心脏瓣膜置换术

机械瓣理论上可以长期使用，但有缺点术后需终生抗凝，在临床随访工作中发现以下几个原因会导致机械瓣功能障碍，需急诊或择期再次手术替换瓣膜。​1.人工机械瓣膜瓣上或瓣下组织翳形成导致瓣口狭窄，瓣叶活动障碍。​2.术后抗凝治疗不足或自行停抗凝药，导致机械瓣膜内血栓形成，急性瓣膜功能障碍。​3.术后人工瓣心内膜炎，致瓣膜赘生物形成，瓣周脓肿，瓣周漏，需再次手术。​所以换机械瓣的病人术后一定要定期随访，监测凝血酶原时间，把凝血酶原时间控制在要求的范围内；术后如果拔牙或进行其他有创检查治疗时，要预防性用抗生素。如果有发热，应到医院找专科医生治疗。​祝换机械瓣膜的病人能长期有质量地生存。

近期我们团队收治了一名70多岁的男性患者，25年前行主动脉瓣机械瓣置换，此次入院行第二次主动脉瓣置换手术，连患者本人及家属都深知风险极大。我们进行了经右侧第3肋间切口的微创手术，手术历经4个多小时，患者即顺利转回监护室，术后8小时便脱离了呼吸机，顺利进入康复阶段。目前机械瓣置换术后再次预约手术的患者越来越多，很多患者及家属相当困惑：不是说机械瓣管终身的么？怎么会再出问题，要重新手术的呢？这就是我们今天讨论的问题！首先，需要明确的是，机械瓣本身质量没有问题，通常情况下，它的寿命能达50年以上。但这不代表机械瓣置换到心脏上后功能不会出问题，会有很多其他的原因，造成机械瓣置换术后再次心脏手术。现在把这些情况，也就是“其他的原因”，给大家介绍一下：1.血管翳、机械瓣卡瓣抗凝不达标，如服用的华法林未达到治疗效果，会致使机械瓣轴枢附近长了血栓，导致瓣膜开闭受限，就好比门缝里卡了一块木头，致使门的活动受限。极端情况下会导致瓣叶突然没法打开，这会导致循环衰竭，此时就需要紧急手术。——所以，术后标准的抗凝监测非常重要！！！有些人体质是瘢痕体质，局部受过损伤之后组织增生很明显，自身瓣环组织增长过快，堵上了瓣口，也会造成机械瓣膜开闭受影响。2.感染患者感染，细菌入血会造成人工瓣膜心内膜炎，细菌团块覆着在机械瓣叶上影响瓣叶活动，感染也会侵蚀组织瓣环引起瓣周漏，这是术后再次手术的一个非常重要的原因。3.自身组织异常有些患者患有血管炎症性疾病，如白塞病、大动脉炎。这些任自身组织存在炎症，致使组织增长不良，不能有效和人工瓣膜贴合，术后复查会发现很明显的瓣周漏，这也是再次手术一个很常见的原因。4.自身病情进展心脏里有四组瓣膜，首次手术置换的瓣膜功能正常但其他瓣膜出现病变需要手术治疗。比方说主动脉瓣置换术后，二尖瓣出现了病变需要置换二尖瓣。整体来说，机械瓣术后再次手术的无外乎以上几种情况。文献[1]表明机械瓣置换术后10年再次置换的概率约16%，这个比例较我们预期的要高，但大家也不要有过多的心理压力，年轻患者还是应该首选机械瓣，有证据[2]表明年轻患者选择机械瓣较选择生物瓣者长期生存率更高。所以再次手术不只是生物瓣才会发生，机械瓣术后也是有可能需要再次手术的。具体是选择机械瓣还是生物瓣目前指南[3]推荐如下：那么，问题来了！机械瓣置换术后出了问题，需要怎么处理呢？一般而言，出现任何情况的机械瓣失（打不开或者关不上），都是需要尽快手术的，通常的原因是瓣膜相关位置的血栓或者瓣下异常结构的增生（血管翳）。如果是血栓形成，早期可通过加强抗凝治疗处理。如果是出现瓣周漏，小的瓣周漏在没有临床症状的情况下，随访复查就可以；大的瓣周漏或患者出现比较严重的症状，就要积极的进行干预了。微创手术：是我这最常用的方式，下图红线为微创切口示意图。不管是主动脉瓣还是二尖瓣置换术后瓣膜失功，还是病变进展引起新的瓣膜病变，均可经右侧肋间切口的微创手术完成，可避免分离胸骨后的粘连，减少手术时间及创伤，加快术后患者康复；开胸手术：这个是传统的术式，下图虚线部分为切口示意图，可处理所有瓣膜病变，但需要用摆锯锯开胸骨，分离胸骨后粘连，手术创伤及风险比较大。介入封堵：对于非感染原因所致的瓣周漏，可以用特殊的器械行瓣周漏封堵，但是目前技术不够成熟，此类干预的失败率很高，往往都需要再次手术；不管怎么说，再次手术依然面临着较大的风险。我们更希望大家能在可控范围内做好积极的预防，已知的措施包括：术后积极监测、合理抗凝；积极的复查，我们要求患者术后1月、3月、6月、12月、以后每年到医院复查，有些问题的出现，早期通过积极的药物治疗可以有效延缓病情的进展；术后出现发热、感冒、腹泻等情况积极就医，预防感染性心内膜炎的发生。如果我们遵医嘱，将这些因素控制到位，是可以有效的降低再次手术的发生的。参考文献[1]Resultswithmechanicalcardiacvalvularprostheses.AnnThoracSurg.1995Dec;60(6):1836-44.[2]Mechanicalorbiologicalprosthesisforaorticvalvereplacementinpatientsaged45to74years.JThoracCardiovascSurg.2024Jul2:S0022-5223(24)005518.[3]2020ACC/AHAGuidelinefortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines.Circulation.2021Feb2;143(5):e72-e227.

