二尖瓣关闭不全

什么是二尖瓣反流？想象一下，我们的心脏就像一个有四个房间的房子，每个房间之间都有"门"（瓣膜）来控制血液的流动方向。二尖瓣就是左心房和左心室之间的这扇"门"。正常情况下，这扇门应该：心脏收缩时关闭，防止血液倒流心脏舒张时打开，让血液流入二尖瓣反流就是这扇"门"关不严了，导致血液从左心室倒流回左心房。就像家里的水龙头关不紧会漏水一样。这个病常见吗？二尖瓣反流其实很常见：在成年人中，约有2-3%的人有中度以上的二尖瓣反流随着年龄增长，发病率会增加75岁以上的老年人中，约有10%的人有明显的二尖瓣反流轻度反流更常见，很多人可能一生都不知道自己有这个问题为什么会得这个病？二尖瓣反流的原因可以分为两大类：1.瓣膜本身的问题（原发性）瓣膜退化：最常见的原因，随年龄增长瓣膜组织变松弛风湿性心脏病：链球菌感染后遗症，在发展中国家较常见先天性异常：出生时瓣膜发育不正常感染性心内膜炎：心脏瓣膜感染瓣膜脱垂：瓣膜过度松弛，像雨伞被风吹翻2.心脏其他部位的问题（继发性）心脏扩大：各种原因导致心脏变大，瓣膜被"拉开"了冠心病：心肌梗死后心脏形状改变心肌病：心肌本身的疾病身体里发生了什么？用通俗的话解释：正常情况：心脏像个水泵，把血液从左心房泵到左心室，再泵到全身有了反流后：每次心脏收缩，一部分血液会倒流回左心房左心房压力增大，像个充气过度的气球左心室需要更用力工作，来弥补倒流的血液时间长了，心脏会变大、变弱连锁反应：肺部压力增高，出现呼吸困难心脏泵血能力下降，全身供血不足可能出现心律失常会有什么症状？症状的轻重取决于反流的严重程度：轻度反流通常没有症状体检时医生可能听到心脏杂音中度反流容易疲劳：做事情比以前累活动后气短：爬楼梯、快走时呼吸困难心慌：感觉心跳不规律重度反流休息时也气短：平躺时更明显，需要垫高枕头下肢水肿：脚踝、小腿肿胀夜间憋醒：睡着后突然因呼吸困难醒来咳嗽：尤其是躺下时胸闷胸痛：活动时加重怎么治疗？治疗方案因人而异，主要包括：1.定期观察适合轻度、无症状的患者每年做心脏超声检查监测症状变化2.药物治疗目的是减轻症状和保护心脏：利尿剂：帮助排出多余水分，减轻水肿和呼吸困难血管扩张剂：降低血压，减轻心脏负担控制心率药物：治疗心律失常抗凝药物：房颤患者预防血栓3.手术治疗当药物治疗效果不好或病情严重时考虑：修复手术（首选）保留自己的瓣膜，修补缺陷像修补破损的门，而不是换新门效果好，并发症少置换手术用人工瓣膜替换损坏的瓣膜分为机械瓣和生物瓣两种机械瓣耐用但需终身抗凝生物瓣不需抗凝但寿命较短微创手术经导管修复：不开胸，通过血管放置夹子将关闭不严的瓣膜夹合适合手术风险高的患者4.生活方式调整适度运动：根据身体状况选择合适的运动低盐饮食：减少水钠潴留控制体重：减轻心脏负担戒烟限酒：保护心血管定期复查：及时了解病情变化预防感染：某些情况下需要预防性使用抗生素什么时候该看医生？出现以下情况应及时就医：呼吸困难加重胸痛晕厥或头晕心悸明显下肢水肿持续疲劳预后如何？轻度反流：大多数人可以正常生活，定期复查即可中重度反流：及时治疗，多数患者预后良好关键是早发现、早治疗，避免发展到心力衰竭温馨提示不要恐慌：二尖瓣反流是可以治疗的疾病遵医嘱：按时服药，定期复查保持乐观：良好的心态有助于康复家人支持：让家人了解您的病情，给予支持记住：每个人的情况不同，具体的治疗方案需要医生根据您的具体情况制定。如果您有任何疑问，请及时与您的医生沟通。

