心衰

管理好出入量是心衰患者快速减轻症状的重要手段，通常计算24小时内的入量和出量。入量是指24小时内的所有进入身体内的液体，主要统计每日喝的水的量、吃饭时喝的汤的量，输液的患者还要统计每日输入体内的液体量，换句话说是记录进入体内能计量的液体量。出量指24小时内所有排出体外的液体量，主要是指尿量，如果存在较大量的腹泻，或者大量出汗，这部分液体量也应估算一下记录在出量中。有必要建立一个记录本，饮水或喝汤要用能计量的容器，排尿也要排到能计量的容器里。每次饮水或喝汤都要记录，每次排尿的量也要记录。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------知道了出入量，您可能会问以下问题：每天入量多少合适？每天出量多少合适？我们再来看看如何进行出入量管理，每日入量多少因人而异，也不是固定不变的，对于个体而言，我们需要知道平时的入量大概在什么水平，比如一日三餐会喝多少汤（比如每餐200ml的话，一日就是600ml），每天饮水大概多少毫升（比如每日上午饮水300ml-500ml，下午饮水300-500ml，晚上饮水200ml，一日大概800-1200ml），这样就知道了您自身每日大概的入量是多少（基线水平）。了解了基线水平我们可以根据心衰的不同时期制定水平衡的目标。入量＞出量称之为水正平衡，入量=出量称为水零平衡或水平衡状态，入量＜出量称为水负平衡。心衰的患者在急性发作期主要是存在体内的水分过多，心脏功能减低，不能将这些水分射出心室而造成肝淤血、肺水肿、肢体水肿、胸水、腹水等表现。心衰急性发作期的出入量管理原则是要求负平衡，即入量＜出量，一般出量多300-500ml，一旦多余的水分被清除，心衰症状缓解后出入量管理的原则是出量与入量大致相同，也就是维持出入量平衡状态。在心衰急性发作期主要通过多排尿达到出量＞入量（比如每日入量1500ml的话，那么尿量就应该超过1500ml，），这样每日水是净排出的状态，身体内水不断减少，心脏面临的水负荷降低，心衰症状得到缓解。心衰的患者尿量通常自身调节不能达到超过入量的程度，那么就需要加用利尿剂来帮助增加尿量，常用的利尿剂有呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪、布美他尼等，初次就诊时医生会推荐一个初始用药剂量，但这个剂量有可能不能使得尿量满足要求。比如说吃完晚饭后计算今日入量已经1200ml，吃了利尿剂后尿量只有1000ml，今日尿量的目标是比入量多500ml，这个时候还存在700ml的差距，应该怎么办？可以去增加利尿剂的剂量直至尿量比入量多500ml，每次应用利尿剂应当注意排尿量是否有明显变化，同样1片利尿剂不同的人应用效果不同，主要和肾功能的水平有关（肾衰竭的患者应用利尿剂反应性差甚至没有反应，通常需要的利尿剂量较大或者只能采用透析的方法来清除体内水分）。通过观察我们可以总结出1片利尿剂能多产生多少尿量的规律，便于在尿量不达标时决定增加多少片利尿剂最为合适。通常每日我们会从早晨6点-8点这个时间段找一个点开始记录出入量，记录24小时，一般需要在记录12小时的时候总结一下当前的出入量有多大差异，以便决定是否需要加量利尿剂，细心的患者如果在记录出入量的过程中发现尿量与入量差距越来越大，也可以提早进行干预。在应用利尿剂增加尿量的同时，患者可能会感到口渴而想要喝水，这个时候需要控制住饮水的欲望，建议首先确定好今日入量的目标，比如今日入量1500ml，把这个入量均匀的来用，采取少量多次的饮水方式避免超量饮水。否则达不到好的治疗效果。如果发现尿量已远远大于当日的治疗目标，这个时候可量出为入，是个喝水的机会，比如今日入量目标1500ml，尿量目标2000ml，而实际尿量已2500ml，这个时候出量已大于入量1000ml，如果感到口渴可酌情补水，仍建议少量多次的补充。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------在应用利尿剂的同时需要关注以下两点1、注意测量血压，如果存在低血压或血压较平时控制较为理想的血压水平明显降低，应用利尿剂需慎重，建议至医院调整治疗方案。2、注意血钾、血钠变化，多数利尿剂会造成低钾，通过药物补钾或联用保钾利尿剂可达到稳定血钾状态，在未形成稳态之前应每3-5日查血钾水平以免出现严重低钾血症。有些利尿剂如托伐普坦会对血钠水平造成明显影响，治疗过程中也应及时查血钠。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------建议在记录出入量的同时每日固定时间固定条件下称体重，心衰急性期每日体重下降0.5-1KG，心衰缓解期则维持体重稳定。多记录，多观察，掌握必要时的调药方法，心中有底不焦虑，如患者病情有变化或存在疑惑建议还是要及时医院就诊。希望以上知识对大家有所帮助!

