急性感染性心内膜炎

感染性心内膜炎也称为细菌性心内膜炎，是一种因为有毒力的细菌侵入血流，并随着血流定植到心脏瓣膜，最终毁损心脏瓣膜或者血管而引起一系列心脏功能失常的感染性疾病。一般来说，正常人发生血液感染的概率并不高。感

我之前就介绍过，我们医院急诊科非常繁忙，每年就诊的患者数量，怎么也得排进全市前五名了。在急诊，发热永远是一个绕不开的话题，既有常见的上呼吸道感染、肺炎、胃肠炎、泌感等，也有胆囊炎、阑尾炎、肿瘤等，当然还有不明原因发热（FUO）。 今天的这个病例是一个71岁的老年女性，发热一天来诊，伴有畏寒、寒战，皮肤黄染，这种情况一般考虑胆道感染。发热、黄疸、右上腹痛是典型的胆道感染三联征（急性梗阻性化脓性胆管炎），虽然这个患者右上腹痛不明显，但是CT提示胆道新发积气，也算是一个胆道感染的证据（她4年前做过胆囊切除）。白细胞和C反应蛋白升高胆红素升高可疑胆道感染，pct升高说明有细菌感染胆管积气增多 因为我们医院留观床位非常紧张，患者又急需抗炎治疗，就转到我们的合作病房抗炎（我目前就负责管理合作病房）。患者转来以后也是按照胆道感染，予碳青霉烯类抗生素抗感染，很快体温和黄疸都开始下降，说明治疗有效，三天后改为左氧氟沙星抗炎，一周左右就可以出院了。 不过患者来了以后仔细询问病史发现存在几个问题：一是患者在这次住院之前1年内出现好几次发热，都是考虑胆道感染，在外院治疗好转出院。患者是5年前做的胆囊切除，术后恢复一直很好，为什么近一年反复出现胆管炎，有没有什么诱因？二是患者一年前因为风心病主动脉重度狭窄伴关闭不全做了主动脉瓣置换术，患者恰恰是术后开始反复出现发热，会不会是并发了感染性心内膜炎？三是患者既往存在类风湿性关节炎，干燥综合征等免疫性疾病病史，发热会不会是自身免疫性疾病复发的表现？ 基于以上考虑：1、根据患者发热、黄疸、CT胆道新发积气，我们还是首先考虑胆道感染，而且应做个核磁胰胆管成像（MRCP）看看有没有泥沙样结石等引起的梗阻，黄疸不明显，但会反复地发生胆道炎症，但是患者年轻时做过骨科手术，身体内有金属异物，没办法做核磁；2、做了心脏彩超没有发现瓣膜赘生物，不过由于心脏瓣膜赘生物往往很小，体外超声容易漏诊，又安排了经食道心脏超声，还是没有发现心内膜炎证据，查阅患者在友谊的病例资料，半年前曾经也复查过一次心脏彩超没有发现问题，暂时排除了心脏问题导致的感染；3、患者自身免疫抗体SSA、SSB阳性诊断干燥综合征明确，不过血常规没有血小板、白细胞降低表现，发热时有畏寒寒战，抗生素有效等，考虑不是免疫性疾病引起的发热，但是免疫低下应该是感染反复发作，不容易彻底治愈的一个诱因。心脏彩超没发现瓣膜病变经食道超声也没有发现，我前一段的一个病例反复心脏超声没发现赘生物，就是通过经食道超声发现的提示干燥综合症的指标强阳性 经过一周的治疗没有任何不适症状，血常规和肝功能基本恢复血常规只有点轻度贫血肝功能也大体正常PCT也正常了 鉴于患者反复出现胆道感染，建议患者延长抗感染疗程，但是因为恰逢国庆中秋节，患者还是抗感染一周左右就出院了，不过出院一周再次出现发热黄疸入院。虽然抗感染治疗后很快好转，我们还是很重视，因为一年内反复出现胆道感染，越来越频繁，而且她有心瓣膜置换，发热恰恰在置换之后开始出现，虽然两次超声心动图没有发现异常，也还是我心里的一根刺。经过电话与我们心内科、消化科二线沟通，建议转回友谊进一步检查，一是再次复查超声心动，二是行超声内镜检查，观察一下胆管下段有没有泥沙样结石、炎症、肿瘤等导致反复胆道感染的因素。超声内镜类似于胃镜携带了超声探头，用来观察胃粘膜下病变、胰腺、胆管等位置，因为距离近、没有气体干扰，可以取得比经腹部超声清晰的多的效果。 患者转入友谊急诊以后，再次行心脏彩超检查，意外的（也算意料之中）发现了二尖瓣赘生物，这样感染性心内膜炎（SBE）诊断就明确了。感染性心内膜炎容易发生在风心病患者病变的瓣膜上，二尖瓣多见，也容易发生在人工瓣膜上，这也是我们一直考虑患者可能有心内膜炎的原因。心内膜炎倒是能够解释患者反复发热，伴有畏寒寒战、黄疸等一系列症状。心内膜炎超声是容易漏诊，但是经食道超声也没有发现还是有点疑惑。难道是新发的急性感染性心内膜炎，之前的症状还是胆管炎？因此请了心内科、心外科、感染科、消化科、风湿科等多科室会诊，还是考虑整体病程符合感染性心内膜炎表现，收入感染科治疗，感染控制后转心外科手术。心脏彩超发现了瓣膜赘生物 感染性心内膜炎的临床表现主要是反复发热，伴有纳差消瘦，贫血，黄疸等，多见于有瓣膜病的病人，尤其是风心病二尖瓣病变，其次是有人工瓣膜的患者，近年来因为风心病越来越少见，加上抗生素广泛使用等因素，心内膜炎已经是少见病了。不过一旦出现，抗感染周期比较长，并发症多，往往还需要手术治疗。这个患者既有瓣膜病变，又有人工瓣膜，属于高风险人群，同时合并有干燥综合症，这是一种自身免疫病，可以累及全身多器官损害，导致免疫功能低下，都是预后不良的因素。而且风湿免疫指标都是强阳性，风湿科考虑不能除外干燥综合症也是发热的一个因素，因为治疗免疫性疾病需要用到激素和免疫抑制剂，可能加重感染，家属拒绝了干燥综合症的治疗建议。 患者在这次住院的时候一般状态还是不错的，虽然反复发热、黄疸，消瘦明显，不过体温一旦好还可以在走廊活动一下。但是之后的发展没有向好，在抗感染的情况下发热的频率越来越高，血培养阳性，心内膜炎的病人血培养阳性率还是比较高的，不过之前的几次都没有培养到，这次培养是肺炎克雷伯菌，根据药敏使用了最强的抗生素，病人的状况依然是每况愈下，逐渐出现了肝肾损害，血小板降低，心衰，血压不稳等一系列问题，病情加重以后转入心脏外科ICU，一直也没有调整出手术机会，大约两个月以后患者还是去世了。血小板开始下降血培养阳性 一般来说对于发热的病人，要弄明白3个问题：一是感染部位，二是病原学，三是制定治疗方案。难点其实是在前两个，往往我们碰到的慢性发热病人，就是因为不能明确病灶、病菌才导致治疗无从下手。像这种已经明确感染灶和病原学的，其实用药方案相对简单了，但是还是会因为各种因素导致治疗失败。 这位阿姨性格比较随和，心态也比较好，治疗配合度也很好，所以查房的时候会经常聊聊天，转到其他科室治疗，也一直在关注病情发展和治疗情况，真是看着一个鲜活的生命，逐渐凋落，让人格 外伤感，但这就是医生的日常，每天都有可能见到生离死别。我所能做的唯有尽自己的绵薄之力。 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always，是特鲁多医生的墓志铭，翻译过来就是：有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。我希望如果我没有办法挽回一个生命，就给她最大的安慰。

