肥厚型梗阻性心肌病

克利夫兰诊所心血管中心14年的随访数据（超过2200名患者）表明，肥厚梗阻型心肌病（HOCM）的患者早期接受外科手术与较晚接受手术相比，生存率明显提高。原文链接：https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/JAHA.120.016210

程先生，61岁，来自江苏省南通市，5年前出现活动后气短的症状。当时在当地的三甲医院住院，做了冠脉造影和心超等检查，结论是“心脏肥大”，不需要特别的治疗。此后，程先生的症状逐年加重，近期走平路多了也会胸闷、气短，更严重的是出现了间断的头晕。最近，到当地的三甲医院就诊，做心超提示肥厚型梗阻性心肌病，收缩期左心室流出道的压差达到134mmHg，这说明患者的左心室内狭窄非常严重。打个比方，把左心室比作一个房间，主动脉瓣是这个房间的出口，左心室流出道狭窄就好比在这个房间靠近出口的地方，堆了很多的杂物，这样血液要从房间出去，就会受到阻挡，导致心排血量下降，甚至会引起晕厥、猝死等严重后果。诊断这种疾病后，程先生开始了四处问诊之路。当地的两个大医院，虽然都是三甲医院，但由于该病发病率低，手术经验十分有限。到上海两家医院咨询后，总是不能让老程放心。后来，老程通过转折关系，电话联系到我，春节放假期间，约着见了一面，耐心的解释了这种病的机制和治疗情况，就让老程决定来我们医院手术治疗。春节假期结束后，老程就来上海住院了。住院后，我安排复查了心超，冠脉造影等，并重点做了心脏磁共振。因为这种疾病少见，为了保证磁共振成像的质量，我专门去磁共振室陪同检查，并且在检查过程中，跟磁共振的技师沟通，把临床需要的成像要求反馈，从而得到了非常清晰的动态图像，充分显示了二尖瓣、左心室、主动脉瓣等结构的形态和运动情况。图1动态心脏磁共振图像，显示收缩期左心室流出道严重狭窄。确定诊断后，就需要选择治疗方案了。药物治疗，可以缓解症状，但不能解决根本问题，像程先生这么严重的狭窄，只能通过手术解决了。目前国际上，手术治疗肥厚型梗阻性心肌病经验最多的两个单位，都在美国，分别是梅奥诊所和克利夫兰医学中心，均有数千例的手术病例积累。例如，美国梅奥诊所在1961年1月-2017年10月间，共2956名患者因肥厚型梗阻性心肌病接受手术治疗。平均年龄56岁（44-65岁），男性1624名（55%）。术后1年的生存率接近100%，效果非常好。Morrow教授是一位美国著名的心脏外科专家，他是首位手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的外科医生，因此用他的名字来命名这种手术方式。目前采用的手术方式，大多是改良扩大Morrow术。图2肥厚型梗阻性心肌病手术治疗之父：AndrewGlennMorrow教授手术如期进行，我们通过建立体外循环，让心脏停跳，切开主动脉，经主动脉瓣探查，按照改良扩大Morrow的标准流程，切除肥厚的室间隔，范围从右冠瓣中点下5mm开始切除，向下至乳头肌起源水平，向左至二尖瓣C1交界附近，深度约1cm。术中心脏复跳后，通过经食道心超，提示左心室流出道血流通畅。术后程先生恢复很快，说的最多的话，就是“感觉胸口无比的舒畅”。图3手术的示意图（左），术中切除的组织标本（右）。

肥厚型心肌病（HCM)：特征为心室壁呈不对称性肥厚，常侵及室间隔，心室内腔变小，左心室血液充盈受阻，左心室舒张期顺应性下降。肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）是HCM中的一种，以LVOT梗阻为特征。HOCM约占到HCM的1/3，患者表现为呼吸困难、心悸、乏力、头晕与晕厥、晚期易发生心力衰竭与猝死。肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的治疗：目前通过射频消融治疗肥厚型梗阻性心肌病是近几年国内外的研究前沿技术，术中即刻的压力阶差下降程度非常显著，其主要特点为成功率高，创伤小，并发症少，住院时间短，患者舒适度高。结合心腔内超声三维标测指导射频消融治疗肥厚型梗阻性心肌病治疗，由于消融导管能标测希氏束和左束支电位，所以发生传导阻滞的风险更小，不会造成急性心肌梗死，右束支传导阻滞。 Cartosound指导下HOCM消融依据：在肥厚性梗阻性心肌病中，部分患者无法耐受外科室间隔切除术。有5%-15%的患者因无合适的室间隔支，而难以实行酒精化学消融。射频消融致局部心肌坏死，失去收缩运动，减少流出道梗阻被消融的组织在水肿逐渐消失后，局部组织出现瘢痕挛缩，减少流出道梗阻 CARTOSOUND直视下肥厚型梗阻性心肌病消融流程： 手术验证——压差实时监测结果：Cartosound指导下HOCM消融优势：⑴精确：精准定位消融靶区域，如SAM征区或室间隔最肥厚处⑵安全：标记His-LBB，预防传导系统损伤⑶简单：三维导航，大幅降低手术难度 该技术的临床应用意义：肥厚型梗阻性心肌病中国约有90万患者，患者表现为呼吸困难，心悸，乏力、头晕与晕厥，易发生心力衰竭与猝死，该技术能显著降低左室流出道压力阶差，缓解患者症状，降低心源性猝死风险，改善生活质量，减轻患者反复住院带来的经济损耗，一定程度上减轻社会负担。且该技术具有成功率高，创伤小，并发症少，住院时间短，患者舒适度高等特点。 专家简历：王彬，医学博士，副主任医师，就职于空军军医大学唐都医院心脏内科，主要从事冠心病、心律失常诊断及介入治疗，在复杂冠心病介入治疗、心律失常射频消融治疗和永久起搏器植入术方面积累了丰富的临床经验。现任中华医学会心电生理与起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会第一届中青年电生理工作委员会委员，中国老年保健医学研究会心脏学会心肺血管委员会委员，陕西省医学会心电生理与起搏分会青年委员会委员。发表论著22篇，其中SCI收录4篇，第一作者发表论著7篇，获得国家发明专利1项，实用新型专利7项，参与国家自然科学基金1项，陕西省自然科学基金1项。  