心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，本身死亡率就高，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，日常小小感冒也能诱发心衰，更别说是新冠病毒，从近期门急诊涌入大量呼吸急危重症患者看，这个病毒确实不容小觑，年老体弱者也容易被新冠病毒侵犯肺部或并发肺部细菌感染，甚至出现“白肺”，即使没有侵犯到肺部，但新冠病毒感染导致发热，机体产生应激，交感神经兴奋容易诱发和加重心衰，所以任何类型心衰患者是新冠防治中的重中之重的保护和关注对象，面对来势汹汹的新冠病毒，如何安全平稳的闯过这一关，是患者本人及家属最担心的问题，可建议采取策略如下：一、未雨绸缪，防患未然，主动识别受新冠病毒影响的高危人群。合并心血管基础疾病高危人群具有以下特征的：各种原因（急性心肌梗死、扩张性心肌病、严重瓣膜性心脏病、先天性心脏病未及时救治）导致慢性心力衰竭患者，如心脏明显增大，射血分数明显降低的明确心衰患者。而那些只是单纯有高血压或者冠心病已经成功做了支架或已经搭过桥手术或者心脏瓣膜病已经成功手术的患者，这部分患者虽然也算合并心血管基础疾病，但这部分人群受新冠影响和健康群体差别不大，做到心中有数，不必担心过度，绝大多数没有必要去医院就诊，不要轻易打120，把宝贵的医疗资源留给急危重症患者，避免医疗挤兑。二、治疗心衰的四大核心药物不能随意停药、减药，主动恢复甚至加大利尿剂治疗剂量。在新冠大流行期间更应该严格遵医嘱服用药物，更不能随意停药减药，原则上治疗心衰的四大核心药物（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂+钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂）一种也不能漏掉！已经停用利尿剂治疗或者以前隔三差五的服用速尿片来减少容量负荷治疗患者，近期利尿治疗力度要加大，可能需要每天服用速尿片一次，保证出量大于入量，以防止新冠感染后猝不及防打击，导致急性左心衰发作。三.积极主动进行病因治疗，选择效果比较确切的抗病毒药物对于家里有明确心衰患者，最好备一些真正能够抗病毒的药物，比如Paxlovid和阿兹夫定等抗病毒药物可能会有效缩短新冠病程，减少反复发热出现，可以有效预防进展为重症，帮助患者度过难关，推荐药物利托那韦和阿兹夫定片。一旦确诊新冠，应该尽早使用Paxlovid，最好是发病前三天，抑制病毒复制，缩短病程，一旦出现“白肺”，已经没有用了。四、尽快控制发热，降低机体的耗氧量和代谢至关重要如果不幸中招，感染新冠，即使新冠病毒没有攻击到肺部或者没有合并肺部细菌感染，单纯的发热也是容易诱发心衰的。发热导致心率增快，整个机体的耗氧量会增加，耗氧量增加就意味着心脏会做更多的工作。如果原来的心脏功能已经下降，处于代偿期，感染新冠的打击更是雪上加霜，极易诱发急性左心衰的发作，所以积极解热镇痛，缓解症状的治疗也非常关键，解热镇痛药物配合物理降温尽快控制发热，可以有效预防急性心衰发作。五、严格限制水盐摄入，每天记好出入量，保证每天出量大于入量和普通人群恰恰相反，心衰患者感染新冠病毒发烧期间，避免大量喝水、补液和输液，适量喝水，不渴就行，饮食可能更加清淡一些，否则会加重心脏的容量负荷。但要注意补充氯化钾，防止低钾血症六、哪些症状是心衰加重预警信号如果通过上述手段干预，当身体出现以下症状时，需要警惕心衰加重，这种情况需要尽快的去医院系统救治。1）呼吸困难：这是左心衰竭最早和最常见的症状。病情较轻的患者仅仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失。随病情进展，逐渐出现轻度体力活动即感到呼吸困难，严重者在休息时也感到呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位休息。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的另一种表现，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起。病情轻的患者坐起后几分钟症状消失，严重的患者可持续不缓解，甚至出现呼吸窘迫和口唇紫绀。2）水肿：与肾脏引起的浮肿不同，心衰引起的水肿多先见于身体低垂的部位，比如下肢，卧床患者常表现在腰、背及尾椎骨周围等部位，按压可出现凹陷，严重的患者可出现全身水肿。