急性感染性心内膜炎

有心脏基础疾病时更容易发生感染性心内膜炎，比如先天性心脏病，风湿性心脏病，心脏退行性瓣膜病（老年人），既往心脏动过手术、换过瓣膜，等等。这些高危人群，要尽可能避免发生菌血症，比如小心一点，避免磕碰擦伤，如果要拔牙或者进行口腔科有创操作，在医生的指导下，必要时使用抗生素预防感染。感染性心内膜炎一旦发生，后果严重。您可以想象，细菌的大本营在心脏里，随着每一次心脏的跳动，细菌就会不断地释放入血，随着血液循环播散到全身的各个角落，这些细菌的小块块叫做菌栓。一旦菌栓栓塞到关键部位，比如脑、脾脏、肾脏等，就会造成相应部位的梗死（脑梗、脾梗死、肾梗死），病情也会更加严重。心脏瓣膜结构被细菌侵蚀破坏、毁损，造成难以纠正的心衰，严重者死亡。感染性心内膜炎的典型症状是反复发热，但也有相当一部分患者病情隐匿，没有明显的发热，这时疾病就容易被掩盖，等到病情加重、再诊断出来时，往往已经发生了脑梗、心衰等严重的并发症，都不一定有心外科手术的机会了，非常可惜。如果有感染性心内膜炎的高危因素，又有反复发热的情况，建议做一下超声心动图（简称心超）筛查，没有辐射、绿色安全，便捷快速、经济实惠，如果真的有问题，早发现早治疗。您也可以来线下感染科门诊咨询。

感染性心内膜炎（IE）是由细菌、真菌或其他病原微生物（病毒、衣原体等）感染产生的心脏瓣膜和/或心脏内膜炎症。根据文献报道，IE发病率大概在3-15/10万，瓣膜手术是主要治疗方式，占50%以上。IE发病初期最常见的表现是发热，但有些患者不表现发热，而是伴有其他一些非特异性症状，导致延误诊断和治疗。近期黄先生就经历了曲折的诊断之路，最终手术治愈。黄先生，54岁，江苏省南通市人，半年前开始出现乏力，在当地医院检查肠镜，发现肠息肉，行内镜下切除，但术后乏力症状无改善。后在当地三甲医院住院，检查发现存在贫血和慢性肾功能不全，但无法确定病因，且治疗后无明显改善。后到上海某医院肾内科门诊，检查肾功能不全的原因，做了多项检查，仍不能确定病因，因这家医院床位紧张，很难住院，后到上海另一家三甲医院肾内科住院检查和治疗，住院期间有过一次高热，超过39℃，当时抽血培养检查，后来血培养回报阳性（格氏链球菌），马上安排心超，提示感染性心内膜炎伴大量赘生物形成。黄先生家属联系我院后，安排急诊入院，复查心超提示：心脏增大，主动脉瓣赘生物形成（24mm9mm），极重度主动脉瓣反流，二尖瓣穿孔伴赘生物形成（16mm），重度二尖瓣反流。化验检查提示：贫血和肾功能不全。考虑黄先生心脏内赘生物较大（>10mm），随时有脱落造成重要器官栓塞风险，因此完善术前准备后，于入院第2天，就安排了急诊手术。手术如期进行，建立体外循环，探查主动脉瓣、二尖瓣，均有明显赘生物形成，瓣叶损毁严重，遂切除瓣叶，置换人工心脏瓣膜。手术过程顺利，术后继续抗感染治疗，康复过程顺利。复查心脏彩超，提示人工瓣膜功能良好。黄先生从发病到明确诊断，经历了半年之久，起初发病表现只有乏力，消瘦，半年内体重下降约10公斤，化验检查提示有贫血和肾功能损伤。感染性心内膜炎通过自身的免疫反应，可发生肾小球肾炎，损害肾功能，而慢性肾功能不全可以导致贫血。贫血可表现为乏力，肾功能下降可引起食欲下降，进而加重贫血，黄先生就是这样的发病机制。最终，通过及时的手术治疗，黄先生又恢复了健康。

