水电解质紊乱和酸碱平衡

不常规推荐使用碳酸氢钠纠正呼吸性酸中毒。然而，有研究显示，重度酸血症（血pH＜7.2）可引起严重的不良反应，主要表现在心输出量减少、血压下降、肝肾血供减少，从而威胁生命。故对于不能及时给予机械通气或拒绝使用机械通气的患者，若合并重度呼吸性酸中毒，可慎重考虑给予碳酸氢钠治疗。治疗方案：根据第八版内科学建议，当pH＜7.2时，可适当补充5%碳酸氢钠，一次量为40~60mL，以后根据动脉血气结果酌情补充，只要将pH升至7.2以上。若呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，当pH＜7.2时，可适当补充5%碳酸氢钠，一次量为80~100mL，以后根据动脉血气结果酌情补充[17]。也有研究建议，当pH＜7.1时，再考虑给予碳酸氢钠治疗。

酸碱失衡的判断1.血气分析三步法第一步:根据PH值判断是否存在酸中毒或碱中毒。如pH＜7.35为失代偿性酸中毒;pH＞745为失代偿性碱中毒。第二步:查看PH值和PaC02改变方向是否相同。如同向改变代表以代谢性酸碱失衡为主:如异向改变代表以呼吸性酸碱失衡为主，第三步:如果是呼吸性酸碱失衡，在判断是单纯呼吸因素还是存在代谢因素。单纯呼吸性酸碱失衡时，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08(±0.02)。如果不符合这比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。病例1:病人的血气分析示PH值为7.56.PCO2为20mmHg，PO2为90mmHg。分析:第一步,病人的PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，病人的PCO2和PH值异向改变，表明以呼吸性碱中毒为主。第三步，正常PC02为40mmHg,病人的PCO2降低了20mmHg，PH值应升高2x0.08(+0.02)即7.40+2x0.08(+0.02)为7.56±0.02，与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。病例2:病人的PH值为7.50.PCO2为20mmHg，PO2为100mmHg。分析:第一步，病人的PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，病人的PCO2和PH值异向改变，表明以呼吸性碱中毒为主。第三步，病人的PCO2比正常值降低了20mmHg，PH值应升高2x0.08(±0.02)即7.40+2x0.08(±0.02)为7.56±0.02，而该病人的实际PH值7.50小于7.56±0.02，说明可能存在代谢性酸碱失衡。病例3:病人的PH值为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为98mmHg。分析:第一步,病人的PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，病人的PCO2和PH值同向改变，表明以代谢性碱中毒为主。第三步，不用分析，因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调。因此该病人为代谢性碱中毒。实际应用结合病史!才能进一步确认!1.代酸:糖尿病，休克，感染，肾脏病2.呼酸:慢阻肺3.代碱:胃肠液大量丢失，严重低钾低氯，库欣，医源性碱补充过多4.呼碱:各种原因造成的过度通气文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