昨天（2024-11-21）我们治疗组手术一例主动脉瓣生物瓣置换+升主动脉置换病人。患者，男，83岁。诊断为主动脉瓣二瓣化畸形，主动脉瓣重度狭窄，升主动脉瘤。升主动脉直径最大约60毫米。这么高龄的患者，如果是单纯主动脉瓣重度狭窄，首先选择介入瓣膜植入，但由于患者同时有升主动脉瘤，只能选择外科手术同时处理主动脉瓣和升主动脉。尽管老爷子83岁，但身体体质很好，手术顺利，目前神志清楚，已拔除气管插管。随着社会老龄化，临床上遇到越来越多的高龄患者，如果身体体质好，是可以耐受心脏手术的，近两周，我们治疗组已为三例耄耋老人进行了心脏手术，都恢复顺利。

血液中的钾，是维持人体各器官正常生理功能十分重要的电解质离子，心脏尤为如此。血钾过高或者过低，都会引起心脏的节律和功能异常，尤其是对实施过瓣膜手术的病人。钾主要是通过食物补给。例如肉类、水果、蔬菜、牛奶等，都含有丰富的钾，因此正常进食的人，一般不会低钾。而心脏手术后早期，病人胃肠功能尚未完全恢复，经常出现食欲不振、纳差、恶心等胃肠道反应，进食量少。换瓣病人术后常会服用利尿剂，使钾随尿排出增多，这些都是导致手术后病人钾低的原因。鉴于钾对于心脏的重要性，术后早期需要严密监测血钾，如果钾低(血钾值＜3.5mmol/L)，需要口服或静脉补充，以免出现低血钾导致的心律失常。钾过高也不行，病人口服保钾利尿剂、氯化钾缓释片，如果再合并肾功能不全、尿少或服用其他相关药物影响钾从尿液排出的，就可能发生高钾（血钾值＞5.5mmol/L），这也是对心脏不利的。心脏手术后理想的血钾范围为4.0-5.0mmol/L。我们推荐的方法：如果出院前病人经常出现低钾，需要口服枸橼酸钾或氯化钾缓释片补钾（在同时服用利尿剂的情况下才可补充钾，切记不可只服用补充钾离子药物，易导致严重高血钾发生；不可单独服用利尿剂，防止低血钾发生），那么出院后尽量2－3天左右复查血钾。如果饮食恢复正常，连续两次复查血钾正常，可以延长检查时间间隔到1-2周，如果仍然正常，那么以后可以减少化验频率。但出现药物调整、腹泻、大量出汗等特殊情况时需要勤查。

