心肌病

心肌病是DMD患者疾病晚期都会发生的事情，大部分BMD也会发生，还有少数单独发生心肌病，为X连锁扩张型心肌病，是肌营养不良病的一种独特表型，其特征是优先心脏受累，没有任何明显的骨骼肌病。由DMD基因突变引起的X连锁扩张型心肌病一般在10-20岁之间出现致命的心力衰竭和心源性猝死。心肌病可以出现在杜氏肌营养不良晚期，也可以出现在贝克肌营养不良患者的中期和晚期，出现心脏症状就是心衰。详细的家族史、家庭成员筛查、基因检测和咨询可以正确识别心肌病的病因。尽管当代心肺疗法取得了进步，但心肌病仍然是这类患者死亡的主要原因。无冠状动脉疾病的DMD患者出现急性胸痛发作，肌钙蛋白升高可能表明急性心肌损伤。急性发病者接受抗心力衰竭治疗和2毫克/公斤/天口服甲泼尼龙短期治疗。患者胸痛消退、ST段抬高恢复正常。用药数小时肌钙蛋白T下降，左心室功能改善。对于慢性患者，目前缺乏研究，但可以比对我们BMD的治疗，类似治疗严重的BMD，经过我们治疗的患者极少在疾病早期发生心肌病。我们目前有一套治疗心肌病的方案。去年我们诊断的一个年轻女性患者发生了心衰，心脏射血分数是37，小于51分就是心衰，经过我们一年的综合治疗，最近复诊发现心脏射血分数达到54分，在正常范围，心衰表现完全消失。最近看的一个26岁DMD，出现严重心肌病，下肢水肿，射血分数只有17。还有一个11岁的孩子，严重的心衰导致呼吸急促、咯血、胸腔积液。这样的患者我们会诊后马上调整治疗方案，进行多学科会诊指导治疗。写此文告诉大家，别悲观失望。

心肌酶是多个存在于心肌细胞中的酶类物质，当心肌细胞因缺血、缺氧或炎症等损伤时，这些酶会释放到血液中。是心肌损伤标志物。通过检测它们在血清中的浓度，可以辅助诊断心肌损伤相关疾病（如心肌梗死、心肌炎等）。肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）：CK：广泛存在于心肌、骨骼肌和脑组织，诊断特异性低。CK-MB：主要来自心肌，是诊断急性心肌梗死的关键指标之一。乳酸脱氢酶（LDH）和α羟丁酸脱氢酶：存在于心肌、肝脏、红细胞等，诊断特异性较低。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：存在于心肌，也存在于肝脏、骨骼肌中，诊断特异性差。肌钙蛋白（cTnI/cTnT）：心肌特异性极高，敏感性强，为诊断心肌损伤的金标准。肌红蛋白：广泛存在于心肌、骨骼肌，诊断特异性低，需结合其他指标共同参考。CK-MB和肌钙蛋白诊断特异性好。指标升高时，可结合临床表现判断心肌损害。即便特异性较好的心肌酶指标如CK-MB及肌钙蛋白，也有各种原因造成假阳性的可能。其中，临床仍广泛应用的CK-MB（活性法）更易在胃肠疾病（如肠胃炎）、神经系统损伤等情况下出现假阳性。因此，单纯依据心肌酶CK-MB升高诊断心肌损伤要慎重。心肌损伤的诊断一定要结合临床病史及其他心脏检查（其它心肌酶指标、心电图、心脏超声等）。相较于CK-MB（活性法），CK-MB(质量法)对心肌损伤诊断的特异性更好。如单纯化验血CK-MB（活性法）升高，但孩子无明确心脏疾病表现时，推荐考虑CK-MB(质量法)检查并结合肌钙蛋白用于评估心肌损害。简单的方法是看化验单相应数据后标记的单位，活性法对应的单位是U/L，质量法对应的单位是ng/mL。心肌酶是心肌损伤标志物，异常可以辅助诊断心肌损伤及其相关疾病（如心肌梗死、心肌炎等），但并不能区分是何种心脏疾病。应由门诊医生进一步结合孩子病情评估心脏疾病，并制定治疗策略。通常需要结合病史、查体、心脏超声、心电图等必要检查。