所需5%碳酸氢钠（mL）=所需补碱量（mmol）×1.71、HCO3-：需补充的碳酸氢钠（mmol）=（预计的HCO3-－实测HCO3-）×0.4×体重故：5%碳酸氢钠量（ml）=（预计的HCO3-－实测HCO3-）×0.4×体重×1.72、BE值补碱计算公式：（1）BE：所需补充的碳酸氢钠（mmol）=BE×kg/3，或是补碱量（mmol）=BE×kg×0.3（参考文献[1])故：5%碳酸氢钠量（ml）=（BE×kg/3）×1.7或BE×kg×0.3×1.7约等于BE×kg×0.5（2）补碱量(mmol)=（-2.3-实际测得的BE值）×0.25×体重（kg），或补碱量（mmol）=正常的CO2CP-实际测得的CO2CP（mmol）×0.25×体重（kg）。（参考文献[2])3、静脉用药还应注意下列问题（参考文献[2])：（1）静脉应用的浓度范围为1.5%（等渗）至8.4%；（2）应从小剂量开始，根据血中pH值、碳酸氢根浓度变化决定追加剂量；（3）短时期大量静脉输注可致严重碱中毒、低钾血症、低钙血症。当用量超过每分钟10ml高渗溶液时，可导致高钠血症、脑脊液压力下降甚至颅内出血，此在新生儿及2岁以下小儿更易发生。故以5%溶液输注时，速度不能超过每分钟8mmol钠。但在心肺复苏时因存在致命的酸中毒，应快速静脉输注。除非体内丢失碳酸氢盐，一般先给计算剂量的1/3~1/2，4~8小时内滴注完毕。有专家建议：确保充分通气，对于严重乳酸酸中毒的患者（pH＜7.1），应通过静脉迅速给予碳酸氢钠（5%碳酸氢钠溶液，大约1.5mL~3mL/kg）。30~60分钟后应检测血清电解质和血液pH值，如果仍存在严重乳酸酸中毒（pH＜7.1），则应再次给予相同剂量的碳酸氢钠。碳酸氢盐治疗在提高pH值的同时，可能会降低离子钙浓度并导致不良的血流动力学效果，因此需要密切监测电解质水平。如果在给予碳酸氢钠治疗后，患者的血压下降或未见改善，并且离子钙浓度可能较低，则应考虑经验性地给予钙剂（参考文献[3])。治疗目标：治疗的主要目标是逆转基础疾病。使用碳酸氢钠的短期目标是在纠正原发病之前，维持动脉血pH＞7.1。对于合并重度急性肾损伤的患者，动脉血pH的目标应为≥7.3。快速输注碳酸氢钠可能导致动脉血和组织毛细血管PCO2升高、乳酸生成加速、离子钙浓度降低、高钠血症和细胞外液容量增加，因此需要密切监控相关指标。 补碱量换算换算为5%碳酸氢钠注射液计算过程：碳酸氢钠（NaHCO₃）分子量是84，1molNaHCO₃=84g，1mmolNaHCO₃=0.084g。5%NaHCO₃=5g/100mL=1g/20mL。则1mmolNaHCO₃→5%NaHCO₃毫升数：0.084×20≈1.7mL。故：1mmolNaHCO₃=5%NaHCO₃1.7mL 因为血液中除了决定酸碱平衡的离子如钠离子、氯离子等均可以自由通过血管壁（血细胞和白蛋白不能直接通过血管壁外，对酸碱平衡影响小），这就决定了整个细胞外液的酸碱缺失与血清类似，所以测定血液BE（特别是血清BE）可以代表整个细胞外液的碱剩余量，BE值计算补碱公式计算过程：1、血气分析仪通常通过以下方式计算标准碱剩余（SBE）=0.9287×[HCO3--24.4+(PH-7.4)]；2、成人细胞外液约为kg×0.2（L）；依据这个思路我们可以得到:需要补充的碱量(mmol)=BE×kg×0.2由于1ml的5%碳酸氢钠含有碱量50/84mmol所以需要补碱量(mmol)=BE×kg×0.2/(50/84)=BE×kg/3.36=BE×kg×0.3=BE×kg/3(近似)参考文献：[1]李蛟,贾在申,杜中涛,孙志全.体外循环代谢性酸中毒补碱的一个新公式[J].中国体外循环杂志,2019,17(4):236-238[2]5%碳酸氢钠注射液说明书（回音必集团江西东亚制药有限公司）[3]KrautJA,MadiasNE.Treatmentofacutemetabolicacidosis:apathophysiologicapproach.NatRevNephrol.2012;8(10):589-601.

纠正酸中毒的同时，应注意同时纠正水、电解质紊乱，如纠正低钾血症和低钙血症。由于严重腹泻造成的酸中毒时细胞内K+外流，往往掩盖了低血钾表现，补碱纠正酸中毒后，K+又返回细胞内，可明显地出现低血钾，酸中毒时游离钙增多，纠酸后游离钙明显减少，有时可出现手足抽搐，因为Ca2+与血浆蛋白在碱性条件下可生成结合钙，使游离钙减少，而在酸性条件下，结合钙又可解离为Ca2+与血浆蛋白，使游离钙增多。

氯（Cl-）是细胞外液最主要的阴离子之一，具有调节细胞机体渗透压和酸碱平衡的功能。氯主要来源于食物中的氯化钠，所以，氯在体内的变化基本与钠一致，但氯水平与碳酸氢盐水平呈相反关系，因为体内的阴离子也需要维持在一定浓度，作为氯和碳酸氢根作为体内最重要的两大阴离子，自然是此消彼长、不能同进退。正常血清氯为96-108mmol/L，血清氯增高常见于高钠血症、高氯性代谢性酸中毒。血清氯减低在临床上较为多见，常见原因为氯化钠摄入不足或丢失增加。

