多发性肌炎

最近连续看了几个慢性肌肉病患者，其中有患者的病程长达20多年。基因检查没有发现突变，后来抗体检查证实为免疫性坏死性肌肉病。由于病程太长，肌肉损害严重。丧失了治疗时机。如果你有该问题，请检查肌炎特异抗体，进一步明确诊断。任何年龄发病的肌肉病不一定都是遗传性肌肉病，也可以是可以治疗的肌炎，特别是儿童患者。但要考虑到特殊的基因突变检查，在肌炎治疗不好的情况下，再考虑特殊基因检查。

肌炎抗体谱的检查意义近些年来在特发性炎症性肌病（IIM）方面上的主要进展就是多种肌炎抗体被发现（见图）。肌炎抗体分为肌炎特异性自身抗体（MSAs）及肌炎相关性自身抗体（MAAs）。一、肌炎特异性抗体抗合成酶特异性抗体：抗Jo-1、PL-7、PL－12、EJ、OJ、KS、Zo抗体;皮肌炎特异性抗体抗：抗Mi－2、MDA5、TIF1γ、NXP2、SAE抗体；免疫介导的坏死性肌病特异性抗体：抗SRP和HMGCR抗体；包涵体肌炎特异性抗体:抗cN-1A抗体；二、肌炎相关性抗体：抗Ro-52、Ku、PM-Scl70、PM-Scl100。临床进行肌炎抗体谱检查的意义特异性抗体：1、协助诊断：特异性抗体阳性或强阳性对诊断有非常重要的作用；2、临床分型：具有相同的抗体患者，临床表型相同或相似，便于临床医师进行相关研究；3、指导治疗：抗体阳性对临床药物选择有非常重要的指导作用，临床医师根据疾病严重程度和抗体类型进行药物选择和治疗方案的制定；4、判断预后：抗SRP和HMGCR预后很差。肌炎相关性抗体判断预后：抗MDA5抗体皮肌炎相关间质性肺病患者，抗Ro-52阳性预后差。

抗信号识别颗粒肌病是最近十几年诊断的一种炎性肌肉病，以肌纤维坏死为主要特点，比较难治疗，其治疗方法如下：1、自我保健：患者首先应保持健康的心理状态，以积极的态度参与功能恢复训练。对于存在吞咽困难的患者应及早置入胃管或改变食物性状以及吞咽姿势避免误吸，瘫痪在床的患者也要主动或被动活动肢体预防褥疮。锻炼，可提高肌肉功能和生活质量。2、药物治疗：1）初始治疗：首选糖皮质激素，病情不严重的患者可首选口服糖皮质激素，儿童用量要增加，病情严重患者首选静脉应用糖皮质激素。根据病情严重程度及治疗反应，通常同时或1个月内添加另一种免疫抑制剂药物，主张采取IVIG合并他克莫司可以抑制补体以及巨噬细胞的活化，用于初始治疗。2）二线治疗：当患者出现严重肌无力，累及呼吸，出现严重吞咽困难并有误吸风险，或早期即出现肌肉脂肪化改变时，应考虑三种药物联用，除静脉用大剂量糖皮质激素，还要选择甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、他克莫司或吗替麦考酚酯中的一种，同时应用IVIg。3）三线治疗：严重的患者或复发需要住院采取三线药物治疗，在糖皮质激素基础治疗的基础上，加利妥昔单抗/环磷酰胺/促肾上腺皮质激素或其他生物制剂。IVIg或与其他药物联合应用。4）难治性患者的治疗策略：我们发现大约32.5%的患者在糖皮质激素治疗12个月后没有临床症状明显好转，一般治疗6个月内无明显好转时添加利妥昔单抗治疗。治疗方案可依据二线至三线药物逐级调整。对于难治患者，血浆置换可以改善实验室指标以及临床表现,间质肺炎和骨骼肌水肿出现改善，给予力妥昔治疗可以使2/3的患者出现临床症状改善。对于严重间质肺炎患者需要进行肺移植手术治疗。5）药物减量：糖皮质激素应在患者得到最大获益后迅速减量，同时避免严重的不良反应。