房颤

房颤是临床最常见的心律失常，我国房颤患者逾1000万。房颤危害巨大，可导致5倍以上的脑卒中、3倍心衰、2倍死亡率、住院率、痴呆和生活质量下降等。 房颤最佳治疗结果是转复并维持窦性心律（正常心律），导管消融是指南推荐的、优于药物治疗的最有效节律控制措施。现代的压力导管和量化消融技术，手术安全性和有效性大幅度提高，目前我国每年的房颤消融量达到10万例以上。本文探讨房颤消融术后复发这一敏感话题。 一、 房颤消融术后成功是如何界定的？ 答：在临床研究中，以术后3个月到一年期间未见持续＞30秒的房颤或房速的发作作为手术成功的定义。真正的临床实践中是终身制，即术后3个月以后的＞30秒的房颤或房速发作，都算为复发。 二、 房颤消融术后3个月内的发作算不算复发？ 答：不算！ 术后3个月为空白期，约1/3患者消融术后会有空白期内发作，偶见发作较术前更频繁、更有持续倾向者。大部分空白期发作见于术后半个月内，越往后越少见。其机制可能与消融进行期损伤刺激有关，随着损伤的修复，发作逐渐减少或消失。 处理上应积极控制心室率，强化抗心律失常药物治疗，必要时行电复律治疗。 三、 什么是房颤消融术后复发？房颤消融术后复发的原因有哪些？ 答：房颤消融术后3个月（空白期）以后，出现持续＞30秒的房颤或房速发作。常见原因如下： 1. 经典的房颤病灶未清除干净：如肺静脉（前庭）未隔离。 2. 非经典的房颤病灶（非肺静脉触发灶）或原先合并的房速，第一次术中未能发现或者未能清除掉。 3. 新出现的房颤和/或房速病灶。 4. 消融的致心律失常作用：消融导致新的缓慢传导，介导大折返或微折返性房速。 5. 术中基质标测提示心房病变越广泛，维持窦律可能性越小。 四、 房颤术后复发了怎么办？ 答：1. 房速/房颤的发作有致房颤的作用，因此空白期内发作，应通过抗心律失常药物、电复律积极处理，尽早恢复窦律；空白期后的发作，除了抗心律失常药物、电复律积极处理以外，必要时可以选择导管消融。 2. 应请专业的心律失常医生，对房颤复发的原因综合分析，除了上述第5点不建议再做消融，其他原因引起的复发，应考虑再次消融，查漏补缺、清除病灶。 3. 复发的如果为房速，从机制上来讲，提示前次消融有效；但从临床上来讲，往往心室率更快，药物控制心室率效果差。房速标测技术成熟，成功率高，应考虑再次消融。 4. 复发的如果为房颤：最常见原因是原先肺静脉隔离的消融点电传导恢复，或者隔离圈太小，肺静脉前庭还有房颤病灶。复发后如果原先效果欠佳的抗心律失常药物治疗有效，亦可考虑继续药物治疗，也是一个不错的选择。

夏季，随着气温升高，气压降低以及湿热空气影响，很容易让人产生胸闷气短的感觉，温州医科大学附属第一医院心内科副主任医师肖方毅提醒，若出现上述情况，切不可大意，这有可能是房颤引起。 房颤是较为常见的心律失常疾病，也是全球心血管疾病领域面临的严峻挑战之一。房颤发病率随年龄的增加而升高，对于老龄化进程加速的中国，房颤患者数量或许将迎来快速增长期。肖方毅认为，推动房颤的早诊早治，加强科学和规范化的治疗，是应对房颤疾病的关键。 房颤有大患 应高度重视与关注 肖方毅表示，心血管内科是一个有挑战性、且较为忙碌的“救命”科室。“说心内科充满挑战并不为过，因为它是一线的‘救命’科室，心脏好比人体的发动机，任何心脏病都有可能出现严重的心律失常，严重时导致心脏骤停。”他说。 房颤是一种以快速、无序的心房电活动为特征的室上性快速心律失常。肖方毅对房颤的病理解析道：“心房不仅可以储血，还负责将血输送到心室，然后心室将血射到大血管，灌注各器官组织确保机体正常运转。正常情况下，心房和心室以每分钟60至100次规律地收缩和舒张，来完成射血过程。