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安军明主任医师 西安市中医医院 针灸推拿康复科 近日，43岁的李女士因左侧面瘫慕名来到西安市中医医院针灸推拿康复科安军明主任医师门诊就诊。安军明主任医师在详细询问病史，仔细查体的基础上，结合影像学资料，诊断李女士的面瘫不是普通型的面瘫，而是由于腮腺肿瘤导致的面神经损伤。临床常见的面瘫病怎么能和令人恐惧的肿瘤联系到一起？来听听安军明主任医师怎么说。安军明主任医师介绍到，面瘫是以面部表情肌运动功能障碍为主要表现的一种临床常见病，患者往往在清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵活、嘴歪向一侧。病侧面部表情肌完全或不完全瘫痪者，额纹消失或变浅、眼裂扩大、眼睑闭合不全，鼻唇沟消失、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪。面瘫是针灸的优势病种，经过系统、规范的治疗可获痊愈，很少遗留后遗症。而腮腺肿瘤是一种较为常见的唾液腺组织疾病，根据肿瘤的性质，可分为良性和恶性，良恶性患者比例为3:1。腮腺肿瘤的发病机制较为复杂，目前认为遗传和病毒(如腺病毒)感染是重要的危险因素，不良环境、生活习惯、心理状态，以及慢性腮腺炎症等可诱发本病。腮腺肿瘤临床表现为耳下前区肿块、面部疼痛、麻木、张口受限等。良性肿瘤生长缓慢、边界清晰、可活动、一般不会损伤面部神经，而恶性肿瘤生长迅速、边界不清、活动性差、入侵性较强、可损伤面部神经。腮腺肿瘤主要通过手术治疗，良性及早期恶性肿瘤患者通常预后良好，晚期恶性肿瘤患者治疗后易复发且发生转移，会影响远期生存率。据报道，腮腺肿瘤导致面瘫的可能机理是：肿瘤生长对面神经形成压迫或牵拉，引起局部缺血，致面神经功能障碍。因此，在针灸临床诊治面瘫时，需仔细排除其它可能造成面瘫的原因。对缓慢进行的面瘫超过3周，经保守治疗6个月无好转，或存在面部运动机能亢进时均提示需排除腮腺肿瘤。稿件来源：针灸推拿康复科 刘媛媛稿件审核：针灸推拿康复科安军明2022年05月18日
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孟令照副主任医师 北京天坛医院 耳鼻喉科 1什么是颌下腺？有什么用？周围有啥重要的解剖结构？颌下腺位于下颌骨下缘及二腹肌前、后腹所围成的下颌下三角内，是我们的三大唾液腺之一，主要作用是分泌唾液。首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科孟令照颌下腺表面有面静脉、面神经的分支通过;深面有下颌下腺床，包括1导管（下颌下腺导管）、2动脉（舌动脉、面动脉）、3神经【面神经下颌缘支（控制下唇运动）、舌神经（支配舌前部感觉）、舌下神经（支配舌运动）】。2什么是颌下腺肿瘤？颌下腺肿瘤是一种发生于颌下区的占位性病变，其中60%为恶性，40%为良性。恶性颌下腺肿瘤中以腺样囊性癌较多见，其次为黏液表皮样癌，两者占颌下腺肿瘤的一半以上。其他还有未分化癌、鳞状上皮癌、恶性混合瘤、腺癌等。3哪些病人容易患颌下腺肿瘤？原因是什么？病因尚不明确。环境及生活习惯对肿瘤的发生有重要影响，机体的内在因素在肿瘤的发生发展中也起重要作用，如遗传、内分泌与免疫机制等。4颌下腺肿瘤有哪些症状？主要临床表现为颌下肿块、疼痛、有脓性分泌物自导管口溢出。早期颌下区有缓慢生长的肿块，无痛性肿块多为良性。中晚期颌下腺肿瘤造成疼痛不适，舌神经受累出现半侧麻木，舌下神经受累影响舌运动，累及翼内肌出现张口受限，面神经下颌缘支受侵伴口角歪斜。