肠瘘

84岁重症胰腺炎患者，患者合并急性脑梗塞、下肢血栓、房颤等基础疾病！外地治疗一月无果！转入我院！严重腹腔感染，后合并结肠瘘，一度病危！医生、家属坚持不放弃，老人家治愈出院！出院当天老爷子握着医务人员的手留下了眼泪！

治疗前患者十余年前因腹股沟疝行疝修补术，放置补片；后切口反复感染伴肠液样液体流出，出现肠瘘、切口裂开。治疗中患者营养状况改善，局部炎症粘连缓解，行确定性肠瘘切除肠吻合手术治疗后治疗后50天患者顺利康复出院治疗后14天造影明确患者存在肠瘘，给予禁食、静脉营养支持、双套管冲洗引流，患者局部感染明显控制；后逐步恢复肠内营养支持治疗，改善患者营养情况及局部炎症粘连，待后续手术。

CCS2024，我报告了《国际急重症外科建设进展》。2005年美国创伤中心转型为急重症外科，经过近20年的探索与演变，急重症外科逐步拓展为五大支柱：创伤、急诊手术、重症救治、择期手术和外科救援。我们将继续发挥在肠瘘与术后腹腔感染重症救治和外科救援领域的优势。肠瘘是常见的术后急重症，腹腔感染阶段的外科救援至关重要，需要建立起阶段性外科救援策略，制定出每个阶段的治疗目标，从而提高救治成功率！

    肠瘘的治疗方法在临床探索中逐步得到改进完善，阶段性治疗策略已得到临床实践的验证，并让肠瘘患者获益。肠瘘的病程往往较长，需要判断其所处阶段，明确该阶段的治疗目标并实施合适的治疗措施。肠瘘的阶段性治疗策略    肠瘘的总体治疗大致可分为三个阶段：早期抗感染与复苏阶段、非手术治疗阶段和择期确定性手术阶段，治疗过程中要明确肠瘘所处阶段及面临的主要问题，制定阶段性治疗方案与治疗目标。    1.早期抗感染与复苏阶段，在于及时明确肠瘘并充分调查评估，以全面了解肠瘘已经导致的危害及潜在影响，最需重视的是并发的腹腔感染。通过液体管理、感染源控制、抗菌药物、对抗脓毒症、维护脏器功能以及营养支持等综合治疗，尽可能稳定患者病情。这个阶段术后腹腔感染病死率高、容错率低，需要尽可能提高诊断的及时性与治疗的精准性。本阶段的治疗关键是感染源控制，经过临床大量肠瘘病例的探索，我们建立了阶梯式的感染源处理策略，并形成了规范化治疗。    2.非手术治疗阶段，针对肠瘘进行充分评估，稳定并优化治疗方案，实施个体化治疗措施。根据解剖、生理和病因等对肠瘘进行分类，判断肠瘘能否自行愈合，对于合适患者促进肠瘘自行愈合是本阶段的努力目标。明确是否有影响愈合的因素，如瘘道<2cm、瘘口直径>1cm、瘘口远近端肠管离断、瘘口周围有脓肿或者异物、瘘段肠管受到放射性损伤、远端肠道有梗阻、存在营养不良等。   使用黎介寿院士设计的滴水负压吸引双套管进行主动冲洗引流是消除瘘口周围组织炎症水肿的有效手段，结合新型的内镜下夹闭技术可以促进肠瘘愈合。内镜下OTSC夹闭瘘口可以达到55.1%的成功率，但肠瘘持续时间长会降低夹闭后瘘口愈合率。    3.择期确定性手术阶段，对于不能自行愈合的肠瘘，在腹腔粘连松解、营养状况改善、脏器功能恢复的情况下实施确定性手术。肠瘘确定性手术时机的选择非常重要，一项研究共纳入4197例接受肠瘘手术患者，其中择期手术3995例（95.2%），急诊手术202例（4.8%）。相较于择期手术的1.8%，急诊手术修复肠瘘的病死率为11.9%，增加近7倍，而且急诊手术后感染并发症和再瘘的发生率也显著增加。因此，应该通过包括肠内营养治疗在内的术前预康复治疗来减轻腹腔粘连程度、改善营养状况与脏器功能以提高手术安全性和成功率、减少术后并发症。    黎介寿院士一直强调“手术犹如战斗”，并坚持每一例肠瘘确定性手术均应进行术前讨论。通过术前讨论，综合分析评估腹腔粘连程度、瘘口位置以及腹壁缺损等各种情况，并制定个体化的肠瘘切除与消化道重建的手术预案。腹腔粘连严重程度是决定肠瘘手术难易程度的关键因素之一，对于腹腔粘连较局限的肠瘘患者，可以选择腹腔镜手术。绝大多数肠瘘仍然需要开腹手术，首先要选择合适的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘连，可以从原手术切口的上方或下方入腹，避免损伤粘连于切口的肠管。耐心细致地松解粘连至关重要，分离任何可能影响术后肠功能和吻合口愈合的粘连，分离后应仔细检查游离出来的肠管，所有肠管的全层损伤与浆膜损伤都应修复。切除瘘段肠管后消化道重建时，应保证吻合口血供良好、无张力、没有炎症水肿，并且远端肠管无梗阻。    虽然并非每一例肠瘘都要经历三个阶段，但平稳安全地对抗住肠瘘发生后继发的腹腔感染等一系列并发症，降低其病死率是努力的首要目标。黎院士推广应用的损伤控制性外科理念在肠瘘并发腹腔感染的治疗中得到充分贯彻应用，控制住肠瘘及其引发的一系列威胁生命的并发症，为后面阶段的治疗创造机会，“先保命后治瘘”是重要原则。