室性早搏（简称室早）和心肌病都是常见的心脏疾病，两者之间存在着复杂的联系。一个令人困惑的问题是：究竟是室早导致了心肌病，还是心肌病引发了室早？本文将为您揭开这个谜团。【一、认识室早和心肌病】【室早】：是指起源于心室的异常电活动，导致心脏提前收缩。患者可能感到心悸、胸闷，但也可能毫无症状。【心肌病】：是一组以心肌结构和功能异常为特征的疾病，可导致心脏扩大、心力衰竭等严重后果。【二、心肌病的基因异常与病理改变】部分心肌病患者存在基因异常，这些异常可能影响心肌细胞的收缩、能量代谢等，最终导致心肌结构和功能异常。心肌病的病理改变包括心肌细胞肥大、排列紊乱、间质纤维化等，这些改变会影响心脏的电活动和机械功能。【1.心肌病的基因异常】心肌病的基因异常可以是遗传的，也可以是新发的。目前已发现数百个与心肌病相关的基因，这些基因编码的蛋白质参与心肌细胞的收缩、结构、能量代谢等过程。基因突变会导致这些蛋白质功能异常，从而引发心肌病。【常见的心肌病类型及其相关基因：】【肥厚型心肌病（HCM）】：最常见的遗传性心肌病，与编码肌小节蛋白的基因突变有关，如MYH7、MYBPC3等。【扩张型心肌病（DCM）】：以心脏扩大和收缩功能下降为特征，与多种基因突变有关，如TTN、LMNA等。【致心律失常性右室心肌病（ARVC）】：以右心室心肌被脂肪和纤维组织取代为特征，与编码桥粒蛋白的基因突变有关，如PKP2、DSP等。【2.心肌病的病理改变】【心肌细胞肥大】：心肌细胞体积增大，但排列紊乱，影响心脏收缩功能。【间质纤维化】：心肌细胞间胶原纤维沉积，导致心肌僵硬，影响心脏舒张功能。【心肌细胞凋亡】：心肌细胞程序性死亡，导致心肌细胞数量减少，影响心脏功能。【三、室早与心肌病的因果关系】室早和心肌病的关系并非单向，而是互为因果，形成恶性循环。【室早引起心肌病】：频繁发生的室早，尤其是24小时超过1万次的频发室早，不治疗，可能会导致心脏长期处于异常收缩状态，增加心脏负担，心肌细胞代偿性肥大，最终可能导致心脏扩大、心功能下降，即室早性心肌病。  【室早引起心力衰竭】：心脏扩大和心肌功能下降会导致心脏泵血功能减弱，最终引发心力衰竭。【心肌病引起室早】：心肌病患者的心脏结构和功能异常，容易引发心电活动紊乱，从而导致室早的发生。  【心肌病心脏扩大】：心肌病本身会导致心脏扩大，增加室早发生的风险。  【心肌病引起心力衰竭】：心肌病导致的心力衰竭会进一步加重心脏负担，增加室早发生的频率和严重程度。【四、心肌病心脏扩大、心力衰竭的具体治疗】【1.药物治疗】【利尿剂】：减轻心脏负荷，缓解水肿症状。【血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）】：抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，改善心脏重构，延缓心力衰竭进展。【β受体阻滞剂】：减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心脏功能。【醛固酮受体拮抗剂】：抑制醛固酮的作用，减轻心肌纤维化，改善心脏功能。【洋地黄类药物】：增强心肌收缩力，改善心力衰竭症状。【2.非药物治疗】【心脏再同步化治疗（CRT）】：通过植入起搏器，改善心脏收缩的同步性，提高心脏泵血功能。【植入式心脏复律除颤器（ICD）】：预防恶性心律失常导致的猝死。【心脏移植】：对于终末期心力衰竭患者，心脏移植是最后的治疗手段。【五、室早的具体治疗】【1.药物治疗】【β受体阻滞剂】：减慢心率，减少室早的发生。【抗心律失常药物】：可有效控制室早，但需注意药物的副作用。【2.非药物治疗】【导管射频消融术】：通过导管将射频能量传递到室早的起源部位，消融异常电活动，达到根治室早的目的。【六、室早性心肌病与原发性心肌病的鉴别】【病史】：室早性心肌病患者通常有长期、频发室早的病史，而原发性心肌病患者可能有家族史或其他相关疾病史。【心电图】：室早性心肌病患者的心电图以室早为主，而原发性心肌病患者的心电图可能表现为多种心律失常。