通常，糖皮质激素每月减少现有量的20-25%，并以6个月内达到最小每日维持量(泼尼松/5-10mg)为目标进行减量。病情稳定至少2年后，才应从维持量停用糖皮质激素，或逐渐减量其他药物。看到这里，请不要对号入座，切忌自作主张进行治疗，要找进行肌肉病研究的大夫看病。我们医院神经内科治疗炎性肌肉病的大夫主要是郑艺明（周四下午）、赵亚雯（周四下午）、张巍（周三下午）、王朝霞（周一上午和四下午）、袁云（周一上午和四下午），为了合理安排检查，最好周一看病。通过以下方式预约：①“北京大学第一医院服务号”微信公众号；②支付宝生活号关注“北京大学第一医院”；③网络预约请登录北京市预约挂号统一平台www.114yygh.com，实名注册后预约；④电话预约：(010)114。

是一种结缔组织病，一种主要影响横纹肌，以肌痛、肌压痛、肌无力、肌萎缩为主要表现的慢性非化脓性炎性疾病，它以对称性近端肌无力、血清肌酶上升、横纹肌组织中淋巴细胞浸润、肌电图出现肌原性损害、病理学肌肉不同程度的炎症坏死为主要特征。本病女性好发，常伴恶性肿瘤。病因：感染：很多皮肌炎或多发性肌炎患者在发病前有前驱感染史，亦有多发性肌炎与病毒感染相关的报道。非感染性环境因素：有相当多的非感染性环境因素被认为与肌炎的发病有关，其中D-青霉胺引起的肌病与多发性肌炎很相似，但这些患者与特发性肌炎患者的遗传风险因子并不相同，提示遗传因素与环境因素的相互作用在肌炎的发病中相当重要。糖皮质激素、齐多夫定和3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂也会诱发肌病，尽管他们在临床上与特发性肌炎相似，但在组化上仍可区别。病理改变多发性肌炎无明显的毛细血管改变，血管周围的细胞浸润也不显著，且T细胞浸润在肌束膜和肌内膜更为显著，即使在无坏死的肌纤维周围也有T细胞和巨噬细胞浸润，T细胞以CD8+细胞为主，这些细胞毒性T细胞被认为是导致肌细胞损伤的效应细胞。多发性肌炎患者的肌肉处于一种炎性环境下，肌肉通过表达抗凋亡蛋白FLIP而获得对Fas介导的凋亡的抵抗，细胞毒性T细胞损伤肌细胞并非通过Fas介导的凋亡途径。临床表现：肌无力、肌痛及骨压痛，还可累及其他组织系统出现皮疹、关节痛、呼吸困难、干咳。急性期肌酶较高，肌痛明显，对称性四肢近端肌无力，约50％的患者可同时伴有肌痛或肌压痛。肢近端肌肉受累时，可出现抬臂困难，不能梳头和穿衣。下肢近端肌受累时，常表现为上楼梯和下台阶斟难，蹲下或从座椅上站起困难。治疗治疗方案应遵循个体化的原则急性期应卧床休息，减少活动，直至症状得到控制。保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜，减少探视，避免感染。饮食以易消化、营养丰富的流食或半流食为主。根据肌力恢复情况进行适当的运动。到目前为止，糖皮质激素仍然是治疗的首选药物。用法尚无统一标准，一般开始剂量为泼尼松。每天2mg·kg(60～100mg／d)或等效剂量的其他糖皮质激素。常在用药1～2个月后症状开始改善，然后开始逐渐减量。免疫抑制剂：甲氨蝶呤(MTX)最常用的二线药。MTX不仅对控制肌肉的炎症有帮助，对改善皮肤症状也有益处。且起效比硫唑嘌呤(AZA)快。常用的剂量7.5-20mg口服，每周1次。注意事项及时了解激素、免疫抑制剂的不良反应病情缓解后根据肌力情况进行功能锻炼：肌力I级以下的患者：施以被动性运动，帮助患者完成关节运动，运动的关节和活动范围以引起轻微疼痛为限，按摩肌肉，防止肌肉萎缩；肌力II级的患者：施以辅助性主动运动，给予一定的外力协助患者完成关节运动，但施力不可过多，以能协助患者完成平稳运动为度，所施外力应随患者肌力恢复逐渐减少；肌力III级的患者进行主动运动，完全由患者自行完成动作过程。