感染性心内膜炎也称为细菌性心内膜炎，是一种因为有毒力的细菌侵入血流，并随着血流定植到心脏瓣膜，最终毁损心脏瓣膜或者血管而引起一系列心脏功能失常的感染性疾病。一般来说，正常人发生血液感染的概率并不高。感染性心内膜炎的发生需要两个必要条件，即人体自身的免疫功能下降和毒力较强的细菌侵入血液。常见的可能发生感染性心内膜炎的危险因素包括： 心脏瓣膜病 既往有过心脏人工瓣膜置换史 先天性心脏病，例如房缺，室缺，卵圆孔未闭等 不洁静脉，例如静脉吸毒，不正规献血，未按规范操作的医疗等 既往有过感染性心内膜炎病史 牙科疾病与感染性心内膜炎 牙科疾病常常要对牙龈组织，牙根以及牙齿和口腔黏膜等部位进行医疗操作，在充满各种细菌的口腔内，给细菌侵入血液提供了便利条件。因此，对于以下一些人群在进行口腔治疗操作之前，应该预防性使用抗生素： 心脏人工瓣膜，包括所有类型的外科瓣膜和最近几年发展的经导管植入的免缝合瓣膜 植入人工材料的心脏瓣膜修复术，例如瓣膜成形环，人工腱索，人工血管等 过去有过感染性心内膜炎 未治疗的先天性心脏缺损，存在左右心交通的 心脏移植 除了以上的情况，口腔科的操作一般情况下是不推荐给予预防性的抗生素的。另外， 心脏瓣膜有问题的患者在进行其他非口腔科的操作例如食道心超，胃镜肠镜，膀胱镜等有创检查时，也不建议给予预防性的抗生素。 预防感染性心内膜炎 如上所述，口腔卫生关系到心脏瓣膜的健康，特别是那些置换了人工瓣膜的心脏病人。平时应该注重口腔卫生，坚持科学规律的刷牙，定期到牙科接受专业化的治疗，例如洗牙，去除牙结石。 如果您在医疗结构进行了心脏疾病的诊断和治疗，您应该最好随身保存一张由专业的心脏医生开具的诊断卡，以便在接受口腔治疗时出示给您的口腔科医生看。

我之前就介绍过，我们医院急诊科非常繁忙，每年就诊的患者数量，怎么也得排进全市前五名了。在急诊，发热永远是一个绕不开的话题，既有常见的上呼吸道感染、肺炎、胃肠炎、泌感等，也有胆囊炎、阑尾炎、肿瘤等，当然还有不明原因发热（FUO）。 今天的这个病例是一个71岁的老年女性，发热一天来诊，伴有畏寒、寒战，皮肤黄染，这种情况一般考虑胆道感染。发热、黄疸、右上腹痛是典型的胆道感染三联征（急性梗阻性化脓性胆管炎），虽然这个患者右上腹痛不明显，但是CT提示胆道新发积气，也算是一个胆道感染的证据（她4年前做过胆囊切除）。白细胞和C反应蛋白升高胆红素升高可疑胆道感染，pct升高说明有细菌感染胆管积气增多 因为我们医院留观床位非常紧张，患者又急需抗炎治疗，就转到我们的合作病房抗炎（我目前就负责管理合作病房）。患者转来以后也是按照胆道感染，予碳青霉烯类抗生素抗感染，很快体温和黄疸都开始下降，说明治疗有效，三天后改为左氧氟沙星抗炎，一周左右就可以出院了。 不过患者来了以后仔细询问病史发现存在几个问题：一是患者在这次住院之前1年内出现好几次发热，都是考虑胆道感染，在外院治疗好转出院。患者是5年前做的胆囊切除，术后恢复一直很好，为什么近一年反复出现胆管炎，有没有什么诱因？二是患者一年前因为风心病主动脉重度狭窄伴关闭不全做了主动脉瓣置换术，患者恰恰是术后开始反复出现发热，会不会是并发了感染性心内膜炎？三是患者既往存在类风湿性关节炎，干燥综合征等免疫性疾病病史，发热会不会是自身免疫性疾病复发的表现？ 基于以上考虑：1、根据患者发热、黄疸、CT胆道新发积气，我们还是首先考虑胆道感染，而且应做个核磁胰胆管成像（MRCP）看看有没有泥沙样结石等引起的梗阻，黄疸不明显，但会反复地发生胆道炎症，但是患者年轻时做过骨科手术，身体内有金属异物，没办法做核磁；2、做了心脏彩超没有发现瓣膜赘生物，不过由于心脏瓣膜赘生物往往很小，体外超声容易漏诊，又安排了经食道心脏超声，还是没有发现心内膜炎证据，查阅患者在友谊的病例资料，半年前曾经也复查过一次心脏彩超没有发现问题，暂时排除了心脏问题导致的感染；3、患者自身免疫抗体SSA、SSB阳性诊断干燥综合征明确，不过血常规没有血小板、白细胞降低表现，发热时有畏寒寒战，抗生素有效等，考虑不是免疫性疾病引起的发热，但是免疫低下应该是感染反复发作，不容易彻底治愈的一个诱因。