【心脏超声】：室早性心肌病患者的心脏超声主要表现为左心室扩大和收缩功能下降，而原发性心肌病患者的心脏超声表现则因类型不同而异。【心脏磁共振】：心脏磁共振可以更清晰地显示心肌组织的结构和功能，有助于鉴别室早性心肌病和原发性心肌病。【七、如何打破恶性循环？】明确室早和心肌病的因果关系，对于制定治疗方案至关重要。【对于室早性心肌病患者】，积极控制室早是治疗的关键。可以通过药物治疗、导管射频消融术等手段，减少室早的发生，改善心脏功能。【对于心肌病引起的室早患者】，则需要针对原发疾病进行治疗，同时根据室早的严重程度，决定是否需要干预。【八、早发现、早治疗】无论是室早还是心肌病，早发现、早治疗都至关重要。如果您出现心悸、胸闷等症状，建议及时就医，进行心电图、心脏超声等检查，明确诊断，并接受规范治疗。【九、总结】室早和心肌病的关系错综复杂，两者互为因果，形成恶性循环。明确病因，针对治疗，才能有效打破循环，改善患者预后。基因检测技术的进步为心肌病的诊断和治疗提供了新的方向，未来有望实现更精准的个体化治疗。

临床中常用的「倍他乐克」，主要成分为美托洛尔，包括两种剂型：琥珀酸美托洛尔缓释片及酒石酸美托洛尔片，经常出现混淆。1）溶解度不同酒石酸美托洛尔（平片）溶解度＞700mg/mL，进入血液中迅速释放。而为了得到缓慢持久释放的目的，应用琥珀酸盐代替酒石酸盐使得琥珀酸美托洛尔溶解度约为200mg/mL，有效缓解溶解速度，并通过多单位微囊系统稳定持续释放。2）剂型不同琥珀酸美托洛尔为缓释剂型，由微囊化的颗粒组成；每个颗粒⽤聚合物薄膜包裹，以控制药物的释放速度。药片接触液体后快速崩解，颗粒分散于胃肠道表面，药物的释放不受周围液体pH值的影响，血药浓度平稳以几乎恒定的速度释放约20小时。3）体内过程不同酒石酸美托洛尔在服药后1～2小时达到最大β 受体阻滞作用。血浆半衰期为3～5小时。琥珀酸美托洛尔缓释片服药后平稳释放，血药浓度无明显峰⾕现象。相同的给药剂量，缓释片的峰浓度仅为平片的1/4，控制心率更平稳，安全性更⾼。4）服用方法不同酒石酸美托洛尔：口服，2～4次/日；受⾷物影响较⼤，应空腹服药。琥珀酸美托洛尔缓释片：口服，1次/日；最好在早晨服⽤，可掰开服⽤，但不能咀嚼或压碎，同时摄入食物不影响其⽣物利用度。5）平片与缓释片的剂量转换美托洛尔常用的剂型和规格：平片（酒石酸美托洛尔）规格有：25mg/片、50mg/片、100mg/片；缓释片（琥珀酸美托洛尔）规格有：23.75mg/片、47.5mg/片、95mg/片。两种剂型的剂量换算为：平片 50mg=缓释片 47.5mg，若平片改用缓释⽚，应遵循日总剂量1:1的转换原则。6）临床应用比较①心律失常根据动态心电图检查结果，对比平片及缓释片两组患者的QT离散度（QTd）以及心率变异性（HRV）水平，HRV包括RMSSD（相邻RR间期差值的均方根）、SDNN（全部窦性心搏RR间期的标准差）以及SDANN（RR间期平均值标准差）。结果显示缓释片组患者的 QTd显著低于平片组；缓释片患者的SDANN、SDNN以及RMSSD显著高于平片组[1]。由此证实缓释片对于心率的稳定性优于平片，对于心律失常的控制更为安全有效。②心力衰竭在一项比较琥珀酸美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔片治疗慢性心力衰竭临床疗效的Meta分析中显示：琥珀酸美托洛尔缓释片的有效率、LVEF、不良反应发生率均优于酒石酸美托洛尔片[2]。

