肥厚型心肌病

肥厚性心肌病是世界上最常见的遗传性心脏病之一，人群发病率大约每250-500个人有一例。其治疗主要针对左室流出道梗阻（LVOTO）。对于梗阻型肥厚性心肌病（即伴LVOTO者）药物治疗和侵入治疗解决LVOTO的问题对于改善症状非常有效。传统的药物治疗手段有beta阻断剂、钙拮抗剂和双异丙吡胺。药物无效者行室间隔消减（外科心肌切除术或酒精室间隔消融）。对于梗阻型肥厚性心肌病，近年有了治疗的突破——肌球蛋白抑制剂mavacamten（MAVERICK-HCM/EXPLORER-HCM/VALOR-HCM）。最近美国更新了肥厚性心肌病的管理指南，其中最重要的更新就是关于肌球蛋白抑制剂适用于哪些患者以及不适用于哪些患者。然而，非梗阻型肥厚性心肌病的治疗手段缺乏。肥厚性心肌病患者中大约30-40%是非梗阻型的。大部分非梗阻型患者都有明显的症状，临床预后不良。然而，传统的药物如beta阻断剂和钙拮抗剂效果差，甚至可能加重症状。肥厚性心肌病的遗传学基础是编码心脏肌节或肌节相关结构的基因异常。肌节功能异常导致心脏收缩和舒张的能量消耗，导致能量缺乏状态，微循环缺血氧气输送至肥厚心肌异常使之进一步加重。磁共振波谱研究证实心肌磷酸肌酸/ATP（PCr/ATP）比值降低，提示能量储备不足。心脏不能产生足够的ATP满足需求，这种供需不匹配导致心脏舒张功能失常。实际上，左心室舒张弛缓受损是导致HCM患者症状和活动耐力下降的一个主要因素。心脏能力代谢受损是一种重要的病生理机制和可能的治疗靶点。先前有初步研究提示代谢调节剂perhexiline能改善舒张功能，CPET的运动能力，和心衰症状。而另一种代谢调节剂曲美他嗪的研究没有发现效果。Ninerafaxstat是一种新型的心脏代谢动力药（mitotrope，借鉴inotrope构词，姑且这么译）作用是使心肌能量稳态恢复。主要作用机制是通过竞争性抑制3-酮酰辅酶A硫解酶（3-KAT，线粒体中长链脂肪酸氧化途径的最后一个酶）部分抑制脂肪酸氧化。这使心肌能量代谢从游离脂肪酸氧化转变为葡萄糖氧化，降低生成每摩尔ATP需要的氧量，从而增加心脏的效率，特别是在氧供给受限的情况下。对于糖尿病性心肌病，ninerafaxstat改善了心脏力能学，磁共振波谱证实PCr/ATP比值增加，左心室舒张功能改善。Ninerafaxstat是一种前体药物，动物模型显示其3种代谢物都有代谢活性。Ninerafaxstat优化心脏能量效率的能力可能会增强运动过程中的心肌弛缓、灌注和搏出量，从而改善运动功能。2024年5月28日的《美国心脏病学会杂志》发表了IMPROVE-HCM研究，这是一项2期，前瞻性，多中心，随机，安慰剂对照，双盲研究，评估ninerafaxstat对于症状性非梗阻型肥厚性心肌病患者的安全性和耐受性，以及初步评价可能的效果。研究在北美和英国的12个中心进行，有Imbria药业资助。入选标准为18-80岁，临床诊断非梗阻型肥厚性心肌病，最大摄氧量≤同年龄性别预测值的80%，舒张末期LV壁厚度≥15mm（或≥13mm），有HCM家族史（或致病性肌节基因突变阳性），没有静息和/或运动诱发的LVOTO（最大流出道压力阶差＜30mmHg）。基线LVEF≥50%，且能够完成站立平板CPET，最大呼吸交换率≥1.05。主要排除标准有未控制的高血压可能致左室肥厚；6个月内室间隔消减处理；中重度主动脉瓣狭窄和/或二尖瓣疾病伴二尖瓣重度反流；类似HCM的浸润性疾病或贮积病；持续性室速或临床心肌梗死病史；6个月内ICD放电或不能原因的晕厥；严重冠心病没有经过有效的血运重建；COPD病史或其他严重肺病、6个月内永久性或阵发性AF需要复律或CPET时发生症状性AF；存在影响运动能力的非心脏疾病。患者随机应用ninerafaxstat200mg或安慰剂每日两次，随访12周。主要安全性和耐受性终点定义为不良反应的发生率和严重程度。