下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。部分患者还会出现胸腹腔积液。3）咳嗽和咳痰：心衰患者常常出现咳嗽、咳白色黏痰或泡沫痰，严重者可表现为咳粉红色泡沫痰或血痰，多与呼吸困难并存。很多患者常被误诊为肺部感染。此症状是心衰引起肺泡和支气管黏膜淤血、渗出所致。5）其他：严重心衰引起脑缺氧时，患者还可出现嗜睡、眩晕、眼前发黑、意识丧失、抽搐等症状。七、拟服用新冠特效药Paxlovid的心衰患者，还能正常服用其他心血管药物吗？心脑血管疾病和糖尿病患者是新冠高危人群，此类人群更可能在新冠特效药Paxlovid（中文名称为奈玛特韦/利托那韦片）中获益。新冠特效药Paxlovid中含有奈玛特韦和利托那韦两种成分。其中，利托那韦可增加或降低某些心脑血管药物的浓度和作用时间，共同给药时可能会导致显著的药物相互作用，并可能导致潜在的严重不良反应。Paxlovid与常见心脑血管疾病药物之间的相互作用和推荐如下：注：➤红色：禁止合用：a)合用影响Paxlovid疗效；b)合用导致药物浓度过高；引起严重不良反应；c)停药，考虑Paxlovid疗程结束3天后恢复给药；➤橙色：存在明显相互作用，最好停药或换药：停药或换为其他替代药物；如必须合用，需密切关注患者症状，及时停药；➤黄色：存在较弱的相互作用，可以合用：无需采取措施，仅部分通过CYP3A4代谢，相互作用较弱，发生严重不良反应的风险低。➤绿色：可以合用：无相互作用。（1）β受体阻滞剂无相互作用，可以联合应用：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛。（2）降脂类药物无相互作用，可以联合应用：氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、非诺贝特；相互作用较弱，可以联合应用：依折麦布；相互作用明显，最好停药或换药：阿托伐他汀和瑞舒伐他汀；禁止合用：辛伐他汀。（3）抗凝/抗小板药物无相互作用，可以联合应用：阿司匹林、双嘧达莫、依诺肝素、肝素；相互作用明显，最好停药或换药：华法林和艾多沙班；禁止合用：利伐沙班、氯吡格雷和替格瑞洛。（4）降压药物无相互作用，可以联合应用：卡托普利、依那普利、福辛普利、培哚普利、替米沙坦和奥美沙坦；相互作用较弱，可以合用：厄贝沙坦、氯沙坦；相互作用明显，最好停药或换药：缬沙坦、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫䓬和特拉唑嗪。（5）利尿剂：无相互作用，可以联合应用：呋塞米、氢氯噻嗪和螺内酯；相互作用较弱，可以联合应用：托拉塞米。（6）降糖药物无相互作用，可以联合应用：阿卡波糖、二甲双胍、利格列汀、西格列汀、利拉鲁肽、达格列净、恩格列净、格列美脲和格列吡嗪。

01心血管疾病患者，感染过后还有必要打疫苗吗？新冠患者阳性转阴2周后，机体已经产生了抗体，一般抗体会维持3~6个月的时间。排除病毒发生变异的情况，在此期间感染的概率很小，但是在6个月以后还是建议接种新冠疫苗，接种后可提高对病毒的抵抗能力，即使是感染，症状也会相对较轻一些，重症发生率也会相对更低。对心血管疾病患者来说，新冠易导致基础病加重，高血压、冠心病、心房颤动、心衰等慢性心血管疾病患者，只要处于疾病稳定期，建议尽早接种疫苗。对疫苗过敏者及慢性心衰、肾衰、高血压恶化加重期和发烧的患者不能接种。02退烧药是一发烧就要吃吗？没有基础病且身体状况良好的人，若体温不超过38.5℃，不建议用退烧药。感染科医生建议，这部分人可以多补充水分、多吃水果、蔬菜等富含维生素的食物，或使用中成药和物理降温达到退烧的目的。若是体温达到38.5℃以上，建议尽早使用退烧药。而对于存在高血压、冠心病、心肌缺血、心衰等基础疾病患者，可适当提前用药，发烧达38℃就建议使用退烧药，避免因高烧引起血压升高、心率增快等诱发心肌缺血和心衰加重等病情恶化情况发生。03感染期间，还能吃降压药吗？感染后降压药不能停！病毒感染后，通常会出现交感神经兴奋，心跳加快，血压升高等症状，甚至本来血压控制很好的患者也会出现血压波动。这种情况下，不仅不能停药，还需要在医生的指导下调药、加药，以免因血压不稳定导致出血性卒中、主动脉夹层、心衰等恶性心脑血管事件。04“血压160/107mmHg，我能打疫苗加强针吗？”