肠瘘

本人继续深耕肠瘘领域，持续推动诊疗理念与技术创新发展。撰写的这篇文章通过系统解析肠瘘的临床危害性及病理生理机制，建立了基于病理生理特征与危险因素的分型诊断体系，并据此构建分期诊疗策略，有望为肠瘘的治疗提供新的理论依据。未来的研究应进一步探索肠瘘的病理生理特征及治疗方案的优化，以期实现更高的治愈率和更好的预后。

84岁重症胰腺炎患者，患者合并急性脑梗塞、下肢血栓、房颤等基础疾病！外地治疗一月无果！转入我院！严重腹腔感染，后合并结肠瘘，一度病危！医生、家属坚持不放弃，老人家治愈出院！出院当天老爷子握着医务人员的手留下了眼泪！

治疗前患者十余年前因腹股沟疝行疝修补术，放置补片；后切口反复感染伴肠液样液体流出，出现肠瘘、切口裂开。治疗中患者营养状况改善，局部炎症粘连缓解，行确定性肠瘘切除肠吻合手术治疗后治疗后50天患者顺利康复出院治疗后14天造影明确患者存在肠瘘，给予禁食、静脉营养支持、双套管冲洗引流，患者局部感染明显控制；后逐步恢复肠内营养支持治疗，改善患者营养情况及局部炎症粘连，待后续手术。

CCS2024，我报告了《国际急重症外科建设进展》。2005年美国创伤中心转型为急重症外科，经过近20年的探索与演变，急重症外科逐步拓展为五大支柱：创伤、急诊手术、重症救治、择期手术和外科救援。我们将继续发挥在肠瘘与术后腹腔感染重症救治和外科救援领域的优势。肠瘘是常见的术后急重症，腹腔感染阶段的外科救援至关重要，需要建立起阶段性外科救援策略，制定出每个阶段的治疗目标，从而提高救治成功率！

肠瘘是指肠道与其他器官或体外之间形成的异常通道，造成肠内容物流出，引发一系列病理生理变化。其治疗原则主要包括控制感染、瘘口处理、营养支持、手术治疗以及防治并发症。肠瘘的分类可以根据瘘口的解剖位置、漏出量、形状、数目以及原发疾病等因素进行。常见的分类有胃瘘、十二指肠瘘、小肠瘘、结直肠瘘等，根据漏出量可分为低流量瘘、中等流量瘘和高流量瘘，而根据瘘口形状可分为唇状瘘和管状瘘等。在肠瘘的治疗中，感染控制至关重要。早期如果引流不畅，应进行手术治疗，用大量生理盐水冲洗腹腔，并做多处引流或扩大瘘口以利于引流。同时，选用敏感的抗菌药物，如第三代头孢菌素联合抗厌氧菌的药物，进行抗感染治疗。营养支持是肠瘘治疗的另一个重要方面。由于肠瘘患者容易出现体液丢失、持续高热、肠道功能紊乱等症状。因此，在肠瘘的早期，特别是感染尚为控制时期，应通过外周静脉输入营养液补充能量，以防肠内容物流出肠腔导致病情加重。当肠瘘消化液引流效果良好，感染控制后，应尽早恢复肠内营养支持。可以通过鼻胃管、鼻空肠营养管、胃空肠造瘘管、空肠造瘘管等通路早期进行泵入肠内营养支持支持治疗，这种方式的营养支持可以缓慢、持续的提供营养，在伴有肠道功能障碍的肠瘘早期患者，可以减少腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状，提高肠道的容受性和营养的利用率。通过上述营养支持后随着肠道功能障碍的消退，逐步恢复饮食，可以选择一些富含蛋白质、维生素、碳水化合物、膳食纤维和微量元素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、水果、蔬菜、全谷类等（见肠瘘患者的营养支持与进食建议）。在脏器功能维护方面，要密切关注患者的生命体征和器官功能，及时采取措施维护心、肺、肝、肾等脏器的功能。例如，维持水电解质平衡，保护肝功能，预防肾功能衰竭等。病情较重的患者则需要呼吸机辅助呼吸（气管插管、气管切开）、肾替代治疗（持续血液透析）、人工肝脏替代治疗等器官功能替代治疗，以维持、改善器官功能。肠瘘的分阶段治疗策略包括：控制感染、瘘口处理、营养支持和手术治疗。在感染得到控制后，根据瘘口的情况选择合适的处理方法，如封堵瘘口或进行肠切除吻合术等。同时，持续进行营养支持，促进瘘口愈合和患者康复。如果非手术治疗无效或瘘口无法自愈，可能需要进行手术治疗。总之，肠瘘的治疗需要综合考虑患者的具体情况和瘘口的特征，采取个体化的治疗方案。在治疗过程中，要密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，以提高治疗效果和患者的生存率。由于肠瘘这类疾病会影响机体的多种影响，所以肠瘘的治疗时间跨度较大。