次级有效性终点有极量和次极量运动能力，氧摄取恢复动力学，左心室舒张功能，左心室收缩功能，症状和自述健康状况（KCCQ）和生物标志物。严重不良反应ninerafaxstat组11.8%（4/34例），安慰剂组6.1%（2/33例）。Ninerafaxstat组的4例严重不良反应有新冠肺炎、冠心病需要搭桥术、肾盂肾炎和憩室炎。其他较轻的不良反应ninerafaxstat组有24例（70.6%），安慰剂组20例（60.6%）；这些反应是自限性的，轻中程度。特别需要注意的是，室速ninerafaxstat组11.8%，安慰剂组18.2%。在预设的有效性终点中，大多数两组间屋显著差异。特别是最大摄氧量没有差异，尽管ninerafaxstat组通气效率更高（VE/VCO2斜率）。另外，尽管KCCQ-CCS积分ninerafaxstat组没有显著改善，但是事后分析35位KCCQ-CCS≤80的患者显著改善。另外ninerafaxstat组患者KCCQ-CCS提高≥5分、≥10分、≥20分的比例更高。Ninerafaxstat组血清利钠肽水平有下降（无显著性），左房大小下降，高敏肌钙蛋白I或LVEF无变化。在这项2期临床试验中，新型的心脏代谢动力药ninerafaxstat对于症状性非梗阻型HCM是安全的，耐受性良好。从12周的治疗显现了有效的倾向，更长时间的治疗可能会显示更有意义的结果。肌球蛋白抑制剂有降低LVEF的风险，而ninerafaxstat应用后LVEF无显著变化。另外，对于肌节的干预会让人担心可能增加心肌缺血和心律失常，而目前的研究显示ninerafaxstat没有增加室性心律失常和高敏肌钙蛋白。该研究的另一个发现是部分患者的症状明显改善（KCCQ-CSS）。尽管是事后分析，但是症状重的（KCCQ-CCS≤80）ninerafaxstat治疗后41%的患者KCCQ-CSS增加≥5分，23.5%的患者增加≥10分。这些改善有临床意义，KCCQ-CSS每增加5分死亡率和住院风险下降10%，6分钟步行距离增加100米。同时，研究还提示心肌力能学和代谢异常可能在HCM的发病机理中发挥作用，代谢动力药可能通过代谢途径的恢复发挥治疗作用。在心肌线粒体中，脂肪酸氧化和葡萄糖氧化产ATP间存在精妙的平衡。心血管疾病总体（特别是HCM等舒张成分占比大的疾病）是代谢变化的结果。这种代谢变化可以通过核素显像定量检测，在很多心血管疾病（糖尿病性心肌病、心肌梗死和HCM）都发现力能学异常。目前正在进行ninerafaxstat治疗2型糖尿病合并HFpEF（IMPROVE-DiCE）和慢性稳定型心绞痛（IMPROVE-ISCHEMIA）的研究。研究有一些局限性，其中最重要的是2期临床试验的样本数不足以进行足够的有效性分析。尽管研究提示可能有获益和安全性良好，但是需要更大规模3期临床试验的证实。近期的研究提示GLP-1A和SGLT2i治疗HFpEF获益，可能也是通过代谢机制。研究结论：这项2期临床研究，应用新型心脏代谢动力药ninerafaxstat治疗是安全的，耐受性良好。VE/VCO2斜率明显改善，KCCQ-CSS在基线值低和症状最重的NYHAIII级的亚组有明显改善。这项研究支持对于症状性非梗阻型HCM患者进行更大规模的3期临床研究，以进一步阐明这种新的针对优化心脏力能学的治疗方案的效果。Ref：Safetyandefficacyofmetabolicmodulationwithninerafaxstatinpatientswithnonobstructivehypertrophiccardiomyopathy.JAmCollCardiol2024;83:2037.Findinganunobstructedviewtowardthetreatmentofnonobstructivehypertrophiccardiomyopathy:liftingthehungerfog.JAmCollCardiol2024;83:2049.