血气分析已广泛应用于临床各个科室，特别是在急诊和监护室内，它有助于了解病情、鉴别诊断、观察疗效和评估预后，在危重病人抢救中占重要地位。通过血气分析，能对病人的氧合状况、通气情况、机体的酸碱平衡状态以及电解质紊乱的程度有一个较全面的了解。能够快速识别出急危重症病人，使他们得到及时的救治。在临床工作中必须能够读懂和识别出异常结果并能够及时反馈予医师，才能使患者得到及时的治疗。血气分析的快速解读应该成为我们在抢救急危重症病人过程中所必备的基本技能。一、主要检测指标及临床意义1.PH值1)PH值是反映血液H+浓度或酸碱度的指标,数值由H+浓度的负对数表示，受呼吸和代谢因素共同影响。2)正常值:7.35～7.45。3)当pH﹤7.35时，为失代偿性酸中毒;当pH＞7.45时，为失代偿性碱中毒。2.动脉血氧分压（PaO2）1)PaO2是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。能判断机体是否存在缺氧及缺氧程度。2）正常值:80～100mmHg。3）当PaO2在60mmHg～80mmHg时，为轻度低氧血症；当PaO2在40～60mmHg时，为中度低氧血症；当PaO2＜40mmHg时，为重度低氧血症。3.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）1）PaCO2是血液中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力。是判断呼吸衰竭类型和是否存在呼吸性酸碱失衡的重要指标,还能够反映肺泡通气效果。2）正常值:35～45mmHg。3）当PaCO2＜35mmHg时,存在呼吸性碱中毒；当PaCO2＞45mmHg时,存在呼吸性酸中毒。4.动脉血氧饱和度（SaO2）1）SaO2是动脉血红蛋白（Hb）实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。SaO2与PaO2的关系跟氧解离曲线直接相关。而氧解离曲线受PH、温度、PaCO2等因素影响。2）正常值:95%～98%。3）对于有二氧化碳潴留风险的患者,SaO2推荐目标为88％～93％；对于无二氧化碳潴留风险的患者，SaO2推荐目标为94％～98％。5.碳酸氢根(HCO3-)1）HCO3-是反映机体代谢状况的指标。实际碳酸氢根(AB)是隔绝空气，在实际条件下测得的血浆HCO3-实际含量。标准碳酸氢根(SB)是在38℃、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%条件下测得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影响,是反应代谢性碱失衡的指标。2）正常值:22～27mmol/L。3）当AB＜SB时，存在呼吸性碱中毒；当AB＞SB时，存在呼吸性酸中毒；当AB=SB＜24mmol/L时，存在代谢性酸中毒；当AB=SB＞24mmol/L时，存在代谢性碱中毒。6.剩余碱(BE)1）BE是在标准条件下,SO2为100%、38℃、PaCO2为40mmHg时将血标本滴定至pH为7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化,较SB更全面,只反映代谢变化,不受呼吸因素影响。2）正常值:-3～+3mmoL。3)当BE＜-3mmo|/L时，存在代谢性酸中毒；当BE＞+3mmo/L时，存在代谢性碱中毒。7.阴子间隙(AG)1）AG是血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。是协助判断代谢性酸中毒和混合性酸碱平衡失调的重要指标。AG=(Na++K+)-(CI-+HCO3-)，可简化为AG=Na+-(Cl-+HCO3-)。2）正常值:8～16mmol/L3）AG升高主要见于乳酸酸中毒、酮症酸中毒、枸橼酸钠中毒等。当AG＞16mmol/L时，可能存在代谢性酸中毒；当AG在17～19mmol/L时，存在代谢性酸中毒的几率为29%；当AG在20～30mmol/L时，存在代谢性酸中毒的几率比较大；当AG＞30mmol/L时，肯定存在代谢性酸中毒。8.乳酸（Lac）1）Lac是糖无氧氧化（糖酵解）的代谢产物。产生于骨骼肌、肌肉、脑和红细胞。经肝脏代谢后由肾脏分泌排泄。2）正常值：＜2mmol/L。3）Lac升高反应组织氧供和代谢状态以及组织灌注不足，多见于休克、低氧、糖尿病患者用降糖灵治疗后；Lac水平降低说明组织氧供得到改善。9.钾离子浓度（K+）1)钾离子浓度是反应血液中钾离子的浓度。2）正常值：3.5～5.5mmol/L。3）当K+＜3.5mmol/L时，存在低钾血症；当K+＞5.5mmol/L时，存在高钾血症。10.钠离子浓度（Na+）1）钠离子浓度是反应血液中钠离子的浓度。2）正常值：135～145mmol/L。3）当Na+＜135mmol/L时，存在低钠血症；当Na+＞135mmol/L时，存在高钠血症。二、动脉血气分析的作用1.判断是否存在呼吸衰竭及呼吸衰竭类型。1）呼吸衰竭：是在标准大气压下，呼吸空气，测得PaO2＜60mmHg时。2）Ⅰ型呼吸衰竭：是当PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或下降时；Ⅱ型呼吸衰竭：是当PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg时。2.评价心肺功能障碍及损伤程度。1）评价指标氧合指数，氧合指数=PaO2/FIO2。2）氧合指数正常值:400-500mmHg。3）当氧合指数﹤300mmHg时，存在急性肺损伤（ALI）；当氧合指数＜200mmHg时，存在ARDS。3.判断酸碱失衡。1）单纯性酸碱失衡包括：呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒。2）混合性酸碱失衡包括双重酸碱失衡和三重酸碱失衡。三、酸碱失衡的判断1.血气分析三步法第一步：根据PH值判断是否存在酸中毒或碱中毒。如pH＜7.35为失代偿性酸中毒;pH＞745为失代偿性碱中毒。第二步：查看PH值和PaCO2改变方向是否相同。如同向改变代表以代谢性酸碱失衡为主；如异向改变代表以呼吸性酸碱失衡为主。第三步：如果是呼吸性酸碱失衡，在判断是单纯呼吸因素还是存在代谢因素。