    肠瘘的治疗方法在临床探索中逐步得到改进完善，阶段性治疗策略已得到临床实践的验证，并让肠瘘患者获益。肠瘘的病程往往较长，需要判断其所处阶段，明确该阶段的治疗目标并实施合适的治疗措施。肠瘘的阶段性治疗策略    肠瘘的总体治疗大致可分为三个阶段：早期抗感染与复苏阶段、非手术治疗阶段和择期确定性手术阶段，治疗过程中要明确肠瘘所处阶段及面临的主要问题，制定阶段性治疗方案与治疗目标。    1.早期抗感染与复苏阶段，在于及时明确肠瘘并充分调查评估，以全面了解肠瘘已经导致的危害及潜在影响，最需重视的是并发的腹腔感染。通过液体管理、感染源控制、抗菌药物、对抗脓毒症、维护脏器功能以及营养支持等综合治疗，尽可能稳定患者病情。这个阶段术后腹腔感染病死率高、容错率低，需要尽可能提高诊断的及时性与治疗的精准性。本阶段的治疗关键是感染源控制，经过临床大量肠瘘病例的探索，我们建立了阶梯式的感染源处理策略，并形成了规范化治疗。    2.非手术治疗阶段，针对肠瘘进行充分评估，稳定并优化治疗方案，实施个体化治疗措施。根据解剖、生理和病因等对肠瘘进行分类，判断肠瘘能否自行愈合，对于合适患者促进肠瘘自行愈合是本阶段的努力目标。明确是否有影响愈合的因素，如瘘道<2cm、瘘口直径>1cm、瘘口远近端肠管离断、瘘口周围有脓肿或者异物、瘘段肠管受到放射性损伤、远端肠道有梗阻、存在营养不良等。   使用黎介寿院士设计的滴水负压吸引双套管进行主动冲洗引流是消除瘘口周围组织炎症水肿的有效手段，结合新型的内镜下夹闭技术可以促进肠瘘愈合。内镜下OTSC夹闭瘘口可以达到55.1%的成功率，但肠瘘持续时间长会降低夹闭后瘘口愈合率。    3.择期确定性手术阶段，对于不能自行愈合的肠瘘，在腹腔粘连松解、营养状况改善、脏器功能恢复的情况下实施确定性手术。肠瘘确定性手术时机的选择非常重要，一项研究共纳入4197例接受肠瘘手术患者，其中择期手术3995例（95.2%），急诊手术202例（4.8%）。相较于择期手术的1.8%，急诊手术修复肠瘘的病死率为11.9%，增加近7倍，而且急诊手术后感染并发症和再瘘的发生率也显著增加。因此，应该通过包括肠内营养治疗在内的术前预康复治疗来减轻腹腔粘连程度、改善营养状况与脏器功能以提高手术安全性和成功率、减少术后并发症。    黎介寿院士一直强调“手术犹如战斗”，并坚持每一例肠瘘确定性手术均应进行术前讨论。通过术前讨论，综合分析评估腹腔粘连程度、瘘口位置以及腹壁缺损等各种情况，并制定个体化的肠瘘切除与消化道重建的手术预案。腹腔粘连严重程度是决定肠瘘手术难易程度的关键因素之一，对于腹腔粘连较局限的肠瘘患者，可以选择腹腔镜手术。绝大多数肠瘘仍然需要开腹手术，首先要选择合适的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘连，可以从原手术切口的上方或下方入腹，避免损伤粘连于切口的肠管。耐心细致地松解粘连至关重要，分离任何可能影响术后肠功能和吻合口愈合的粘连，分离后应仔细检查游离出来的肠管，所有肠管的全层损伤与浆膜损伤都应修复。切除瘘段肠管后消化道重建时，应保证吻合口血供良好、无张力、没有炎症水肿，并且远端肠管无梗阻。    虽然并非每一例肠瘘都要经历三个阶段，但平稳安全地对抗住肠瘘发生后继发的腹腔感染等一系列并发症，降低其病死率是努力的首要目标。黎院士推广应用的损伤控制性外科理念在肠瘘并发腹腔感染的治疗中得到充分贯彻应用，控制住肠瘘及其引发的一系列威胁生命的并发症，为后面阶段的治疗创造机会，“先保命后治瘘”是重要原则。

