结缔组织病

1. 结缔组织病是什么病？结缔组织病是一组多系统，多器官受累的自身免疫性疾病。包括系统性红斑狼疮、系统性硬化症、干燥综合征、类风湿关节炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、巨细胞动脉炎等等。顾名思义，自身免疫性疾病，就是说它是一种免疫系统的疾病，并且疾病会涉及到多个器官，多个系统。2. 最容易并肺动脉高压的结缔组织病有哪些？世界卫生组织明确指出——很多结缔组织病可导致肺动脉高压，其中系统性硬化症、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮、干燥综合征是最常见的易合并肺动脉高压的结缔组织病。而在中国的结缔组织病相关肺动脉高压患者中，约50%为系统性红斑狼疮相关肺动脉高压。3. 结缔组织病合并肺动脉高压是怎么回事？什么是雷诺现象?免疫系统生病后会攻击人体的各种脏器和器官：如果攻击了皮肤和粘膜，会出现皮损、蝶形红斑、脱发、皮肤血管炎等；如果攻击了呼吸系统，则会导致胸膜炎、肺间质疾病、肺栓塞、肺动脉高压等；如果攻击了神经系统，患者还会出现抽搐、精神异常、痴呆、意识改变等症状；当攻击其他器官和系统时（如肾脏、心脏、血液系统、消化系统等），也会有各种相应表现。这时需要注意警惕“雷诺现象”——雷诺现象是结缔组织病常见的临床表现。尤其到了冬季，如果手指、脚趾遇到冷水或者暴露在冰冷的空气中，又或者只是一时情绪激动，雷诺现象就找上门了，搞不好整个冬天都赖着不走，十分折磨人。 对于结缔组织病患者，尤其是红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、混合性结缔组织病患者而言，雷诺现象可以说是一个信号：如果出现了雷诺现象，则表示并发肺动脉高压的风险会比较高。如果活动后出现了胸闷气短、心慌、胸痛的症状，则是心功能下降的表现，需要尽快前往医院进行规范化地筛查肺动脉高压。4. 结缔组织病患者早日筛查肺动脉高压有何获益？肺动脉高压（PAH）是结缔组织病（CTD）的严重并发症之一。由于肺高压早期无特异性临床表现，绝大多数患者就诊时间明显延迟，至少1/5 患者从症状出现至确诊时间超过2年。当发现较晚时，患者肺动脉压明显升高，出现活动后气促，甚至乏力、头晕、胸痛、胸闷、心悸、 黑矇、晕厥等。肺动脉高压进展发生右心功能衰竭后，治疗就较前更有难度了。因此，希望各位结缔组织病患者早日筛查心脏超声或右心导管，提高警惕和提前发现肺高压，应用靶向药物治疗，延长寿命改善预后。辜和平主任医师 郑东院区 周一周五上午 肺高压门诊邢钰副主任医师 河医院区 周一周四下午 周六上午

结缔组织病是自身免疫系统疾病里的一大类疾病，风湿免疫性疾病包括很多种，几百种不同的疾病，其中一大类疾病是因为自身免疫系统紊乱后所导致的多器官多系统疾病，称为弥漫性结缔组织病，简称结缔组织病。作为一大类疾病，其中包括很多种疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性肌炎、皮肌炎、系统性硬化症，以及各种各样的系统性血管炎等，都属于结缔组织病。这些疾病有共同特点，即自身免疫紊乱所引起的特征，多器官、多系统受累，对激素或免疫抑制剂治疗有效。疾病是慢性疾病，在整个过程终身携带，称为结缔组织病。