Bentall手术是一种经典的主动脉根部置换手术，适用于主动脉根部瘤、主动脉夹层以及主动脉瓣严重病变。手术包括主动脉瓣置换、主动脉根部置换以及冠状动脉开口再植术。该手术技术成熟，能够彻底解决主动脉根部和瓣膜的病变，用自制生物瓣带瓣管道行主动脉根部置换，术后不需要长期的抗凝治疗。特别适合60岁以上的老年患者。自制生物瓣带瓣管道行主动脉根部置换术（Biobentall）是我们临床中常规开展的手术，现用近期手术的一个病人术中图片详细讲解手术步骤。每年我们科完成主动脉根部置换约120台左右，手术安全有效，能及时排除病人体内的动脉瘤“炸弹”。

在前面两篇推文里，我们已经了解到华法林（Warfarin）在心脏瓣膜置换术中的应用“华法林（Warfarin）在心脏瓣膜置换术后的应用”，以及服用华法林的患者能不能做手术“一直服用华法林，但又碰上不得不做的手术？”等问题。但还有一个问题是很多服用华法林的患者所关心的，那就是心脏瓣膜置换术后，哪些食物是“忌口”的？所谓忌口，在医生的角度里，最大的问题就是影响华法林的疗效，包括增加其药效以及减少其药效两个方面。大家都知道，华法林是常用的抗凝药物，主要用于房颤、心脏瓣膜置换术后、下肢静脉血栓等的抗凝治疗。华法林吃多了，会有出血风险，吃少了会有血栓形成的风险，但为什么有些患者，一直都吃相同分量的华法林，INR有时候会偏高，有时候却又会偏低呢？这其中的原因，还是跟以下的食物息息相关！在服用华法林的时候，某些食物会增加血栓形成风险，某些食物则会增加出血风险。  华法林的抗凝作用主要是通过拮抗维生素K的作用实现的，维生素K参与机体的凝血过程，华法林拮抗维生素K，从而抑制凝血。因此，进食过多富含维生素K的食物会影响华法林的疗效。建议和说明：1. 每份是指在均衡饮食的基础上，一个成年人一顿正餐中的一般食用量；约为小半碗；2.一般而言，新鲜的深绿色叶菜的维生素K含量较高；3.维生素K有拮抗华法林的作用。为了维持稳定的INR值，服用华法林的患者应保持每日维生素K摄入恒定。总结：其实这些食物并不是绝对不能吃，保持膳食平衡对您的身体是有好处的，只是需要在服药期间，注意控制好摄取量，适量地吃，保持相对规律的饮食，避免饮食结构变化过大，例如今天看到菠菜和萝卜都很新鲜，那就吃了一大盘菠菜，一大个萝卜，这样肯定是不行的，但我们只吃一小份，每天保持衡定的食物分量，这样当您的饮食相对稳定，服用华法林期间监测的INR值就相对稳定，这样华法林的抗凝效果才稳定。错误的观点：我在服用华法林，我不能吃任何绿色植物。正确的观点：我可以吃绿色食物，只要我每日保持恒定的分量及食物组合就可以了。注意：另外，动物肝脏也富含维生素K，大量食用同样会降低华法林药效！引用：1.中国医学科学院阜外医院 华法林服用指南2.USDA（美国农业局）食品营养成分数据库