特发性炎症性肌病是指病因不明，主要表现为肌痛、肌无力，血清肌酶谱升高、肌电图呈肌源性改变．肌肉组织活检可显示炎性细胞浸润的一组肌病，包括多发性肌炎／皮肌炎、包涵体肌炎、甲状腺功能减退性肌病、结节性肌炎、嗜酸性多发性肌炎和横纹肌溶解综合征等。通常为慢性或亚急性发作，主要包含多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、包涵体肌炎（IBM）等亚型。成人发病率为19/100万人·年，儿童发病率为4/100万人·年。病例患者，29岁，男性，主诉：“反复两次肌肉疼痛9月余，复发加重２天。９个多月前，患者感冒后出现双下肢近端及小腿游走性疼痛，压痛明显，活动后加重，休息时缓解，患者未予治疗，数天后肌痛症状自行缓解。３天前，患者受凉后出现鼻塞流涕等感冒症状，再次出现上述双下肢疼痛表现，不伴发热、皮肤红肿及皮疹、皮损，不伴眼涩、口干、口腔溃疡、关节疼痛，不伴血尿、泡沫尿及活动后呼吸困难等症状。患者于当地医院检查发现谷草转氨酶（ＡＳＴ）、肌酸激酶（ＣＫ）、肌红蛋白（ＭＹＯ）明显升高，患者肿瘤标志物、自身抗体谱、抗“Ｏ”、类风湿因子、血糖、血脂、肾功能、电解质、血常规、尿常规均正常；心电图、心脏超声、双下肢肌电图、腹部超声＋腹膜后肿瘤超声检查均阴性。根据患者情况诊断为炎性肌病，感染导致可能性大，给予患者头孢呋辛、单磷酸阿糖胞苷和转移因子胶囊口服治疗一周后，肌痛完全消失，上述各项异常指标均呈下降趋势。出院一周后随访，复查ＡＬＴ，ＡＳＴ，ＣＫ，ＭＹＯ，全部恢复正常。讨论成人肌痛可以是很多疾病的临床表现，需要仔细鉴别。导致肌痛的最大一组疾病统称为炎性肌病，炎性肌病可以是自身免疫性介导导致，也可以是感染性疾病导致。从狭义上讲，炎性肌病指的是特发性炎症性肌病（ＩＩＭ），这是一组病因未明的骨骼肌非化脓性炎症性疾病。成人炎性肌病一般预后较好，感染性肌炎大多能痊愈，而ＩＩＭ也能通过采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗取得良好的疗效。当然，也偶有文献报道成人急性病毒性肌炎并发肝损害、肌红蛋白尿，甚至多器官功能障碍的严重病例，因此早期诊断和及时治疗是处理这类疾病的关键。如何治疗肌炎？1诱导治疗时应使用大剂量糖皮质激素①成人：推荐口服泼尼松龙，剂量为0.5-1mg/kg/天，通常为40-60mg。②儿科：口服泼尼松龙1-2mg/kg/天或静脉注射甲泼尼龙30mg/kg/天，静脉注射每天最大剂量为1g。③应考虑静脉注射甲基强的松龙，尤其是当担心胃肠道吸收不佳时。与口服糖皮质激素相比，静脉注射甲基强的松龙可以提高治疗效果并减少不良反应。糖皮质激素对于肌炎缓解的诱导和维持治疗至关重要。当疾病活动度显著改善时（通常在治疗约6周后），应停用糖皮质激素。2严重和/或难治性肌炎可考虑静脉注射免疫球蛋白推荐用于对激素、MTX、硫唑嘌呤等免疫抑制剂反应欠佳或由于其副作用而不能继续免疫抑制剂治疗或对免疫抑制剂禁忌的难治性PM／DM患者，也用于伴有吞咽、呼吸困难危及生命的PM／DM患者。联合大剂量激素可作为PM／DM一线治疗。开始剂量常为1g／(kg·d)，每月连续2d，或者0．4mg／(kg·d)，每月连续5d，持续3～6月。