每年年底体检后，风湿科的门诊就会迎来两波波问询高峰，一个是抗核抗体ANA阳性，另一个就是尿酸高，我们先从抗核抗体阳性谈起。--“医生我抗核抗体ANA 1：320阳性，体检医生让我来咨询是不是得了风湿病，但我没有任何症状”，觉得很有必要科普下抗核抗体的临床意义。 临床上抗核抗体ANA检测实际上是总抗核抗体检测，抗核抗体ANA阳性的病很多，最常见于结缔组织病，某些非结缔组织病也可阳性（如感染性疾病、肝脏疾病、结核等），正常老年人也可出现低效价的抗核抗体ANA阳性。抗核抗体ANA检测在临床上是一个极重要的筛选试验，抗核抗体ANA阳性（高效价）标志着自身免疫性疾病可能性，ANA检测对于风湿性疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。 结缔组织病：如系统性红斑狼疮（>95%）、药物性狼疮（95%~100%）、类风湿关节炎（30%~50%）、幼年型类风湿关节炎（20%~40%）混合性结缔组织病（95%~100%）、干燥综合症（60%~80%）、系统性硬化症（70%~90%）、多发性肌炎/皮肌炎（40%~60%）、自身免疫性肝炎（80%~90%）等。 非结缔组织病：如慢性活动（30%~40%）、溃疡性结肠炎（20%~30%）、重症肌无力（10%~20%）、慢性淋巴 性甲状腺炎（10%~20%）； 正常人（尤其年长者）（5%~10%） 临床检测中如发现抗核抗体ANA阳性，还需进一步行抗ENA抗体检查区分清楚为具体哪一类型的抗核抗体，目前临床常规检测的抗ENA抗体包括抗Sm、抗SSA/Ro、抗ssb/La、抗rRNP、抗Scl70、抗Jo-1、抗PCNA、抗PM-1、抗Mi-2等，当然很多患者看到这里已经晕了，但没关系，因为非风湿专科医生看这些抗体谱也经常会有困难，毕竟风湿科和血液科一直都是被实习医生评为内科见习时最难的两个科室之一，门诊来咨询我们就好！

人体有四大组织，即上皮组织、肌肉组织、神经组织和结缔组织。结缔组织病（connective tissue disease, CTD）是一组与免疫反应有关的人体多器官、多系统结缔组织的炎症性疾病，其主要病变为粘液性水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎。传统的结缔组织病包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎及类风湿性关节炎、风湿热等。目前发现，这类疾病由于还可侵犯肌肉组织、神经组织等，已超出了结缔组织的范围，所以“结缔组织病”这一词现在已改称为“风湿病”。随着医学的发展，人类的认识也越来越多，其实“风湿病”是一种全身性疾病，主要累及结缔组织，大多数病人有关节、肌肉的病变，常存在多种自身抗体，属于自身免疫性疾病。它包含了许多疾病，如红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、干燥综合征、硬皮病、混合性结缔组织病等。云南省中医医院皮肤科张佩莲

C反应蛋白（CRP）是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质（急性蛋白）。CRP可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，从而清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞，在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。 C反应蛋白增高主要见于细菌感染、结核、结缔组织病活动期、肿瘤等，随着病情缓解，可以恢复正常。 C反应蛋白是目前评价类风湿关节炎活动性最有效的实验室指标之一，C反应蛋白与病情活动指数、晨僵时间、关节疼痛及肿胀指数、血沉和血红蛋白水平密切相关。病情缓解时C反应蛋白下降。病情加重时C反应蛋白上升，C反应蛋白水平与类风湿关节炎骨质破坏的发生呈正向关系，C反应蛋白水平持续不降，多预示关节破坏的进展，而在C反应蛋白水平降至正常的患者中，x线证实的关节破坏已停止进展。C反应蛋白明显升高，标志着类风湿关节炎的软骨破坏；系统性红斑狼疮中它的升高预示着伴随感染；强直性脊柱炎中它的升高预示着疾病的活动。