细菌竟会“吃掉”心脏瓣膜，警惕感染性心内膜炎上海交通大学附属胸科医院心外科张步升63岁的张先生，因为平时口腔卫生状况不佳，患有牙周病，最近他发现一颗蛀牙，牙齿已经烂掉了一半。他贪图方便，去了家小诊所拔牙齿，拔牙后牙齿是不痛了，但没想到莫名其妙出现了感冒症状，浑身乏力伴有发热。后来病情越来越重，引起了感染性心内膜炎，细菌甚至“吃掉”了一部分心脏瓣膜。还好老张及时来医院院就诊，做了瓣膜置换的手术才转危为安。什么是感染性心内膜炎？感染性心内膜炎多是由口腔、肠道、泌尿道的细菌或者真菌经过血液入侵心脏，引起心脏内膜或者瓣膜的感染，并造成瓣膜的受损。感染性心内膜炎根据病情病程分为急性、亚急性两种。最常见引起感染的细菌类型是葡萄球菌。感染性心内膜炎的死亡率居高不下，院内或 3 个月内死亡率为 18%～25%。感染性心内膜炎的症状是什么？感染性心内膜炎的表现多种多样，最常见表现是全身感染的症状如发热、寒战、食欲减退等，其次是新出现的心脏杂音。其他表现包括血管和免疫学异常，以及脑、肺或脾栓塞等。感染性心内膜炎如何诊断？目前，改良Duke 诊断标准仍然是临床最实用的诊断标准。包括主要标准和次要标准。医生会根据患者的临床症状、血培养和心脏超声检查等综合做出判断。哪些是感染性心内膜炎发生的高危人群？本身患有各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病的患者因免疫性疾病而长期服用激素治疗的患者过去曾罹患感染性心内膜炎的患者曾接受瓣膜置换手术或者紫绀型先天性心脏病经手术修补仍有残余缺损、分流的患者口腔卫生不佳的患者静脉药瘾（吸毒）者等当这些高危患者在进行有创操作如拔牙、气管镜、胃镜等之前需要咨询医生是否需要预防性使用抗生素。如何预防感染性心内膜炎？感染性心内膜炎非常凶险，因此预防其发生就显得非常重要。症菌血症是感染性心内膜炎发病的必要条件。因此，平时要注意口腔、牙齿和皮肤卫生, 防止继发性感染, 避免不必要的有创检查，如果要进行则严格遵循无菌操。如何治疗感染性心内膜炎？感染性心内膜炎的治疗包括抗感染治疗和外科手术治疗。抗感染治疗选用两种抗生素联合静脉给药、药物剂量要足够，同时需要较长的疗程（一般为4～6周）。大约一半的感染性心内膜炎的患者由于存在严重并发症需手术治疗。外科手术的目标是清除感染组织或植入物；清除瓣膜周围的感染；重建心脏的结构和瓣膜功能。外科手术指征是患者出现心力衰竭、感染无法控制以及预防栓塞事件。对于感染性心内膜炎的患者，具体选择何种类型的瓣膜以及采用何种手术方式，需要详细咨询你的医生。