最近收到好多患者及其他科室医生的求教，心脏瓣膜置换术后患者应该怎样应用华法林抗凝？可不可以随便停用华法林？多久抽血复查比较好？······对于有严重心脏瓣膜疾病的患者而言，心脏瓣膜置换术可有效地改善和恢复其心脏功能。所谓心脏瓣膜置换术，即是指采用人工机械瓣膜或生物瓣膜对已发生病变和/或已丧失正常生理功能的原有瓣膜进行替换的手术，简称为“换瓣手术”。华法林--至关重要  华法林（Warfarin），是香豆素类的口服抗凝血药物，属于维生素K拮抗药，其主要作用机制是通过竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ和Ⅹ前体的功能活性，从而达到抑制血液凝固的效果。在行心脏瓣膜置换术后，为防治血栓形成、血栓栓塞并发症的出现，置换机械瓣的患者需在术后长期或终身服用华法林，而置换生物瓣的患者一般需服用华法林3~6个月。“血栓”就像猪红一样，容易堵塞我们新换的人工瓣膜作为心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的常用药物，华法林对于患者术后的康复发挥着重大的影响。但该药物治疗窗窄，个体差异大，易受多种因素影响（例如：遗传因素、年龄、疾病情况、药物相互作用、饮食等），存在着发生出血或栓塞等抗凝并发症的风险，是术后远期常见的并发症。因此，治疗用药期间应密切观察患者的病情及出血，并依据凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR值）及时调整用量及治疗方案。※剂量：初始剂量：中国人建议为1~3mg（国内华法林主要的剂型：2.5mg，3mg），可在1~2周内达到目标范围。注意：（1）对于老年人、肝功能受损、充血性心力衰竭、出血风险高的患者，初始剂量可适当降低；（2）瓣膜置换术后初次剂量治疗1周INR不达标时，可以按照原剂量的5%~20%（一般是1/4片）的幅度调整剂量并连续（每3~5天）监测INR，直至达到目标值（INR：1.8~2.5）。若INR一直比较稳定，只是偶尔波动且幅度不超过INR目标范围的±0.5，可以不必调整剂量，定期监测INR并注意查找原因。※监测指标：  凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR值）监测频率： 住院患者口服华法林2~3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天，此后，根据INR结果的稳定情况，数天至1周监测1次，根据情况可以延长监测周期，出院后稳定患者可每4周监测1次。※抗凝强度：  植入人工瓣膜华法林的最佳抗凝强度为：INR：1.8-2.5  植入人工瓣膜合并房颤患者，最佳抗凝强度推荐为：INR：2.0-3.099%的患者在应用华法林后，只要注意定期监测INR，维持在标准控制范围，一般不会出现药物副作用。但如果您不注意定期监测，后果可能.....华法林用量不足，导致INR较预期值偏低的后果术后不遵守医生指导，擅自停用华法林的患者容易引起瓣膜“卡瓣”，导致人工瓣膜开放、关闭功能障碍，需要重新置换。华法林用量过多，导致INR较预期值偏高的后果没有定期复查，INR高至4.1的患者，在外院打“屁股针”后出现了广泛皮下血肿，经我科治疗后血肿消散INR高出正常监测水平，且高血压患者容易引起眼结膜出血，一般经调整剂量后可恢复正常，不会造成对视力造成影响。 权威指南2019中国心源性卒中防治指南-关于心脏瓣膜病防治推荐：1、 生物瓣植入之后：IIa类推荐：对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）；IIb类推荐：对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的主动脉生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）；2、 二尖瓣或主动脉瓣机械瓣植入术后：I类推荐：（1）所有机械瓣植入术后的患者均应终身服用华法林抗凝治疗并规律监测；（2）二尖瓣机械瓣植入术后的患者，推荐INR目标值：2.0~3.0；（3）主动脉瓣机械瓣植入术后的患者，推荐INR目标值：2.0~2.5，对于合并其他高危因素（如房颤、既往卒中史、左心室功能不良、高凝状态或老式瓣膜）者，推荐INR目标值：2.0~3.0；IIa类推荐：机械瓣植入术后患者，规律服用华法林、监测INR的情况下，可联合低剂量阿司匹林（75~100mg/d）以进一步降低栓塞风险。权威教材指南根据笔者多年心外科经验，瓣膜置换术后患者应该根据个体化控制INR范围，但绝大部分患者INR控制在1.8~2.5范围内，可保证术后长时期正常生活，而并不出现严重并发症。而置换瓣膜种类、瓣膜生厂商的涂层技术，手术操作技巧等，也直接影响瓣膜使用质量，且部分病人合并冠心病及脑梗塞病史，需同时服用阿司匹林治疗，所以华法林的应用应该在指南指导下，根据患者个体化及医生的经验作出适当调整。当然，对于心脏瓣膜置换术后华法林的服用情况，不仅需要医护人员谨慎地结合患者的个体情况给予相对应的治疗用药方案，还需要患者自身的积极配合，如在住院期间培养良好的医嘱依从性，学会正确服用华法林（定时、定量服用），实现对自我用药的管理；认真、积极接受相关的健康教育，关注日常生活中的用药、饮食注意事项，避免不良事件的发生；  另外，患者还需提高随访和复查的依从性，如出院后，要及时、定期接受电话随访调查、前往医院门诊复查，如有不适应及时就诊，必要时调整治疗方案等。医生与患者协调配合。