血沉即红细胞沉降率(ESR) ，是以红细胞在第一小时末下沉的距离来表示红细胞的沉降速度。分为生理性增快及病理性增快。下面讲一下病理性增快的原因。 ①各种炎症:细菌性急性炎症，炎症发生后2-3天即可见血沉增快。风湿热的病理改变结缔组织性炎病症，其活动期血沉增快。慢性炎症如结核病时，纤维蛋白原及免疫球蛋白含量增加，血沉明显增快。临床上最常用血沉来观察结核病及风湿热有无活动性及其动态变化。 ②各种原因导致的高球蛋白血症: 亚急性感染性心内膜炎、黑热病、系统性红斑狼疮等所致的高球蛋白血症时，血沉常明显增快；各种原因引起的相对性球蛋白增高如慢性肾炎、肝硬化时血沉亦常增快。多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症时，浆细胞的恶性增殖致使血浆病理性球蛋白高达40-100g/L或更高，故血沉增快。另外恶性肿瘤、组织损伤及坏死、贫血、高胆固醇积压症均可导致血沉增快。

在各位准妈妈心目，宝宝顺顺利利、健健康康地出生是最重要的事情。那对于存在抗SSA和/或抗SSB抗体和/或抗U1-RNP抗体阳性的准妈妈来说，就一定不能忽视新生儿房室传导阻滞了。大家也许会问，什么是新生儿房室传导阻滞呀？它有什么可怕的呢？简单来说，我们的心脏要规律地跳动，是由心脏一个叫做窦房结的地方传出信号，指挥心房心室收缩泵血；如果出现了房室传导阻滞，也就是心房和心室之间的信号传慢了、传不到了，心脏就无法正常泵血，严重的话会威胁到生命。它可分为I型、II型和III型，其中以III型最为严重，即所有心房的激动信号都无法传到心室。新生儿房室传导阻滞是新生儿狼疮的最常见的心脏表现。除此以外，新生儿狼疮的心脏受累，还可以表现为心房或心室异位起搏、心室或交界性异位性心动过速、窦房结功能障碍等心律失常，心肌病或心肌炎，心包炎，房室间隔缺损、房室瓣/半月瓣发育不良、动脉导管未闭等结构性心脏病、心内膜弹力纤维增生症等等。目前新生儿狼疮心脏受累的机制还不是特别清楚。母体抗SSA抗体和/或抗SSB抗体和/或抗U1-RNP抗体可经过胎盘传递，它们可能通过结合在重塑过程中已发生生理性凋亡的胎儿心脏细胞，导致房室结及其周围组织发生自身免疫性损伤和继发性纤维化，从而造成心脏传导阻滞。不过，母体中可持续存在这些自身抗体，而仅有少数会出现新生儿心脏传导阻滞，推断胎儿因素可能是重要的风险决定因素。看到这里，恐怕有不少准妈妈要惴惴不安了——我有抗SSA抗体和/或抗SSB抗体和/或抗U1-RNP抗体阳性，我的孩子都会出现心脏问题吗？我该咋办？先别慌。据统计，抗SSA抗体阳性的初产妇，仅约2%的胎儿发生心脏传导阻滞；而SSA和SSB抗体同时阳性的母亲，胎儿心脏传导阻滞的发生率增加至5%。但是！如果第一胎出现过新生儿心脏传导阻滞，再次妊娠的发生率可增高到20%。另外，需要注意的是，一旦出现完全性房室传导阻滞（即Ⅲ度房室传导阻滞），目前尚无特效逆转方法，所以预防非常重要，建议所有妊娠的风湿病患者均应检测抗SSA、抗SSB和抗U1-RNP抗体。若有抗体异常，建议可予硫酸羟氯喹治疗。