化脓性脑膜炎

急性细菌性脑膜炎，也称为化脓性脑膜炎，临床上简称化脑，是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。常见病原菌随年龄而异。 新生儿期细菌性脑膜炎与大龄儿童、成人的细菌性脑膜炎在致病菌等诸多方面存在差异，其主要致病菌包括大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌、B族链球菌（GBS）、单核细胞增多性李斯特菌脑膜炎球菌/脑膜炎奈瑟菌；

重度脑室感染常表现为脑室内积脓并脑室内多发分隔，治疗的原则是通过充分引流，敏感有效的抗生素达到减菌灭菌目的；同时还要加强营养支持治疗，增强机体自身抵抗力，才能在这场"人菌大战‘’中取得最终胜利。 磁共振片子中箭头所指为脑室内积脓；CT片显示脑室内多发分隔。这种情况下，单纯脑室外引流很难达到充分引流脓肿效果，内镜下特别是软性内镜下进行脑室内分隔造瘘，尽可能清除脑室内积脓，同时镜下取样能够大大提高病原学检出率，有助于寻找敏感有效的抗菌药物，可以明显缩短脑室感染治疗过程，节省治疗费用。这个内容曾于2010-5-21在希腊举办的第五届国际脑积水学术研讨会上与国际同道进行过交流，并于2010年发表于《中华神经外科》杂志上。

当细菌侵犯到大脑表面的脑膜时，就发生了化脓性脑膜炎。新生儿化脓性脑膜炎的表现是很不典型的，早期症状主要是发热，吸奶无力或不吃奶，呕吐，精神不好，嗜睡或不停的吵闹，突然尖叫、惊跳。细心的父母还会发现小儿双眼呆滞，眼球上翻，前囟比平时略高，抚摸时有紧张感，有时可见面部肌肉小抽动。比较特殊的表现，有挤眉弄眼，口唇不断的吸吮动作或口角向一侧歪斜。多数病儿有发热，少数全身发凉，体温不升，病情进一步加重，则出现四肢抽动，面色发青，口吐白沫等危症表现。发现上述症状，要急送就诊。

化脓性脑膜炎是中枢神经系统常见的化脓性感染，由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌B型。中国医科大学航空总医院神经外科陈国强化脓性脑膜炎症状表现为发热、寒战或感冒等；颈硬；剧烈头痛、呕吐、意识障碍或不省人事等；一边肢体乏力、言语困难等；其他的会出现出血性皮疹、皮肤出血点等。该疾病需及时住院治疗，并需要做一系列的检查，帮助明确疾病诊断及病原菌，并给予有效的药物治疗。检查项目包括血常规、生化指标、血沉、C反应蛋白、脑电图、头颅MRI、腰椎穿刺术、脑脊液检查及培养、血培养等。治疗方法使用敏感抗生素、预防感染性休克、维持生命体征及支持对症疗法。预后的话少数化脓性脑膜炎病人，治疗后可遗留智力减低、癫痫、脑积水等后遗症。且化脓性脑膜炎预后与病原菌、身体状况和及早应用有效抗生素治疗是密切相关，化脓性脑膜炎病人一定要及时到医院就诊治疗，避免拖延病程、错过治疗时期。

化脓性脑膜炎是儿童时期常见的中枢神经系统感染性疾病。其并发症及后遗症如下。 （1）硬脑膜下积液：30%～60%的化脑并发硬脑膜下积液，若加上无症状者，其发生率可高达80%。本症主要发生在1岁以下婴儿。凡经化脑有效治疗48～72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高；或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状，甚至进行性加重者，首先应怀疑本症可能性。头颅透光检查和CT扫描可协助诊断。 （2）脑室管膜炎：患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时，需考虑本症，确诊依赖侧脑室穿刺，取脑室内脑脊液显示异常。治疗大多困难，病死率和致残率高。 （3）抗利尿激素异常分泌综合征：抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍。 （4）脑积水：包括阻塞性脑积水和交通性脑积水。患儿表现为烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟饱满、头颅破壶音和头皮静脉怒张。疾病晚期，患儿进行性智力减退和其他神经功能倒退。 （5）各种神经功能障碍：神经性耳聋、智力低下、脑性瘫痪、癫痫、视力障碍和行为异常等。