首先了解一下这两个瓣膜的位置和功能，以及为什么返流。二尖瓣位于左心房和左心室之间，三尖瓣则在右心房和右心室之间，相当于两个房间的一道门，单向开门，返流就是各种原因导致门关闭不牢，即瓣膜关闭不全，导致血液返流，也称逆流反向。为什么会返流？考虑以下几种原因，一是瓣膜本身的病变；二是瓣环、瓣周形态改变；三是乳头肌挛缩；四是左心室重构重塑、心房心室不同步。选择什么样的治疗方法？需要根据返流的严重程度和患者的具体情况来定。通常分为药物治疗和手术治疗。患者有没有症状，是考虑治疗方法的主要因素之一，还要评估是否有心脏功能受损，比如左心室扩大或心衰表现。另外，原发病因也很重要，例如风湿性心脏病、感染性心内膜炎、退行性病变等，不同的病因需要不同的处理策略。无症状轻度返流患者无需特殊治疗，定期复查心脏超声，每1-2年检查一次。明确了瓣膜返流的病因，例如风湿性心脏病、瓣膜退行性变、或感染性心内膜炎、或继发于左心疾病（如心衰）等，针对病因进行治疗。药物治疗方面，适用于轻-中度返流或手术存在高风险患者，以控制症状和延缓进展。1.利尿剂：利钠排水，减轻肺淤血和水肿。2.血管扩张剂：例如肾素血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂：降低后负荷，减少返流量，改善左心室顺应性，逆转左心室扩大。硝酸酯类：扩张冠脉，缓解心绞痛或呼吸困难。3.β受体阻滞剂：控制心率，降低心肌耗氧量，改善心功能，抑制交感神经兴奋性。4.抗凝治疗：合并房颤或存在血栓风险时使用，例如传统的华法林，新型口服抗凝剂利伐沙班、达比加群、艾多沙班等。5.治疗基础疾病：如感染性心内膜炎需抗生素抗炎，风湿热需预防性使用青霉素，动脉粥样硬化需降脂治疗。药物治疗只是减轻心脏负担，改善心脏的顺应性，控制心衰症状。需要提醒的是，这些药物并不能治愈瓣膜病变，只能缓解症状。对于心律失常，特别是房颤患者，需要抗凝治疗，预防血栓形成。哪些情况需要手术治疗呢？需要参考指南中的适应症。比如，对于二尖瓣返流，如果有症状，或者左心室功能下降，或者左心室扩大，需要手术修复或置换。三尖瓣返流通常继发于左心问题，所以需要同时处理二尖瓣问题，或者针对右心衰治疗。手术方式包括瓣膜修复和置换，修复可能优先考虑，尤其是二尖瓣，因为修复的长期效果更好。置换的话，机械瓣和生物瓣的选择需要考虑患者年龄、抗凝治疗的可能性等。有以下情况者建议手术治疗瓣膜相关症状明显的重度返流、心脏扩大、左室射血分数＜60%、左室收缩末径≥40mm、或肺动脉高压者。二尖瓣修复术：适用于瓣膜结构可修复者，例如脱垂、腱索断裂，创伤小且远期效果佳。置换术：机械瓣，需终身抗凝，或生物瓣，适合老年患者。三尖瓣手术：常与二尖瓣手术同期进行，修复为主，例如瓣环成形术。单纯重度三尖瓣返流伴右心衰竭时也可考虑手术。另外，微创手术和介入治疗近年来发展较快，比如MitraClip用于二尖瓣返流的介入治疗，适合高风险不能耐受开胸手术的患者。三尖瓣的介入治疗也在研究中，但可能不如二尖瓣成熟。介入治疗适用于手术高风险患者，例如二尖瓣介入，经导管缘对缘修复（如MitraClip）、瓣膜置换（TMVR）。三尖瓣介入，经导管修复（如TriClip）或置换。继发性返流：如果继发于心脏扩大，心衰、心功能减退所致，重点优化心衰治疗，逆转左心室扩大。妊娠期管理：需多学科评估，重度返流者孕前建议手术矫正。最后，生活方式的调整也很重要，比如限制钠盐摄入、控制体重、适度运动、预防感染等。对于风湿性原因，可能需要长期抗生素预防。普遍存在的误区是过度强调药物治疗，而忽视手术的必要性，或者相反。另外，需要说明手术是有风险的，也有益处，长期用药也可能出现副作用，及手术治疗的并发症等。还需要考虑患者是否有其他合并症，比如高血压、冠心病，高脂血症，糖尿病，这些也需要同时管理。对于无症状的重度返流患者，是否需要早期手术，需要根据具体情况和指南建议来判断。总之，对待瓣膜返流，怎么治疗，并不是一个简单的问题，应以指南为依据，治疗需个体化，轻症以药物和随访为主，重症或进展迅速者需手术或介入干预，以防肺水肿、左心衰的发生。