此外，心脏传导阻滞最常发生于胎龄16-28周时，主要表现为心动过缓。因此，对于抗SSA、抗SSB抗体或抗U1-RNP抗体阳性、或前次胎儿发生心脏异常的准妈妈们，建议在妊娠16-24周间，每2周行1次胎儿心脏超声检查，监测胎儿心脏结构及传导情况；若无异常，建议在24周后每3-4周进行1次胎儿心脏超声检查。如果发现胎儿出现心脏异常或传导功能异常，建议每周进行1次胎儿心脏超声检查，直至胎儿出生。如果发现胎儿出现心脏Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞，可以使用地塞米松或倍他米松进行治疗，并建议在37周时终止妊娠。对于发现有心肌病变的胎儿，可使用丙种免疫球蛋白静脉输注治疗。但对于完全性房室传导阻滞，上述治疗几乎均不可逆转。III度AVB宫内死亡率可达5-20%。此外，应注意监测和保证胎儿心率大于55次/min，如果胎儿心率低于55次/min，母亲可服用β受体激动剂。那如果这些抗体阳性妈妈的宝宝出生了，需要注意些什么呢？目前认为，如果新生儿出生时不伴心脏损害者，后续一般不太可能发展为心脏损害，因此正常新生儿不太需要进行心脏的监测。而对于胎儿期发现过任何心脏传导功能异常的新生儿，都应请儿童心脏病专家会诊，因为儿童心脏传导阻滞可以是致命的，死亡率可达15-30%。若出现II度以上的心脏传导阻滞，应3个月内有儿童心脏科医生进行评估和进一步监测，心率＜55次/min需要植入心脏起搏器。此外，如果宝宝出现新生儿狼疮的其他症状，需进行相应的治疗，并且每3个月随访一次直至1岁。总而言之，抗SSA抗体和/或抗SSB抗体和/或抗U1-RNP抗体阳性的准妈妈的宝宝有发生房室传导阻滞的风险，建议服用硫酸羟氯喹进行预防，并在妊娠期间监测心脏彩超，尽量做到早发现、早治疗。

老年人多多少少都有点身体上的问题，毕竟年纪大了，各器官都有一定的老化。老年人脚浮肿可能的原因是比较多的。1.生理性水肿 比如久坐不动，下肢长期下垂，下肢静脉回流不畅会引起下肢浮肿。现在生活条件好了，很多老年人以打牌、打麻将为娱乐，经常一坐一天，这个是不好的习惯，久坐不仅容易下肢浮肿，还容易形成下肢静脉血栓。2.下肢静脉曲张 老年人下肢大隐静脉曲张的人比较多，尤其是长期站立劳动的人，下肢静脉瓣膜发育异常，静脉瓣功能障碍，使得下肢静脉血回流不畅，下肢静脉压力升高，不仅会引起下肢浮肿，有的人还会出现下肢疼痛。3.心功能不全 肺部疾病比如慢支、肺气肿，长期肺动脉高压会引起肺心病，当出现右心功能不全时会出现体循环淤血，引起下肢浮肿、颈静脉怒张等症状。严重者会出现肝大、胸腔积液、腹水等。心衰引起的水肿最先从下肢开始，逐渐遍及全身。4.肾功能不全 常见于肾小球肾炎、肾盂肾炎及肾病综合征等，肾小球滤过减少或肾小管重吸收增加，使水和钠的排出减少，引起组织疏松部分不同程度的水肿。肾脏疾病引起的水肿除了下肢水肿外，还表现为眼睑及颜面部水肿。5.肝源性水肿 有肝病病史的老年人，如果出现下肢水肿，最好查一下肝功能和肝脏B超，是否存在肝硬化。肝硬化在腹水出现前常有下肢轻度水肿，首先发生于足踝部，逐渐向上蔓延。头面部及上肢常无水肿。6.营养不良 一些消耗性疾病，比如肺结核、恶性肿瘤通常会出现营养物质过度消耗，患者长期营养不良，低蛋白血症会出现下肢指凹性水肿。水肿会从足部逐渐蔓延至全身。7.结缔组织病所致的水肿：常见于系统性红斑狼疮、硬皮病及皮肌炎等。结缔组织病引起的水肿可表现为全身，比如上肢及颜面部，女性比较多见。8.药物性水肿 很多老年人都有各种基础病，尤其是一些高血压病人，有30%左右的人口服降压药物钙离子拮抗剂，比如氨氯地平、硝苯地平等会出现足踝部浮肿，但足背通常不肿。上述原因一般是指双下肢都出现浮肿的情况，如果老年人单侧下肢浮肿，要考虑是否存在外伤、痛风、丹毒、荨麻疹、丝虫病、下肢静脉血栓等原因所致。引起下肢浮肿的原因非常多，每一种病因所引起的水肿治疗各不相同，所以重点是先查找原因，对因治疗。