高血压、心脏病、慢性心衰等心血管疾病患者接种疫苗均可获益，但上文提到对疫苗过敏、慢性心衰、肾衰、高血压恶化加重期的患者不能接种。血压160/107mmHg处于比较高的水平，建议先做降压调整，将血压控制达标后再接种疫苗。05感染后都说要多喝水，但心衰患者要格外注意！感染后，多喝水能促使病毒产物代谢，有利于缩短病程，如果同时患有心衰，还是要以心衰管理为重。心衰患者是否需要多喝水，要看患者的耐受情况以及病情的严重程度。若是病情稳定，心功能较好，在密切观察病情变化的情况下，可以适当增加一些饮水量。但若是病情较重的患者，如短距离行走就会出现心慌、气短、心跳快，腿部有浮肿等的患者，不建议多饮水，这会加重心脏负担，导致病情更加难以控制。严重心衰每天饮水量应该控制在1500毫升以下，甚至更少。06退烧药会对冠脉支架产生影响吗？常用退烧药如对乙酰氨基酚片不会对植入支架的患者造成影响，可以放心使用，但该药不能用于合并有严重肝肾功能不全的患者。07感染后，总是感觉心慌，怎么办？首先要排除对于新冠病毒恐慌、焦虑等心理的影响，另外咳嗽、发烧等也可能引起心慌。若是心慌症状严重或是自身有器质性心脏疾病的情况下，应引起重视，可以到医院做心电图等检查。08感染后需要吃消炎药吗？感染后不建议服用消炎药，阿莫西林、头孢类抗生素均没有抗病毒感染作用。合并血白细胞，降钙素原和高敏C反应蛋白升高、咳黄脓痰、肺部细菌感染者，应该在医师指导下应用抗菌药物。无发烧，症状轻或没有症状的阳性感染者可以不吃药。09“我刚刚做完支架，就感染新冠了，可怎么办？”目前新冠病毒的主要特点是感染性强，致病性弱，所以不要过分紧张。但是要注意规律服用双联抗血小板药物、调脂药等，不要停药。如果出现发烧导致血压升高、心率加快等症状，必要时可咨询医生调药、加药，精神放松比较重要。 10什么情况下要尽快就医？感染新冠后，如果心衰加重，气短明显，浮肿应该及时就医，心绞痛恶化、次数增多、时间延长或血压明显升高等，均应尽快就医，以免严重心血管不良事件发生。11心血管疾病患者如何积极预防新冠？心血管疾病患者与其他人接触时，更要注意保持安全距离，双方都佩戴好口罩。平时室内注意通风，但最好开一侧窗户，不要形成空气对流，以防受凉。同时，应提高机体免疫力，进食优选富含优质蛋白低脂的食物，多吃蔬菜和水果，减少盐的摄入。量力而行，适当多活动，避免劳累。精神放松，不要恐惧新冠，避免紧张焦虑，保证充足的睡眠。如果没有禁忌证，应积极接种新冠疫苗。再次强调：如果感染了新冠，原有心血管疾病加重恶化，应该尽快咨询医生，尽早就医，避免严重心血管不良事件发生。

心衰患者新冠病毒感染处理建议目前国内正处于新冠病毒的快速传播期，随着阳性人群逐渐增加，心衰患者被感染的机会越来越大，而且心衰患者因合并的基础疾病较多，用药复杂，在感染后可能诱发心衰加重、恶性心律失常、心肌梗死等诸多问题，现建议如下：1、控制心室率发热时患者处于急性应激状态，体内免疫系统激活，心率增快，心脏负荷增加，可能加重或诱发心哀。除了积极地服用解热镇痛药退烧之外，建议：①射血分数减低的心衰患者，如果心功能较差，倍他乐克不能突然加量，可能加重心衰。窦性心率的患者，可以服用依伐布雷定来降低心率，房颤患者可以选择地高辛、可达龙等；②如果是射血分数保留的心衰或EF恢复至40%以上，可以倍他乐克或比索洛尔加量，但要注意血压。2、做好容量管理心衰患者的容量管理尤为重要，容量多心衰加重，容量少可能出现低血压。新冠感染时由于发热、呕吐、进食减少等原因，可能出现血容量减少，尤其是在服用解热镇痛类药物之后，大量出汗可能使血容量进一步降低，要注意补充糖盐水，并减少利尿剂的应用。发热中注意记录好喝水量、尿量、体重、血压，估计排汗量，根据排出量和体重，估计需要的补液量，不能过度和过少。3、维持电解质平衡心律失常，尤其是恶性心律失常是心衰患者猝死的重要原因，新冠感染时由于发热、呕吐、进食减少等原因，患者会出现低钾，诱发室速、室颤等恶性心律失常，要注意补充钾，使血钾维持在4～4.8mmol/L，以保障病人安全。含钾多的水果有香蕉、橘子、柚子等，正常主食均含一定量的钾。4、心衰药物是否需要调整治疗射血分数减低的心衰新四联药物包括：ACEI/ARB/ARNI，如诺欣妥；ß受体阻滞剂，如倍他乐克；SGLT2抑制剂，如安达唐或恩格列净；以及螺内酯。前两种药物对血压影响较大，发热期间如果大量出汗，可能出现血容量不足，如果出现头晕、黑蒙、血压低，要酌情减量，同时根据情况调整利尿剂用量。服用SGLT2抑制剂安达唐或恩格列净的患者，要警惕发热、血容量不足时出现酮症酸中毒的风险。5、其他缺血性心肌病引起的心衰，如果血管狭窄，因脱水、血液浓缩、炎症等会诱发斑块破裂，引起心绞痛、心肌缺血或心肌梗死，如出现类似情况应尽快就医。建议心绞痛不稳定的患者如无禁忌症改为双联抗血小板治疗。右心衰对血容量比较敏感，要注意饮水不能过量。其他的辅助治疗可考虑大量维生素C，如VC泡腾片增加抵抗力。抗病毒药阿比多尔、达菲等是否有效尚不确定，应慎用。