但在房颤的状态下，心房内产生每分钟达350至600次不规则的冲动，心房内各部分肌纤维极不协调的乱颤，从而丧失了有效的收缩，同时带动心室不规则的收缩，快时心室率可达每分钟200次以上，容易引发心力衰竭。”同时，当心房处于房颤状态下，血液流过心房的速度会减慢，容易在心房特别是左心耳处淤滞产生血块，即血栓。“血栓形成后一旦脱落，那么随着体循环，就可能堵住体内的血管，如果塞到脑动脉，就会形成脑卒中。”他说。 肖方毅提示，我国当前的房颤患者人数较为庞大，仅他个人一年就会经手五百多台房颤相关手术，包括导管消融手术和左心耳封堵手术。最为关键的是，房颤引发的健康风险很高，房颤的潜在患者应该高度重视，不可小觑。 提高科学认知 加强预防早筛早诊 作为临床常见的一种心律失常，房颤属于发病率较高的慢性病，不及时治疗虽不会立刻致命，但会出现包括心力衰竭、脑卒中/系统性栓塞、痴呆等并发症。肖方毅呼吁大众提高对房颤的认知和关注，同时从预防层面给出了有关建议。 “房颤早期表现为阵发性，如果就诊当天不发作，那就找不到病情证据。建议这些患者和有隐患人群佩戴可以监测心律的电子产品，或在家中备上心电监测仪，及时自查，提高疾病的发现率，进而提升疾病的治愈率。”同时，肖方毅也提到房颤和一些基础性疾病、不健康的生活习惯有关联，如甲状腺功能亢进、高血压、糖尿病、冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、肥胖、饮酒、抽烟、打鼾等。“这个关联之间没有必然性，但是从预防的角度看，还是特别要建议大家管控好这些危险因素。比如有的患者有酗酒的习惯，在不戒酒的情况下治疗房颤，复发的可能性极大。”而对于遗传性的房颤患者，肖方毅认为最好的预防手段，就是让房颤家族史的人群尽早去做筛查，及时做动态心电图，早发现早治疗。 面对炎炎夏季的到来，肖方毅建议心血管病人合理饮食、适当补水，调节控制情绪，且减少在暴晒的情况下进行户外活动，尽量避免各种房颤的诱发因素。 倡导心脑并治 因地制宜选择治疗路径 随着科技的进步，治疗房颤的手段也在快速发展，但肖方毅认为，药物治疗和电复律是治疗房颤的传统方法，现在仍继续使用，但是具有局限性：患者出现心衰等症状可以采用电复律治疗，让病人心跳回归正常，房颤却还会发作，疗效难以维持；药物治疗比如抗心律失常药物既可以辅助手术治疗也可单独使用，服用后房颤发病的次数会减少、时长会减短，但让房颤不再发作的可能性很低，且需终身服用。同时，他介绍，导管消融手术能根治房颤，但实际疗效取决于患者具体的病情。“如果是阵发性房颤患者采用导管消融手术，术后随访一年的成功率可达90%以上；持续性房颤患者疗效次之，最后是长程持续性房颤患者。”肖方毅特别表示，另外对于高危卒中风险的非瓣膜性房颤患者还可以行左心耳封堵手术，能有效预防血栓栓塞，同时避免长期抗凝药物治疗带来的出血风险。此外，房颤疾病需要早发现早治疗，切莫延误最佳治疗时机。 房颤会有引发脑卒中的风险，但大部分患者并不知道这两种疾病的内在关联，肖方毅提出，结合患者的具体病情，房颤和脑卒中的联合诊疗确为一种合理的诊疗模式。因此，近几年来，房颤一站式手术（暨导管消融联合左心耳封堵）得到了广泛开展。另外，房颤需要多学科联合整治，特别是心内科和神经内科协同合作，可及时有效推动房颤患者的规范化治疗，为房颤患者的治疗和康复提供强有力的技术保障。