自身免疫性疾病已经成为人类健康的巨大负担。常见的有类风湿性关节炎、狼疮、多发性硬化症、牛皮癣、乳糜泻、眼葡萄膜炎和甲状腺疾病。事实上，包括这些在内的疾病，超过80％的疾病已经被划分为自身免疫性疾病，并且这份名单正逐渐增长中。现如今，自身免疫性疾病影响了超过1/5的美国人口。一般来讲，这种疾病中包括了一些怪异的、很难分类的综合症，如炎症、疼痛、肿胀和一般性质的痛苦等。什么是自身免疫性疾病呢？正常情况下，人体的免疫系统是可以防御入侵者的侵犯的。可以想象一下，你的免疫系统正如一支必须能清楚区分敌我的军队，当自身的免疫系统混淆并且使自己的组织陷入交火时，机体就会发生自身免疫。换言之，你的身体一直处在某种斗争中，无论是与感染、毒素、过敏原或者是对压力的反应。有时，你的免疫军团也会重新定向攻击目标，如关节、大脑、皮肤甚至整个身体都会成为你免疫的对象而死亡。整个概念被称之为分子模拟。传统医学也接受了这个概念，但是认识还停滞在那里，并且没有人深究问题的原因，也不会深究细胞是哪种分子模拟。使用像布洛芬的消炎药、类固醇或甲氨蝶呤等免疫抑制剂，或像Enbrel（依那西普）这样的TNFα阻滞剂等，可导致肠出血，肾衰竭，抑郁症，精神病，骨质疏松症，肌肉损失，糖尿病等副作用，甚至致命性感染和癌症。虽然这些药物能够挽救生命，帮助人们恢复生活，但医生可能忽视了这一点，还有另的方法可以解决这些问题。虽然自身免疫性疾病划分为许多不同疾病，但有一个共同点，在每种疾病情况下，机体会自我攻击，除了冒着增加感染甚至死亡的风险部署强大的免疫抑制药物外，是否另有方法可以解决这些问题呢？回顾历史，重大的医学发现都源于医生对患者疾病治疗反应的敏锐观察。医生向同行报道他们的发现，或将其作为案例予以研究发表。现如今，这些“医案探究”经常被视为“轶事”，并且变得越来越无关紧要了，而把重点放在随机对照试验上作为“证据”的唯一标准。而这些试验可能忽略了数千名患者和医生的经验，因为他们运用新的科学发现来治疗困难疾病。基础科学研究通常需要数十年时间才能转化为医疗技术和应用。不幸的是，这会影响数百万人获得可能的受益。是否予患者尝试一种新的方法的决定因素是风险和收益评估，如这种治疗带来的是帮助还是伤害？治疗的风险有多大？副作用是什么？目前解决问题的方法的危险或风险如何？这种疾病如何发展变化或危及生命？ 除了用抗生素治疗感染和创伤外，目前医学上治疗大多数疾病是通过抑制、覆盖、阻断或者影响病理生理机制等方法。一般情况下，我们不会试图认真解决导致这种疾病的根本问题。例如，胆固醇药物阻断产生胆固醇的酶（其他重要分子如CoQ10），但是他们并不会解释胆固醇为什么高的原因，比如影响因素有饮食、运动、压力或者遗传等。医生使用β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，SSRI（五羟色胺再摄取抑制剂），ACE抑制剂，抗生素和抗炎药。我们正在抑制、阻止或反对一切，但我们不会问两个简单的问题：为什么身体会失去平衡；我们如何帮助机体恢复平衡？有一种新的医学方法开始提出这些问题。功能医学传统医学通常通过采用高效的免疫抑制药物来解决自身免疫性疾病，而不是寻找原因。这就像你站在大头钉上时服用大量阿司匹林一样。这种治疗其实不需要更多的阿司匹林，而是要移开大头钉。 