1.什么是肥厚型心肌病（HCM）？通俗的讲，就是由于心脏心肌逐渐肥厚而导致心脏射血通路受到阻碍，患者及其容易在剧烈运动时由于心脏射血不足或是诱发恶性心律失常而导致晕厥或者是猝死。  然而，许多人没有出现症状，可能不知道自己患有这种疾病。2、肥厚型心肌病很常见吗?肥厚型心肌病是最常见的遗传性心血管疾病之一，估计在全球普通人群中的患病率为每200-500名成年人中就有1名HCM患者。然而，许多人仍然未被诊断出来，部分原因是他们根本没有症状。3. 肥厚型心肌病有哪些危害？由于HCM患者的症状变异较大，容易导致诊断不足（漏诊）或诊断延迟。有些患者无明显症状或症状轻微，但有些患者却在早期即出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心律失常、晕厥、心力衰竭，甚至发生心源性猝死，是青年人及运动员心源性猝死的主要原因。 家族中直系亲属有肥厚型心肌病史或猝死史者，应警惕肥厚型心肌病。平时运动后出现胸闷气短、呼吸困难、胸痛等症状应尽早到医院排查。4、肥厚型心肌病有哪些治疗方法？HCM治疗手段主要包括药物治疗、外科手术、酒精化学消融、射频消融治疗。 Liwen术式开启了肥厚型心肌病治疗新时代,该术式在超声指导下，经皮经肋间将射频消融穿刺针置入肥厚的心肌进行热消融，进而解除左室流出道梗阻，是一种安全、有效、微创的创新治疗策略，具备“不开胸、创伤小、疗效好、风险低、恢复快”等特点。

肥厚型梗阻性心肌病（下称肥心病）是一种遗传性心肌病。罹患肥心病的病人除活动能力及生活质量显著降低外，严重者完全丧失劳动能力，容易引发猝死。在我国，保守估计约有200-500万肥心病患者，全世界患病人群约1500-2000万，是严重影响国民健康的心脏疾病之一。其金标准治疗方法为通过心脏直视手术进行肥厚心肌的切除。然而该手术方式不仅创伤大，而且手术难度高，在经验不多的医院手术死亡率高且疗效欠佳。由于肥心病异质性极强，千人千面，没有固定范式，经验缺乏的医师难以在切多与切少之间达成精确平衡，此为手术最大难点。无论在我国，还是在医疗发达的北美，该手术的年手术量均不足1000台，全世界年手术量超100例的医院不超过5家，远不能满足人数众多的肥心病患者治疗需要。即便在医学快速进步的今天，传统心肌切除手术仍然是心脏外科的天花板手术。为了解决这个难题，我们团队发明并开发了一种完全原创的心脏不停跳心肌切除器，借助该器械建立了一种全球首创的经心尖心脏不停跳室间隔心肌切除手术。因创新性突出，于2019年获得了国家重点研发计划项目“肥厚型梗阻性心肌病新型微创外科治疗系统的研发与应用”（项目编号：2019YFC0121600）的资助，经历5年时间研发，建立了定型样机量产产线一条，获得美国专利授权1项，国内专利授权近20项，具有完全自主知识产权。2022年4月15日，该器械首次应用于人体，取得圆满成功。使用所发明的不停跳心肌切除器，仅需一个肋间5厘米的小切口，在跳动的心脏内及超声引导下完成肥厚心肌的定位和定量切除，通过多次切除裁定最佳切除范围，且无需体外循环。47例患者术中器械成功率为97.9%。术后3月随访，所有患者均表现出显著的症状改善甚至消失，运动能力及生活质量得到显著提升。该首创的经心尖心脏不停跳室间隔心肌切除手术深度融合了以超声心动图为核心的现代多模式影像学诊疗方式，极大提高了治疗效率及疗效。该术式将原本需要开胸体外循环心脏停跳且至少4小时才能完成的大手术，变成仅需1小时即能完成的心脏不停跳的微创小切口手术。于2022年9月中国微创心血管外科大会面向全国同行进行手术现场直播，得到国内心外科专家的高度评价。于美国胸心外科年会及韩国亚洲胸心外科年会进行宣讲，获得国际专家广泛好评。