从腹腔引流管或者切口流出肠液，此时可以轻而易举判断发生肠瘘，但往往已是术后7天甚至更长时间。临床上更需要在肠瘘发生的第一时间能够精准诊断，从而为后继治疗制定对策，诊断的延误将导致治疗的延迟，不良预后的风险亦升高。一旦错过最佳的治疗干预时机，将使得治疗难度增大，病死率增加。肠瘘的早期诊断可以从直接征象与间接征象两个方面进行，直接征象包括腹腔积液或者腹腔引流液的性质与细菌学的变化等；间接征象包括腹腔感染引起的腹部体征、生命体征、脏器功能以及腹腔内压等的变化。另外，某些部位的瘘如十二指肠瘘残端瘘，其首要表现为腹腔出血，需要临床警惕。2.1基于直接征象的肠瘘早期诊断观察术后腹腔引流液颜色与性状，疑诊者可以检测其淀粉酶。引流液出现异常微生物，提示肠瘘可能。常规的细菌培养往往需要数天时间，而病原微生物宏基因组检测则可以更为快速地诊断术后腹腔感染。通过瘘出的亚甲蓝等染料可以初步诊断肠瘘，更为直观且精准的诊断是内镜或者影像学手段。术后早期内镜检查有增加腹腔感染和腹腔压力的风险，相对风险较低的是CT或者消化道造影检查。常规的CT检查有约1/4的漏诊率，联合消化道造影与CT的小肠造影CT检查，可以提高诊断的精准度。2.1基于间接征象的肠瘘早期诊断术后伴有腹痛与腹肌紧张的发热要警惕肠瘘；持续腹腔压力升高，也是重要征象。术后出现神志改变、血压下降（收缩压≤100mmHg）和呼吸频率增快（≥22次/min），即应考虑发生腹腔脓毒症可能。现有多种感染标志物，其中降钙素原对细菌感染具有特异性，诊断术后腹腔感染的准确性超过C-反应蛋白和白细胞，在临床上得到广泛开展应用，成为肠瘘早期诊断的重要指标。

虽然外科的理念、技术、器械设备等在不断进步，但术后肠瘘与腹腔感染等并发症目前仍无法避免。75%～90%的肠瘘发生于手术后，尤其是急诊手术后，并且也是术后出现一系列高死亡风险的始发因素。一旦发生肠瘘，后继可能带来腹腔感染、脓毒症、腹腔高压、腹腔大出血、腹壁坏死性筋膜炎、慢性危重症以及多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等多种并发症，目前仍是临床上的棘手难题。一项系统性回顾研究共纳入3078例肠瘘，发现虽然肠瘘治愈率达到89%，但病死率仍有8.5%，合并严重腹腔感染的肠瘘仍有接近30%的病死率。肠瘘是消化道与腹腔、体表或者其它脏器的异常连通，可分为腔内瘘、肠内瘘、肠皮肤瘘以及肠空气瘘等。其危害的根源在于消化液外溢，消化液的丢失会引起水电解质紊乱和酸碱失衡，在高流量肠瘘最为常见；瘘出消化液中的消化酶会腐蚀瘘口周围组织腐蚀，导致腹腔大出血或者消化道大出血，这在高位肠瘘如十二指肠侧瘘或者残端瘘最为常见；而瘘出消化液内细菌会导致受累及的脏器或者区域出现感染，如腹腔感染、腹膜后感染、腹壁坏死性筋膜炎、肠膀胱瘘的泌尿系统感染和肠阴道瘘的生殖系统感染等。为期一年的全国多中心调查结果显示1521例肠瘘病死率为7.4%，并发脓毒症、MODS和大出血是肠瘘患者死亡的独立危险因素。肠瘘并发的腹腔感染是这些高死亡危险的始动因素，其治疗效果也是决定肠瘘治疗成功与否的关键因素之一。腹腔感染是仅次于肺部感染入住ICU治疗的感染性疾病，而术后腹腔感染占所有入住ICU的腹腔感染患者的65%，术后腹腔感染最常见的原因是肠瘘尤其是发生在吻合口的瘘。虽然与社区获得性腹腔感染有相似的90天病死率，但术后腹腔感染入住ICU时间和总住院时间更长，而且可能出现更多的并发症，如慢性危重症、腹腔高压及MODS等，将增加治疗难度和死亡风险。除此之外，胃肠道肿瘤手术后并发肠瘘将导致中长期生存率下降，直肠癌术后并发肠瘘将导致局部复发率增加，无瘤生存率下降。