今年5月初，来自孝感的53岁王先生，因为“肢体乏力”到我院就诊，入院后被诊断为脑梗塞。在进行脑卒中原因筛查时，发现患者有阵发性房颤，同时心脏彩超提示二尖瓣重度反流，左房、左室增大，其中左室舒张未径为6

感染性心内膜炎预后不良。何时考虑外科手术治疗？到目前为止，仍然是一个很大的挑战。不过，目前学界认为出现之一下列情况之一，应该考虑手术治疗。 第一，心内膜炎导致的严重的二尖瓣反流或者是严重主动脉瓣反流。不论是不是合并心力衰竭均应手术。 第二，心内膜炎导致的主动脉瓣或者二尖瓣的急性病变，而且出现血流动力学异常。比如出现低血压、休克、严重的心动过速等。 第三，合理的抗生素治疗下，仍然不能控制的脓毒血症。 第四，致病微生物对抗生素耐药。 第五，心内膜炎的致病微生物是真菌、金黄色葡萄球菌、或者是革兰氏阴性细菌。 第六，存在二尖瓣环的脓肿，或感染灶扩展到瓣叶中间的纤维，或者是已经形成心脏内的瘘管或瘘道。 第七，在心内膜炎的发展过程中，新发生传导系统阻滞。 第八，发现有一厘米以上的赘生物。尤其是赘生物活动度较大。这种情况比较容易产生脱落，而导致血栓栓塞的并发症。 第九，合理的抗生素治疗之后仍然反复发生血栓栓塞事件。