心脏彩超没发现瓣膜病变经食道超声也没有发现，我前一段的一个病例反复心脏超声没发现赘生物，就是通过经食道超声发现的提示干燥综合症的指标强阳性 经过一周的治疗没有任何不适症状，血常规和肝功能基本恢复血常规只有点轻度贫血肝功能也大体正常PCT也正常了 鉴于患者反复出现胆道感染，建议患者延长抗感染疗程，但是因为恰逢国庆中秋节，患者还是抗感染一周左右就出院了，不过出院一周再次出现发热黄疸入院。虽然抗感染治疗后很快好转，我们还是很重视，因为一年内反复出现胆道感染，越来越频繁，而且她有心瓣膜置换，发热恰恰在置换之后开始出现，虽然两次超声心动图没有发现异常，也还是我心里的一根刺。经过电话与我们心内科、消化科二线沟通，建议转回友谊进一步检查，一是再次复查超声心动，二是行超声内镜检查，观察一下胆管下段有没有泥沙样结石、炎症、肿瘤等导致反复胆道感染的因素。超声内镜类似于胃镜携带了超声探头，用来观察胃粘膜下病变、胰腺、胆管等位置，因为距离近、没有气体干扰，可以取得比经腹部超声清晰的多的效果。 患者转入友谊急诊以后，再次行心脏彩超检查，意外的（也算意料之中）发现了二尖瓣赘生物，这样感染性心内膜炎（SBE）诊断就明确了。感染性心内膜炎容易发生在风心病患者病变的瓣膜上，二尖瓣多见，也容易发生在人工瓣膜上，这也是我们一直考虑患者可能有心内膜炎的原因。心内膜炎倒是能够解释患者反复发热，伴有畏寒寒战、黄疸等一系列症状。心内膜炎超声是容易漏诊，但是经食道超声也没有发现还是有点疑惑。难道是新发的急性感染性心内膜炎，之前的症状还是胆管炎？因此请了心内科、心外科、感染科、消化科、风湿科等多科室会诊，还是考虑整体病程符合感染性心内膜炎表现，收入感染科治疗，感染控制后转心外科手术。心脏彩超发现了瓣膜赘生物 感染性心内膜炎的临床表现主要是反复发热，伴有纳差消瘦，贫血，黄疸等，多见于有瓣膜病的病人，尤其是风心病二尖瓣病变，其次是有人工瓣膜的患者，近年来因为风心病越来越少见，加上抗生素广泛使用等因素，心内膜炎已经是少见病了。不过一旦出现，抗感染周期比较长，并发症多，往往还需要手术治疗。这个患者既有瓣膜病变，又有人工瓣膜，属于高风险人群，同时合并有干燥综合症，这是一种自身免疫病，可以累及全身多器官损害，导致免疫功能低下，都是预后不良的因素。而且风湿免疫指标都是强阳性，风湿科考虑不能除外干燥综合症也是发热的一个因素，因为治疗免疫性疾病需要用到激素和免疫抑制剂，可能加重感染，家属拒绝了干燥综合症的治疗建议。 患者在这次住院的时候一般状态还是不错的，虽然反复发热、黄疸，消瘦明显，不过体温一旦好还可以在走廊活动一下。但是之后的发展没有向好，在抗感染的情况下发热的频率越来越高，血培养阳性，心内膜炎的病人血培养阳性率还是比较高的，不过之前的几次都没有培养到，这次培养是肺炎克雷伯菌，根据药敏使用了最强的抗生素，病人的状况依然是每况愈下，逐渐出现了肝肾损害，血小板降低，心衰，血压不稳等一系列问题，病情加重以后转入心脏外科ICU，一直也没有调整出手术机会，大约两个月以后患者还是去世了。血小板开始下降血培养阳性 一般来说对于发热的病人，要弄明白3个问题：一是感染部位，二是病原学，三是制定治疗方案。难点其实是在前两个，往往我们碰到的慢性发热病人，就是因为不能明确病灶、病菌才导致治疗无从下手。像这种已经明确感染灶和病原学的，其实用药方案相对简单了，但是还是会因为各种因素导致治疗失败。 这位阿姨性格比较随和，心态也比较好，治疗配合度也很好，所以查房的时候会经常聊聊天，转到其他科室治疗，也一直在关注病情发展和治疗情况，真是看着一个鲜活的生命，逐渐凋落，让人格 外伤感，但这就是医生的日常，每天都有可能见到生离死别。我所能做的唯有尽自己的绵薄之力。 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always，是特鲁多医生的墓志铭，翻译过来就是：有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。我希望如果我没有办法挽回一个生命，就给她最大的安慰。