在症状性梗阻性肥厚型心肌病的药物治疗部分，根据目前临床研究结果，指南首次针对心肌肌球蛋白抑制剂，主要是Mavacamten（简称M药），提出了推荐意见：对于使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂后NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级的成人梗阻性肥厚型心肌病患者，推荐加用Mavacamten治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。同时提出药物使用注意事项：对于左心室射血分数（LVEF）<55%的患者不建议使用心肌肌球蛋白抑制剂。如果用药过程中出现心衰恶化表现或LVEF<50%，建议暂停使用。2022年4月29日，Mavacamten（CamzyosTM，BristolMyersSquibb，BMS，美国百时美施贵宝公司）获得美国FDA批准上市（胶囊剂型，2.5mg，5mg，10mg和15mg）。此外，另一种心肌肌球蛋白抑制剂为Aflicamten（简称A药）。目前，这两种药物都在中国开展临床研究，符合条件的患者可以在研究参与医院申请参加临床研究。

大量研究显示，心脏性猝死（SCD）是肥厚型心肌病（HCM）患者的首位死亡原因，也是HCM 最严重的并发症之一，最常见的病理生理机制是致命性室性心律失常。因此，HCM患者在初诊时即应进行SCD 风险评估，以后每隔1至2年或临床状况发生变化时再次评估，根据SCD的风险高低，决定预防和治疗措施。1. 肥厚型心肌病患者心脏性猝死的的危险因素1.1  既往心脏骤停或持续性（持续时间>30s）室性心律失常导致的血流动力学不稳定病史；1.2早发HCM相关SCD家族史，即≥1 个一级亲属在年龄≤50 岁发生SCD、心脏骤停或持续性室性心律失常，明确或很可能由HCM引起；1.3近期（6个月内）发生不明原因晕厥，可能由心律失常引起（非神经介导性的血管迷走性晕厥）；1.4  极度左心室肥厚（左心室最大室壁厚≥30mm）；1.5  左心室心尖部室壁瘤形成；1.6  终末期HCM；1.7  动态心电图检查发现阵发性室性心动过速；1.8  心脏磁共振检查提示存在广泛心肌纤维化（≥15%左心室质量）。2. 肥厚型心肌病患者心脏性猝死的预测模型2.1  成年患者HCM成年患者临床应用最广泛的是HCMRisk-SCD5年SCD风险预测模型，为多部指南和专家共识所推荐。详见https://doc2do.com/hcm/webHCM.html，可线上自行评估，界面友好，简单易行。该预测模型根据计算所得的5年SCD风险结果≥6%、4-6%和<4%，将患者的心脏性猝死风险分为高危组、中危组和低危组。但是该模型仅适用于年龄≥16岁，既往没有心脏骤停或持续性室性心律失常病史的成年HCM患者，对于最大心室壁厚度≥35mm 的HCM患者存在低估风险的可能，该模型也没有纳入新的SCD危险因素，如终末期和左心室心尖部室壁瘤等。2.2  未成年患者目前未成年HCM患者SCD的预测模型主要有两个，一个是由欧洲学者提出的HCMRisk-kids预测模型，纳入变量包括最大室壁厚度、左心房内径、NSVT及左室流出道（LVOT）瞬时峰值压差等；另一个是由美国学者提出的PRIMACY 预测模型，纳入变量包括诊断时年龄、室间隔厚度、左室后壁厚度（LVPWT）、左心房内径、LVOT 最大瞬时峰值压差、NSVT及晕厥史。3.