为什么肠瘘手术后饮食需要注意肠瘘患者进食时间要比其它正常消化道手术术后进食时间要适当延长几天。究其原因其一，肠瘘肠损伤的肠管水肿较重，愈合时间也长，所以发生再次瘘的机率相对较高；其二，肠瘘患者术前多伴有肠道功能障碍（如：完全性肠梗阻、不全性肠梗阻、肠道部分缺血），术后需要进行一段时间的肠康复治疗。进食过早会发生腹胀或者早期术后炎性肠梗阻，反而增加了恢复的时间与费用。居家如何制定饮食策略   一般情况以7到10天一个阶段，分阶段逐步增加饮食，具体时间要根据术中肠道的水肿与扩张情况决定。进食不代表正常吃饭，因为像肠瘘这类肠功能障碍的病人，初期肠道的吸收和消化功能都是较差的。有的病人损伤范围广，切除的肠段较长，这样吸收功能就更差，更容易发生腹泻。所以刚开始进食时要以特殊营养素为主，例如富含乳清蛋白的营养粉制剂，更容易被吸收，减轻肠道压力。   一开始进食时可以把营养粉加些温水略加稀释，先在2勺子+50毫升温水，2-3小时口服一次，没有腹胀、腹泻症状逐步增加营养粉的量。其实我们对于术后的肠内营养支持建议进行细鼻饲管的持续泵入进行，这样的优点是24小时不间断泵入，总量和速度可以控制，吸收效果好而且不容易腹泻和腹胀，缺点就是鼻咽部不适感，但是相比长期的病痛折磨，这点痛苦又算什么呢？   在口服全量营养粉（30-36勺/天）半个月以后一边进食营养制剂，同时可以加餐一些鸡蛋糕、豆腐脑、粥、稀的细面、拌汤等等流食，逐步过渡。   随着肠功能的逐渐恢复，一般在术后一个月以后逐步添加略稠的食物，但是营养粉剂还是建议长期加餐口服至少半年到一年，因为肠瘘的病人都是经历过多年的营养消耗，所以补充不是短时间能够完成的。术后生活方式是防止粘连性肠梗阻频繁发生的重要手段。即使逐渐恢复到接近正常饮食，也要按正确的饮食方式进食，应是少量多次摄入，即所谓“少食多餐”。避免肠内容物在瞬间增多，使粘连肠管下坠成角。不宜进食食糜成团的食物，一是尽量少进食不溶性膳食纤维,如韭菜、芹菜、莜面、玉米等，即民间所谓的粗纤维；二是绝对不能进食富含鞣酸的食物，如柿、山楂、黑枣等富含鞣酸的食物。这些食物内的鞣酸会使蛋白质变形并与之形成团块，进入肠腔后不易被消化液消化、小肠的机械运动也不能彻底将其彻底研磨粉碎，容易形成粪石在肠管粘连成角处形成机械性肠梗阻，也就是我们常说的“粪石性肠梗阻”。要善于总结适合自己的饮食规律每个人的饮食习惯以及饮食结构是不同的，要总结每次发生腹部不适的规律，注意记录每次腹部不适是在进食什么食物之后出现的。中医所谓剖腹术后元气大伤，需要多年才能积聚元气，从某种程度上讲就是强调了安静调养，吃什么不舒服就要引起注意，反复引起不适的食物就再不要去碰它。保持好的进食习惯：少食多餐，《素问》有言：“饮食自倍，肠胃乃伤。” 饮食不节制，过多过饱，很容易损伤身体。 能吃是福，善吃是智，少吃多餐，才是远离疾病的秘诀。 将一天可摄取的热量分成五到六餐来吃，每次间隔3小时以上，缓解肠胃道压力，帮助养胃益胃。 营养均衡，《弟子规》中讲：“对饮食，勿拣择。” 饮食最重要的原则之一，就是不挑食，尽量营养均衡。 若是营养不足不平衡，很容易危害身体健康，诱发疾病。 营养素种类齐全、数量充足，才能保证身体正常生理活动。 营养均衡还能增强免疫力，对抗老防衰、延年益寿有重要作用。细嚼慢咽，传统中医养生中，饮食讲究“蚁性”。 意思是，要像蚂蚁一样饮少食微、细嚼慢咽。 细嚼慢咽，有助于减轻肠胃压力，促进营养吸收。 充分咀嚼食物也可以锻炼下颚力量，保护牙床和牙龈。 不仅如此，细嚼慢咽还能缓解紧张、焦虑情绪，让人心情愉悦。记录好自己的排便量   监测自己的大小便量。如果近期进食不好或者造口排量较多，应该及时去就近医院进行化验检查，尿量减少时（＜1000ml/24小时）需要及时补液而避免脱水，电解质缺乏需要及时补充，不能因大意而造成恶果!必要时及时和我们联系。祝愿各位术后病人好好生活，享受家人的关怀与幸福！也希望大家将我们的经验转告病友，让他们少走弯路。