单纯呼吸性酸碱失衡时，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08（±0.02）。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。举例分析：病例1：病人的血气分析示PH值为7.56，PCO2为20mmHg，PO2为90mmHg，如何判断病人的酸碱失衡。分析:第一步,病人的PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，病人的PCO2和PH值异向改变，表明以呼吸性碱中毒为主。第三步，正常PCO2为40mmHg,病人的PCO2降低了20mmHg，PH值应升高2×0.08（±0.02）即7.40+2×0.08（±0.02）为7.56±0.02，与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。病例2：病人的PH值为7.50，PCO2为20mmHg，PO2为100mmHg，如何判断病人的酸碱失衡。分析：第一步，病人的PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，病人的PCO2和PH值异向改变，表明以呼吸性碱中毒为主。第三步，病人的PCO2比正常值降低了20mmHg，PH值应升高2×0.08（±0.02）即7.40+2×0.08（±0.02）为7.56±0.02，而该病人的实际PH值7.50小于7.56±0.02，说明可能存在代谢性酸碱失衡。病例3：病人的PH值为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为98mmHg，如何判断病人的酸碱失衡。分析：第一步,病人的PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，病人的PCO2和PH值同向改变，表明以代谢性碱中毒为主。第三步，不用分析，因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调。因此该病人为代谢性碱中毒。2.血气分析六步法第一步：根据Henderson简化公式[H+]=24×PCO2/HCO3-，评估血气数值是否可靠。（目前血气分析仪，具有分析校准功能，一般第一步可以省略）。第二步：根据PH值判定是否存在碱中毒或酸中毒。第三步：结合病史并根据PH、PCO2判定是否存在呼吸性或代谢性紊乱。第四步：根据极限代偿公式判定原发异常是否产生适当的代偿。第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代谢性酸中毒（如果没有AG升高，无需进行第六步）。第六步：如果有AG升高，计算潜在HCO3-，判断有无其他代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。举例分析：病例1：患者为慢阻肺病人，PH值为7.33，PaCO2为70mmHg,HCO3-为36mmol/L,Na+为140mmol/L,CL-为80mmol/L。分析：第一步可省略。第二步，此患者的pH7.33＜7.35，提示为酸中毒。第三步，患者PH下降，PCO2上升，提示存在呼吸性酸中毒。第四步，根据PH和PCO2改变的方向，结合病史，代入如下慢性呼吸性酸中毒的极限代偿公式中。[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)/10]±5.58=24+3.5×[(70-40)/10]±5.58=28.92～40.08，由此可见，患者的HCO3-为36mmol/L，在此代偿范围内。第五步，AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（80+36）=24。因AG=24＞16，故存在高AG代谢性酸中毒。第六步，如果有AG升高，计算潜在HCO3-，潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=36+（24-12）=48。潜在HCO3-=48，即大于22~27，故还存在代谢性碱中毒。此病例的血气分析最终结论为：呼吸性酸中毒+高AG代谢性酸中毒+代谢性碱中毒。

血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等,但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等,其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。 临床应用价值 目前,动脉血气分析在临床各科低氧血症和酸碱失衡的诊断和救治中,已经成为了必不可少的医疗设备。 1.低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症,许多疾病均可引起,如呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征(MODS)、中毒等各种危重病,以及手术麻醉等。然而,单凭临床症状和体征,无法对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价，动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症,如果没有动脉血气分析监测的帮助,就无法合理应用呼吸机的许多指征。 2.在危重病救治过程中,酸碱失衡也是继低氧血症之后较常见的临床并发症,及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的意义。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。 各种指标及临床意义 1.氧合状况的指标 (1) po2[Pa02, P02] (动脉血氧分压)是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。 正常值:波动范围较大,与年龄有关,一般为80-100mmHg。 临床意义:是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时, po2低于正常值就已经提示缺氧,但一般只有当po27.45为碱 血症, 45mmHg是呼吸性酸中毒,而