降压、器官保护新希望——沙库巴曲缬沙坦沙库巴曲缬沙坦是全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，已有大量的循证医学证据证明其在治疗心衰和高血压方面疗效确切且具有良好的安全性，也成为心衰治疗“新四联”中的一员。 一、药物使用历程近年来，多项研究表明沙库巴曲缬沙坦治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）效果优于传统药物ACEI/ARB。2019年欧洲心脏病学会专家共识会议报告指出，沙库巴曲缬沙坦可作为新发HFrEF或失代偿性心力衰竭（LVEF<40%）住院或门诊患者的起始治疗。目前，2016欧洲心衰治疗指南、2017美国心衰管理指南、2018中国心衰诊断和治疗指南、2019欧洲最新心衰共识和2019美国最新心衰共识等多个国际权威指南将其作为I类指征进行推荐使用。2019年，沙库巴曲缬沙坦已进入2019年国家医保目录（乙类），推荐用于慢性心力衰竭（NYHAII-IV级）患者，但需注意首次处方应有射血分数降低证据。 二、药物使用原则依照药物说明书以及临床用药经验，在用药过程中需注意以下情况：1.尽早使用药物：血压动力学情况基本稳定即刻可加用，治疗14天可快速降低NT-proBNP水平）；2.合理剂量使用药物（起始剂量每天50mg，每日两次 ，血压稳定剂量可快速倍增一次，一般服用2～4周剂量倍增直至目标剂量每天200mg，每日两次；多数心功能IV级扩张型心肌病年轻患者，基础血压偏低，即使给予小剂量每天50mg，每日两次起始，仍可能会引起症状性低血压，可给予每天50mg，每日两次。3.坚持使用药物，加强随访和综合管理，增强患者依从性，监测电解质及肾功情况，必要时根据患者具体情况调整联合用药。且注意在液体潴留消退恢复干体重后并非严格控制饮水量，需保持体内液体容量。 三、药物作用 1.安全降压，可达24小时大多数心血管疾病互为因果，而高血压往往是引发这些疾病的起始因素。血压控制得好坏，在一定程度上决定了患者因心血管疾病死亡的几率。1940年，首款降压药被用于临床，经过5次迭代后，新药上市进程止步于21世纪最初的那几年。今年，沙库巴曲缬沙坦获批用于高血压治疗，打破了十多年的沉寂。临床专家们已经感受到沙库巴曲缬沙坦治疗高血压的独特优势。作为心衰治疗的一线用药，其常被用来救治心衰患者。与此同时，专家们发现沙库巴曲缬沙坦单药就可以把患者的血压控制得很好且有效控压时间达24小时。多项研究结果显示，与传统降压药相比，沙库巴曲缬沙坦降压效果更好，收缩压平均降幅20毫米汞柱，舒张压平均降幅10毫米汞柱；降压更平稳，夜间降压效果尤其突出。网状meta分析显示，沙库巴曲缬沙坦相对于阿利沙坦酯效果更优。此外，临床应用中沙库巴曲缬沙坦对高血压合并冠心病、心功能不全、慢性肾脏病、卒中等并发症的患者效果显著。因为具备众多优势，沙库巴曲缬沙坦得到了中外高血压指南的推荐。《2020中国动态血压监测指南》明确提出，它能有效降低夜间血压。夜间血压与心血管事件发生风险、全因死亡风险关系更加密切，因此控制夜间血压非常重要。而沙库巴曲缬沙坦控制血压的时间更长、更平稳，可以24小时长效控压。2. 可保护和改善心衰患者的心、脑、肾血管 作为全球首款血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），沙库巴曲缬沙坦的优势不止于血压控制本身，它还对心、脑、肾血管都具有保护和改善作用。研究证实，沙库巴曲缬沙坦能抑制心肌肥大和心肌纤维化，从而预防进展至心衰；能控制肾血流，改善肾小球滤过率，从而改善肾脏功能；能抗血管纤维化，缩小脉压差，从而延缓动脉粥样硬化；能提高胰岛素敏感性，从而改善血糖值。“它不仅是一款降压药，对卒中、终末期肾病以及心血管事件链的前端，如心室重构、血管重构等都有良好作用，能使患者在心血管事件链全程获益。”