晚期肿瘤可以穿破皮肤或黏膜，黏液表皮样癌破溃或不恰当的切开或术后都可以溢出黏稠黏液等。如肿块较硬、表面不光滑或不规则、肿块活动度差、伴有局部疼痛或一侧舌麻木或疼痛、周围出现肿大淋巴结，高度怀疑为恶性颌下腺肿瘤。5活动的颌下腺肿瘤一定是良性吗？不一定。即使是完全无痛性的活动肿块，也不能完全排除恶性风险。最终病理结果是诊断良恶性的金标准。6颌下肿瘤治疗原则是什么？切除一侧颌下腺会不会口干？颌下腺肿瘤的手术方法目前只有一种，就是将腺体和肿瘤一起切除。单个颌下腺分泌的口水量约占全部腺体的7.5%左右。切除单个腺体后，其他腺体可以代偿这部分工作，不会有口干的问题。7手术需要住院吗，住几天？需要住院，入院至出院总共需7-10天，入院后行手术前检查（也可门诊查全后再入院），手术后第5-7天左右病情平稳即出院。8月经期能否手术？建议尽量避开月经期，尤其是月经来临前。9全麻还是局麻？因为颌下腺周围神经血管比较丰富，我院所有颌下腺手术都是全麻。10手术前需要做哪些检查？10.1.全麻手术的术前常规检查：抽血，心电图10.2.颌下腺肿瘤相关的检查：颌下B超（最经济实惠）、CT（平扫+增强）、MR（平扫+增强）。术前一般不做穿刺，因为：1、肿瘤包膜不完整，活检容易发生肿瘤种植，2、活检术后形成瘢痕组织，增加术中损伤神经的可能性。10.3.有心脏病、哮喘、脑梗等基础疾病需行相关的检查，多数需在门诊完成，并请相关科室会诊，确定能耐受手术，无手术禁忌。10.4新冠疫情相关的病毒咽拭子、病毒抗体+胸部CT，有效期1周（出结果时间+6天）。11手术前如何准备？11.1.手术前1天晚上10点后不吃不喝，第二天白天等候手术时也不吃不喝，手术顺序靠后的患者我们会安排输液。11.2.每天服用降血压药的患者，手术当天用一小口水将药物送服。11.3.平时服用阿司匹林、波立维、华法林、利血平、降压0号的患者需手术前1周停药，使用别的不影响麻醉和手术的药物替代。11.4术前晚洗澡、洗发，剪指甲，早点休息，防受凉感冒咳嗽，涂指甲油的要去掉，避免影响术中血氧监测。用肥皂水清洗颌面颈部，清洗头发，男性患者剃须。注意保护手术区皮肤完整，防止破损。11.5手术前请取下贵重物品、假牙、隐形眼镜等，避免带到手术室。12手术需要家属签字吗？全麻手术需要家属签字，并签署委托书，并且被委托人在患者手术时需在家属等候区等候（心脏外科大楼对面的患者温馨家园里）。一旦出现麻醉和手术出现特殊情况（如麻醉药物过敏，麻醉恶性高热、心脑血管意外等），医生需与被委托人商议决策，故被委托人以直系亲属为佳。13手术需要多长时间？a.根据肿瘤良恶性、大小、范围、与面神经和血管关系、有无颈部淋巴结转移等情况，手术时间2-5小时。b.手术前有等候时间，麻醉准备和术后麻醉苏醒的过程，进出手术室总时间为3-6小时左右。14需要陪护陪床吗，可以要求陪床吗？我院目前不允许家属陪床，手术当天可以请护工。15住院费用多少？自费和医保有区别吗？医保能报销多少？a.住院费用根据病情，患者年龄，基础疾病而异，门诊开住院证时确定。b.北京医保患者、外地医保患者和自费患者均交相同的住院押金，住院总花费相同。16办住院需要什么带什么东西，有何注意事项？a.办住院需就诊卡，医保卡，建大病历。b.在住院处递交就诊卡和医保卡办理住院手续。c.住院需携带化验检查结果和洗漱用品。d.住院期间不能请假外出或回家。e.可携带笔记本、书籍。(详见住院攻略)17亲友几点可以探视？每天下午2点半到3点半可以探视。术后注意事项1手术当天如何陪护？a.