最近一个兄弟医院有个感染性心内膜炎的患者，主管医生找到我们中山大学孙逸仙纪念医院郑俊猛教授团队，准备转过来我们科室治疗，中途患者反悔，自己回家了！对于这种病人我们深深为患者捏了一把汗，正所谓“不知者无畏”，因为不知道，所以无所畏惧，殊不知这种疾病有多可怕！下面小陶医生就该疾病和各位病友简单科普一下，什么是感染性心内膜炎？感染性心内膜炎有哪些危害？如果得了需要怎么治疗？ 什么是感染性心内膜炎？感染性心内膜炎（IE）是指由细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。在我们心脏外科的临床工作中，往往是以瓣膜的感染为表现的感染性心内膜炎最多见。 我们的心脏，有四个瓣膜（相当于单向阀门），主要作用是能让血流随着心脏收缩，顺着规定的方向前进，限制血流不能反向流动。我们心脏外科最常见的感染性心内膜炎就是细菌定植在瓣膜上，侵蚀破坏瓣膜。 感染性心内膜炎有哪些危害？一旦得了感染性心内膜炎，细菌定植在瓣膜上，会产生以下几个问题： （1）容易并发左心功能衰竭：细菌感染侵蚀瓣膜，破坏瓣膜的结构，使得原来的“单向阀门”作用彻底被破坏，以我们手术的病人为例，这个病人是一个二尖瓣的感染性心内膜炎。正常情况下，心脏收缩的过程中，二尖瓣关闭左房和左室的通路被关闭，左室的血液将被排出心脏。心脏舒张过程中，二尖瓣开放心房和左室的通道打开，左房的血被排进左室。 二尖瓣感染性心内膜炎，瓣膜被破坏，心脏在收缩情况下，二尖瓣关闭不全，左房左室通道仍然开放，左室的血液部分反流到左房，左房同时又要接受肺动脉过来的血流，整个左房的容纳血液量和压力增大，同时舒张情况下，过多的左房的血液涌入左室。导致左心的负担过重，就相当于心脏在超负荷运转，非常容易发生左心功能衰竭。很多病人往往表现为咳嗽，喘气，躺不平，呼吸困难，甚至严重可有“濒死感”。 （2）容易播散细菌：心脏作为人体的“发动机”，所有的血液都需要经过心脏，细菌定植在瓣膜上，就相当于心脏里面有一个“感染灶”，每一次心脏的跳动，每一次血液的流动，都有可能把细菌带到全身各个重要的器官和组织。很多病人往往表现为败血症，高烧不提。 （3）感染性赘生物的脱落：感染性心内膜炎的赘生物是包含细菌的菌栓以及一些纤维素等构成，质地非常脆弱。我们按平均每分钟心脏跳动80次计算，一天24小时，我们的心脏平均会跳11万次，每一次的心脏跳动都会伴随被感染的瓣膜甩动，都有赘生物脱落的可能性。 赘生物脱落离开心脏后，第一站就是来到我们的供应大脑血管！一旦发生赘生物脱落梗塞脑血管，那就意味着“中风了”，但这个并不是简简单单的中风，而是包含细菌团块的梗塞！脑梗塞发生的时候极有可能伴随脑脓肿颅内感染的可能性！ 其次赘生物的脱落离开心脏后，可能随着血流梗塞我们腹腔重要的器官和组织：肠系膜上动脉的梗塞可能导致肠道的坏死，肠道菌群的异位导致感染性腹膜炎，患者死亡率极高；肾动脉的梗塞会出现血尿以及肾脓肿，严重的大面积梗塞可以导致肾功能衰竭；下肢远端动脉的梗塞可以导致下肢的缺血坏死，严重可能需要截肢。 感染性心内膜炎的内科治疗内科治疗：内科治疗是感染性心内膜炎治疗的基石，包括抗感染治疗和抗心衰治疗两部分。对于轻微的感染性心内膜炎，细菌的毒力和侵袭性不强，瓣膜结构破坏轻微，在有效的抗感染治疗下，可以内科保守治疗。所有的感染性心内膜炎患者（包括接受外科治疗的患者）必须接受抗感染治疗往往需要6-8周规律的抗感染治疗，才能将细菌彻底杀灭。 感染性心内膜炎的外科治疗外科治疗：对于瓣膜破坏严重的感染性心内膜炎，感染无法控制的感染性心内膜炎需要接受外科治疗。外科治疗的原则就是彻底清除感染的瓣膜，恢复感染瓣膜的单向阀门作用。这类患者往往需要接受瓣膜置换。 一旦有赘生物发生脱落，也就证明了这个赘生物不稳定，随时可能再脱落！一旦有体循环栓塞的证据，感染性心内膜炎也就到了危急时刻，必须接受急诊手术！避免赘生物脱落中风的灾难性事件发生！ 但同样是赘生物脱落，脑梗塞后新生的毛细血管形成，修复脑组织的过程中的由于早期毛细血管比较原始，很容易破裂出血，但因为心脏手术必须接受全身肝素化，梗塞后脑出血会带来灾难性的后果。如果出现脑中风的情况，手术需要推迟到梗塞后2周以上才能进行，但在等待手术的过程中又必须冒着赘生物继续脱落的风险。往往这类患者手术的死亡率极高。 结束语生命的可贵在于只有一次！讳疾忌医是对自己的不负责任，更是对家庭的不负责任！相信科学，相信医学，才能避免最严重的后果！