细菌竟会“吃掉”心脏瓣膜，警惕感染性心内膜炎上海交通大学附属胸科医院心外科张步升63岁的张先生，因为平时口腔卫生状况不佳，患有牙周病，最近他发现一颗蛀牙，牙齿已经烂掉了一半。他贪图方便，去了家小诊所拔牙齿，拔牙后牙齿是不痛了，但没想到莫名其妙出现了感冒症状，浑身乏力伴有发热。后来病情越来越重，引起了感染性心内膜炎，细菌甚至“吃掉”了一部分心脏瓣膜。还好老张及时来医院院就诊，做了瓣膜置换的手术才转危为安。什么是感染性心内膜炎？感染性心内膜炎多是由口腔、肠道、泌尿道的细菌或者真菌经过血液入侵心脏，引起心脏内膜或者瓣膜的感染，并造成瓣膜的受损。感染性心内膜炎根据病情病程分为急性、亚急性两种。最常见引起感染的细菌类型是葡萄球菌。感染性心内膜炎的死亡率居高不下，院内或 3 个月内死亡率为 18%～25%。感染性心内膜炎的症状是什么？感染性心内膜炎的表现多种多样，最常见表现是全身感染的症状如发热、寒战、食欲减退等，其次是新出现的心脏杂音。其他表现包括血管和免疫学异常，以及脑、肺或脾栓塞等。感染性心内膜炎如何诊断？目前，改良Duke 诊断标准仍然是临床最实用的诊断标准。包括主要标准和次要标准。医生会根据患者的临床症状、血培养和心脏超声检查等综合做出判断。哪些是感染性心内膜炎发生的高危人群？本身患有各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病的患者因免疫性疾病而长期服用激素治疗的患者过去曾罹患感染性心内膜炎的患者曾接受瓣膜置换手术或者紫绀型先天性心脏病经手术修补仍有残余缺损、分流的患者口腔卫生不佳的患者静脉药瘾（吸毒）者等当这些高危患者在进行有创操作如拔牙、气管镜、胃镜等之前需要咨询医生是否需要预防性使用抗生素。如何预防感染性心内膜炎？感染性心内膜炎非常凶险，因此预防其发生就显得非常重要。症菌血症是感染性心内膜炎发病的必要条件。因此，平时要注意口腔、牙齿和皮肤卫生, 防止继发性感染, 避免不必要的有创检查，如果要进行则严格遵循无菌操。如何治疗感染性心内膜炎？感染性心内膜炎的治疗包括抗感染治疗和外科手术治疗。抗感染治疗选用两种抗生素联合静脉给药、药物剂量要足够，同时需要较长的疗程（一般为4～6周）。大约一半的感染性心内膜炎的患者由于存在严重并发症需手术治疗。外科手术的目标是清除感染组织或植入物；清除瓣膜周围的感染；重建心脏的结构和瓣膜功能。外科手术指征是患者出现心力衰竭、感染无法控制以及预防栓塞事件。对于感染性心内膜炎的患者，具体选择何种类型的瓣膜以及采用何种手术方式，需要详细咨询你的医生。

今年5月初，来自孝感的53岁王先生，因为“肢体乏力”到我院就诊，入院后被诊断为脑梗塞。在进行脑卒中原因筛查时，发现患者有阵发性房颤，同时心脏彩超提示二尖瓣重度反流，左房、左室增大，其中左室舒张未径为67mm，已明显超过正常值，需要通过外科手术对二尖瓣进行修复或者置换人工瓣膜。考虑患者处于脑卒中的急性期，为减少心脏手术过程中神经系统并发症风险，心胸外科医生拟在脑卒中病情稳定3个月后再对患者进行二尖瓣手术。虽然患者左室已明显增大，但患者无明显心衰症状，加上抗心衰药物的应用可暂时改善心功能，本以为应该很顺利渡过的术前等待时间，却因为一场毫不经意的雨，让王先生的病情变得凶险而复杂。出院后，王先生淋了一场小雨。一场小雨对正常人来讲件很普通的事情，但淋雨后王先生出现了发热症状，并反复发作。