手术当天患者返回病房后，麻醉药物未完全代谢，术后4小时可少量饮水，术后6小时可进食。b.清醒前注意看护患者，避免从病床跌落。初次下床应在床边坐数分钟适应后，再下地站立，避免体位性低血压和跌倒。c.全麻术后回病房取平卧位，头偏向一侧，术后2小时内不要让患者睡得太沉。全身麻醉清醒6h后取半卧位休息，有利于减轻头部充血，组织水肿及局部疼痛，且利于伤口内分泌物、积血、积液的引流。d.正确适度的局部加压包扎可减少伤口出血量。e.密切观察生命体征、伤口敷料以及伤口引流液的性质、颜色和量，注意如有活动性出血等异常情况应立即报告医护人员。f.术后创口引流管应妥善固定，防止折叠。防止搬运病人时引流管脱落，引起伤口出血。术后24-48h引流液少于10ml可拔除切口引流管，注意观察局部有无出现血肿等情况。g.洗澡、洗脸水温不宜过热，不能暴晒，不能剧烈活动。2术后饮食应该注意些啥？由于患者的手术切口在面颊部，手术伤口需要加压包扎，可能导致病人张口咀嚼困难，吞咽哽咽感。这是暂时性的，松开包扎后可恢复。全麻手术完毕清醒后，医护人员评定后决定进食时机。禁酸性、刺激性食物，病情许可时请多饮水、进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的半流质、流质或软食，多吃新鲜蔬菜、水果增加营养，增加机体抵抗力，促进伤口早期愈合。3术后还需要用药么？术后可以使用激素（比如普米克令舒）进行雾化吸入治疗，同时可以静脉用点止血药和激素以减轻创面的水肿和出血。根据术中情况可以使用点抗生素预防感染（正常情况下不需要）。出院后注意事项1、忌食酸冷刺激性食物2周。2、根据伤口愈合情况，绷带继续加压包扎1周。3、拆线和拆除绷带后，切口处防晒，避免摩擦，尽量减少瘢痕增生和色素沉着而影响美观，拆线1周后可以涂抹去疤药减少瘢痕形成。4、出院继续服用医生开的药，注意口腔卫生、勤漱口。5、出院后按医嘱复查，不适随诊。我是每周一、周四全天专家门诊，可以提前在网上预约（详见我前面的科普文章：挂号攻略）。2020年12月05日20434
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黄郁林副主任医师 广州市番禺区中心医院 耳鼻喉科 颌下区缓慢生长的肿块是颌下腺肿瘤最常有的主诉症状。涎腺主要有三对，即腮腺、颌下腺、舌下腺。腮腺良性肿瘤居多，约占85%。颌下腺良、恶性肿瘤各占一半。颌下肿块无痛者多为良性肿瘤，恶性者常有疼痛，肿块增大较快，质硬而活动度较差。良性肿瘤以混合瘤最常见。肿瘤内含有上皮组织、结缔组织、肌肉组织及黏液瘤样组织等，故称其为混合瘤，亦称多形性腺瘤。恶性肿瘤以腺样囊性癌、恶性混合瘤和腺癌居多。腺样囊性癌病程较长，临床上可出现肿块、疼痛、溃疡、出血、临近神经受累等症状。由于此癌特别易侵犯神经，故以神经症状最早出现并最明显。原发于颌下腺的腺样囊性癌早期可仅表现为舌下神经瘫痪症状，而无肿块发现。临近神经受肿瘤侵犯的还有：除舌神经受累感到患侧舌麻木外，有时尚有耳部放射性疼痛，面神经下颌缘支受累出现下唇运动障碍。颌下腺混合瘤彩超表现：腺体局限性增大,致腺体形态失常。于腺体内见圆形或椭圆形的肿块,边界清晰,包膜欠光滑,三种不同成份的比例差异就形成不同的声像图表现。上皮细胞多,则形成均质实性结构图像;半透明胶冻样的粘液组织及软骨成份多,则形成不均匀实质图像,内见蜂窝状细小分隔或无回声区。CDFI肿瘤内可见提篮样血流，为细小管网包绕肿瘤，并分支进入瘤内供养肿瘤，少数肿瘤内血流信号很少。CT和MRI检查可以显示肿瘤位置、形态、大小及与周边结构的关系；有助于判定肿瘤的血液供应情况。混合瘤CT表现为类圆形、边缘清晰、密度不均匀和轻中度不均匀强化占位性病灶。颌下腺肿瘤主要采用手术治疗。虽然颌下腺良、恶性肿瘤各占一半，但不少恶性肿瘤类似于良性表现，首次手术彻底完整切除是治愈肿瘤的关键。2019年12月07日8551
