心衰

心衰是一种慢性、进展性的疾病，对于心衰患者来说，需要坚持规范的药物治疗和严格的自我管理，心衰患者应学会如何规避诱发心衰的风险。 首先重要的即为坚持规律服药，有病人会说“我现在胸不闷，气不喘了，是药三分毒，药不吃了”，也有病人会说“我血压好像有点偏低，诺欣妥减点量吧”；“我心率好像有点慢了，倍他乐克不吃了吧”，这些都是危险的行为，对于心衰患者来说，诺欣妥、倍他乐克缓释片等等药物都有改善心功能，改善预后的作用，心衰患者不应自行停药，若有疑问可在咨询专科医生后调整用药。 其次，心衰患者应避免感冒，感染是诱发心衰最常见的原因，心衰病人一旦发生感染极易发生急性心衰发作，所以心衰患者在季节更替的时候应较常人更加注意衣物的增减，避免呼吸道感染。 第三，心衰患者应清淡饮食，严格控制水的入量。心衰患者因心功能差，极易出现水钠潴留，因此在日常生活中应适当控制钠盐的摄入，同时也需注意控制各种水分的摄入，以免诱发心衰的发作。 第四，心衰患者也需避免过度的体力劳动或情绪激动，需保持心情舒畅，避免精神刺激，可进行适度的运动。 心衰的自我管理需从身边的日常小事做起，规避各种诱发心衰的风险，避免心衰的急性发作。

一、什么是心衰？ 心脏是一个血泵，每天24小时不停歇地跳动、泵出血液，保障血液循环。一旦这个泵的功能下降了，就带不动太多的血在身体里流动，称为心力衰竭（心功能不全），简称心衰。 心衰就是心脏失去了动力，犹如汽车的发动机出了问题。 心衰是一种进展性疾病，约20%患者在确诊1年内死亡，出院后5年内死亡率高达4成。 二、心衰的原因 2.1 心肌病变 心肌梗死、冠心病 抗肿瘤药、药物滥用，如酒精 免疫及炎症【感染性疾病、病毒性心肌炎（如新冠病毒等）】 肿瘤 内分泌代谢性疾病（糖尿病、甲状腺、肾上腺、妊娠围产期心肌病） 营养：B1缺乏、肥胖、营养不良 遗传学异常 应激性心肌病 2.2 心脏负荷异常 高血压 风心病、先心病 心包、心内膜疾病 动静脉瘘，慢性贫血，甲亢 肾衰、输液过快 肺心病、肺血管病 2.3 心律失常 心动过速、房颤等 心动过缓 三、心衰的诱因 受凉、换季、感染、原病情加重、心律失常、妊娠、分娩、压力大、吃盐过多、治疗依从性差（随意吃药或随意停药）、饮水或输液过多过快、便秘、尿潴留 四、心衰的表现 4.1 症状和体征 4.2 纽约心脏协会心功能分级 （分为4级；Ⅰ活动不受限；Ⅱ活动轻度受限，Ⅲ活动明显受限；Ⅳ休息也难受） 4.3 如何警惕心衰 五、如何诊断心衰 5.1 诊断：主要依赖症状、利钠肽水平和超声心动 5.2 心衰应做哪些检查？ 6分钟步行试验(重＜150m，中150-450m，轻＞450m） 心肺运动试验 六、心衰治疗 6.1 如何处理急性心衰 6.2 如何长期管理慢性心衰 体重、出入量 血压、心率 血脂、血糖、肾功、电解质、肝功 症状自我评估：疲乏、呼吸困难加重、活动耐量下降、静息心率增加≥15次/分、水肿加重、体重增加（3天增加2公斤以上）时，应及时就诊。 家庭成员：心肺复苏训练 6.3 长期治疗与管理：五大处方（饮食、运动、心理、行为如戒烟酒等；药物治疗为其一）， 6.31 饮食管理 6.32 药物治疗：传统的金三角药物+SGLT2抑制剂（4类基本药物） 6.33 运动康复很重要 6.34 心理指导：保持积极乐观心态、积极沟通，心理支持 保证充足睡眠（安静、舒适、温湿度适宜），治疗睡眠呼吸障碍 通便：腹部按摩、勿用力大便、必要时使用 6.35 行为管理：戒烟酒等 复诊：心衰住院患者出院后2-3个月内，2周1次，病情稳定后可1-2个月复诊1次。 有问题请咨询：汕头大学医学院第二附属医院心内科 张勇刚教授，周一下午、周三上午门诊，新大楼2楼6诊室