以为就是淋雨导致的普通感染，王先生对此并没有在意，在当地卫生服务中心进行输液治疗和口服抗感冒药后就没有再治疗。六月底时，王先生感觉精神状态越来越差，乏力、胸闷症状越来越明显。来我院复查心脏彩超显示二尖瓣瓣叶多发赘生物形成，考虑感染性心内膜炎。对此新发情况，心胸外科医生高度重视，立即安排患者住院治疗，血培养结果为链球菌阳性，证实患者为二尖瓣反流合并感染性心内膜炎，并立即进行抗生素治疗。考虑患者为亚急性感染性心内膜炎，无明显心衰症状，赘生物不大，无明显发热，也无栓塞症状，心外科医生拟对患者进行4周正规抗感染治疗后再对患者进行手术，以减少围术期感染风险，提高手术成功率。但在当地卫生服务中心进行抗生素治疗时，王先生病情再次进展，突然出现左手掌红肿、疼痛，来我院行B超检查示：左侧指掌侧总动脉中间支栓塞。同时，心脏彩超提示二尖瓣赘生物增大。考虑患者抗生素治疗效果不佳，且出现体循环栓塞症状，心胸外科为患者急诊进行了二尖瓣置换和三尖瓣成形手术。手术中发现患者二尖瓣、三尖瓣环明显扩大，二尖瓣前、后瓣叶多处赘生物形成，考虑成形成功率不高，手术医生直接为患者进行了二尖瓣机械瓣置换+三尖瓣成形手术。手术过程顺利，患者术后5小时脱离呼吸机，术后第一天即从监护室转回普通病房。患者术后恢复良好，在医院进行三周抗生素治疗后，出院回当地卫生服务中心继续进行5个星期的抗生素治疗。术后第四周时，患者在门诊复查心脏彩超示：心脏大小完全恢复正常，恢复窦性心律，贫血、感染症状和指标完全纠正。感染性心内膜炎是心内膜表面感染微生物的状态，由细菌、真菌、立克次体、衣原体等病原微生物经血行途经引起。在病原菌中，链球菌约占65%，葡萄球菌占25%，真菌、立克次体等少见，依据病情和严重程度分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎，是一种死亡率很高的急重症，经过正规的抗生素治疗和其它支持治疗后，院内死亡率仍可达15-30%，其中未经治疗的急性感染性心内膜炎死亡率接近100%。约50%的感染性心内膜炎患者需要外科手术治疗，通过外科手术可使感染性心内膜炎的死亡率从60%降低至20%左右，极大的提高了感染性心内膜炎的治疗效果。孝感市中心医院心胸外科自2012年开展心脏外科手术以来，目前可以开展包括各类瓣膜置换、修复成形、不停跳冠脉搭桥、先天性心脏病矫治、感染性心内膜炎外科治疗、肥厚性梗阻性心肌病外科治疗、胸腔镜辅助的微创瓣膜手术、主动脉夹层介入治疗、PFO封堵、 经X线或胸超声引导的先心病封堵治疗等各类心脏手术。另外，随着医改进一步推进和报销比例提高，目前在我院进行心脏手术医保报销比例可达70%，为患者提供安全、方便、有效治疗的同时，可最大限度地减少患者医疗费用。

感染性心内膜炎预后不良。何时考虑外科手术治疗？到目前为止，仍然是一个很大的挑战。不过，目前学界认为出现之一下列情况之一，应该考虑手术治疗。 第一，心内膜炎导致的严重的二尖瓣反流或者是严重主动脉瓣反流。不论是不是合并心力衰竭均应手术。 第二，心内膜炎导致的主动脉瓣或者二尖瓣的急性病变，而且出现血流动力学异常。比如出现低血压、休克、严重的心动过速等。 第三，合理的抗生素治疗下，仍然不能控制的脓毒血症。 第四，致病微生物对抗生素耐药。 第五，心内膜炎的致病微生物是真菌、金黄色葡萄球菌、或者是革兰氏阴性细菌。 第六，存在二尖瓣环的脓肿，或感染灶扩展到瓣叶中间的纤维，或者是已经形成心脏内的瘘管或瘘道。 第七，在心内膜炎的发展过程中，新发生传导系统阻滞。 第八，发现有一厘米以上的赘生物。尤其是赘生物活动度较大。这种情况比较容易产生脱落，而导致血栓栓塞的并发症。 第九，合理的抗生素治疗之后仍然反复发生血栓栓塞事件。