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 小涎腺癌是指发生于口腔腭部、唇、颊、磨牙后区以及舌根小唾液腺的腺源性上皮的恶性肿瘤。其中腭部最为多见，其次为下颌磨牙后区和舌根部。临床常见主要病理类型为黏液表皮样癌和腺样囊性癌。口腔不同部位黏膜的小唾液腺癌常见病理类型并不一致。临床表现：1，腭部小唾液腺癌：以腺样囊性癌多见。腭部肿块一般较硬，界限不清，不活动。可侵蚀性破坏骨质，累及牙时则牙痛、牙松动。腺样囊性癌可较早侵及腭大神经而出现腭麻木，向上累及眶下神经，可有眶下麻木或上唇麻木。高度恶性肿瘤，如腺癌、恶性混合瘤等，发展迅速，可以充塞整个口腔，导致闭口困难与进食障碍。2，下颌磨牙后区小唾液腺癌：以高分化黏液表皮样癌最为常见。临床可见该区呈浅蓝色肿块，固定不活动，可累及后磨牙致牙齿松动。肿块常因上颌牙齿咬合、咬伤磨牙后区肿块而流出黏稠液体。3，舌根部小唾液腺癌：最常见为腺样囊性癌和黏液表皮样癌。主要症状是疼痛、异物感或影响吞咽。肿块固定，周界不清。较大者在口底后部也可触及肿块。黏液表皮样癌，可呈现浅蓝色外观。此部位小唾液腺癌易于发生淋巴结转移。4，常见病理类型腮腺癌的特点：（1）腺样囊性癌：局部可呈浸润性肿块，伴有扩张的毛细血管，因而易于出血。常侵袭神经，较早出现神经方面的症状，如疼痛或腭部麻木。（2）黏液表皮样癌：多成浅蓝色外观。其中高分化型更为常见，病程较长，肿块可有轻度粘连。低分化黏液表皮样癌，易发生粘连、肿块固定，甚或破溃，破溃后可流出黏液。肿块易于破坏颌骨。该类型肿瘤常见颈淋巴结转移，但血行性转移罕见。诊断要点：1，依据腭部、下颌磨牙后区、舌根典型恶性肿块特征，可大致作出相应部位小唾液腺癌的诊断。2，肿块表现为快速生长、疼痛和溃疡等一系列症状，提示为高度恶性或进展期的小唾液腺癌。出现典型的相应神经症状，临床可据此明确诊断。3，影像学检查：影像学检查可以帮助进一步确诊。X线片、CT或MRI可显示肿块范围、部位以及与周围组织的关系，做到定量、定位诊断，以指导手术方案的设计。若显示硬腭骨板、上颌骨、下颌骨的侵蚀状破坏，则提示相应部位的恶性肿瘤，可大致定性诊断。4，定性诊断：临床上不具有典型恶性表现的低度恶性小唾液腺癌，往往难以与良性肿瘤相区别。由于唾液腺治疗禁忌做取材活检，因此，临床采取细针吸取细胞学检查或手术中快速冰冻切片检查，以帮助明确诊断。鉴别诊断：1，混合瘤：是腭部最常见的肿瘤，与低度恶性黏液表皮样癌常难以区别。混合瘤一般生长缓慢、无疼痛症状、肿块质地中等硬或中等偏软、不侵犯颌骨，常需病例明确诊断。2，舌根鳞癌：常表现为舌根的浸润性肿块，黏膜表面有溃疡，或呈菜花状。3，下颌智齿冠周炎：因下颌磨牙后区小唾液腺癌可呈牙龈肿胀表现，易与下颌智齿冠周炎相似。有反复肿胀、疼痛病史，局部呈炎症表现，如红、肿、痛等。口腔检查可探及冠周盲袋，并有脓液，抗生素治疗有效。治疗原则：小唾液腺癌以外科手术切除为主，可协同化疗或放疗。治疗要点：1，腭部小唾液腺癌：如有溃疡，可取肿胀活体检查，根据病理诊断设计手术方案。术前无明确诊断，宜将肿瘤自骨面掀起全切除，并检视骨面。若骨面光滑完整，无破坏迹象，根据术后再作处置。术后病理为低度恶性肿瘤，则不必进一步手术，定期观察。