化脓性脑膜炎，是儿童，尤其是婴幼儿阶段常见的一种中枢神经系统感染性疾病，如果，处理不及时得当，那么病死率和后遗症概率还是比较高的。但我们在临床经常遇到一个问题，就是孩子的临床症状早期症状消失，但多次复查脑脊液，脑脊液仍然不正常，那么这种情况下是需要继续治疗，还是停药观察呢，是否可以停药观察，停药的风险大吗？ 因为如果不正规治疗的话，预后不良，以前我们对化脓性脑膜炎的治疗，往往是治疗到临床症状消失，体温正常，脑脊液完全正常之后才停药，但我没有发现，有很多小婴儿脑脊液往往2到3个月，3到4个月，甚至更长时间，一直不正常，仅仅表现为脑脊液细胞数轻度升高而生化没有问题，我们还要这样一直治疗下去吗？这个问题可能全国范围内都比较普遍，所以呢，在最新版的诸福堂实用儿科学上，对化脓性脑膜炎提出了一个明确的停药指征，是什么呢？也就是说完成常规疗程后，孩子临床症状消失，体温正常一周以上，脑脊液细胞数二十个以内，生化其中的糖和蛋白是正常的，我们就可以尝试停药，这种情况下，化脓性脑膜炎复发的概率就非常低了。 所以呢，如果一个孩子得了化脓性脑膜炎，在症状很快消失之后，体温也正常了足够长的时间，脑脊液生化没有问题，我们可以尝试停药观察，其复发风险不大。 本文系张继要医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【讲解病因】 化脓性脑膜炎是由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疚病，是小儿严重感染性疾病之一。【说明表现】 发病前数日常有上呼吸道炎症或胃肠道症状，继之高热、头痛、精神萎靡，小婴儿表现易激惹、不安、双目凝视等。神经系统表现有：脑膜刺激征、颅内高压、惊厥，部分患儿出现肢体瘫痪。【介绍治疗】1．抗生素治疗：原则为尽早采用抗生素静脉注射治疗，选用可穿透血脑屏障的抗生素。2．对症及支持疗法：病初数日严密观察生命特征、意识、瞳孔和血液电解质浓度，注意保持水电解质平衡。【重点教育】1．饮食：给予富有营养、清淡、易于消化的流质或半流质的饮食(如牛奶、稀饭、蒸蛋等)少量多餐；昏迷或呕吐频繁不能进食者，应给静脉高营养。2．体位与活动：绝对卧床休息，腰椎穿刺后去枕平卧4~6小时，恢复期可先床上活动，而后逐渐下床活动。3．复查时间及特征：坚持用药不少于2~3周，在疗程中对无并发症的患儿不需反复进行脑脊液检查，仅在临床症状消失，接近完成疗程中需检查一次，若已正常用药至规定疗程即停药，经治疗后临床无好转或好转后又恶化者，应及时复查脑脊液或CT检查。【特殊交待】1. 保持病室安静舒适、空气新鲜，避免不良刺激。2. 保持呼吸道通畅，呕吐者头偏向一侧，防止呕吐物吸入呼吸道引起窒息。3. 保持皮肤，床单位清洁、干燥，勤翻身：按摩受压部位，预防褥疮。4. 抽搐时，将压舌板包裹纱布放在上、下臼齿之间（牙关紧闭者勿强行撬开）以防舌咬伤。昏迷患儿每日口腔护理。5. 体温超过38.5℃时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊厥，鼓励患儿多饮水，出汗后及时更衣。6. 恢复期患儿，应进行功能训练，以减少后遗症的发生。

化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）是中枢神经系统常见的化脓性感染，仍然是全世界发病率和病死率较高的疾病之一。通常急性起病，其中暴发型病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。问：化脓性脑膜炎是什么感染的？答：化脓性脑膜炎最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型等。了解不同年龄的病原菌有助于经验性选择不同的抗生素。但临床工作当中因为很多患者做腰穿时已经给予抗生素的应用，做培养时经常不能培养出来细菌，所以并不是所有的化脓均可以明确的说明是哪种细菌引起的，不过大家不要担心，即使不能培养出来细菌，大夫同样可以根据临床经验给予合适的治疗的。问：化脓性脑膜炎有什么表现呢？答：家长如果发现患儿有如下表现，需要警惕，并至正规医院就诊。1.感染症状可能有一般呼吸道感染的症状。2.脑膜刺激征表现为颈项强直（俗称脖子硬），Kernig征和Brudzinski征阳性。婴幼儿（2岁以下）因颅骨缝及囟门未闭，脑膜炎症状常不典型，表现为高热、呕吐、拒食、哭闹不安，甚至惊厥，虽无脑膜刺激征，但前囟门饱满有助诊断。3.颅内压增高症状表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。若颅内压明显升高，可能形成脑疝，有生命危险。4.局灶症状部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语、面神经麻痹、动眼神经麻痹等。5.其他症状部分患者有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎（又称流行性脑脊髓膜炎）菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底。该病原感染可能导致暴发型，死亡率高。此外，需要注意，有些婴幼儿临床症状不典型，发热较轻，甚至精神尚好，无惊厥和明显的颅高压症状，仍然可能存在颅内感染，需要临床综合判断。尤其是小于3月龄的患儿，症状更加隐匿。问：做什么检查能确诊得了化脓性脑膜炎呢？答：腰椎穿刺是唯一的确诊依据，通过腰穿不仅能诊断是否存在脑炎（或脑膜炎），也能区分的感染的性质。问：需要做头颅CT或MRI么？答：影像学检查对诊断和鉴别诊断意义意义均小。部分患者表现为增强后脑膜和脑皮层增强信号，但无增强表现亦不能排除诊断。有些家属担心腰穿的风险，不愿意做腰穿，希望通过头颅CT或MRI来判断是否存在颅内感染，是不正确的。但头颅影像学检查仍然要做，检查的真正意义在于了解脑膜炎的中枢神经系统并发症，如脑脓肿、脑梗死、脑积水、硬膜下积液（或积脓）等。同时有些颅内出血或颅内占位可表现为类似脑炎的症状，需要排除。我们曾经诊断的化脓性脑膜炎的患儿同时合并多发脑脓肿。问：那怎么治疗呢？答：一、最重要的是抗菌治疗（如果选择抗生素不合适或剂量不足均可能导致治疗的失败）原则是及早、足量使用能透过血脑屏障的抗生素，必要时联合治疗，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选择相应的敏感抗生素。广谱抗生素中首选三代头孢中的头孢曲松，此外，对于耐药菌可能用到美罗培南、万古霉素、氯霉素等，尤其是用氯霉素时一定注意骨髓抑制的发生。二、激素治疗激素可以抑制炎性细胞因子的释放，并减少脑积水的发生。对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松0.6mg/kd.d，分4次用，连用3天左右，不宜时间过长。三、对症支持治疗颅压高者可脱水降颅压，高热者使用物理降温或使用退热剂，惊厥者给于止惊治疗。问：化脑的预后会怎么样？是不是一定会有后遗症？答：虽然病死率及致残率较高，但预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关。经积极治疗，多数患儿可愈，少数患者可遗留智力障碍、癫痫、脑积水等后遗症。病程中昏迷时间长，惊厥次数多的患儿容易有后遗症。