心房颤动人的心脏有2个心房、2个心室，正常心跳时依次是心房收缩--心室收缩--心房心室一起舒张，完成一次心跳，人们感觉到的心跳通常是心室的收缩。正常心脏的跳动频率每分钟为60-100次。心房颤（房颤）时，由于心房失去了正常有效的收缩功能，处于快速紊乱的颤动状态，频率可以快到350-600次/分钟，此时心室也会跳动快速而不规律，可达到100-200次/分钟。心房颤动的分类根据房颤的发作时间，房颤可分为阵发性房颤（房颤发作持续在7天内，多数为48小时之内，可自行转复为窦性心律）、持续性房颤（房颤发作持续7天以上,需要药物或电击才能转复为窦性心律）和 永久性房颤（不能自行终止或终止后又复发的）。根据房颤的病因，房颤可分为瓣膜性房颤（风湿性心脏瓣膜疾病、心脏瓣膜置换或成形术后的房颤）和非瓣膜性房颤（不合并风湿性心脏瓣膜病变、未接受机械或生物瓣膜置换以及未接受瓣膜成形术的房颤）。房颤的发病率随着年龄增加而增高。大约1%的患者年龄<60岁，但是80岁以上患者的发病率在10%左右。由于各种主观和客观因素，部分患者对自己罹患房颤并不知情，因此房颤的实际发病率可能更高。 心房颤动的症状常见表现：心慌、心悸、胸闷、气短、头晕、乏力、晕眩或晕厥 排尿增加（更频繁地如厕）严重表现：血压下降、呼吸困难、端坐呼吸等急性心功能不全等症状部分患者房颤发作时，可以没有明显自觉症状。 心房颤动的危险因素高血压、心脏瓣膜病、甲功异常、心脏外科手术后、心肌病、心肌缺血等；高龄；吸烟和饮酒；其他诱因：劳累、情绪激动、长期精神紧张、咖啡因、缺氧、电解质或代谢失衡、严重感染及某些药物影响等。 心房颤动的危害房颤引起的脑卒中、心功能恶化却是病人致死、致残的重要原因。房颤造成患者心悸、胸闷、头晕，甚至晕倒等，导致体力、生活质量明显下降。房颤会诱发或加重并存心脏疾病，导致心衰、肺水肿、心绞痛、休克、猝死等。房颤最严重的问题是会导致血栓栓塞。房颤患者脑卒中发生率明显高于非房颤人群。房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内瘀滞而形成血栓。这些血栓随时可能掉下来随着血液循环到全身各处，一旦“卡”在某处就会引起血管堵塞，造成肢体动脉、肠系膜动脉，甚至脑动脉栓塞，轻者致残，重者导致死亡。需要反复就诊，给患者造成巨大的经济和心理负担。 心房颤动的诊断房颤的诊断并不困难，医生主要根据患者发作时的常规体表心电图检查和临床表现诊断房颤。除了常规体表心电图，还可以使用移动心电监测设备诊断房颤，包括动态心电图监测仪 （Holter）和事件记录仪。Holter 监测仪 可以佩戴1-7 天，事件记录仪可佩戴 几周。心房颤动的治疗心房颤动治疗的目的是尽量恢复正常的窦性心律、控制心室率在相对正常的范围内、预防血栓的形成。目前房颤的治疗主要改善生活方式、积极纠正病因（如高血压、甲功异常等）、药物治疗和非药物治疗保持良好的生活方式戒烟和限酒；限制或不用含咖啡因的物质（茶、咖啡等）；生活作息有规律，避免熬夜；保持愉悦的心情；药物治疗药物治疗主要包括抗心律失常药物治疗和抗凝药物治疗。房颤会引起心脏血凝块形成而导致卒中，所以医生通常会建议房颤患者服用抗凝药来预防卒中。医生可以根据患者年龄和其他 并存疾病（例如冠心病、高血压、 糖尿病）来估计患者的中风风险，并权 衡服用抗凝药的风险和益处。抗凝治疗可使卒中风险降低60-70%。国际上公认的CHA2DS2-VASc积分可以用来指导患者抗凝治疗。CHA2DS2-VASc积分：心力衰竭、高血压、糖尿病、血管病、女性和年龄65-74岁分别积1分，既往栓塞史和年龄75岁及以上分别积2分，总分≥2分的患者，就是卒中高危患者，应该规律服用抗凝药物。抗凝药物包括利伐沙班、达比加群、华法林等抗心律失常药物治疗是为了尽量恢复正常的窦性心律、控制心室率在相对正常的范围内，包括倍他乐克、索他洛尔、胺碘酮等。非药物治疗非药物治疗主要包括：电复律治疗（体外电击）、导管消融治疗（详见本人科普文章“导管消融治疗”）、外科手术治疗等。