糖尿病患者如果血糖控制不佳，会导致各种并发症，最终往往因心力衰竭（简称“心衰“）等心血管并发症而失去生命！研究发现，糖尿病患病时间每增加5年，心衰发生率增加17% ；2型糖尿病合并心衰的比例已高达 30%，他们病情恶化甚至死亡的风险更高 ！ 糖尿病是如何引发心衰的呢？ 简单来说，长期的高血糖会导致心肌变得更硬，影响心脏的正常收缩和舒张功能，当发展到严重阶段时就出现了心衰。此外，糖尿病患者往往还合并高血压、高脂血症等其他疾病，这些疾病往往狼狈为奸，加速心衰的发生发展。 糖尿病病友们应该如何预防心衰? (1) 控制危险因素 ①控制血糖:这是最重要也是最基本的。糖尿病病友们一定要依照医嘱按时服用降糖药物，将血糖控制在合适的范围。平时要常测血糖，血糖波动或不达标时要及时看医生。 ②控制血压: 除了测量血糖外，应养成定时测量血压的习惯，得了高血压应在医生指导下口服降压药。保持稳定的情绪和良好的睡眠对于控制血压及血糖非常重要。 ③控制血脂:低盐低脂饮食，牛肉、羊肉、猪肉等红肉应少吃，肉类以鸡肉、鱼肉等白肉为主，戒烟戒酒，运动减重，血脂高者应在医生指导下配合药物治疗。 (2) 一旦出现以下症状，可能发生了心衰，一定要尽早去医院心血管科就诊！ ①走快了或者爬一两层楼就气短； ②夜间熟睡时突然憋醒，咳嗽或喘，不能平卧，需要枕高枕头； ③短期内体重突然增加，尿量减少； ④足部、踝、小腿出现水肿，原来的鞋变小穿不下去了； ⑤不想吃饭、腹胀、恶心等。

“吴医生，最近我的胸口经常像压了块大石头，出气不畅，近半年特别明显，我是不是患上了心脏病？”在这里，吴灵敏医生给大家详细讲解“胸闷”，看似最常见的症状，背后隐藏着无数的秘密。答：这是在日常生活中，不少患者经常会的困惑，其实胸闷是一种主观感觉，是症状而不是诊断，患者感觉呼吸费力或气不够用，通常与气短同时发生，许多疾病都可以出现胸闷。有了胸闷不适，我们首先要区分该症状是功能性病变引起，还是器质性病变导致。所谓“功能性病变”是由支配器官的神经系统的失调引起，组织结构不发生改变，病情轻微，一般不会导致严重后果；“器质性病变”是指该器官或组织系统永久性损害，病变往往是不可逆的。因此，我们首先建议患者不适发作时就近医院或社区做心电图，之后到正规医院心血管内科就诊，在排除功能性胸闷后，要做心脏彩超，胸片、必要时做心脏64排CT检查、平板运动试验、肺功能检测，和抽血化验心梗三项、血气分析、D-二聚体等，医生根据检查结果给予明确诊断，规范治疗。首先要明确患者是否为功能性胸闷，即无器质性病变的胸闷。功能性胸闷主要表现是：在门窗密闭、空气不流通的房间内逗留较长时间，或遇到某些不愉快的事情,往往会产生胸闷的感觉，伴或不伴有心前区针刺样疼痛，疼痛范围只有一个点，按压疼痛的位置会痛，发作的时间只有几秒，心电图提示大致正常或正常，或有时在肩膀或手臂活动时引起胸闷。这一类的胸闷可以称之为功能性胸闷，不必紧张，经过短时间的休息、开窗通风或到室外呼吸鲜空气、思想放松、适当进行体育锻炼，转移注意力保持好心情，很快就能恢复正常。如果胸闷严重影响到了患者日常生活，可建议其看精神心理门诊，做一个汉密尔顿抑郁量表的筛查以辅助诊断。对于高度怀疑功能性胸闷但又不能确诊的患者，可做胸片、心电图、超声心动图、肺功能测定、血液生化等检查等和病理性胸闷相鉴别。排除功能性胸闷后，我们就要考虑患者是否为病理性胸闷，即有器质性病变的胸闷。该胸闷若是由于身体内某些器官发生疾病而引起的，内科疾病为主，最常见的依次为冠心病、心律失常、心力衰竭、心包炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病（COPD），和气胸。心血管疾病引起的“胸闷”主要是由于多种原因导致机体的交感神经系统兴奋性增高，体内儿苯酚胺分泌增多，后者可使人的肢体血管发生收缩，心率加快，心脏工作负荷增大，耗氧量增多，因此病人感觉“胸闷”。