新生儿化脓性脑膜炎通常有以下临床情况：（1）90%患儿有发热，少数表现体温不升，（2）精神萎靡，面色苍白，不吃奶，惊厥以及眼神凝视等；（3）前囟隆起，颅骨骨缝裂开等颅内压增高表现；（4）脑膜刺激征阳性：（5）化验血常规常见白细胞升高；（6）脑脊液化验为化脓性脑膜炎改变。新生儿化脓性脑膜炎缺乏特异性的表现，早期诊断困难，经过积极治疗部分患儿仍会留有神经系统后遗症。预防及看护：1. 出生前母亲预防发热等感染性疾病，早破水的母亲及时去产科就诊。2. 新生儿出生后避免多人到医院或家中探望，尤其是避免家中办满月时很多人近距离看望或搂抱。3. 新生儿一旦有发热及时就诊。4. 新生儿不吃奶，黄疸消退延迟，精神萎靡，眼神发直等情况及时就诊。

化脑是医疗急症，任何不应有的延缓治疗或不恰当的用药对预后均有不良影响。1.一般治疗保持安静、侧卧。保持呼吸道通畅，吸氧，加强护理、防止褥疮。保证足够热量和水分，维持水电解质平衡和酸碱平衡。必要时可输注丙种球蛋白、血浆等加强支持疗法。2.抗菌治疗 治疗化脑的关键是及时合理应用抗菌药物，而选择抗生素的关键是明确病原菌并根据药敏实验决定。对病原未明者，可根据不同年龄、季节结合临床分析何种致病菌可能性大，选择1-2种有效抗生素。病原菌未确定的散发病例，尤其婴幼儿多选用三代头孢菌素，如头孢三嗪噻肟、头孢氨噻肟。不同病原菌常用抗菌素如下：（1）肺炎链球菌脑膜炎 常用大剂量青霉素（40万-60万u/kg.d），或大剂量青霉素加氯霉素（50-100mg/kg.d），或大剂量青霉素加氨苄青霉素（200-400mg/kg.d，分4-6次静脉注射）。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素加氯霉素。对耐药菌，可用头孢氨噻肟或菌必治。疗程10日，耐药的肺炎链球菌疗程宜3周以上。（2）流感杆菌脑膜炎 氨苄青霉素或氯霉素或二者联合；头孢呋肟（西力欣）150-200mg/kg.d，分3-4次静脉滴注；头孢氨噻肟或菌必治。疗程10-14日。（3）大肠杆菌脑膜炎 氨苄青霉素加妥布霉素或丁胺卡那霉素或庆大霉素；氯霉素或加用氨苄青霉素；头孢噻肟或菌必治等三代头孢类。疗程宜3周以上。（4）金黄色葡萄球菌脑膜炎 建议同时使用2-3种抗生素，苯唑青霉素（300mg/kg.d，分4次静脉注射）加丁胺卡那霉素；红霉素加氯霉素；万古霉素（60mg/kg.d，分4次静脉滴注）；氨苄青霉素加头孢氨噻肟或菌必治。疗程宜3周以上。抗生素停药指征：完成疗程是症状小时、退热一周以上，脑脊液细胞数少于20×106/L，且均为单核细胞，蛋白及糖量恢复正常。3.抗炎治疗化脑病人在抗菌治疗的同时必须抗炎治疗，因为当细菌被杀死或溶解后，释放出内毒素、肽聚酶等炎症因子，导致脑膜炎症一过性加重，因此在使用抗生素的同时必须用肾上腺皮质激素。地塞米松在应用抗生素前15-30min或同时给予效果更好，剂量为0.4-0.6mg/kg.d，分3-4次静注，连用4日。4.对症处理降温，控制惊厥，减低颅内压，治疗相关的并发症等。