患者，男，68岁，既往体健，因“反复发热1月余”入院。 患者入院前1月余因受凉后出现发热，最高体温38.9℃，伴寒颤、呕吐、肌肉酸痛，下蹲后起身时头晕明显，无其余不适，在当地医院接受抗感染治疗(具体药物不详)后体温可恢复正常，停药后发热仍反复发作。 2017年6月24日至我院门诊就诊，相关检查结果与相关处理如下: 血常规+CRP：WBC 11.50109/L，CRP 69.9mg/L； 胸片：两肺野纹理稍增多，左侧肺门影增大。 予左氧氟沙星片500mg qd抗感染治疗发热仍有反复。 7月6日复查结果与处理如下： CRP =120.2mg/L， 胸片：两肺散在炎性改变，右肺上叶粟粒结节。 予头孢曲松针2.0g qd抗感染治疗后，患者体温有所下降。 7月9日出现胸闷、胸痛症状。再次来我院急诊科就诊，检查结果与处理如下： 血常规+CRP：WBC 11.98109/L，HGB 109.0g/L，CRP 59.6mg/L， NT-Pro-BNP 7580.00pg/ml，TNI 0.400g/L， 心电图：1.窦性心律，2.室性早搏；床边心脏B超：二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。 拟“发热待查”收住入院。入院查体：P 94次/分，R 20次/分，BP 93/47mmHg，T 37.3℃。神志清，精神差，慢性病容。皮肤巩膜无黄染，未见皮疹出血点，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音稍粗，左肺闻及少许湿性罗音，心律齐，心音无减弱，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。神经系统无殊。浙江省人民医院感染病科黄益澄 患者入科后予完善血培养，继续予莫西沙星针0.4g qd抗感染以及补液等治疗，此时患者仍有低热，伴活动后胸闷。 7月14日检查结果与处理： 肝、胆、脾、胰、肾B超显示：肝多发囊肿； 24小时动态心电图：1.窦性心律；2.房性早搏28次；3.室性早搏70次，其中成对4次，短阵室性心动过速1次。 胸部增强显示：1.两肺渗出性病变，伴小叶间隔增厚，考虑肺水肿可能，合并感染不除外，伴双侧胸腔积液。2.右肺上叶粟粒结节，考虑增殖灶。3.冠脉钙化，左心增大。 予胸腔穿刺置管引流胸水，胸水检查提示漏出液。结合患者NT-Pro-BNP升高、双侧胸腔积液、肺水肿、左心增大、漏出性胸腔积液的检查结果，考虑将该病例诊断为“急性左心衰”，但考虑到患者无基础心脏疾病及高血压、糖尿病、高血脂病史，于是，决定复查心脏B超， 7月17日检查结果与处理： 心脏B超显示：主动脉瓣上赘生物考虑，主动脉瓣重度关闭不全，二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，心包少量积液。 考虑“感染性心内膜炎”，予限制补液量，并加用头孢美唑针2g q12h加强抗感染后体温恢复正常。 7月19日患者突发端坐呼吸，请心胸外科医师会诊，会诊医师表示该患者符合手术指证，7月20日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换+二尖瓣成形术。 术前检查：经食管心脏B超：主动脉瓣穿孔伴重度关闭不全，二尖瓣中重度关闭不全。 术中探查：主动脉瓣、左冠瓣及无冠瓣均可见直径约1.5cm赘生物伴瓣叶穿孔，呈明显关闭不全，瓣环及周围组织质脆，二尖瓣瓣叶菲薄，瓣环增大，呈明显关闭不全。 患者血培养回报呈阴性，术后予亚胺培南西司他丁钠针1g q8h+达托霉素针0.5g qd加强抗感染治疗。 7月28日术后病理检查显示：“主动脉瓣”瓣膜组织伴赘生物形成，局部纤维组织增生及多量中性粒细胞浸润，符合感染性心内膜炎改变。 