冠心病只是我们日常生活中的简称，其全名为冠状动脉粥样硬化性心脏病，包括5种类型，无痛性心肌缺血、稳定型心绞痛、急性冠脉综合征（包括不稳定心绞痛、ST段抬高和不抬高心肌梗死）、缺血性心肌病、猝死。针对该患者的主要主诉“半年内反复出现不适”，若胸闷由体力劳动、情绪激动（如愤怒、焦急、兴奋等）、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发，且胸闷不适多发生在劳累或激动当时，而不是劳累之后，持续时间在数分钟至10余分钟，很少超过30分钟，在停止诱发活动或舌下含服硝酸甘油后胸闷可缓解，则考虑为“稳定型心绞痛”。之后，我们需要进一步患者是否有冠心病危险因素，胸闷伴胸疼（可以是紧缩感、灼烧感、甚至濒死感，而不是针刺感）时抽血化验心肌肌钙蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）。查血常规注意有无贫血，必要时检查甲功5项，了解甲状腺功能。若胸闷症状在休息或轻微活动下可诱发，则考虑为“不稳定心绞痛”，心电图改变与实验室检查与“稳定型心绞痛”相似。心律失常，是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。临床中的“胸闷”最常见于心脏传导阻滞，可以是间歇性传导阻滞，也可以是持续性阻滞，比如窦性心动过缓、病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞等。这类疾病有一个共同特别，就是平均心率低于60次/分，可伴有心悸、疲倦、乏力、头晕、心绞痛等症状，心电图和24小时动态心电图即可确诊。患者在自觉“胸闷”发作时，也可以通过号脉自己数心跳来判断。心力衰竭，是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。患者除了“胸闷”感外，还常常伴有不同程度的呼吸困难，最常见的是劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难，以后者特异性显著，患者往往在夜间入睡后被憋醒，被迫端坐位呼吸，下肢可伴有或不伴有水肿。医生通过体格检查可发现，叩诊心界扩大，听诊可闻及双肺湿罗音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。该疾病心脏彩超提示收缩功能减退、射血分数降低、心腔扩大，瓣膜出现相对关闭不全。胸片可见心脏扩大、肺淤血表现。抽血化验利钠肽明显升高。心包炎，一般会伴随胸痛，且疼痛与运动、咳嗽、深呼吸、体位变化、吞咽明显相关。心脏彩超检查可以迅速确诊有无心包积液。心电图可以出现特异性表现：除aVR和V1导联外的所有常规导联ST段弓背向下抬高，aVR和V1导联压低。肺栓塞，是以各种栓子阻塞肺动脉或分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，患者往往伴有所谓的“三联症”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。血D-二聚体、血气分析，心电图和肺血管CT可综合确诊。慢性阻塞性肺部疾病（COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病。常伴有清晨咳嗽明显，夜间有阵咳和排痰，剧烈活动时出现气短或呼吸困难，叩诊肺部过清音、心浊音界缩小，听诊双肺呼吸音减低，部分患者可出现干湿罗音。主观体检，结合肺功能检查、胸片、肺CT以及血气分析可以明确诊断。气胸，通俗来讲就是肺破裂漏气了，患者会有剧烈胸痛，咳嗽，胸闷，呼吸困难。X 线检查是诊断气胸的常规方法。