肥厚型心肌病心脏性猝死的预防       肥厚型心肌病患者心脏性猝死的预防分为一级预防和二级预防，一级预防指的是患者没有发生过心脏骤停或者致命性室性心律失常导致休克，但是需要采取措施预防未来发生，二级预防指的是已经发生过心脏骤停或者致命性室性心律失常导致休克的患者，如何采取措施预防再次发生。目前肥厚型心肌病患者预防心脏性猝死唯一有效的方法就是植入植入式心律转复除颤器（ICD）。3.1 一级预防：3.1.1 成年HCM患者，至少存在一项（成年SCD危险因素第二至六项）危险因素或SCD 风险预测模型评估为高危，应该考虑ICD进行一级预防。如果无上述危险因素，但是动态心电图检查发现NSVT，或CMR检查提示存在广泛心肌纤维化，或SCD 风险预测模型评估为中危，可以考虑植入ICD进行一级预防。无上述危险因素的HCM患者，不推荐植入ICD。3.1.2 未成年HCM患者ICD治疗的选择策略，至少存在一项未成年SCD 危险因素，或者SCD 风险预测模型评估为高危，应该考虑植入ICD进行一级预防。如果没有上述危险因素，但是LVEF<50%，或CMR 检查提示存在广泛心肌纤维化，或SCD 风险预测模型评估为中危，可以考虑植入ICD进行一级预防。对于无上述危险因素的HCM 患者，不推荐植入ICD。3.2 二级预防：无论是成人还是未成年患者，如果既往明确发生过心脏骤停或致命性室性心律失常导致血流动力学紊乱的HCM 患者，推荐植入植入型心律转复除颤器（ICD）进行二级预防。

肥厚型心肌病（HCM）是一种以心肌肥厚为特征的最常见遗传性心脏病，是导致青少年和运动员猝死的主要原因之一。肥厚型心肌病的发生率是1/500，随着诊断技术的进步，现在研究发现发生率甚至高达1/200。本文根据2022年中国肥厚型心肌病指南、2020年美国心脏协会AHA/美国心脏病学会ACC肥厚型心肌病诊疗指南和2014年欧洲心血管病协会ESC肥厚型心肌病诊治指南，结合最新研究，和大家介绍一下HCM的病因和诊治。 1.    肥厚型心肌病的病因据数据显示，约50%的HCM患者具有家族遗传性。目前HCM的分子遗传学研究证实此病为肌小节结构蛋白的编码基因突变，其中MYBPC3基因和MYH7基因是HCM患者最常见的两种致病基因。多数由基因变异引起的HCM的遗传模式为常染色体显性遗传模式，每个受累家系成员的后代都有50% 的概率会遗传到这种致病基因。但由于致病基因变异存在外显不全及年龄依赖的表达，携带致病基因不一定出现临床表型。部分HCM 患者可能携带单个基因的多个变异（复合变异）或≥2个相同或不同基因的杂合变异，统称为复杂基因变异现象。研究发现，携带复杂基因变异者发病更早，临床表型更重，预后更差。但基因突变引起的HCM发病机制仍不明确。有研究者推测基因突变导致肌纤维收缩功能受损，从而代偿性的出现心肌肥厚和舒张功能障碍；也有研究者提出基因突变导致钙循环或钙敏感性受扰，能量代谢受到影响，从而出现心肌肥厚、纤维化、肌纤维排列紊乱及舒张功能改变。这些学说虽然互为补充地解释了HCM的致病机制，但均难以完全阐明。临床诊断HCM时，需要和其他心肌肥厚的病因做鉴别诊断。除了高血压、主动脉瓣狭窄、心肌炎和运动员心脏外，心肌肥厚40-60%是肥厚型心肌病，5-10％的心肌肥厚是由其他遗传性或非遗传性疾病引起，包括先天性代谢性疾病(如糖原贮积病、肉碱代谢疾病、溶酶体贮积病)，神经肌肉疾病(如Friedreich共济失调)，线粒体疾病，畸形综合征，系统性淀粉样变等，这类疾病临床罕见或少见。另外还有25-30％的心肌肥厚原因不明。 2. 肥厚型心肌病的病理生理HCM病理生理机制复杂，主要包括左心室流出道梗阻（LVOTO）、二尖瓣反流（MR）、舒张功能不全、心肌缺血和自主神经功能不全等。