此外，时间验证了其安全性，全球上市6年来，没有发生过因为安全性原因而采取措施的情况，也未收到过用药警告。药物的安全与其药物结构密不可分。沙库巴曲缬沙坦进入人体后，其分解为沙库巴曲和缬沙坦两个药物分别发挥作用，缬沙坦作用于人体RAAS系统，沙库巴曲则作用于人体利钠肽系统，可以抑制脑啡肽酶活性。其双重作用机制，使得降压强效、持久，并带来卓越的靶器官保护作用。3.药物的经济性药物经济学专家对沙库巴曲缬沙坦治疗高血压的经济性进行了评价。在进行药物经济学评价时，不仅要考虑血压降低本身带来的获益，还要看到药物具有的心脏保护作用，也使心脑血管事件发生率降低。研究结果显示，沙库巴曲缬沙坦相比于阿利沙坦酯等药物，可以降低心脑血管事件发生风险，提高患者的生命质量，同时也可以节约心脑血管事件带来的医疗费用。当前，沙库巴曲缬沙坦慢性心衰适应证已被纳入国家医保目录，为我国心衰患者提供了长期规范治疗的基础保障。如利用好国家医保的谈判机制，则可进一步提高沙库巴曲缬沙坦在高血压治疗方面的经济性，同时由于价格降低，心衰治疗的支出也会获得降低。沙库巴曲缬沙坦在有效性、安全性、创新性、经济性方面表现出色，获得了与会专家的一致认可。与会专家表示，目前已有20余种降压药品被纳入集采，在此背景下，应当根据沙库巴曲缬沙坦的药物特点，优先用于心肾等靶器官受到损害的患者，这样既能满足这些患者的治疗需求，也能降低由心血管事件带来的支出，进一步提高医保基金的效率。 四、用药注意事项作为在慢性心衰治疗领域已得到广泛应用和认可的创新药物，沙库巴曲缬沙坦潜在的临床价值随着研究的深入一个个被验证，从心衰到原发性高血压，成果性突破不断被刷新。但各位用药前，须注意以下禁忌症，注意排除：1、对沙库巴曲缬沙坦钠片中的成分过敏的患者禁用本品，且过敏体质者慎用，要整惕过敏的发生。2、曾经有ACEI（XX普利等）或ARB（XX沙坦）引起血管性水肿病史的患者，服用次药物也很可能发生严重的水肿，因此禁用沙库巴曲缬沙坦钠片3、禁止与ACEI同时服用，必须在停止ACEI治疗36小时后再开始服本药物。4、正在服用阿利吉仑的2型糖尿病患者，禁止服用本品。5、本药物可能会使重度肝功能损害、胆汁性肝硬化、胆汁淤积患者原有疾病进一步加重，故以上患者禁用本药物。6、孕妇慎用沙库巴曲缬沙坦钠片，本品可能造成胎儿损害，增加胎儿和新生儿发病率和死亡率。此外，如果患者在服药期间发现怀孕，需要即刻就医，听取专家意见。

今天我们来聊一聊心衰的治疗。心衰的治疗经历了近百年的演变史，从上世纪六七十年代以前的强心利尿扩血管等改善症状的药物治疗方法，到八九十年代血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂等改善心衰预后的药物发现，再到本世纪的器械治疗、血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNi）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等进一步提高生存率的治疗方法的临床应用。本文主要涉及药物治疗方面：1. 利尿剂伴有液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂治疗。根据2020年质控分析数据，在出院时NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者中，使用口服利尿剂的患者占心衰所有出院人数的75.0%。其中，袢利尿剂占95.7%，以呋塞米（83.2%）为主，其次为托拉塞米（15.4%），布美他尼最少（1.4%）。而新型利尿剂托伐普坦适用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或者肾功能损害倾向的患者。2. 肾素-血管紧张素系统阻滞剂肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI），是心衰治疗的基石，无禁忌者均需长期使用。心衰适用人群出院时口服RAS阻滞剂（包括ACEI/ARB/ARNI）的总使用率为80.9%。常见的药物包括：依那普利（ACEI）、缬沙坦（ARB）、厄贝沙坦（ARB）、以及沙库巴曲缬沙坦（ARNI）。3. β受体阻滞剂β受体阻滞剂也是慢性心衰治疗的基石，无禁忌者需长期使用。