宁女士，83岁，新疆喀什人，因“胸闷、气短”在当地医院检查心脏彩超，提示：左心房增大，重度二尖瓣反流。为行进一步治疗而来上海。在上海中山医院检查心脏彩超，提示：双房增大，轻度二尖瓣反流，建议药物治疗。后到上海市胸科医院复查心超，提示：左房室增大，中度二尖瓣反流。短短2个月内，3家三甲医院的心脏彩超，对二尖瓣反流程度的评估差别很大，这让宁女士的家属很困惑，到底二尖瓣反流程度怎么样？到底应该药物治疗，还是手术干预？最后，宁女士的家属拿着检查报告，来到了我的门诊。在仔细分析后，我认为宁女士的二尖瓣反流是功能性的，病因是左心房扩大，从而导致二尖瓣瓣环扩张，在不同的心功能状态下，表现为不同的二尖瓣反流程度。这种情况，应该进行标准的抗心衰药物治疗。如果在标准药物治疗无效，且持续表现为重度二尖瓣反流，则可以选择微创的二尖瓣修复手术。

二尖瓣位于心脏左心房与左心室之间，正常的血流从左心房单向进入左心室，因而也被称为左房室瓣。由于各种原因造成二尖瓣作为一个单向阀的功能丧失时，就会出现血液的反流，这就被称为二尖瓣关闭不全。目前在我国，引起二尖瓣关闭不全的最主要原因是风湿性心脏病。由于风湿因子侵入心脏，造成瓣膜增厚、粘连、钙化，导致瓣膜出现狭窄和关闭不全。其次是老年性退行性改变，这种情况在欧美国家较多见，但是随着我国人口的不断老龄化，退行性变的瓣膜病患者也会越来越多。另外还有感染性瓣膜病变、外伤性瓣膜病变、缺血性心脏病等多种原因，但总体而言发病率均较低。轻度至中度的二尖瓣关闭不全，可以无需处理或药物治疗；中度以上的二尖瓣关闭不全，则会对心脏功能造成影响，如果还伴着明显不适症状的话，则应该手术治疗。二尖瓣关闭不全的手术方式，目前主张尽量选择瓣膜成形手术，尤其是退行性病变的患者。手术路径也有多种，而胸腔镜微创手术，是医患双方都较为青睐的操作方式。

二尖瓣是左心房的动脉血流向左心室的必经之门，但是这个门是单向的，只能从左心房流向左心室。在心脏舒张期，二尖瓣打开，血液从心房流向心室；当心脏收缩时，二尖瓣关闭，血液从左心室流向主动脉。关闭的目的是防止血液流向左心房，但若是因为某些情况，二尖瓣在心脏收缩时候打开了，使得血液从心室回流到心房，这种情况就称为二尖瓣反流。病因二尖瓣反流症状发作程度可分为急性和慢性，从病因看可分为原发性和继发性的。急性二尖瓣反流病因多是其他部位发现病变影响导致的，可以看作多是继发性原因，主要有：缺血性乳头肌功能不全或断裂；感染性心内膜炎；急性风湿热；二尖瓣瓣下腱索断裂；心肌炎或心系缺血所致的左心室急性扩张；已经置换成人工二尖瓣后发生的机械功能衰退。慢性二尖瓣反流常见原因有：瓣膜本身发生病变（原发性二尖瓣反流）或者是正常瓣膜因左室扩张和/或二尖瓣环扩张和受损而变形（继发性二尖瓣反流）症状表现急性二尖瓣反流会引起急性心力衰竭，出现呼吸困难、疲劳、虚弱、水肿等症状；也可能会出现心源性休克，如低血压合并多系统器官损害。慢性二尖瓣反流患者早期的时候属于轻度，一般没有症状；但是随着左心房逐渐扩张、肺动脉压和静脉压升高，左心房功能失代偿（流向左心室和主动脉血流减少明显），会出现呼吸困难、心悸、端坐呼吸、疲劳等症状。并发症急性二尖瓣反流会在短期内血流回流到肺部引起急性肺水肿，同时左右心室缺乏血液滋养呈现出双心室衰竭伴心源性休克、会骤停或心源性猝死。慢性二尖瓣反流为了维持正常情况的心搏出量，左心房和左心室增加搏动的频率，但最终“难敌对手”，难以阻止血流返流的同时正常流向主动脉的血流也变少，逐渐导致左心房扩大、左心室扩大和肥厚。治疗轻度无症状的患者可以监护随访即可，进行性或有症状的二尖瓣患者需要进行二尖瓣修补和置换术，原发性的二尖瓣反流患者首选二尖瓣修补，出现房颤的患者还得作抗凝治疗。