一、命名80后男生大多玩过街机，有一款热门游戏《名将》，其英文名为（CaptainCommando），游戏中也多次出现Commando这个语音指令，该词通常翻译为突击队。用这个名词命名，是指该术式难度大、风险高、手术时间久，得具有突击队精神和技术的外科团队才能完成，差不多是瓣膜外科中的天花板级手术之一。手术内涵是联合主动脉瓣环、二尖瓣环扩大并置换术。二、适应症1.累及主动脉瓣、主动脉瓣下幕帘、二尖瓣前叶的感染性心内膜炎，核心是主动脉瓣下幕帘毁损性病变2.双瓣环狭窄需扩大双瓣环的再次换瓣及特殊的首次换瓣者三、难点简单的说，心脏得精准而广泛的切开并重建，从主动脉根部跨瓣环经主动脉瓣下幕帘至二尖瓣前瓣环，左右心房均打开，一旦出血，处理非常困难。

患者女性，62岁，2007年行二尖瓣和主动脉瓣机械瓣置换，术后恢复很好。近三年来，患者又出现活动时胸闷气短症状，心脏彩超提示人工二尖瓣，主动脉瓣口流速明显增快，人工二尖瓣瓣周漏，需要再次手术。今日全麻体外循环下行再次二尖瓣和主动脉瓣置换，术中见人工二尖瓣和主动脉瓣下组织增生导致瓣口相对狭窄，人工二尖瓣12点位置4毫米大小瓣周漏。去除原人工瓣，切除瓣下增生组织，再次行二尖瓣和主动脉瓣置换。尽管再次手术风险比第一次增加，但在南京市第一医院心外科二次手术已成常规，每年约100例左右，风险在2%左右。

临床上，许多患者和医生都会遇到这些问题：机械瓣膜置换术后一直服用华法林，但是遇到需要做的外科手术；许多患者担心停用华法林后会导致血栓形成卡瓣；医生则担心不停用华法林会手术止血困难。根据2022年版《心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识》，介绍一下大致的治疗原则。1.是否所有手术围手术期都需要停用华法林？机械瓣膜置换术后的患者在接受小创伤手术(如拔牙手术、皮肤手术及眼部白内障等手术)，出血风险低且易控制，可以不停华法林标准剂量使用治疗。但是在临床上，许多医生为了规避风险，还是建议患者停用2-3天。 2.如果围手术期停用华法林，是否都需要其他药物替代（抗凝桥接治疗）？对于主动脉瓣双叶机械瓣膜置换术后，且无合并存在其他栓塞风险者，在接受创伤性手术时，可在术前2-4天暂停华法林抗凝，且无需其他桥接抗凝措施；术前复查凝血指标，若凝血酶原时间延长，可在术前手术室内给予维生素K1进行华法林拮抗。同时术后出血不多，尽早恢复华法林抗凝。生物瓣置换或瓣膜成形因房颤接受抗凝治疗者，综合评估出血风险后，可以在接受创伤性手术前采取一定的抗凝桥接治疗。  对于主动脉瓣机械瓣膜置换术后存在其他栓塞风险、二尖瓣机械瓣膜置换患者，在接受创伤性手术前3-4天可暂停华法林，一般以低分子肝素治疗，术前12小时暂停作为桥接治疗，并在手术前复查凝血指标，INR<1.5可以进行手术；术后出血不多时，尽早恢复华法林抗凝。3.遇到急诊手术怎么办？当心脏瓣膜术后长期接受华法林抗凝治疗患者，需要接受紧急手术或其他创伤性手术时，可注射凝血酶原复合物或者冰冻血浆恢复正常凝血功能，可以很快见效。必须指出，以上只是总结一个笼统的的治疗原则。在实际工作中，外科、麻醉科、临床药师们要进行多学科会诊协商，还需要患者的积极参与和配合。手术前后需要充分评估准备进行的手术或操作的出血风险、患者的血栓和栓塞风险，最终确认是否停药、停药时机及桥接方案。