在临床中，对于一个HCM患者，可能以一种机制为主，也可能同时存在相互作用的多种机制。以下为HCM各种病理生理机制产生的主要原因：2.1产生LVOTO 的两种机制：①非对称性室间隔肥厚，尤其是室间隔基底部增厚及二尖瓣解剖结构改变（包括瓣叶拉长、乳头肌前移）造成LVOT 狭窄引起的机械性梗阻；②二尖瓣前叶收缩期前移现象加重LVOT 狭窄引起的动力性梗阻。2.2产生MR原因主要有两方面：①继发于LVOTO ；②原发性或内在性的二尖瓣相关结构异常，如二尖瓣叶过度拉长、异常乳头肌插入、乳头肌前向移位等。2.3产生舒张功能不全机制主要包括两方面：①心肌缺血、缺氧、能量代谢障碍，导致心肌细胞内舒张期钙再摄取异常，导致心肌主动松弛能力受损；②心室肥厚、心肌纤维化、心室几何形状改变等，导致心室壁顺应性降低（僵硬度增加），心室被动充盈受限。2.4产生心肌缺血原因包括四个方面：①心肌细胞肥大，导致心肌的氧供和需求失衡；②心室壁内小冠状动脉管壁增厚，管腔狭窄，血管分布密度降低；③冠状动脉微血管功能障碍导致冠状动脉血流储备降低；④部分患者可以合并冠状动脉肌桥及冠状动脉粥样硬化病变。 3.肥厚型心肌病的类型HCM的分型主要依据患者的血流动力学、心脏肥厚部位及遗传学规律。其分型如下图所示，不同分型的患者，其治疗方式及预后情况也不同。3.1  根据血流动力学分型：是临床最常用的HCM分型方法，有利于指导治疗措施的选择。3.1.1梗阻性HCM：根据梗阻部位又可以分为左室流出道梗阻（LVOTO）、左心室中部梗阻及左心室心尖部梗阻。通常所说的梗阻性HCM 是指LVOTO，即LVOT 瞬时峰值压差≥30mmHg；同时可以分为静息梗阻性（静息状态存在LVOTO）和隐匿梗阻性（静息无梗阻，激发试验时出现LVOTO）。3.1.2非梗阻性HCM：指静息时和激发时LVOT 峰值压差均<30mmHg。临床上，静息梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性HCM三种类型约各占1/3。HCM根据血流动力学分型  3.2根据肥厚部位分型：3.2.1室间隔肥厚：是临床最常见的表现型，主要累及心室间隔基底部，表现为非对称性室间隔肥厚（ASH）。诊断标准为舒张末期室间隔与左心室后壁厚度之比≥1.3-1.5。3.2.2心尖部肥厚：又称心尖肥厚型心肌病（ApHCM），指心室肥厚主要累及左心室乳头肌以下的心尖部。诊断标准为舒张末期左心室心尖部最大室壁厚度≥15mm，左心室心尖部与后壁最大厚度之比≥1.5。3.2.3左心室中部肥厚：又称左心室中部梗阻性肥厚型心肌病（MVOHCM），是指左心室中部乳头肌水平及心室间隔中部心肌肥厚，伴左心室心尖部与基底部之间收缩末期压差。诊断标准：①显著的左心室中部室壁增厚，舒张末期最大室壁厚度≥15mm，有明确家族史的室壁厚度≥13mm；②左心室中部收缩末期峰值压差≥30mmHg，常伴有特征性收缩末期异常高速血流（由心尖至心底部）。3.3根据遗传学特点分型：3.3.1家族性/遗传性HCM：发病呈家族聚集性，由致病基因变异遗传引起，其诊断标准为除先证者以外，3代亲属中有≥2个成员被诊断为HCM 或者存在与先证者相同的基因变异，可出现心电图及超声心动图异常。3.2.2散发性HCM：发病无家族性聚集，非基因变异引起，或者患者携带的变异为“原始变异”。  4.肥厚型心肌病的诊断肥厚型心肌病（HCM）患者的临床诊断依据包括家族史、症状和体征以及辅助检查等。对于疑似HCM 患者，会进行全面的体格检查，详细的个人史采集及至少3代亲属的家族史采集。具体流程根据最新的指南推荐，如图所示。 