有幸拜入黎院士门下，学习并从事肠瘘的治疗，已二十余载。谨以此文，追思恩师！黎院士的谆谆教诲犹在耳边，音容笑貌宛在眼前，不思量自难忘！每逢佳节倍思亲，长者已逝，幽思长存！吾辈当不忘初心，赓续黎院士对肠瘘孜孜不倦的钻研探索精神。

肠瘘，是对各种原因引起的肠道与其他器官、腹腔或体表形成的异常通道。肠瘘涵盖了十二指肠、小肠、结肠和直肠等部位的瘘。肠瘘包括内瘘和外瘘。一般肠瘘多指肠外瘘。肠外瘘不仅病因复杂，治疗也非常棘手。近期，上海十院腹部外科疑难诊治中心通过保守和手术治疗的方法成功帮助多名患者治愈肠外瘘，顺利恢复正常饮食和生活。病例一：61岁的袁先生，直肠癌术后5年。当时直肠肿瘤已经侵犯膀胱，经过姑息性切除后行放射治疗和化疗，袁先生的肿瘤得到了有效控制。然而，去年因肠梗阻再次行盆腔肿瘤切除。术后3周患者出现尿痛，造影检查提示膀胱-结肠瘘可能同时合并输尿管梗阻。患者来我科后进一步完善检查后行手术治疗，探查发现患者实际是小肠-直肠残端-膀胱瘘，术中不仅切除了患者瘘口所在小肠，修补直肠残端，还将放疗后的质量较差的肠段一并切除。同时将患者的输尿管进行了松解。术后患者恢复正常，顺利出院。病例二：53岁的许先生2年前因左肾结石伴肾积水，肾脏失去了正常功能在外院行左肾切除。半年后患者出现左侧腰痛伴有发热，诊断为脓肿。经过外院两次清创治疗，症状没有好转，引流液培养发现大肠埃希菌和屎肠球菌。来到我院治疗，经我科造影检查后发现结肠瘘。术中切除瘘口结肠并进一步清创。然而，令人意外的是患者的脓腔组织术后病理提示鳞癌。患者恢复良好出院后至专科进一步治疗。病例三：35岁的韩女士来自东北，2年前因直肠癌在外院行手术治疗，术后因肿瘤复发在外院又行两次手术治疗。然而患者术后出现了小肠瘘，腐蚀性极强的小肠液经过会阴部切口流出，让韩女士坐立难安，痛苦不堪。转至我科后立即予以安排冲洗引流，韩女士症状明显好转。手术中发现韩女士的盆腔段小肠有一直径约1cm瘘口，同时盆底出现了一个巨大的脓腔。经过手术治疗，韩女士恢复良好，顺利出院。病例四：39岁的李女士来自河北，3年前因小肠穿孔在外院行回盲部切除+小肠造口，1年前行造口还纳，术后恢复良好。然而，1月前患者发现腹壁原手术疤痕处疼痛难忍，皮肤局部隆起伴有红肿。当地医院予以切开引流后，见有脓液流出，间断换药后李女士症状明显好转。2周前患者发现原手术疤痕处再次流脓，后发现有粪便样物质流出。来到我院就诊，完善术前检查后发现是原来的肠吻合口瘘。经过手术治疗后，患者恢复良好，顺利出院。病例五：42岁的姜女士来自辽宁。5年前因直肠癌在外院行手术治疗。然而好景不长，术后3年患者出现了肠吻合口复发和肺转移。半年前患者发现阴道里有粪便和尿液流出，外院行积极治疗并行直肠Miles术+降结肠永久性造口。3周前姜女士发现阴道中仍有黄色液体流出，排尿费力。转入我科后安排手术治疗，术中发现瘘口位于小肠，且在患者的盆腔右侧有一巨大脓腔，内可见粪便样物质残留。予以切除肠瘘并清理脓腔后，患者术后恢复良好，并顺利出院。病例六：57岁的何女士来自河南。