二尖瓣关闭不全

宁女士，83岁，新疆喀什人，因“胸闷、气短”在当地医院检查心脏彩超，提示：左心房增大，重度二尖瓣反流。为行进一步治疗而来上海。在上海中山医院检查心脏彩超，提示：双房增大，轻度二尖瓣反流，建议药物治疗。后到上海市胸科医院复查心超，提示：左房室增大，中度二尖瓣反流。短短2个月内，3家三甲医院的心脏彩超，对二尖瓣反流程度的评估差别很大，这让宁女士的家属很困惑，到底二尖瓣反流程度怎么样？到底应该药物治疗，还是手术干预？最后，宁女士的家属拿着检查报告，来到了我的门诊。在仔细分析后，我认为宁女士的二尖瓣反流是功能性的，病因是左心房扩大，从而导致二尖瓣瓣环扩张，在不同的心功能状态下，表现为不同的二尖瓣反流程度。这种情况，应该进行标准的抗心衰药物治疗。如果在标准药物治疗无效，且持续表现为重度二尖瓣反流，则可以选择微创的二尖瓣修复手术。

二尖瓣位于心脏左心房与左心室之间，正常的血流从左心房单向进入左心室，因而也被称为左房室瓣。由于各种原因造成二尖瓣作为一个单向阀的功能丧失时，就会出现血液的反流，这就被称为二尖瓣关闭不全。目前在我国，引起二尖瓣关闭不全的最主要原因是风湿性心脏病。由于风湿因子侵入心脏，造成瓣膜增厚、粘连、钙化，导致瓣膜出现狭窄和关闭不全。其次是老年性退行性改变，这种情况在欧美国家较多见，但是随着我国人口的不断老龄化，退行性变的瓣膜病患者也会越来越多。另外还有感染性瓣膜病变、外伤性瓣膜病变、缺血性心脏病等多种原因，但总体而言发病率均较低。轻度至中度的二尖瓣关闭不全，可以无需处理或药物治疗；中度以上的二尖瓣关闭不全，则会对心脏功能造成影响，如果还伴着明显不适症状的话，则应该手术治疗。二尖瓣关闭不全的手术方式，目前主张尽量选择瓣膜成形手术，尤其是退行性病变的患者。手术路径也有多种，而胸腔镜微创手术，是医患双方都较为青睐的操作方式。

二尖瓣是左心房的动脉血流向左心室的必经之门，但是这个门是单向的，只能从左心房流向左心室。在心脏舒张期，二尖瓣打开，血液从心房流向心室；当心脏收缩时，二尖瓣关闭，血液从左心室流向主动脉。关闭的目的是防止血液流向左心房，但若是因为某些情况，二尖瓣在心脏收缩时候打开了，使得血液从心室回流到心房，这种情况就称为二尖瓣反流。病因二尖瓣反流症状发作程度可分为急性和慢性，从病因看可分为原发性和继发性的。急性二尖瓣反流病因多是其他部位发现病变影响导致的，可以看作多是继发性原因，主要有：缺血性乳头肌功能不全或断裂；感染性心内膜炎；急性风湿热；二尖瓣瓣下腱索断裂；心肌炎或心系缺血所致的左心室急性扩张；已经置换成人工二尖瓣后发生的机械功能衰退。慢性二尖瓣反流常见原因有：瓣膜本身发生病变（原发性二尖瓣反流）或者是正常瓣膜因左室扩张和/或二尖瓣环扩张和受损而变形（继发性二尖瓣反流）症状表现急性二尖瓣反流会引起急性心力衰竭，出现呼吸困难、疲劳、虚弱、水肿等症状；也可能会出现心源性休克，如低血压合并多系统器官损害。慢性二尖瓣反流患者早期的时候属于轻度，一般没有症状；但是随着左心房逐渐扩张、肺动脉压和静脉压升高，左心房功能失代偿（流向左心室和主动脉血流减少明显），会出现呼吸困难、心悸、端坐呼吸、疲劳等症状。并发症急性二尖瓣反流会在短期内血流回流到肺部引起急性肺水肿，同时左右心室缺乏血液滋养呈现出双心室衰竭伴心源性休克、会骤停或心源性猝死。慢性二尖瓣反流为了维持正常情况的心搏出量，左心房和左心室增加搏动的频率，但最终“难敌对手”，难以阻止血流返流的同时正常流向主动脉的血流也变少，逐渐导致左心房扩大、左心室扩大和肥厚。治疗轻度无症状的患者可以监护随访即可，进行性或有症状的二尖瓣患者需要进行二尖瓣修补和置换术，原发性的二尖瓣反流患者首选二尖瓣修补，出现房颤的患者还得作抗凝治疗。