从腹腔引流管或者切口流出肠液，此时可以轻而易举判断发生肠瘘，但往往已是术后7天甚至更长时间。临床上更需要在肠瘘发生的第一时间能够精准诊断，从而为后继治疗制定对策，诊断的延误将导致治疗的延迟，不良预后的风险亦升高。一旦错过最佳的治疗干预时机，将使得治疗难度增大，病死率增加。肠瘘的早期诊断可以从直接征象与间接征象两个方面进行，直接征象包括腹腔积液或者腹腔引流液的性质与细菌学的变化等；间接征象包括腹腔感染引起的腹部体征、生命体征、脏器功能以及腹腔内压等的变化。另外，某些部位的瘘如十二指肠瘘残端瘘，其首要表现为腹腔出血，需要临床警惕。2.1基于直接征象的肠瘘早期诊断观察术后腹腔引流液颜色与性状，疑诊者可以检测其淀粉酶。引流液出现异常微生物，提示肠瘘可能。常规的细菌培养往往需要数天时间，而病原微生物宏基因组检测则可以更为快速地诊断术后腹腔感染。通过瘘出的亚甲蓝等染料可以初步诊断肠瘘，更为直观且精准的诊断是内镜或者影像学手段。术后早期内镜检查有增加腹腔感染和腹腔压力的风险，相对风险较低的是CT或者消化道造影检查。常规的CT检查有约1/4的漏诊率，联合消化道造影与CT的小肠造影CT检查，可以提高诊断的精准度。2.1基于间接征象的肠瘘早期诊断术后伴有腹痛与腹肌紧张的发热要警惕肠瘘；持续腹腔压力升高，也是重要征象。术后出现神志改变、血压下降（收缩压≤100mmHg）和呼吸频率增快（≥22次/min），即应考虑发生腹腔脓毒症可能。现有多种感染标志物，其中降钙素原对细菌感染具有特异性，诊断术后腹腔感染的准确性超过C-反应蛋白和白细胞，在临床上得到广泛开展应用，成为肠瘘早期诊断的重要指标。

虽然外科的理念、技术、器械设备等在不断进步，但术后肠瘘与腹腔感染等并发症目前仍无法避免。75%～90%的肠瘘发生于手术后，尤其是急诊手术后，并且也是术后出现一系列高死亡风险的始发因素。一旦发生肠瘘，后继可能带来腹腔感染、脓毒症、腹腔高压、腹腔大出血、腹壁坏死性筋膜炎、慢性危重症以及多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等多种并发症，目前仍是临床上的棘手难题。一项系统性回顾研究共纳入3078例肠瘘，发现虽然肠瘘治愈率达到89%，但病死率仍有8.5%，合并严重腹腔感染的肠瘘仍有接近30%的病死率。肠瘘是消化道与腹腔、体表或者其它脏器的异常连通，可分为腔内瘘、肠内瘘、肠皮肤瘘以及肠空气瘘等。其危害的根源在于消化液外溢，消化液的丢失会引起水电解质紊乱和酸碱失衡，在高流量肠瘘最为常见；瘘出消化液中的消化酶会腐蚀瘘口周围组织腐蚀，导致腹腔大出血或者消化道大出血，这在高位肠瘘如十二指肠侧瘘或者残端瘘最为常见；而瘘出消化液内细菌会导致受累及的脏器或者区域出现感染，如腹腔感染、腹膜后感染、腹壁坏死性筋膜炎、肠膀胱瘘的泌尿系统感染和肠阴道瘘的生殖系统感染等。为期一年的全国多中心调查结果显示1521例肠瘘病死率为7.4%，并发脓毒症、MODS和大出血是肠瘘患者死亡的独立危险因素。肠瘘并发的腹腔感染是这些高死亡危险的始动因素，其治疗效果也是决定肠瘘治疗成功与否的关键因素之一。腹腔感染是仅次于肺部感染入住ICU治疗的感染性疾病，而术后腹腔感染占所有入住ICU的腹腔感染患者的65%，术后腹腔感染最常见的原因是肠瘘尤其是发生在吻合口的瘘。虽然与社区获得性腹腔感染有相似的90天病死率，但术后腹腔感染入住ICU时间和总住院时间更长，而且可能出现更多的并发症，如慢性危重症、腹腔高压及MODS等，将增加治疗难度和死亡风险。除此之外，胃肠道肿瘤手术后并发肠瘘将导致中长期生存率下降，直肠癌术后并发肠瘘将导致局部复发率增加，无瘤生存率下降。