2月前在外院行直肠癌根治术，术后出现肠梗阻，保守治疗无效后再次行手术治疗。术后1周，患者出现吻合口瘘伴有发热，同时还发现直肠阴道瘘。行回肠造口术后，患者的症状明显好转。然而近期患者阴道内再次流出黄色液体，还伴有粪臭味。手术探查证实肠吻合口瘘。但由于腹腔反复感染，腹腔中肠管粘连严重。术中还发现肠管表面有大量脓苔。手术切除瘘口肠管并彻底清创后重新吻合肠管。术后患者顺利恢复，正常进食，顺利出院。病例七：70岁的李先生平时生活一直很自律。但半年前出现排尿不畅伴有尿血，最终确诊为膀胱癌。3月前行手术治疗，术后予以化疗。然而，术后1月余，患者发现用于代膀胱的回肠旁明显有分泌物，进食后增多，考虑分泌物为肠道来源，肠瘘可能大。完善术前检查后行手术治疗，发现瘘口为小肠吻合口。经过手术治疗后，患者正常进食，顺利出院。随访至今无明显异常。病例八：62岁的秦女士一直非常注重身材管理。半年前在外院行抽脂手术，术后出现发热、腹痛等症状，对症治疗无法缓解患者疼痛。外院多次进行腹壁软组织清创+VSD置入术+双套管置入，术后发现双套管内出现粪便样物质，再次行手术治疗，术中发现肠瘘，后又多次行手术治疗+植皮术。但患者症状仍然无法缓解。因多次手术，腹部出现了约25cm8cm的巨大腹壁缺损。转至我科后予以积极营养支持治疗，手术中发现患者小肠内有多处瘘口，且原小肠-乙状结肠吻合口狭窄，均予以切除后重新吻合加固。腹壁缺损巨大，置入补片一张。患者术后带气管插管进入重症监护室。经过近2月的治疗，秦女士闯过了出血关、感染关等关口，最后顺利恢复出院。病例九：来自甘肃的李女士今年52岁。5月前因发现直肠癌在外院行手术治疗。术后8天患者发现阴道内有少量粪渣样液体流出，考虑直肠阴道瘘。1月后于外院行手术修补失败。术后持续出现上述症状，极大地降低了患者的生活质量。患者家属网上查询资料后来到我科住院治疗。经术前积极准备，患者顺利接受了手术治疗。术中不仅切除了受损的直肠和阴道，还重新将残留的直肠和结肠吻合，未行造口。术后患者未出现并发症，顺利恢复正常饮食。术后10天患者顺利出院。病例十：65岁的毛女士来自浙江。今年1月份在意大利出现高热，伴有纳差和黑便。当地医院诊断为消化道出血，对症治疗后回国复查，发现右侧中上腹巨大肿块伴有坏死，病灶与十二指肠分界不清。外院予以行胰十二指肠切除+右半结肠切除术。术后1周，患者伤口出现黄色渗液，考虑肠瘘。入我科检查考虑吻合口瘘和小肠瘘可能。经营养支持和冲洗引流，患者瘘口顺利愈合，正常进食，顺利出院。无独有偶，66岁的顾女士因腹膜后脂肪肉瘤复发分别于2021年和2023年在外院行手术治疗，术后均出现十二指肠瘘。经积极营养支持治疗和冲洗引流，顾女士肠瘘瘘口顺利闭合，正常进食后出院。肠外瘘的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括维持水电解质的平衡、营养支持治疗、控制感染、负压引流等；手术治疗需要结合患者的实际情况选择最佳方案。由于肠瘘病因复杂，表现各异，且多数肠外瘘患者已经有多次手术史，腹腔感染和粘连严重，因此肠瘘的治疗应选择专业的治疗团队进行。