什么是感染性心内膜炎？感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物等直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。感染性心内膜炎有哪些表现？感染

什么是感染性心内膜炎？当血液中存在细菌，细菌进而在心脏内繁殖，在心脏瓣膜上形成团块，并造成瓣膜破坏，甚至造成心肌内脓肿时即为感染性心内膜炎。患者可表现为发热、心脏出现杂音、脾肿大以及细菌团块脱落后引起的栓塞症状。一旦发生心内膜炎后，早期诊断和治疗非常重要，因为此疾病病势凶险，严重时可导致患者死亡。易感因素最容易发生心内膜炎的是那些本身患有先天性心脏疾病的人，因为存在瓣膜疾病或者房、室间隔缺损，心脏内有高速血流及湍流存在，引起内膜破损，使得细菌容易依附并繁殖。心脏内有异物植入的患者，如人工瓣膜置换，补片植入等也容易罹患心内膜炎。另外，全身某处存在较严重的感染病灶，在体质下降时，进入血液中的细菌也容易在心脏内种植。还有一些静脉滥用药物的瘾君子，他们使用不洁的注射器和注射水，因此在这些人群中容易高发心内膜炎。临床表现最常见的临床表现为发热，但非特异性。其他表现包括新出现心脏杂音，原有心脏杂音发生改变。另外，在有些病人中还可出现眼底出血斑（罗氏斑），在手指及脚趾上出现有压痛的瘀点（奥斯勒结），以及手掌及脚掌上无痛的皮损（詹韦斑）。检查白细胞计数大于12 000/mm，贫血，血尿，3次血培养中2次阳性。心电图检查，发现传导阻滞，往往提示感染扩散或有瓣周脓肿形成。心脏超声对于诊断心内膜炎有重要意义，超声阳性的检查结果有赘生物、瓣周漏、心脏内窦道和脓肿形成。诊断目前国际上采用杜克大学建立的诊断标准（简称杜克标准）。杜克标准包括主要标准血培养阳性：2次血培养典型细菌阳性结果，检出草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK 族、金黄色葡萄球菌 ；持续血培养阳性，即相隔12小时以上血培养检出同一细菌，或所有3个血培养或4个血培养中的3个阳性（第1次和最后1次间隔1小时以上）。心脏超声阳性：在瓣膜、腱索、植入材料上、反流束路径中发现赘生物，脓肿，新发瓣周漏。次要标准：易感因素：心脏易感情况存在，静脉滥用药物。发热：体温超过38℃。血管表现：动脉栓塞、感染性肺梗塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、詹韦斑。免疫表现：肾小球肾炎、奥斯勒结、罗氏斑、类风湿因子阳性。微生物：血培养阳性但未达到主要标准。心脏超声：结果阳性，但未达到主要标准。新发心衰传导阻滞：新发传导阻滞。手术治疗手术指征：抗生素治疗无效，血流动力学不稳的患者绝大多数需要手术治疗。严重瓣膜反流，伴有或不伴有充血性心衰。经充分抗生素治疗，败血症不能控制。存在耐药菌。由霉菌、金黄色葡萄球菌及革兰氏染色阴性细菌引起的心内膜炎。瓣周脓肿，感染扩散至纤维体，或心内窦道形成。新发传导阻滞。赘生物超过1cm，活动度大，易脱落发生栓塞。手术后治疗通常手术后还需要抗生素治疗4～6周。

最近科室连接收了5个感染性心内膜炎患者，年龄从25到58岁，一般都是二尖瓣受累，主动脉也有问题的，二尖瓣赘生物最大到2cm，由于担心赘生物脱落大多很快进行手术，术后进行刚感染治疗。5个病人均顺利出院，