HCM 的临床表现缺乏特异性，差异也大，多数HCM患者临床无症状，是在体格检查或因其他疾病做心电图或超声心动图检查时发现，部分患者可能在运动后出现相关的症状，如呼吸困难、胸痛、心悸及晕厥等。当心超和心电图提示心室壁增厚，医生会结合患者的症状体征、家族史和辅助检查，明确HCM诊断。 家族史：因为HCM属于遗传性心脏病，家族史对于HCM患者的诊断及预后评估非常重要。包括家族成员诊断HCM或一级亲属（父母、子女以及亲兄弟姐妹）在年龄≤50岁发生心脏性猝死、心衰、心脏移植及植入式心脏转复除颤起搏器（ICD）治疗史等。 辅助检查：HCM因为缺乏特异性的临床表现，辅助检查尤为重要。HCM辅助检查包括心电图、超声心动图、心脏磁共振、基因检测、冠状动脉评估及心室造影检查、运动试验、心脏生物标志物检测、有创性血流动力学检查、心内电生理检查、心内膜心肌活检等等。 心室壁增厚是诊断HCM的必备条件。可以利用不同的心脏影像学检查方法如超声心动图、CMR或心脏CT成像检查等帮助诊断。根据最新指南推荐，HCM的诊断标准如下：1. 成人（年龄≥18岁）HCM 的诊断标准：（1）上述任一心脏影像学检查发现一个或多个左心室节段舒张末期最大心室壁厚度≥15mm。其中，左心室壁最大厚度≥30mm 称为极度左心室肥厚。（2）对于家族性HCM 中除先证者外的家庭成员或基因检测阳性（携带HCM 致病基因变异）的个体，舒张末期最大心室壁厚度≥13mm也可以诊断HCM。2. 未成年人（年龄<18岁）HCM的诊断标准：根据未成年人年龄、体表面积、筛查环境及诊断HCM的验前概率，采用不同的诊断界值：（1）对于无HCM 家族史且无症状的儿童，当左心室壁最大厚度超过预测正常值的2个标准差，即z值（定义为偏离同年龄儿童正常值的标准差数）>2.5 时可诊断。（2）对于有明确HCM 家族史或者致病基因检测阳性的儿童，建议采用z值>2的界值。 5.肥厚型心肌病的合并症和并发症5.1心房颤动:是HCM患者最常见的心律失常之一，约18-20%的HCM患者合并房颤，增加患者卒中和周围栓塞的风险，明显影响患者的生活质量。5.2心力衰竭：通常由左心室舒张功能异常引起，表现为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。少数患者进展至终末期HCM，出现严重的左心室收缩功能障碍，表现为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。HCM患者发生心衰时出现呼吸困难症状，发生率约15%。5.3左室心尖部室壁瘤:是HCM相对少见但是危险的并发症，发生率在1-5% 之间，多见于心尖肥厚型心肌病和左心室中部梗阻性肥厚型心肌病等特殊类型的HCM。左室心尖部室壁瘤是HCM患者发生心脏性猝死的危险因素之一，与HCM的不良预后密切相关，需要植入ICD。5.4心腔内血栓：根据心腔内血栓部位可以分为心房血栓和心室血栓。心房血栓（包括心耳血栓）主要与房颤相关。左心室血栓在HCM患者中相对罕见，可见于心脏室壁瘤和终末期重症患者。6.肥厚型心肌病的治疗    HCM的治疗目标包括缓解临床症状，改善心脏功能，延缓疾病进展，减少疾病死亡。治疗原则包括：1. 无症状HCM 患者需要定期进行临床评估。2. 对于有症状的非梗阻性HCM 患者，主要针对合并症和并发症进行治疗。3.对于有症状的梗阻性HCM 患者，使用药物治疗或手术治疗方式改善症状。4. 所有HCM患者都应常规开展心脏性猝死的风险评估和危险分层，进行相应预防和治疗。6.1药物治疗的主要目的是缓解HCM 患者的症状，目前尚没有证据显示药物治疗可以改变HCM的自然病史。