目前临床上，心脏二尖瓣置换手术中，选择生物瓣的患者越来越多，且呈现低龄化趋势。生物瓣取材于牛心包或猪动脉瓣，由于自身特性，术后远期存在自然老化衰败的现象，出现生物瓣狭窄或反流，从而导致心力衰竭。这类患者往往是高龄或者外科手术高风险患者，那么应该怎么办呢？近期，我们采用改良Lampoon技术，联合导管二尖瓣瓣中瓣置换手术，成功治疗一例高龄二尖瓣生物瓣衰败合并左心室流出道梗阻高风险的患者。术前：1.患者，女性，73岁，河北沧州人；2.2016年9月，因“风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄伴中度反流，心房颤动”，行二尖瓣生物瓣置换术（StJudeEpic29＃生物瓣）+房颤消融术；3.近半年出现活动后心慌、气短症状；4.近期复查心电图提示：阵发性心房扑动，心脏彩超提示：二尖瓣生物瓣压差8.9mmHg，中度反流，中度三尖瓣反流，肺动脉压力75mmHg；5.因患者年龄较大，有开胸心脏手术史，再次开胸进行二尖瓣置换，手术风险高，因此决定行经导管二尖瓣“瓣中瓣”植入术；6.术前增强CT评估，模拟26mm爱德华Sapien3瓣膜植入，新瓣膜头端距离对侧左心室壁仅4.1mm，新LVOT只有127mm2，因此，术后发生左心室流出道狭窄的风险非常高；7.为了避免介入瓣植入后发生左心室流出道梗阻，我们决定采用一项新技术，简称Lampoon，即瓣叶切割技术，也就是在介入瓣植入前，使用专用导丝将原生物瓣的瓣叶切开，这样在介入瓣植入后，血流可以通过网孔从左心室进入主动脉，避免了原生物瓣瓣叶对血流的阻挡。术中：1.经股静脉穿刺，经右房-房间隔-左房-左心室-主动脉-股动脉建立环路；2.为预防脑梗，在左右颈总动脉中，植入雅培脑保护装置；3.采用Lampoon技术，对原生物瓣前瓣叶进行切割，避免在术后发生左心室流出道梗阻，这是该技术在上海地区首次应用；4.术中在二尖瓣位置顺利植入26mm爱德华Sapien介入瓣5.介入瓣植入前，经食道心超提示：二尖瓣生物瓣叶欠清晰，平均压差8.9mmHg，收缩期后瓣叶脱入左心房，中重度瓣膜内偏心反流；6.介入瓣植入后，经食道心超提示：二尖瓣平均压差2mmHg，轻微瓣内反流，左心室流出道峰值压差13mmHg。术后：1.术后当天，患者在手术室清醒后拔除气管插管；2.术后第1天，从监护室转回普通病房；3.术后恢复顺利，无感染、心律失常、心衰、外周血管损伤等并发症；4.复查心电图提示：窦性心律，复查心脏彩超提示：二尖瓣平均压差5mmHg，轻微瓣内反流，左心室流出道峰值压差14mmHg，轻度三尖瓣反流，肺动脉压力47mmHg；5.患者自诉呼吸和走路都感觉特别的轻松，出院前与医生愉快的合影留念。