若有骨质破坏或为其他高度恶性肿瘤，则行根尖水平的上颌骨部分切除，视情况保留鼻底黏膜。若为腺样囊性癌，无论有无颌骨破坏均可行包括翼突在内的全上颌骨切除。2，下颌磨牙后区小唾液腺癌：多为低度恶性涎腺癌，如高分化黏液表皮样癌。除较小者作局部切除外，可根据下颌骨破坏情况做保留下颌升支后缘和下颌骨下缘的矩形切除，直至患侧下颌骨全切除。3，舌根小唾液腺癌：在肿块外1.5cm正常组织内行舌体扩大切除术，直至半舌或全舌切除。黏液表皮样癌，视肿瘤与下颌骨粘连情况，行下颌骨矩形或全切除。若为腺样囊性癌，需局部广泛切除，切除范围包括口底肌肉组织，患侧部分舌体和下颌骨，并术中配合冰冻切片检查。追踪切除舌神经直至无癌细胞侵犯。4，淋巴结处理：原则上是治疗性的。尽管腺样囊性癌不易发生颈淋巴结转移，但位于舌根小唾液腺者，也可发生淋巴结转移，可以考虑选择性颈淋巴清扫术。除此之外，针对小唾液腺癌的选择性颈淋巴清扫术；依据病理类型和临床分期情况，适用于下述情况：①病理类型为鳞癌、未分化癌、低分化黏液表皮样癌、腺癌及涎腺导管癌。②临床分期为Ⅲ期或Ⅳ期。5，放射治疗、化疗的选择，同于其他涎腺癌。6，广泛软组织切除后的缺损，可行皮瓣修复。上颌骨的缺损以及一侧下颌骨的缺损可修复重建。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年05月11日5541
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 舌下腺癌约占舌下腺肿瘤的90%。它具有恶性肿瘤的一般生物学行为和临床特点。主要病理类型有：腺样囊性癌、黏液表皮样癌。临床腺样囊性癌最为常见，黏液表皮样癌占第2位。临床表现：1，舌下腺癌常以肿块为主诉症状，也可因一侧舌痛或麻木、发现肿块而就诊。2，肿块一般较硬，界限不清，不活动，可累及舌下神经出现舌运动障碍，伸舌时，舌偏向患侧。3，常见病理类型舌下腺癌的特点：（1）腺样囊性癌：一般生长较慢，近期可生长加速。它具有局部浸润性生长、沿神经血管束扩展的特点，因此常有神经方面的症状，如患侧舌疼痛，可称为就诊主要症状。腺样囊性癌的区域淋巴结转移率低，多为直接侵犯腺体周围淋巴结；血运转移率高，主要在肺部。腺样囊性癌的术后复发率较高。（2）黏液表皮样癌：位居舌下腺恶性肿瘤的第2位。高分化黏液表皮样癌更为常见，一般病程较长，肿块可有轻度粘连，区域淋巴结转移率低，常见腺体周围淋巴结被肿瘤直接侵犯。低分化黏液表皮样癌，易发生黏连、肿块固定，甚或破溃，肿块穿破后可流出黏液。该类型肿瘤常见颈淋巴结转移，但血行转移罕见。诊断要点：1，舌下区肿块，可伴有疼痛或舌麻木是舌下腺癌患者常见的主诉症状。2，肿块质地较硬，界限不清，不活动并伴有疼痛，舌麻木。据此可大致作出舌下腺癌临床诊断。3，肿块表现为快速生长加速、疼痛和溃疡等一系列症状，提示为舌下腺癌为高度恶性或进展期。舌下神经受累，出现伸舌偏向患侧、舌运动障碍时，临床可以明确诊断。4，影像学检查：临床怀疑为舌下腺癌时，影像学检查可以帮助进一步确诊，做到定量、定位和大致定性诊断的目的。有关内容可参见“颌下腺癌”。5，定性诊断：低度恶性舌下腺癌，临床上不具有典型恶性表现，往往难以与舌下腺良性肿瘤相区别。临床采取细针吸取细胞学检查或术中冰冻活检以帮助明确舌下腺癌的诊断。值得注意的是，不能依据冰冻活检诊断做切除颌骨治疗决策。鉴别诊断：1，口底鳞癌：常表现为舌下区浸润性肿块，但黏膜表面有溃疡，呈菜花状；而舌下腺癌，口底表面光滑。2，颌下腺导管结石：常有明显的导管阻塞症状，进食时颌下腺肿胀。双手触诊可扪及硬结，质地坚硬。