症状性梗阻性HCM 患者的药物治疗种类主要包括以下五种：① β受体阻滞剂：是最早被研究用于治疗HCM患者的药物，可以抑制心肌收缩力，降低左室流出道（LVOT）压差，减轻左室流出道梗阻（LVOTO）；可以减慢心率，改善心室舒张期充盈，明显改善患者的心功能和生活质量。目前，β受体阻滞剂多作为一线治疗药物,儿童HCM 患者也可以使用β受体阻滞剂。常用的是美托洛尔和比索洛尔。② 非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂（CCB）：具有负性肌力和负性频率作用，可以减轻LVOTO，改善舒张期心室充盈程度和患者症状。对于β受体阻滞剂治疗无效、无法耐受或有禁忌的症状性梗阻性HCM 患者，推荐使用非二氢吡啶类CCB，包括维拉帕米和地尔硫卓。③ 心肌肌球蛋白抑制剂：Mavacamten是选择性心肌肌球蛋白变构抑制剂，通过选择性降低心肌肌球蛋白重链的ATP 酶活性，可逆地抑制肌球蛋白-肌动蛋白横桥的过量形成，同时促使整个肌球蛋白群体转向节能的超松弛状态，从而抑制心肌过度收缩、改善舒张顺应性及能量代谢。Aficamten是一种新型选择性小分子心肌肌球蛋白抑制剂。目前临床试验表明这一类药物能显著降低左室流出道压力差，缓解梗阻，显著减少患者临床手术的必要性，笔者认为是非常有临床前景的一类药物，在中国也很快会上市。④ 丙吡胺和西苯唑啉：都属于抗心律失常药物，可以降低LVOT压差。对于使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB后仍有与LVOTO相关症状的重症患者，可考虑使用。因为可能潜在都致心律失常作用，实际上目前在中国临床很少应用。6.2手术治疗包括室间隔心肌消融术（SMA）和外科室间隔心肌切除术（SSM），可统称为室间隔减容术（SRT）。SMA包括用酒精间隔消融术（ASA）、经皮心肌内间隔射频消融术（PIMSRA，又称Liwen术式）、心内膜间隔射频消融术（ERASH）等。其中Liwen术式是由中国西京医院刘丽文教授首创，对既往术式进行很好的革新和改进，目前正被越来越多的国家接受，是国人的骄傲。室间隔心肌消融术外科室间隔心肌切除术 手术适应证：（1）临床标准：患者经充分药物治疗后仍然存在严重呼吸困难或胸痛症状（NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级），或者存在其他与活动相关的症状（如反复发生晕厥或近乎晕厥），与LVOTO 相关，影响患者日常活动和生活质量。（2）血流动力学标准：静息或激发时LVOT峰值压差≥50mmHg，与室间隔肥厚或二尖瓣SAM 现象相关。（3）解剖标准：由术者个人判断拟行手术的室间隔厚度是否能足够安全有效地进行操作。对于无症状且活动耐力正常的梗阻性HCM患者或者虽然有症状但经优化药物治疗可以控制，则不推荐进行SRT手术。 7.危险评估和猝死的预防肥厚型心肌病是患者，特别是青少年患者猝死的主要原因，一旦发生，对患者及家庭的危害极大，因此如何正确评估肥厚型心肌病患者猝死的风险以及预防至关重要，笔者特另辟一文进行解释，请详见《肥厚性心肌病患者如何预防猝死》一文。 

提出了肥厚型心肌病（HCM）的临床分期根据Olivotto等研究，提出HCM的临床分期，共分为4期：Ⅰ期（nonhypertrophic，无肥厚期/临床前期）、Ⅱ期（classicphenotype，典型表型期）、Ⅲ期（adverseremodeling，不良重构期）和Ⅳ期（overtdysfunction，显著功能障碍期/终末期）（图1）。