肥厚性心肌病为一种常染色体显性遗传病，但外显度变异较大，大约1/250-500，也就是说250-500个带有这个基因的患者只有1个发病。20%-30%的肥厚性心肌病静息时就有左室流出道梗阻（LVOT），70%患者在应激状态下才有LVOT。肥厚梗阻型心肌病（HOCM）病理基础：室间隔基底肥厚+收缩期二尖瓣前移（SAM征）导致LVOT。HOCM可影响患者生命，是猝死原因之一。大部分患者表现为活动后气喘，胸闷或胸痛，甚至昏厥。负性肌力药物（倍他洛克，心得安，维拉帕米，双异丙吡胺等）对该病疗效有限。手术治疗是治疗HOCM的最有效方法。外科开胸疗效确切，但死亡率高达5.2%（美国6386例手术），创伤较大。非手术室间隔减容术是最常用也是最有效的方法。包括以下几种：栓塞靶血管：疗效一般，侧枝循环建立使得肥厚心肌细胞不能坏死。射频消融：有前景的治疗方法，直接对肥厚心肌消融，但现在疗效不太满意。室间隔心肌化学消融（无水酒精）：疗效确切，副作用少。特别是精准消融效果更佳。什么叫精准：只消融肥厚室间隔左室面SAM征处才叫精准，因为凸出到左室面的室间隔才是我们消融的部位。最经典方法：经胸超声，通过OTW球囊导管向靶血管注入少量造影剂，超声实时观察造影剂是否浓聚于室间隔左室面SAM征处（血流速度最快处）。本人有近200例的临床经验，靶血管精准定位后，使得消融酒精量从之前的每人平均5ml，下降到1.5ml。而且压差下降也更加明显。围手术期并发症几乎没有。下面是典型的一例患者的消融过程及结果：患者，女性，59岁。因“劳累性胸闷4年”入院。体检：胸骨左缘3-4肋间可及4级收缩期杂音。心超提示：室间隔肥厚，压差110mmHg。该患者消融靶血管用无水酒精仅有1.2ml。