X线片可显示阳性结石。3，舌下腺混合瘤：为舌下区的肿块，生长缓慢，无疼痛症状。肿块界限清楚，可活动，不影响舌运动功能。治疗原则：舌下腺癌一般采取以手术为主，协同化疗或放疗的综合治疗。治疗要点：1，舌下腺癌原发灶的处理：局限于腺体内的低度恶性肿瘤可行舌下腺切除术。腺样囊性癌，需局部广泛切除，切除范围包括口底肌肉组织，患侧部分舌体和下颌骨，并术中配合冰冻切片检查，追踪切除舌神经直至无癌细胞侵犯。黏液表皮样癌，肿瘤已与下颌骨粘连者，可行患侧全下颌骨切除，否则可保留下颌骨下缘以维持下颌弓的完整。2，神经处理、淋巴结处理、放疗以及化疗的选择，参见颌下腺癌的治疗要点。3，口底切除的缺损，可行皮瓣修复。采用胸大肌修复口底缺损时，应考虑术后呼吸道通畅的问题，宜行预防性气管切开术。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年05月11日9926
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 颌下腺癌是指来源于腺上皮的颌下腺恶性肿瘤，约占颌下腺肿瘤的50%。它具有恶性肿瘤的一般生物学行为和临床特点。颌下腺癌的主要病理类型有：黏液表皮样癌、腺样囊性癌、腺泡细胞癌等，其中腺样囊性癌最为常见，黏液表皮样癌居第2位。临床表现：1，肿块是颌下腺癌的临床表现的基本症状。肿块一般较硬，界限不清，不活动。有些肿块虽可触及活动度，但并非肿瘤本身的活动度，而是肿瘤浸润腺体，尚未累及腺体以外组织，肿瘤和腺体的整体活动度。2，高度恶性或晚期低度恶性颌下腺癌，可累及舌神经出现舌痛，舌麻木；侵及舌下神经则在伸舌时偏向患侧，舌运动受限。3，临床根据生物学行为和病理，颌下腺癌可分为低度恶性和高度恶性两类。低度恶性病程较长，与混合瘤和其他良性肿瘤不易鉴别；高度恶性则表现为快速生长、溃疡、疼痛等一系列恶性肿瘤症状，预后通畅较差。4，常见病理类型腮腺癌的特点：（1）腺样囊性癌：临床最常见于颌下腺。一般生长较慢，近期可生长加速，常成为患者就诊主诉症状之一。它具有局部浸润性生长，沿神经血管束扩展的特点，因此常有神经方面的症状，如患侧舌疼痛或舌下神经麻痹。腺样囊性癌的区域淋巴结转移率低，多为直接侵犯腺体周围淋巴结；血运转移率高，主要为肺。腺样囊性癌的术后复发率较高。（2）黏液表皮样癌：位居颌下腺恶性肿瘤的第2位。组织病例表现为高分化型（低度恶性）、中分化型（中度恶性）、低分化型（高度恶性）；其中高分化型更为常见。高、中分化型黏液表皮样癌，病程较长，肿块可有轻度黏连，其临床常不表现出典型的恶性特征而颇似混合瘤。这些类型肿瘤的区域淋巴结转移率低，常见腺体周围淋巴结被肿瘤直接侵犯。低分化黏液表皮样癌，易发生黏连、肿块固定，甚或破溃；肿块穿破后可流出黏液。该类型肿瘤常见颈淋巴结转移，但血行转移罕见。（3）腺泡细胞癌：属于低度恶性肿瘤，可发生于颌下腺，但临床比较少见，女性稍多见。肿块生长缓慢，病程长者可达20~30年，短者数月。肿块可呈现活动性，表面光滑，临床表现可相似于混合瘤，但晚期肿瘤常可出现黏连、固定、疼痛以及面瘫征象，并可侵及皮肤。腺泡细胞癌极少数可发生区域淋巴结转移，也可以血行转移至肺、骨等器官。诊断要点：1，颌下区肿块是颌下腺癌患者最为常见的主诉症状，并且多系无意中发现。肿块发现后的生长速度和有无疼痛，以及检查中正确估计肿块大小、质地和活动度是颌下腺癌临床诊断不可或缺的依据。2，肿块质地较硬，界限不清，不活动并伴有疼痛，舌麻木。据此可大致作出颌下腺癌临床诊断。3，肿块表现为快速生长加速、疼痛和溃疡等一系列症状，提示为高度恶性或进展期的颌下腺癌。