为什么肠瘘手术后饮食需要注意肠瘘患者进食时间要比其它正常消化道手术术后进食时间要适当延长几天。究其原因其一，肠瘘肠损伤的肠管水肿较重，愈合时间也长，所以发生再次瘘的机率相对较高；其二，肠瘘患者术前多伴有肠道功能障碍（如：完全性肠梗阻、不全性肠梗阻、肠道部分缺血），术后需要进行一段时间的肠康复治疗。进食过早会发生腹胀或者早期术后炎性肠梗阻，反而增加了恢复的时间与费用。居家如何制定饮食策略   一般情况以7到10天一个阶段，分阶段逐步增加饮食，具体时间要根据术中肠道的水肿与扩张情况决定。进食不代表正常吃饭，因为像肠瘘这类肠功能障碍的病人，初期肠道的吸收和消化功能都是较差的。有的病人损伤范围广，切除的肠段较长，这样吸收功能就更差，更容易发生腹泻。所以刚开始进食时要以特殊营养素为主，例如富含乳清蛋白的营养粉制剂，更容易被吸收，减轻肠道压力。   一开始进食时可以把营养粉加些温水略加稀释，先在2勺子+50毫升温水，2-3小时口服一次，没有腹胀、腹泻症状逐步增加营养粉的量。其实我们对于术后的肠内营养支持建议进行细鼻饲管的持续泵入进行，这样的优点是24小时不间断泵入，总量和速度可以控制，吸收效果好而且不容易腹泻和腹胀，缺点就是鼻咽部不适感，但是相比长期的病痛折磨，这点痛苦又算什么呢？   在口服全量营养粉（30-36勺/天）半个月以后一边进食营养制剂，同时可以加餐一些鸡蛋糕、豆腐脑、粥、稀的细面、拌汤等等流食，逐步过渡。   随着肠功能的逐渐恢复，一般在术后一个月以后逐步添加略稠的食物，但是营养粉剂还是建议长期加餐口服至少半年到一年，因为肠瘘的病人都是经历过多年的营养消耗，所以补充不是短时间能够完成的。术后生活方式是防止粘连性肠梗阻频繁发生的重要手段。即使逐渐恢复到接近正常饮食，也要按正确的饮食方式进食，应是少量多次摄入，即所谓“少食多餐”。避免肠内容物在瞬间增多，使粘连肠管下坠成角。不宜进食食糜成团的食物，一是尽量少进食不溶性膳食纤维,如韭菜、芹菜、莜面、玉米等，即民间所谓的粗纤维；二是绝对不能进食富含鞣酸的食物，如柿、山楂、黑枣等富含鞣酸的食物。这些食物内的鞣酸会使蛋白质变形并与之形成团块，进入肠腔后不易被消化液消化、小肠的机械运动也不能彻底将其彻底研磨粉碎，容易形成粪石在肠管粘连成角处形成机械性肠梗阻，也就是我们常说的“粪石性肠梗阻”。要善于总结适合自己的饮食规律每个人的饮食习惯以及饮食结构是不同的，要总结每次发生腹部不适的规律，注意记录每次腹部不适是在进食什么食物之后出现的。中医所谓剖腹术后元气大伤，需要多年才能积聚元气，从某种程度上讲就是强调了安静调养，吃什么不舒服就要引起注意，反复引起不适的食物就再不要去碰它。保持好的进食习惯：少食多餐，《素问》有言：“饮食自倍，肠胃乃伤。” 饮食不节制，过多过饱，很容易损伤身体。 能吃是福，善吃是智，少吃多餐，才是远离疾病的秘诀。 将一天可摄取的热量分成五到六餐来吃，每次间隔3小时以上，缓解肠胃道压力，帮助养胃益胃。 营养均衡，《弟子规》中讲：“对饮食，勿拣择。” 饮食最重要的原则之一，就是不挑食，尽量营养均衡。 若是营养不足不平衡，很容易危害身体健康，诱发疾病。 营养素种类齐全、数量充足，才能保证身体正常生理活动。 营养均衡还能增强免疫力，对抗老防衰、延年益寿有重要作用。细嚼慢咽，传统中医养生中，饮食讲究“蚁性”。 意思是，要像蚂蚁一样饮少食微、细嚼慢咽。 细嚼慢咽，有助于减轻肠胃压力，促进营养吸收。 充分咀嚼食物也可以锻炼下颚力量，保护牙床和牙龈。 不仅如此，细嚼慢咽还能缓解紧张、焦虑情绪，让人心情愉悦。记录好自己的排便量   监测自己的大小便量。如果近期进食不好或者造口排量较多，应该及时去就近医院进行化验检查，尿量减少时（＜1000ml/24小时）需要及时补液而避免脱水，电解质缺乏需要及时补充，不能因大意而造成恶果!必要时及时和我们联系。祝愿各位术后病人好好生活，享受家人的关怀与幸福！也希望大家将我们的经验转告病友，让他们少走弯路。