8月3日调整为哌拉西林他唑巴坦钠针4.5g q8h+万古霉素针1000mg q12h抗感染 。之后患者顺利出院。 感染性心内膜炎(Infective Endocarditis, IE)是指由细菌、真菌和其他微生物(如病毒、衣原体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。 IE最常见的临床症状和体征分别为发热、新发心脏杂音。目前IE的诊断主要根据改良的Duke标准，强调需根据临床表现、血培养和超声心动图检查等综合分析作出诊断。 主要标准：(1)血培养阳性：两次不同的血培养均为IE的典型致病菌(草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌而无原发病灶)；或非上述细菌但与IE一致的微生物持续性血培养阳性(持续性阳性定义为相隔>12小时的2次或2次以上血培养阳性；或首末次血培养相隔时间>1小时的3次血培养全部阳性、4次全部阳性)。(2)单次血培养阳性为贝氏柯克斯体或I相IgG滴度>1:800。(3)超声心动图发现IE的阳性表现：①赘生物；②心脏脓肿；③新发生的人工瓣膜裂开。(4)新发生的瓣膜反流。次要标准：①易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾。②体温>38℃的发热。③血管损害征象：大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死，真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损伤等。④免疫异常征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth出血点及类风湿因子。⑤微生物学证据：血培养阳性但未能达到主要标准要求；或与IE一致的活动性细菌感染的血清学证据。确诊需满足下列3条之一：①符合2条主要标准；②符合1条主要标准和3条次要标准；③符合5条次要标准。疑似诊断需有下列2条之一：①符合1条主要标准和1条次要标准；②符合3条次要标准。 本例患者发热伴血象、炎症指标升高，病程中抗感染有效，但停药后很快复发，考虑存在抗感染疗程不足的可能，总体上支持感染性发热的诊断。虽然筛查了常见的感染部位，但感染灶始终不明确，这种情况下我们需要特别警惕隐匿部位的感染，尤其是IE、肝脓肿、腹腔脓肿、牙龈脓肿等。该患者伴有胸闷等心功能不全的表现，但急诊心脏B超检查无明显赘生物的发现，误导了我们的诊断，所以当辅助检查和临床表现不符时，不能盲目相信辅助检查诊断，必要时须进行复查。建议对心脏B超初步检查结果为阴性而临床仍疑诊IE的病例在5-7天内进行复查。有研究发现经胸心脏B超的敏感性为40-66%、特异性为94%，而经食管心脏B超的敏感性为90-100%、特异性为90-100%。当心脏B超不确定时，心脏CT和核素成像等辅助成像可以提高诊断的敏感性。IE的1年死亡率高达30%，其核心问题是各种病原体的感染，有效的抗感染治疗是控制疾病进展的关键。抗菌药物的选择原则为：(1)杀菌剂；(2)联合应用；(3)大剂量；(4)静脉给药；(5)长疗程：一般为4-6周，人工瓣膜心内膜炎需6-8周或更长。出现以下情况需手术干预：进展性瓣膜和组织损伤、感染难以控制、栓塞高危人群。本例患者血培养阴性，病原暂不明确，临床上对其使用了经验性抗感染治疗，目前新兴的检测手段如二代测序将有助于我们进行精准治疗。患者病程中出现进展性瓣膜和组织损伤，手术指针明确，最终经过内科抗感染和外科瓣膜置换而痊愈，这提示IE的诊治需要多学科的协作。