室性早搏

早搏是最常见的心律失常，包括心动过速、心动过缓、心律不齐，原理系心脏提前出现了激动，正常的节律被打乱，表现为不规则心律、心率快慢不均。 早搏既包括节律的失常也包括频率的异常。根据早搏的起源部位、激动传导、频率及节律的不同分为不同类型的早搏，例如房性早搏、室性早搏、房性心动过速、窦性心动过速、心房颤动等。 早搏常见于心脏病患者，也可见于其它系统疾病，而一部分无心脏病的人也可以出现早搏。 早搏的危害主要取决于基础心脏病的严重程度、心律失常的类型、频率、持续时间、及有没有造成低血压、循环不足等情况。 心率过快对循环的影响 成人在休息状态下心率正常范围60-80次/分，超过120次/分，就会增加心脏做功，增加耗氧量。心率加快时首先影响到心脏的充盈期，心动周期缩短，使得舒张期时间明显缩短，心输出量相应减少，冠脉血流量也随之下降，导致心肌供血不足，各个脏器的血液供应也不能保证。长期心率偏快可造成心肌肥厚、心脏扩大、血管张力增加。 心率偏慢对循环的影响 心率减慢时，通过心脏的代偿机制，必须增加心室舒张末期容量，才能保证脏器组织的血液供应，但是这种代偿是有限度的，一旦出现失代偿，就会出现心力衰竭，极度心动过缓，甚至心跳暂停，最先影响到的就是大脑，研究表明心脏停搏3～5秒，就会出现一过性脑供血不足，表现为头昏头晕、眼前发黑、疲倦乏力等；停搏5～10秒，常引起短暂意识丧失、晕厥、脸色苍白、皮肤湿冷、双眼凝视等；停跳15秒以上则出现意识丧失、皮肤紫绀、抽搐、呼吸不规则表浅、甚至停止。 心律失常对循环的影响 首先心律失常时，左右心室收缩舒张不同步，其次心室舒张期充盈和收缩期不相协调，心脏加大作功，额外增大了心脏耗氧量。 室性早搏对循环的影响有多大？主要取决于早搏的频率、早搏出现的时辰、有无干扰正常节律。室性早搏是在心室尚未完全充盈的情况下提前激动心室，所以导致心脏每次搏出量减少，每分钟的输出量也相应减少。室早越提前发生，搏出量越少，患者症状越明显，可出现头昏、心悸心慌、心脏下坠感 ，脉搏微弱、甚至搭不出。如果室性早搏后出现漏跳或长间隙，后面的心跳代偿性增强，充盈量增加，心脏必须加强收缩才能完成一次做功，患者会感觉心前区冲击感，血液上涌头部。 频繁的室性早搏，冠脉血流量减少20%～25%，脑循环血流量减少12%，肾脏循环血量减少8%～10%。 室性早搏可诱发或加重心肌缺血，发生心绞痛。 心肌梗死可因室性早搏而扩大梗死范围，加重缺血，增加心衰的机会，严重时发生室速、室颤，危机生命。 心房纤颤时快速而不规则的心室率，心房失去有效的收缩使心室舒张期容量减少，心输出量随之降低，血栓形成的风险增大。 脑动脉硬化者出现心律失常，使得脑血流量减少，脑灌注不足，临床表现为头昏、眩晕、记忆力下降、乏力等。 总之，偶发的心律失常对心脏的影响较小，但是长期、频繁发作的早搏会造成心脏扩大、血液供应减少；特别是存在基础心脏病的患者，早搏会加重心脏病，诱发心绞痛，加重心衰；对于无基础心脏病的早搏，根据有无症状，是否影响到心情、工作及日常生活来具体处置，还应该定期复查，观察早搏的变化，及时调整治疗策略。

六、早搏的治疗原则：治疗基础心脏病，寻找和避免诱因，室早症状很重或发作过于频繁，可通过药物或消融手术治疗。 1. 去除病因和诱因： （1）室早往往与基础结构性心脏病相辅相成，心脏病可导致心脏电路紊乱出现室早，室早使心脏泵血功能降低进一步使疾病恶化。因此，首先要评估是否有冠心病、心力衰竭、心肌病等基础心脏病，特别是对于频发室早（24小时＞500个）需详细检查排除潜在的心脏病。 （2）对于无基础心脏病的室早，重要的是改善不适症状。如不适症状轻微或无不适则不需要治疗，重要的是改善生活方式，避免精神紧张、情绪过激、过度劳累、过量烟酒、过量咖啡摄入等诱发因素。如不适症状明显除了通过减少诱发因素还可以通过药物或消融手术改善症状。 （3）对于合并基础心脏病的患者，首先需要对基础心脏病治疗，经积极基础疾病治疗后，室早仍发作频繁且影响心功能，可通过药物或射频消融手术治疗室早。 2. 心理疏导，必要时使用镇静促眠药物，可减轻症状。 3.药物治疗：根据情况选择β受体阻滞剂、IC类（普罗帕酮和莫雷西嗪等）或者IB类（美西律等）药物。非危及生命的早搏，不建议使用毒副作用比较大的III类药物，如胺碘酮等。 4.消融手术主要用于：① 频发室早（24小时＞10000次）；或② 症状严重、药物治疗不佳的室早；或③ 导致心脏扩大心功能不全；或④ 容易引发猝死的恶性室早（罕见，需要专业评估）。 七、药物与消融怎么选？消融是不是容易复发？ 1. 最新的美国指南和中国共识推荐早搏消融。药物可以部分控制室早的数量或者症状，但疗效不确切，部分患者会产生药物毒副作用。消融微创高效，符合上述指征者，可以考虑消融根治。现代的三维标测技术和成熟的术者，90%以上的成功率是有保障的，复发率很低。 2.消融手术的效果主要与早搏的位置和深度有关系，普通部位的早搏成功率高。特殊部位，如希氏束、心外膜起源早搏成功率低，乳头肌室早复发率高，需要精通消融的医生术前评估。

四、早搏的病因和诱因 1. 早搏跟年龄增长相关，少量的早搏是中老年人动态心电图或者体检心电图常见现象，如果没有心脏基础疾病，可以把早搏看做是年龄大了脸上会长皱纹，越数越闹心，不要过度医疗。 2. 多数的早搏患者是中青年，没有明显的心脏基础疾病，这种称之为特发性（不明原因）早搏，其发作可能跟劳累、熬夜、睡眠差、饮酒、浓咖啡过量等刺激相关。 3. 有心脏基础疾病的患者，早搏发生率显著增高，过多的早搏可能增加心力衰竭和猝死风险，应请心律失常专科医生诊治。 五、早搏的评估包括三个方面： 1. 基础心脏病的评估：一般通过超声心动图，检查心脏结构和功能异常。冠脉影像或运动心电图评估是否有心肌缺血。 2. 动态心电图：评估早搏的数量（频发室早定义为：＞500个/日）、分级、昼夜节律、有无合并心动过速（室速、房颤等），也是评估药物和手术疗效的常用措施。 3. 心电图：共12个导联，要求每个导联都有室早，便于有经验的医生判断起源部位。 4.检查：甲状腺功能评估有无甲亢和甲减，BNP评估有无心衰。