新冠病毒XBB肆虐，谁能保护心肌？心脏跳动意味着生命的存在，也意味着随时面对危机四伏的病毒世界。我们的心脏虽然强大，但是一个小小的病毒都可能带来毁灭性打击，例如流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、特别是新型冠状病毒，一旦侵犯到心脏，造成心肌损害，甚至发生爆发性心肌炎，有可能是心脏功能的一场生死考验。在新冠病毒XBB流行的当下，让我们关注一下该病毒对心肌的危害。新型冠状病毒XBB有何本领？所谓，知己知彼，百战不殆！我们先来了解一下XBB病毒是何方妖孽。新型冠状病毒是一种具有刺状突起的球状病毒,由于它在电镜下看起来像皇冠因此而得名。COVID-19病毒与SARS和MERS等其他已知致严重呼吸道疾病的冠状病毒有一定的亲缘关系,但在基因组上仍有较大差异。XBB新冠病毒是指新型冠状病毒奥密克戎变异毒株XBB分支，新型冠状病毒奥密克戎变异毒株之一。目前新型冠状病毒奥密克戎变异毒株XBB分支已成为全球传播较为广泛的毒株，对于初次感染新冠病毒的人群而言，全身症状较多，对二次感染者，自身抵抗力较弱的人群而言，在感染XBB后以呼吸道感染，全身乏力，各种疼痛为主要表现。XBB的传播力和免疫逃逸能力增加，但其致病力和奥密克戎其他系列变异株没有明显区别，即XBB致病力并未明显增强，但由于毒株突变能更好地与人体细胞受体结合，XBB.1.5免疫逃逸能力更高，但重症率和死亡率在流行期间没有显著增加。主要特征和传播方式:病毒可以生存5～9天，并存在于呼吸道 、支气管黏膜、肺泡细胞内,实现自我繁殖、持续分泌和扩散。传播能力增强：新型冠状病毒有很多亚型，目前我国流行奥密克戎毒株，XBB毒株是奥密克戎变异株的一种亚型，它能够黏附在细胞上并且更容易复制，所以XBB毒株的传播能力更强。免疫逃逸能力增强：XBB毒株突变能更好地与人体细胞受体结合，与原始株、德尔塔变异株和奥密克戎几个早期发现的进化分支相比，XBB毒株的进化分支的免疫逃逸能力明显增加。致病能力没有增强：从现有的报道和研究来看，并没有看到感染XBB系列变异株的重症和死亡病例增加，也就是说它的致病力没有明显增加。但是二次感染者后遗症明显增加，有长新冠的特征。在病毒流行感染期约有5%患者发生心肌炎，专门锁定抵抗力差、有基础心脏病、既往患过心肌炎的人群。如果新冠XBB感染后1～3周有下列表现，考虑心肌炎的可能：发热、全身酸痛、咽痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等症状，然后出现心悸、胸闷、胸痛或心前区隐痛、头晕、呼吸困难、水肿，甚至发生晕厥。再结合心电图、心肌损伤标志物、超声心动图显示的心肌损伤证据来诊断。治疗主要针对病毒感染和心肌炎症。尽早服用抗病毒药，例如奈玛特韦/利马特韦，阿兹夫定片，轻症患者经适当治疗后都会好转，极少数患者在急性期因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克死亡。部分患者可演变为扩张型心肌病。好好休息、合理饮食、充足的睡眠十分重要，应尽早卧床休息，减轻心脏负荷，进食易消化和富含蛋白质的食物，保证良好的睡眠，否则加重病情、不容易恢复。适当服用营养心肌的药物，例如维生素C、辅酶Q10、复合维生素B等，如果有气阴两虚的表现服用黄芪生脉饮、黄芪片；心脾两虚者服用归脾丸；中气不足者服用补中益气丸、人参健脾丸等。根据病情在医生指导下使用糖皮质激素，特别是常规治疗效果不佳，心肌炎症反应明显者，可考虑在发病10～30天使用。心脏作为泵血器官，本身不容易感染细菌、病毒，见到有新冠病毒XBB的贸然侵入，只得硬着头皮派免疫系统出战，免疫不足或免疫过度都可能损伤心肌。 避免新冠XBB感染的上上策遗憾的是，目前尚无预防和治疗新冠病毒XBB感染的特效药，只能在外围给予一定的抑制病毒复制，减少炎症反应，减轻心肌水肿，尽量减轻心脏负担等被动措施，最终还要依靠自身的免疫系统，将XBB病毒驱逐出境，心肌损伤得以复原。 所以面对新冠病毒，被迫迎战，是迫不得已，提前训练好自己的免疫系统，一旦遇到新冠病毒，随时启动免疫监视、免疫防御、免疫稳定功能，才能将之完全消灭，避免心肌受损。