单纯呼吸性酸碱失衡时，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08（±0.02）。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。举例分析：病例1：病人的血气分析示PH值为7.56，PCO2为20mmHg，PO2为90mmHg，如何判断病人的酸碱失衡。分析:第一步,病人的PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，病人的PCO2和PH值异向改变，表明以呼吸性碱中毒为主。第三步，正常PCO2为40mmHg,病人的PCO2降低了20mmHg，PH值应升高2×0.08（±0.02）即7.40+2×0.08（±0.02）为7.56±0.02，与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。病例2：病人的PH值为7.50，PCO2为20mmHg，PO2为100mmHg，如何判断病人的酸碱失衡。分析：第一步，病人的PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，病人的PCO2和PH值异向改变，表明以呼吸性碱中毒为主。第三步，病人的PCO2比正常值降低了20mmHg，PH值应升高2×0.08（±0.02）即7.40+2×0.08（±0.02）为7.56±0.02，而该病人的实际PH值7.50小于7.56±0.02，说明可能存在代谢性酸碱失衡。病例3：病人的PH值为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为98mmHg，如何判断病人的酸碱失衡。分析：第一步,病人的PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，病人的PCO2和PH值同向改变，表明以代谢性碱中毒为主。第三步，不用分析，因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调。因此该病人为代谢性碱中毒。2.血气分析六步法第一步：根据Henderson简化公式[H+]=24×PCO2/HCO3-，评估血气数值是否可靠。（目前血气分析仪，具有分析校准功能，一般第一步可以省略）。第二步：根据PH值判定是否存在碱中毒或酸中毒。第三步：结合病史并根据PH、PCO2判定是否存在呼吸性或代谢性紊乱。第四步：根据极限代偿公式判定原发异常是否产生适当的代偿。第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代谢性酸中毒（如果没有AG升高，无需进行第六步）。第六步：如果有AG升高，计算潜在HCO3-，判断有无其他代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。举例分析：病例1：患者为慢阻肺病人，PH值为7.33，PaCO2为70mmHg,HCO3-为36mmol/L,Na+为140mmol/L,CL-为80mmol/L。分析：第一步可省略。第二步，此患者的pH7.33＜7.35，提示为酸中毒。第三步，患者PH下降，PCO2上升，提示存在呼吸性酸中毒。第四步，根据PH和PCO2改变的方向，结合病史，代入如下慢性呼吸性酸中毒的极限代偿公式中。[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)/10]±5.58=24+3.5×[(70-40)/10]±5.58=28.92～40.08，由此可见，患者的HCO3-为36mmol/L，在此代偿范围内。第五步，AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（80+36）=24。因AG=24＞16，故存在高AG代谢性酸中毒。第六步，如果有AG升高，计算潜在HCO3-，潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=36+（24-12）=48。潜在HCO3-=48，即大于22~27，故还存在代谢性碱中毒。此病例的血气分析最终结论为：呼吸性酸中毒+高AG代谢性酸中毒+代谢性碱中毒。

血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等,但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等,其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。 临床应用价值 目前,动脉血气分析在临床各科低氧血症和酸碱失衡的诊断和救治中,已经成为了必不可少的医疗设备。 1.低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症,许多疾病均可引起,如呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征(MODS)、中毒等各种危重病,以及手术麻醉等。然而,单凭临床症状和体征,无法对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价，动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症,如果没有动脉血气分析监测的帮助,就无法合理应用呼吸机的许多指征。 2.在危重病救治过程中,酸碱失衡也是继低氧血症之后较常见的临床并发症,及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的意义。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。 各种指标及临床意义 1.氧合状况的指标 (1) po2[Pa02, P02] (动脉血氧分压)是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。 正常值:波动范围较大,与年龄有关,一般为80-100mmHg。 临床意义:是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时, po2低于正常值就已经提示缺氧,但一般只有当po27.45为碱 血症, 45mmHg是呼吸性酸中毒,而

人体内酸碱平衡的相对稳定有助于机体各器官和组织功能的发挥。人体内存在缓冲系统使得体内酸碱物质保持平衡，将pH维持在恒定范围内。其中最主要的酸碱缓冲对为NaHCO3:H2CO3。人体内正常的HCO3-正常值约为22mmol/L-27mmol/L。 当体内HCO3-减少，低于22mmol/L时叫做代谢性酸中毒，是临床上最常见的酸碱平衡失衡类型。临床中有很多因素使得酸碱平衡遭到破坏，这通常会使原有疾病更为复杂。常见于：1.严重腹泻、肠瘘、引流等使HCO3-丢失过多；2.肾脏排酸保碱的功能障碍；3.糖尿病患者、严重饥饿或酒精中毒的患者，体内脂肪分解加速产生大量酮体，导致酮症酸中毒；4.高钾血症患者。 轻度代谢性酸中毒患者可无明显症状，重度患者最明显的是呼吸加深加快。酮症酸中毒患者呼出气体带有烂苹果味，面颊潮红，心率加快，血压常偏低。还可有呕吐、腹泻等胃肠道症状。 代谢性酸中毒患者最重要的在于原发病治疗，轻度患者消除病因、给予补液后，常可自行纠正。对于HCO3-

代谢性碱中毒指细胞外液碱增多和（或）氢离子丢失，引起pH升高，HCO3-大于27mmol/L。常见于： 1.酸性物质丢失过多，如剧烈呕吐，长时间胃肠减压，导致的低氯低钾性碱中毒； 2.碱性物质摄入过多，消化性溃疡患者服用过多的NaHCO3，或患者输入大量含柠檬酸盐抗凝的库存血； 3.低钾血症时氢离子进入细胞内。 碱中毒可抑制呼吸中枢，呼吸变浅变慢，换气量减少。对神经系统的影响主要为烦躁不安，精神错乱等。碱中毒还可以引起各种心律失常、心脏传导阻滞、血压下降甚至心脏停泊。 根据病史、血气分析诊断出代谢性碱中毒后，应积极处理原发病。对丧失胃液所致的碱中毒，输入等渗盐水或葡萄糖盐水即可纠正低氯性碱中毒，若伴有低钾血症注意同时补钾。对于严重碱中毒患者，可应用稀盐酸溶入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，经中心静脉导管缓慢滴入。处理后需要监测血气分析和电解质，以判断恢复情况和选择下一步的处理措施。