气胸胸片上大多有明确的气胸线，即萎缩肺组织与胸膜腔内的气体交界线。通常发病较急。除上述7种最常见的病理性胸闷原因外，食管破裂、肺心病、慢支、先天性心脏病、瓣膜病、心肌病、纵隔肿瘤，甚至酸碱代谢失衡等等均会出现胸闷，这就需要正规医院的心内科医生结合患者发病的诱因、胸闷具体位置、持续时间、缓解方式、是否有牵涉痛及伴随症状、是否有夜间阵发性呼吸困难、是否有慢支咳嗽咳痰的表现，和客观检查综合判断。因此，是否得了“心脏病”，必须在主观症状符合前提下，心电图、血化验、心脏64排CT、心脏彩超、胸片、运动平板试验、肺功能检测等客观证据支持的情况下，有正规医院的心内科医生给予最终诊断，而不是一有胸闷就立刻给自己扣上“心脏病”的大帽子。最后，我们还要提醒经常发作胸闷的患者，胸闷发作时不要惊慌，多数情况下胸闷的发作与周围环境或情绪的改变有关，避免到密闭的环境或保持良好的心情通常可以避免胸闷再次发作。若已明确诊断有冠心病或曾经因胸闷而在心内科就诊的，特别是伴有胸部紧缩感和大汗时，应立即停止手头工作或正在进行的活动，保持平卧，拨打急救电话或请家属送医院进一步诊疗，并在就诊前自行服用硝酸甘油或速效救心丸，有吸氧条件时可以在送医院前先吸氧。经常胸闷发作的患者，若已明确诊断有哮喘病史或慢性阻塞性肺疾病，特别是出现呼吸困难时，可以在就诊前先用平喘的药物。

临床上，房颤与心衰常同时出现，互相加重。1）症状上，房颤时心跳加快会让心衰更加难以控制；而心衰又会加重房颤，让房颤的症状更明显，患者会感觉明显的心慌、憋气，不能平躺，下肢水肿等。2）心衰和房颤存在共同的危险因素，比如高血压、糖尿病、冠心病等。3）房颤会增加心衰患者发生中风的风险。心衰和房颤就是一对“双生子”，互为因果，互相加重，形成了恶性循环。心衰可以触发房颤，房颤可以加重心衰，针对房颤和心衰的防治非常重要。 心衰合并房颤的治疗包括药物治疗、导管消融手术治疗和起搏器治疗等。在对心衰进行积极纠正的同时，怎么治疗房颤一直是个临床难题。理论上，若能将房颤转复为正常心跳，对于心衰的纠正肯定很有帮助。但过去因导管消融治疗房颤的技术水平有限，这一技术并没有积极推荐应用于心衰合并房颤的患者。而近年来，随着导管消融技术的不断进步，国际上开展了多项临床研究，也发现，在相当部分的心衰合并房颤患者，导管消融可以将房颤恢复成正常心跳，并且有利于心脏功能的恢复。 当然，心衰合并房颤的导管消融需要到经验丰富的医院进行，术前需要专业医师仔细评估心功能情况、心脏病基础情况，左房大小等，确实是否合适进行导管消融治疗。术后还需要听从医嘱，配合一定时间的药物治疗，巩固导管消融手术的疗效。

糖尿病和心衰都是常见疾病，并常常同时发生，心衰患者中2型糖尿病患病率为20%。糖尿病患者血糖控制不佳会增加心衰患病风险。在这一高危人群中，糖化血红蛋白HbA1c每上升1%，心衰风险就会增加8%~36%。研究表明，心衰合并糖尿病的患者不良结局风险增加，包括全因死亡和心血管死亡、心衰住院和再住院等。糖尿病使心衰患者（射血分数降低心衰、射血分数保留心衰、射血分数中间值心衰）的预后更差。因此，为糖尿病合并心衰患者制定最佳治疗策略，对于改善这一高危人群的预后至关重要。糖尿病患者中，增加心衰风险的其他因素包括：①年龄增长;②糖尿病病程较长；③高血压；④冠状动脉疾病；⑤周围动脉疾病；⑥肾病;⑦视网膜病；⑧肥胖；⑨NT-proBNP较高 所以，积极控制血压、血脂、体重，可以在一定程度上降低糖尿病患者的心衰风险，而对于心衰患者，积极管理血糖、血压、血脂、体重等心血管危险因素，可以减少心衰的急性发作和再住院率，改善生活质量。 要管理体重和血糖，就必须了解升糖指数，也称血糖生成指数(GI)，是表示某种食物升高血糖效应与标准食品(通常为葡萄糖)的升高血糖效应之比，通俗来讲，就是食物升高血糖的速度和能力。。