Morrow AG是发明室间隔心肌切除术的美国外科医生，以他名字命名的Morrow术（现在为改良扩大Morrow术）解除了药物难治性肥厚型梗阻性心肌病患者的左心室流出道梗阻，缓解了无数患者的病情和症状，提高患者的生存率。 1963年Morrow首次报道了梗阻是因为心肌肥厚阻碍了左心室流出道。Morrow曾经是美国国立卫生研究院（NIH）临床外科主任，从1953年直到1982年去世，他建立了一个未来心脏外科医生国际培训计划。他致力于肥厚型梗阻性心肌病的外科手术治疗，先后为299名患者做了手术。他发明的心肌切除手术上世纪60年代早期在NIH开展，此后迅速蔓延到包括梅奥诊所在内的全美各主要医疗机构。 Morrow本人也是一位肥厚型梗阻性心肌病患者。他的两个孩子和一个孙女也罹患了此病。 1961年，美国著名心脏病学家Eugene Braunwald，也是Morrow亲密的朋友和同事，当时在与NIH合作研究肥厚型心肌病。Braunwald回忆，一天，Morrow问对他说：“您能检查一下我的心脏吗？”Braunwald用听诊器发现Morrow的心脏有左室流出道梗阻引起的收缩期喷射性杂音，在超声心动图时代之前，Braunwald用听诊器确诊了Morrow患有肥厚型梗阻性心肌病。 40岁的Morrow教授成为了当时可能是美国第25位被临床确诊的肥厚型心肌病患者。当时这个复杂疾病的诊断标准刚刚制定，这种病还被称为特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄( IHSS，Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis )。 Morrow当时经常有劳力性呼吸困难的症状，并且几乎每天早上都会近乎昏厥。他多次发生晕厥，房颤，最终出现了中风。他拒绝接受β受体阻滞剂的药物治疗，拒绝心脏导管术，也没有接受自己发明的心肌切除手术。 在60岁的某一天，Morrow猝死在家中。在他妻子允许下，尸检中研究者对他的心脏进行了解剖，从心脏形态学来看，他的心脏表现为典型的非对称性室间隔肥厚，心肌细胞排列紊乱，心肌瘢痕形成，微血管结构异常。 Morrow夫妇结婚37年，孕育了三个孩子，其中有两个孩子患有肥厚型心肌病，并且病情严重。其中一个女儿在21岁时被确诊患有肥厚型梗阻性心肌病，现年已经53岁了。多年来，她承受了药物难以控制的心力衰竭、房颤症状，体力活动受限，她接受过双腔起搏器、射频消融术的治疗，效果均不佳。最终，她还是发展到终末期心力衰竭状态，于51岁时成功接受了心脏移植手术，并明确了致病基因—β肌球蛋白重链突变(MYH7)。 Morrow另外一个孩子是一位现年64岁的肥厚型梗阻性心肌病患者。多年来，他一直承受着反复发作晕厥、房颤的困扰，曾发作过短暂性脑缺血。由于左室流出道梗阻导致了严重的进展性心力衰竭，在57岁时，他成功接受了他的父亲 Morrow发明和推广的室间隔心肌切除手术，使症状得到了缓解。而他22岁的女儿也同样患有此病。 50多年过去了，Morrow的伟大发明仍然让无数个肥厚型心肌病患者受益。指南和共识一致推荐，心肌切除手术是符合手术指征的药物难治性肥厚型梗阻性心肌病治疗的金标准，在有经验的心脏手术中心，改良扩大Morrow术已经成为了一种非常安全的心脏手术。 Braunwald自己感慨：“由一位医生为另一位医生确诊出二人正在合作研究的当时比较罕见的新疾病，这种不可思议的荒谬巧合只能在电影和电视剧中出现吧！” 而讲述Morrow医生故事的作者，是世界著名的肥厚型心肌病专家 Barry J. Maron。在NIH与肥厚型心肌病的开拓者Eugene Braunwald医生相见后，Barry决定将毕生投入于肥厚型心肌病的治疗和研究当中。 Barry在明尼阿波利斯建立了一个肥厚型心肌病中心，他发表了若干著作和论文，对肥厚型心肌病进行了突破性的研究，包括把ICD的植入纳入肥厚型心肌病的治疗当中。他曾作为专家见证了一些著名的心源性猝死病例。包括1990年在洛约拉马利蒙特大学的某场篮球比赛中，当场晕倒并不幸离世的头号主将汉克·盖瑟斯；1993年在一次篮球训练中猝死的波士顿凯尔特人队的主力雷吉·刘易斯。 Barry的家族中有多位人士从事医学领域的工作。而他的两个儿子Martin和Brad也是优秀的医学专家。他的儿子Martin被父亲的研究领域所吸引，他说：“我的父亲对他的职业似乎非常的满意，他很开心自己能够对患者的生命产生积极的影响。而我受到了父亲的鼓舞，生活在世界级肥厚型心肌病专家身边，我有其他人没有的独特机会和方式来了解这种疾病。” Martin跟随了父亲的脚步，于2003年在塔夫茨医学中心建立了肥厚型心肌病国际转诊中心。在这里他诊治患者，加快了肥厚型心肌病研究和治疗的创新步伐。他们父子俩都非常注重对肥厚型心肌病的研究，两个人经常一起商讨如何更好的了解这种疾病。 Barry医生提出了对有严重心律失常、猝死风险大的肥厚型心肌病患者进行ICD的治疗，从而降低患者的死亡率。在Barry的发现之前，ICD仅用于冠心病患者的治疗，并没有作用于肥厚型心肌病患者。而他的儿子Martin负责使用MRI（磁共振）和超声心动图识别有猝死风险的肥厚型心肌病患者。他们一起拯救了成千上万个患者的生命。 Barry医生的另外一个儿子Brad是一位研究肺动脉高压的专家，虽然他对医学的关注点不同于自己的父亲和兄弟，但他们三个在学术上团结在一起，对医学研究有共同的兴趣，他们一起分享关于肥厚型心肌病合并肺动脉高压患者的诊治观点。 Barry医生的妻子Donna说：“我的角色是平衡他们三个的生活，很幸运，一切都进行得很顺利。我的父亲也是一位医生，他将毕生都奉献于对病人的关心当中。他的墓志铭是：’拯救一个生命，就是拯救一个世界。’而Barry、Martin、Brad父子三人已经拯救了很多人的生命以及他们的世界。” 本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。