在种类上，目前使用最多的β受体阻滞剂是琥珀酸美托洛尔（62.7%），其次为比索洛尔（19.2%）和酒石酸美托洛尔（占17.0%）。4. 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（我国仅有螺内酯）可以使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的心衰患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、心脏性猝死（SCD）和心衰住院风险。醛固酮受体拮抗剂适用于RAS阻滞剂和β受体阻滞剂应用后仍有症状的HFrEF患者。5. 窦房结If电流抑制剂——伊伐布雷定伊伐布雷定是一种单纯减慢窦性心率的药物，推荐用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的射血分数降低型心衰且心律为窦性心律的患者，如果RAS阻滞剂、β受体阻滞剂、螺内酯已达目标剂量或最大耐受剂量，但心率仍≥70次/min，可以加用；还可替代用于对β受体阻滞剂禁忌或不耐受者。6. 洋地黄类药物——地高辛地高辛可以改善心衰患者的症状和运动耐量，长期使用对死亡率的影响为中性，但可降低心衰住院风险。指南推荐用于利尿剂、RAS阻滞剂、β受体阻滞剂和螺内酯治疗后仍持续有症状的射血分数降低型心衰患者。7. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i） SGLT2i的常用药物有达格列净及恩格列净等。多项研究表明SGLT2i的心血管获益明确（包括在未合并糖尿病的心衰患者中），与标准治疗相比，可以降低HFrEF患者的心衰死亡或住院风险，降低肾相关终点事件风险，目前在多国指南中均被推荐作为一线治疗药物。 

心衰并不是绝症，多数是可防可治的，经过规范治疗及生活方式的改善，1/3的人效果良好，甚至达到临床痊愈；1/3病情稳定，能延长寿命，明显改善生活质量；只有剩下的1/3预后较差，需接受器械手术治疗，其中包括接受了心脏移植的患者。心脏药物治疗套路相对固定，但也不是一成不变，也要遵循个体化治疗。应在专科医生指导下，根据患者血压、心率、肾脏功能等给予个体化用药。减轻患者症状的药物有许多种，利尿剂是治疗心衰的基石，合理使用利尿剂可消除水钠潴留，改善淤血，缓解呼吸困难及水肿，但利尿剂不能改善心衰患者的长期预后。目前可改善心衰预后的药物、按最新的国际国内指南，这四大类药物构成了治疗心衰的“四驾马车”，是心衰治疗最关键，最核心的药物，可以明显改善预后，提高生存率。1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），代表药物：诺欣妥；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），代表药物雅施达，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），代表药物安博维2.β受体阻滞剂，代表药物倍他乐克3.醛固酮拮抗剂，代表药物螺内酯4.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，代表药物达格列净和恩格列净一旦确诊心衰，需要长期规范化用药，因此一定要遵医嘱服药。不要随意改变药物剂量和种类。如果患者服药后出现副作用，要及时询问医生，不要自行停药，更不要擅自服用其他药物。对于大多数患者，优化的药物治疗方案都可以降低心衰再住院和心血管死亡风险，如果药物治疗效果不佳、患者心衰反复加重，则需要考虑综合治疗措施以及外科治疗手段。目前中国的心脏移植整体五年存活率逐步提高，最大问题是供体难找。我国还有自主研发的左室辅助装置，进一步提高了晚期和终末期心衰患者的救治能力。

心力衰竭患者原本就有基础性心脏病，机体变得“娇嫩“”，特别病情平稳时切不可掉以轻心，稍有风吹草动，便可能导致心衰急性加重，这也是心衰患者反复住院的原因，所以心衰患者一旦确诊，心衰的管理和避免以下诱发因素非常关键。1.感染：其中呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。比如房间经常通风，流感季节少去商场、电影院等人群密集的场所，气温变化时注意增减衣物等，有助于预防呼吸道感染。2.心律失常：尤其是快速心房颤动是诱发心力衰竭最重要的因素。3.血容量增加：静脉输液过多过快、钠摄入过多等。4.劳累过度：包括体力活动、情绪激动等。5.妊娠和分娩：有心脏病的孕妇，在妊娠和分娩过程中容易发生。6.治疗不当：不恰当地停服利尿药物或降血压药物。