如果你是患有自身免疫性疾病的一名患者，我确信你一定渴望找到答案并希望减少对风险药品的依赖，更多地依赖生活方式的补救措施。传统方法尚未找到引起问题原因的方法。你可能已经使用了大剂量静脉注射类固醇或泼尼松类激素、止痛药、胃酸阻滞剂、甲氨蝶呤或TNFα阻滞剂（一种强免疫抑制药物）来治疗你的自身免疫性疾病，但可能仍然无法得到缓解。事实上，你可能感觉更糟糕，每种自身免疫性疾病都可以通过一条主要的生化过程联系起来，即由于你的免疫系统攻击自身组织而导致失控的免疫反应。功能医学提供了一条途径能找出细胞模仿分子，它着眼于炎症的根本原因，并询问炎症存在的原因。如果我们能够确定炎症的潜在来源，我们就可以治愈疾病。根本原因可能包括压力、隐性感染、食物过敏或超敏感性、毒性接触、遗传易感性、营养缺乏和肠漏症等。如果想消除体内的炎症，你必须找到源头。医生大多是通过症状来诊断疾病，而不是根据其根本原因来诊断疾病。功能性医学是一种席卷全球的隐藏运动，它基于一种不同的诊断和治疗疾病的方法，一个关注于病因而不是症状，一个基于对我们的基因与我们的环境相互作用的动态方式的理解，一个超出简单的根据疾病标签治疗的医学方式。功能医学教导从业者将身体理解为一个系统，去寻找疾病的原因，去了解身体的基本功能系统，他们出错的地方，以及如何恢复平衡；了解症状和器官之间的相互关系，而不是将疾病分为专科化。这种方法是一种解决医学问题的根本不同的方式，它可以解释疾病的起源并识别导致症状的生物学的问题。防治十大策略1.均衡饮食和用抗炎饮食 专注于消炎食品，包括野生鱼类和其他来源的ω-3脂肪，红色和紫色浆果（这些食物富含有多酚），深绿色叶类蔬菜，橙色甘薯和坚果。每天在您的饮食中添加抗炎药草，包括姜黄（姜黄素的来源），生姜和迷迭香（rosemary）。消除炎症食物如精制ω-6和炎症油，其中包括玉米，大豆和红花油。2.检查隐藏的感染 这些包含酵母、病毒、细菌和螺旋体。你需要和功能医学医生一起识别并且消除这些感染。3.检查隐藏的食物过敏 通过对IgG食物进行检测可以做到这一点。或者，你可以尝试血糖解决方案-10天排毒饮食，它的设计是为了消除大多数食物中的过敏原。4.检测乳糜泻疾病 相关医生可以做的血液化验。5.测试重金属毒性 汞和其他金属也可以引起自身免疫。6.修复你的肠道 大约60％的免疫系统位于肠道的单细胞层内。如果这个表面被破裂，你的免疫系统就会被激活并开始对你肠道内的食物、毒素和虫子做出反应。修复肠道的最简单方法是均衡饮食，用抗炎饮食，去除食物中麸质和其他可能过敏的物质。7.实施补充 一些营养素如鱼油，维生素C，维生素D和益生菌等可以帮助自然平息免疫反应。还要考虑抗炎营养素比如槲皮素，葡萄籽提取物和芦丁。使用UltraInflamX PLUS 360作为膳食替代品也可以帮助许多炎症患者。8.规律性运动 经常运动是一种天然的抗炎作用。你不必去健身房，在跑步机上跑步，或用举哑铃来保持体形。刚开始更多的在周围走动走动，和你的朋友或家人一起散步，或出去做一些园艺，也可以和你的孩子一起在公园玩飞盘、打网球，做任何出去和移动身体的事情都可以被认为是运动。所以不要以为你必须去健身房才能健身。更多地使用你的身体。9.练习深度放松 压力会加重你的免疫反应，平静的技巧包括瑜伽，深呼吸，生物反馈，按摩或听听CD盘也可以减轻压力和焦虑从而促进放松。10.每晚睡眠8小时 研究认为如果睡眠不足或睡眠不好会损害你的新陈代谢，导致对糖和碳水化合物的渴望，会导致你吃得更多，并增加你从糖尿病到自身免疫疾病等多种疾病的风险。如果获得充足的睡眠和对于充满活力的健康和逆转炎症至关重要。杨永升 张明明