有学者建议，约6～12周需要IVIG以维持PM／DM患者的缓解。3利妥昔单抗是治疗难治性肌炎的一种选择，在青少年发病、肌炎自身抗体阳性或疾病损害较低的患者中可能特别有效。4严重和/或难治性IIM患者可选择环磷酰胺治疗，一般静脉用CTX0．5～1g／(m2·月)，连用3～6月，或口服1．5-2mg／(kg·d)。CTX疗效不肯定，且副作用较大，多数学者推荐仅局限于治疗伴有间质性肺病和(或)病情严重的PM／DM患者。与口服环磷酰胺相比，静脉输注给药可降低白细胞减少症、出血性膀胱炎和性腺毒性的风险。

自身免疫性疾病影响了世界上5%~8%的人口，给患者造成了巨大的痛苦。迄今，人类已经发现了超过80种自身免疫性疾病，有全身性的，如系统性红斑狼疮，可影响皮肤、关节、肾脏和中枢神经系统等，也有器官特异性的，如1型糖尿病，主要影响胰腺。今天带大家快速了解一些常见的自身免疫性疾病。 全身累及—系统性红斑狼疮发病率：0.01-0.09%。 常见症状：特异性皮损；疲乏无力、发热和体重下降等炎症性症状；全身多脏器症状与累及脏器相关。 机制：自身抗体介导的免疫损伤等。 关节-类风湿关节炎发病率：0.5-1%。 常见症状：关节肿胀、早晨关节僵硬和压痛。 机制：滑膜增生导致软骨和骨的侵入和损伤，多种免疫细胞及介导的炎症参与。 3. 银屑病关节炎发病率：0.06-0.25%。 常见症状：关节肿胀、早晨关节僵硬和压痛。 机制：滑膜增生导致软骨和骨的侵入和损伤。多种天然免疫细胞（DC、巨噬细胞、肥大细胞、中性粒、ILC、NK等）及Th1/2/9/17等参与炎症损伤。 4. 中轴型脊椎关节炎发病率：0.3%。 常见症状：慢性背痛和僵硬。 机制：侵蚀、骨生长和椎骨融合。Th1/17及相关细胞因子参与炎症损伤。 肌肉—5. 重症肌无力发病率：0.02%。 常见症状：肌肉无力，上眼睑下垂，双眼视力下降等， 机制：乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。极少部分MG患者由抗-MuSK（muscle specific kinase ）抗体、抗LRP4（low-density lipoproteinreceptor-related protein 4）抗体介导。 6. 多发性肌炎发病率：0.007%。 常见症状：颈部、肩膀、上臂、臀部、大腿周围的肌肉无力， 机制：CD8+T细胞侵入肌纤维。 皮肤7. 银屑病（俗称“牛皮癣”）发病率：2%~3%。 常见症状：皮肤发红、增厚和鳞片等。 机制：真皮和表皮中的角质形成细胞增殖异常。Th1/17/22等细胞及其分泌细胞因子参与炎症损伤。 8. 天疱疮发病率：0.01%。 常见症状：皮肤水泡和侵蚀。 机制：层状鳞状上皮中细胞nian黏附性缺失。 9. 白癫风发病率：0.5-1%。 常见症状：乳白色的皮肤斑块 。 机制：黑色素细胞被破坏。 神经系统10. 多发性硬化症发病率：0.1%。 常见症状：视力丧失、麻木、刺痛、轻瘫和痉挛。 机制：髓磷脂的破坏。 11. 嗜睡症发病率：0.03%。 常见症状：白天过度嗜睡，睡眠发作，突然失去肌肉控制。 机制：orexin产生神经元的破坏 12. 视神经脊髓炎发病率：0.004%。 常见症状：类似于多发性硬化症，更加严重。 机制：抗水磷脂蛋白-4的自身抗体和髓磷脂的破坏。 内分泌系统13. 1型糖尿病 发病率：0.4%。 常见症状：口渴，喝水增加，尿频，体重减轻。 机制：产生胰岛素的β细胞被破坏。 更多精彩！请候下半篇！