舌下神经受累，出现伸舌偏性患侧、舌运动障碍时，临床可以明确诊断。4，影像学检查：临床怀疑为颌下腺癌时，影像学检查可以帮助进一步确诊，做到定量、定位和大致定性诊断的目的。（1）B超可作为常规检查：它可以显示颌下腺内1cm直径以下的占位病变，测量肿瘤的大小，并根据肿块内部回声和周界情况大致估计肿块的性质。颌下腺癌的B超影像特征为，周界不清，内部回声不均匀，甚至出现强光团。（2）CT检查：能精确定位，了解肿瘤所在的部位、肿瘤大小、肿瘤与周围组织包括大血管之间的关系。特别适用于颌下腺癌波及范围广者。（3）MRI检查：与CT相比，MRI具有下列优点：不注射增强剂即可获得清晰的大血管影像；不改变体位即可获得横断面、矢状及冠状图像；不接受放射线；对软组织的分辨力高于CT。适用于肿瘤范围广者。（4）造影检查是传统的颌下腺疾病影像学诊断技术，但在肿瘤诊断方面仍有局限性。由于其难以显示2cm以下直径的肿瘤，难以区分导管系统的破坏是否为结核所致，更难以定位，目前很少应用。5，定性诊断：临床上不具有典型恶性表现的低度恶性颌下腺癌，往往难以与颌下腺良性肿瘤相区别。临床采取细针吸取细胞学检查或手术中快速冰冻切片检查以帮助颌下腺癌的诊断。尽管细针吸取细胞学检查对于涎腺上皮源性肿瘤的准确率可达80%，快速冰冻切片检查的准确率达到95%，但是临床仍不能依此作扩大性手术，如牺牲面神经、下颌骨或颈淋巴清扫，要根据临床检查参照上述定性诊断慎重决策。鉴别诊断：1，颌下腺混合瘤：临床上表现出良性肿瘤的临床特征，生长缓慢，无疼痛症状、肿块质地中等硬或中等偏软、不侵犯周围组织、可以活动、边界清楚、质地均匀、无区域性转移或远处转移。2，慢性颌下淋巴结炎：表现为反复肿大的颌下区肿块，有明显的消长史，有时在口腔颌面部可找到炎性病灶。肿块位置表浅，位于下颌下缘的内下方，可活动，有压痛。3，颌下淋巴结核：部分病例有炎症消长史及其他结核病的特点，常伴有颈淋巴结核。但多数病例全身或局部均缺乏典型的结核症状，呈孤立性结节者，临床诊断有一定困难。细针吸取活检变现为炎症细胞而无肿瘤细胞，有助于鉴别。诊断不能确定者，宜将结节及颌下腺一并切除，既明确诊断，又达到治疗目的。4，慢性颌下腺炎：临床常有涎石病的病史、导管阻塞症状，颌下腺反复肿胀，并逐渐变硬。肿块虽硬，但大小仍如原腺体或反而缩小，无进行性增大现象。5，颈动脉体瘤：典型位置在颈动脉三角内，也有不少病例在颌下腺后下部出现肿块，而与颌下腺肿瘤相似。颈动脉体瘤有搏动，听诊可有杂音。血管造影、B超或CT检查有助于鉴别。6，神经鞘瘤：可沿垂直于神经走形的方向活动，穿刺可抽出血性液，但不凝。7，鳃裂囊肿：肿块柔软，有波动感，随呼吸道感染而有消长史。针吸可得黄色液体。治疗原则：外科手术切除是主要的治疗手段。根据病理类型或临床分期，可予协同化疗或放疗。治疗要点：1，颌下腺癌原发灶的处理：其基本术式是包括颌下腺在内的颌下三角清扫术。肿瘤体积较小，限于腺体内，则可行肿瘤及颌下腺切除术。对于下颌骨处理，若颌下腺癌与下颌骨黏连或紧邻，除腺样囊性癌外，在行颌下三角术的同时应最好能做下颌骨下缘的矩形切除。如为腺样囊性癌，肿瘤超出腺体，但未与下颌骨黏连且有一定活动度，可在术中同时切除邻近颌骨的骨膜并做冰冻活检；若骨面有癌细胞浸润，则做患侧下颌骨全切除术；颌下腺腺样囊性癌已与下颌骨黏连，则常需切除半侧下颌骨、二腹肌、下颌舌骨肌、舌骨舌肌、舌下腺肌翼内肌。2，神经的处理：临床出现舌疼痛、麻木，舌运动异常，提示神经受累，原则是同时切除相应受累神经。