在心血管科门诊，心衰是很常见的心血管疾病之一，也是老百姓最常挂在嘴边的疾病。就像冠心病一样，很容易被医生戴上假心衰的帽子，下面我们聊聊心衰的一些基本知识。心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。心衰并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。心脏就像一个“水泵”，不停地通过动脉把血液输送到全身，同时接受静脉从周围组织脏器输送回心脏的血液。心力衰竭（心功能不全）时，心脏泵血功能衰退，输出血量不能满足身体代谢需要（射血功能下降），器官和组织中的血液也不能顺利回流到心脏，导致身体其他组织淤血肿胀，出现呼吸困难、乏力、水肿等心衰表现。各种各样的器质性心脏病如果不积极防治，发展到最后都会变成心衰，所以心衰是最后的战场。根据心脏射血能力（左心室射血分数，LVEF）的不同，可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。不管任何类型的心衰都要病理基础，如果找不到足够心脏病的病理基础证据,不要轻易给患者戴上心衰的帽子。一、所有的心衰都会有原发的器质性心脏病的病理基础，常见的疾病如下：1）急性心肌梗死导致的心衰最常见。急性心肌梗死救治不及时，没有及时开通闭塞的血管，及时没有丢失性命，但会导致心肌细胞不可逆的坏死，从而导致心脏这个泵血机器功能下降，射血功能下降，导致输出血量不能满足身体代谢需要（射血功能下降），这种最为常见。2）扩张型心肌病（DCM）也是常见的导致心衰的器质性心脏病之一，其主要特征为心室扩大，是心衰的常见病因，扩张型心肌病（DCM）是一种原因未明的原发性心肌疾病，其主要特征为心室扩大，是心衰的常见病因。3）长期高血压导致左心室肥厚，重构但心脏收缩功能下降4）快速心律失常导致心衰。如快速房颤，阵发性室上心动过速，室速，持续时间太长而不能终止导致心衰症状和体征，纠正心律失常后心衰自然好转。5）瓣膜性心脏病相关心衰5）甲亢及内分泌代谢性疾病等也是心衰的常见病因，这些患者为心力衰竭的高危人群，除治疗原有疾病外，应定期做心电图、心脏彩超等检查，若出现心衰的症状及时就诊。6）此外，一些治疗肿瘤药物、抗抑郁药、非甾体类抗炎药等也可导致或加重心衰。因此建议肿瘤患者抗肿瘤治疗前系统评估心脏功能，并在治疗过程中动态监测。7）其他系统性疾病也可造成心衰，例如多发性骨髓瘤、浆细胞病可导致心脏淀粉样变。心脏淀粉样变病死率高、预后差，应尽早诊治。三、哪些症状是心衰预警信号当身体出现以下症状时，需要警惕心衰。1）呼吸困难：这是左心衰竭最早和最常见的症状。病情较轻的患者仅仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失。随病情进展，逐渐出现轻度体力活动即感到呼吸困难，严重者在休息时也感到呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位休息。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的另一种表现，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起。病情轻的患者坐起后几分钟症状消失，严重的患者可持续不缓解，甚至出现呼吸窘迫和口唇紫绀。2）乏力、运动能力下降：心衰患者经常并且早期就可以出现疲乏无力，运动能力下降等症状。3）水肿：与肾脏引起的浮肿不同，心衰引起的水肿多先见于身体低垂的部位，比如下肢，卧床患者常表现在腰、背及尾椎骨周围等部位，按压可出现凹陷，严重的患者可出现全身水肿。下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。部分患者还会出现胸腹腔积液。4）咳嗽和咳痰：心衰患者常常出现咳嗽、咳白色黏痰或泡沫痰，严重者可表现为咳粉红色泡沫痰或血痰，多与呼吸困难并存。很多患者常被误诊为肺部感染。此症状是心衰引起肺泡和支气管黏膜淤血、渗出所致。5）其他：心衰患者还可有食欲不振、腹胀、肝区痛、失眠、心慌等不特异的症状。严重心衰引起脑缺氧时，患者还可出现嗜睡、眩晕、眼前发黑、意识丧失、抽搐等症状。