二尖瓣关闭不全是心脏外科手术日常工作量最大的病种之一。全世界的学术界已经公认，二尖瓣修复手术是二尖瓣关闭不全的最佳治疗手段。在安贞医院瓣膜外科中心，二尖瓣总体修复率达到75%以上，其中退行性变二尖瓣关闭不全修复率更是达到了95%以上。随着时代的发展，心脏外科手术技术提高，医疗设备、器械研发不断进步以及患者对身体康复、疼痛、美观等切实盼望，微创心脏手术成为了很多患者的迫切需求。微创手术，尤其对无合并冠心病、房颤等其他问题的单纯二尖瓣关闭不全病例是非常合适的。除了过度肥胖、先天性二尖瓣疾病、Barlow‘s综合征、混合脱垂、风湿性二尖瓣疾病等比较复杂的需采用较多修复技术的病种之外，大多数单纯二尖瓣关闭不全可以进行微创修复。目前德国、意大利、美国的一些单位，单纯二尖瓣关闭不全微创修复手术达到70%以上。当然，做微创手术，第一要确保手术安全，因为微创手术增加了难度系数，外科医生不能将此难度转化成了患者的风险，否则不如不做。男性右胸前外侧小切口（六厘米）女性乳房下缘小切口第二，要确保手术效果，比如确保修复。因为修复的技术难度比置换要大，而微创修复则是难上加难，但这正是精益求精的技术选择，如果微创只能做置换，那就还不如去常规切口去尝试修复了。最后，微创手术术前需要仔细全面评估，包括瓣膜病变、外周血管条件、其他隐匿问题等，经过科学严谨的评估再选择微创手术。而微创手术确实在出血、伤口愈合、术后恢复、美观方面有着巨大优势。我们的微创修复手术患者，大都在术后三天即可出院，一周后便可正常生活工作了。

长期的房颤可以引起二尖瓣环扩张，从而产生二尖瓣反流。当这类患者的二尖瓣反流达成中度以上，就可以出现心功能下降，临床表现为活动能力下降，严重影响生活质量。近期，有几位这种病情的患者向我咨询，不知道应该选择药物治疗，房颤消融治疗，还是外科手术治疗？甚至在咨询了多位相关领域的专家后，仍然非常迷茫，不知道应该怎么选择。在此，我介绍两位患者的诊治经过，他们都具有类似的病情，并且已经随访多年，供参考。病例1，王先生，84岁，上海市人，有房颤病史20多年了，平时坚持药物治疗。5年前，患者开始出现活动后气短，并呈逐渐加重趋势，药物治疗效果也不明显。到医院检查，胸片可见心脏明显增大，以心房增大为主，心电图提示房颤，心脏彩超可见左心房、右心房严重扩大，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中重度反流。在心外科门诊，接待了张先生及其家属，了解病情后，详细分析了各种方案的利弊。1，药物治疗（包括抗凝药，利尿剂，强心药），目前已采用药物治疗20多年，随着病情的发展，效果也大不如前；2，经导管房颤消融，目前左心房前后径78mm，严重扩大，房颤消融的成功率接近零；3，外科二尖瓣修复+三尖瓣修复术，需要开胸和体外循环，但可以消除二尖瓣和三尖瓣反流，并闭合左心耳。最终，经过综合权衡利弊，张先生在2019年4月决定选择外科手术，在体外循环下修复了二尖瓣、三尖瓣，并在左房内缝合心耳的基底部。术后恢复很顺利，因为年龄大了，很少来门诊随访。近期，张先生来门诊复查，看上去精神相当好。结合近期有患者朋友咨询这个问题，所以想到拍张照片，方便以后更形象的介绍这个病的知识。病例2，吴女士，70岁，江苏省南通市人，有房颤病史多年（具体时限不祥），2019年曾在当地医院行经导管房颤消融术，术后1年左右房颤复发。2020年因上呼吸道感染诱发心衰，在当地住院治疗，当时查心脏彩超，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流。2021年，吴女士为了进一步治疗，来到我的门诊。查心电图提示房颤，心超提示左心房增大，前后径45mm，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流。了解病情后，详细介绍了治疗方案。如果再次行经导管房颤消融，复发率很高；如果行外科二尖瓣、三尖瓣修复+房颤消融，不仅可以消除瓣膜的反流，而且房颤根治的比例也很高。经过反复权衡利弊，吴女士接受了外科手术（二尖瓣修复，三尖瓣修复，房颤消融），术后恢复顺利。目前已经手术两年多了，吴女士仍保持着窦性心律，活动能力跟正常人一样。通过这两个典型病例，我们可以看到，对于房颤引起的中度以上二尖瓣反流，药物治疗效果欠佳，经导管消融复发率高。而外科手术，通过消除瓣膜反流，闭合左心耳，恢复窦性心律，可以使患者明显获益。对于巨大左心房患者，即使无法恢复窦性心律，通过外科消除瓣膜反流，闭合左心耳，也可以改善患者症状，提高生活质量。