低度恶性肿瘤，如低度恶性黏液表皮样癌、腺泡细胞癌等，而且神经与肿瘤有一定距离时，应予保留；高度恶性者，尽管无神经受累症状，但肿瘤与神经粘连或紧密相连，也不宜保留神经。对于具有侵犯神经特点的腺样囊性癌，手术时应切除舌神经，若做下颌骨切除，还应切除下颌神经，并追踪至卵圆孔。3，淋巴结处理：原则上是治疗性颈淋巴清扫术。腺样囊性癌不易发生颈淋巴结转移，但位于颌下腺者，其转移率可达23.3%，可考虑做选择性颈淋巴清扫术。除此之外，选择性颈淋巴清扫术的选择依据病理类型和临床分期，具体参见“腮腺淋巴结处理原则”。4，放射治疗和化疗的选择，同腮腺癌的处理。5，口底组织缺损，可行肌皮瓣或皮瓣修复。采用胸大肌修复口底缺损时，应考虑术后呼吸道通畅问题，宜行预防性气管切开术。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年05月11日15048
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曹巍主任医师 上海第九人民医院 口腔颌面-头颈肿瘤科 说起涎腺，大家可能觉得很陌生，但提到他的别名“唾液腺”，大家一定非常熟悉。它的主要功能是分泌唾液，参与食物消化的第一个步骤。人体内涎腺有三对大腺体，腮腺、颌下腺、舌下腺，还有一些分布在口腔黏膜组织内的小腺体。所有这些腺体组织发生的肿瘤统称涎腺肿瘤。唾液腺癌占全身肿瘤的比例很小，但在口腔颌面外科临床非常多见。唾液腺癌恶性程度不同，唾液腺癌在腮腺占18%，颌下腺占26%，舌下腺占95%；腭部小唾液腺良性、恶性各占50%。 涎腺肿瘤有哪些常见症状？ 涎腺肿瘤如果是良性的，生长比较缓慢，属于无痛肿块。如果是恶性，生长很快，呈浸润性生长，并且带有疼痛。不同部位肿瘤的临床特点不相同，比如腮腺肿瘤大多数位于在耳垂下腮腺后，颌下部出现的肿块。一般来说良性肿瘤即使体积巨大也不会出现面瘫的症状，恶性肿瘤则可以出现不同程度的面瘫症状，以及肿瘤固定，淋巴结或血行转移。 如何诊断？ 腮腺造影后CT检查，可提高肿瘤与其周围腮腺组织的分辨率。通过CT图像与手术所见相互对照，确定肿瘤与下颌支后缘之间是否有腮腺组织相隔来估计肿瘤与面神经主干的关系。采用多层动态增强扫描，显示肿瘤与颈内动静脉的关系，为设计手术方案提供依据。 对临床怀疑为腮腺肿瘤者，首先作B超检查，确定有无占位性病变；如系肿物，可确定囊性还是实性。如果肿瘤位于腮腺深叶，或范围广泛的恶性肿瘤，建议作CT检查，以明确肿瘤侵犯范围及其与面神经主干和颈鞘的关系；肿瘤位于腮腺后，临床怀疑为沃辛瘤者，建议首先作核素显像；怀疑为结节型舍格伦综合征者，首先作腮腺造影，诊断准确率达90%。 涎腺肿瘤的治疗 唾液腺癌的标准治疗方法是原发癌连同腺组织全部切除。低分化者辅以术后放射治疗。传统的腮腺浅叶良性肿瘤的手术方式为腮腺浅叶切除，面神经的各个分支均被解剖暴露，术后会出现不同程度的面部凹陷畸形，面神经损伤，味觉出汗综合征，患侧腮腺功能完全丧失等并发症。随着保存功能性外科的理念引入唾液腺外科，对腮腺后下部的沃辛瘤以及直径1.5cm以内的浅叶多形性腺瘤，可开展腮腺肿瘤及瘤周正常腺体切除的部分腮腺切除术。 与传统的腮腺浅叶切除患者相比较，发现部分腮腺切除术有以下优点: (1)手术范围缩小，缩短了手术时间; (2)只暴露部分面神经分支，减轻面神经损伤; (3)切除组织少，面部凹陷得以减轻; (4)降低味觉出汗综合征的发生率; (5)保留了腮腺部分功能。2019年04月27日5518
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