具体计算方式为摄入含50克碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间内(一般为2小时)体内血糖水平的百分比值。人们把葡萄糖的GI定为100，定义GI≤55为低GI饮食，56 ~69为中等GI饮食，≥70为高GI饮食。GI 值越大，食物升高血糖的速度越快、能力越强。高GI食物，消化吸收快，进食后血糖峰值高，下降快，可导致血糖波动，增加体重。而低 GI 食物，消化吸收缓慢，胃肠停留时间长，餐后血糖峰值低且下降速度慢，可以起到控糖作用，对减肥也有一定帮助。 影响食物GI的因素有很多，首先受到食物本身成分的影响，一般而言，食物中的纤维含量越低GI越高，而脂肪含量越高的食物其GI越高。例如，糙米含有更多纤维，其GI就明显低于精制大米。另外，食物的加工方式和程度也会影响 GI，食物深加工程度越高、分割越细GI越高，食物的糊化程度越高GI越高。例如，同样是糙米，被磨成粉或者熬粥时，其GI就会明显增高。 因此对于糖尿病患者，特别是合并糖尿病的心衰患者，应该鼓励多食用低GI食物，而尽量避免高GI饮食。那么低、中、高GI食物有哪些呢？低GI食物五谷类：藜麦、全麦（全谷）面、荞麦面、粉丝、黑米、黑米粥、粟米蔬菜：魔芋、大白菜、黄瓜、苦瓜、芹菜、茄子、青椒、海带、鸡蛋、金针菇、香菇、菠菜、蕃茄、豆芽、芦笋、花椰菜、洋葱、生菜豆及豆制品类：黄豆、眉豆、鸡心豆、豆腐、豆角、绿豆、扁豆、四季豆水果：西梅、 苹果、水梨、橙、桃、提子、沙田柚、雪梨、车厘子、柚子、草莓、樱桃、金桔、葡萄、木瓜饮料类：牛奶、低脂奶、脱脂奶、低脂乳酪、红茶、酸奶、无糖豆浆糖及糖醇类：果糖、乳糖、木糖醇、艾素麦、麦芽糖醇、山梨醇其他：虾中GI食物五谷类：红米饭、糙米饭、西米、麦粉面条、麦片、燕麦片蔬菜：番薯、薯片、牛蒡肉类：鱼肉、鸡肉、鸭肉、猪肉、羊肉、牛肉、蟹豆及奶制品类：焗豆、冬粉、奶油、炼乳、鲜奶精水果：木瓜、提子干、菠萝、香蕉、芒果、哈密瓜、奇异果、柳丁糖及糖醇类：蔗糖、红酒、啤酒高GI食物五谷类：白饭、馒头、油条、糯米饭、白面包、拉面、炒饭、爆米花、通心粉、藕粉肉类：贡丸、肥肠、蛋饺蔬菜：薯蓉、南瓜、焗薯水果：西瓜、荔枝、龙眼、凤梨、枣 糖及糖醇类：葡萄糖、砂糖、麦芽糖、汽水、柳橙汁、蜂蜜 低GI食物由于避免了血糖的剧烈波动，既可以预防高血糖，又可以改善低血糖，所以能有效地控制血糖。此外，低GI食物非常容易产生饱腹感，同时引起较低的胰岛素水平，而胰岛素能够促进糖、脂肪和蛋白质的合成，因此食用低GI食物一般能够帮助身体燃烧脂肪，减少脂肪的储存，达到平稳血糖、控制体重的目的。 大量研究和荟萃分析已经证实低GI饮食，如蔬菜、大多数水果、豆类和全麦，不仅可以降低糖尿病患者的血糖，还可以改善心血管代谢危险因素。一般来说，只要一半的食物从高GI替換成低GI，就能获得显著改善血糖的效果。 不管是糖尿病患者、心衰患者还是普通健康人群，摄入更多的低GI食物均有利于健康，除了熟悉不同食物的GI值，多选择低GI食物之外，还需要注意以下事项：1. 控制食物摄入的总量。低 GI ≠ 低热量、低碳水。低 GI 食物过量，也可导致碳水化合物及热量的超标，一般建议根据身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况制定个体化能量标准，避免总摄入量超标。2. 合理搭配饮食，将高GI食物与低GI食物搭配食用，有助于降低整体食物的GI。3. 注意食物的制作方式，食物越软烂，加工时间越长，糊化越好，吸收越快，升糖指数越高，血糖升高越快。推荐：粗粮不要细作，不要把粗粮磨成粉食用，减少食物的熬煮时间，不要为了改善口感长时间地炖煮，主食吃干不吃稀，吃蔬菜水果时不要加工成泥状或榨汁等。改善血糖，改善心衰，从每一餐做起~~