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苗武胜主任医师 西安医学院第三附属医院 小儿骨科 骺板是儿童骨骺与干骺端间生长活跃的软骨区，呈波浪状薄板样，具有纵向和横向生长的功能。也是长骨生长发育过程中最薄弱环节，骨折、感染、肿瘤、辐射均会导致骺板损伤，其损伤可导致骨骺与干骺端之间形成骨性连接即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体短缩和（或）成角畸形，影响儿童生长发育，治疗上复杂棘手。如股骨和胫骨远端骨折发生生长停滞的为25-30%。骺板骨折比骨干和干骺端骨折愈合更快，因此一个骺板骨折再复位时间很短，多数学者认为：对于外伤后3-5天的骺板部骨折不要再进行手法复位。一般在外伤后约6个月左右可以从MRI上看到典型的骺板停滞的表现。骨骺损伤的分型：Salter-Harris Ⅰ型：1.Ⅰ型损伤，骨骺从干骺端完全分离而无骨折。Salter-Harris Ⅱ型：1.骨骺分离伴干骺端骨折，最常见( 48.2%)；2.骨折线通过生长板肥大细胞层，并累及干骺端。骨折片呈三角形（“角征”）；3.常见于桡骨远端，其次为肱骨和桡骨近端及胫骨下端；4.复位较易，预后常良好。Salter-Harris Ⅲ型：1.骨骺骨折，为关节内牵拉力作用的结果，少见；2.骨折为纵行裂隙贯穿整个骨骺，通过生长板肥大细胞层直达骨骺边缘；3.最常见于胫骨下端的内、外侧。Salter-Harris Ⅳ型：1.骨骺和干骺端骨折，较多见，占30.2%；2.骨折线呈纵行贯穿骨化中心、生长板及干骺端一部分；3.常见于10岁以下的肱骨外髁及年龄较大儿童的胫骨下端，易引起生长障碍和关节畸形。Salter-Harris Ⅴ型：1.骨骺板挤压性损伤，罕见(1%)；2.多见于踝、膝关节；3.早期X线无异常改变，MR示生长板增宽，T2信号增高；4.常误诊为单纯扭伤，最终可导致骨骺板早闭、生长停止、骨骼变形、关节畸形。处理原则：I、Ⅱ型损伤主要为闭合复位，石膏固定。Ⅲ、Ⅳ型损伤为关节内骨折，要求恢复关节面平整和骺板对位，常需手术治疗。V型损伤早期诊断困难，对可疑病例应局部制动3-4周，患肢免负重1-2个月。骨骺损伤治疗的注意事项：闭合复位应在麻醉下进行，手法要轻柔，忌用暴力挤压骺板复位，以免造成医源性骺板创伤；I、II型损伤超过7～10天者不宜强行手法复位；切开复位不要剥离骺板周缘的软骨膜，以免损伤Ranvier区软骨细胞及血运，禁用器械撬压骺板复位；内固定用直径小于2mm光滑骨圆针为宜，尽量垂直骺板插入。骨骺损伤的并发症：1.生长紊乱：骺板早闭，骨桥形成，造成肢体畸形；2.生长加速：少见；3.关节功能障碍。骨骺损伤影响预后的因素：1. 骨骺损伤类型；2.年龄和生长潜力；3.解剖位置；4.处理方法。小结：1.对于儿童骨骺损伤，应重视临床检查，避免漏诊（必要时可拍健侧X线片等进行对照）；2.详尽告知所有问题（生长扰乱、关节影响）；3.及早治疗、正确评估、准确复位、复位及术中避免副损伤的产生；4.合理、有效地固定；5.密切随访。2021年06月30日1643
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赵占波主治医师 深圳市儿童医院 骨科 一、疾病简介：深圳市儿童医院骨外科赵占波深圳市儿童医院骨外科赵占波 肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of the Humerus）是儿童和青少年最常见的肘关节骨折类型。它们占所有肘关节骨折的50%-70%，在3到10岁的儿童中最为常见。早期处理不当可导致Volkmann挛缩，残留畸形的高发生率和潜在的神经血管并发症使其成为肘部的严重损伤。二、病因：1、肘关节解剖学特点 肘关节是由肱骨、桡骨和尺骨组成的复杂关节，可以在三个平面上活动。肱骨远端内髁和外髁之间有一块很薄的骨头，由前面的冠状窝和后面的鹰嘴窝组成。当肘关节被动过伸时，尺骨鹰嘴的杠杆作用，伸展力使肱骨内侧柱和外侧柱产生骨折。类似地，肘关节屈曲损伤时，后侧的外力导致鹰嘴窝骨折。由于肱动脉和正中神经走形于肘关节前方，在鹰嘴窝上方桡骨神经从后到前行走于肘关节外侧，尺神经穿过肱骨内上髁后方，因此肘关节周围软组织损伤常产生严重的长期并发症。在严重移位的骨折中，骨折近端可穿过肱肌并挫伤、压迫或刺破血管神经束。2、损伤机制 肱骨髁上骨折多由高处跌落时产生的过伸或屈曲外力作用于肘关节的结果。通常，跌倒时手部着地肘关节过度伸展产生骨折，这种伸直型肱骨上骨折占所有髁上骨折的95%到98%。由于过度伸展损伤，骨折远端向后移位。屈曲型髁上骨折少见，发生率仅为2% - 5%。屈曲型髁上骨折的发生机制通常是对弯曲肘关节后侧的直接打击，从而导致骨折远端向前移位。3、分类 肱骨髁上骨折通常根据远端骨折块的移位方向分为伸直型和屈曲型。Gartland根据骨折块移位的程度，将伸直型骨折分为： I型 骨折不移位或发生轻微移位。II型 骨折断端有成角畸形，仅有一侧骨皮质断裂，通常是后侧皮质完好。III型 骨折断端完全移位，前后侧骨皮质都断裂。三、症状：疼痛骨折后患儿最先表现出来的症状无疑是疼痛，尤其是当移动受伤的部位时，患者会觉得疼痛加剧，婴幼儿则表现为哭闹加剧，当得到妥善处置和固定后，疼痛减轻，但在扪到时还是会出现压痛。患肢拒动由于移动会加重疼痛，表现为受伤的肢体活动明显减少。肿胀、瘀斑由于骨髓、骨膜及周围的软组织会受到损伤，位于其中的血管破裂，在骨折周围易形成血肿、淤斑;而开放性骨折可能还伴有出血。外观畸形骨折端移位严重，可发生肢体短缩、成角或弯曲等形状改变。四、检查：放射学检查 肘部正侧位X平片，可以确定骨折的存在，判断骨折移位情况。五、诊断与鉴别： 儿童有手着地或肘部外伤史，肘部疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部处于半屈曲位，应想到肱骨髁上骨折的可能。对于严重移位的骨折容易诊断，但需要同肘关节脱位及其他类似损伤鉴别，如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。肘关节脱位多见于大龄儿童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿。六、 治疗：无移位骨折 单纯前臂中立位石膏托固定3周。有移位的II型骨折 通常闭合整复，石膏托或经皮克氏针固定。完全移位骨折 首选治疗方法是微创治疗，麻醉下予以闭合复位、经皮克氏针固定，石膏托固定；切开复位指征，包括血管损伤，骨折复位后血运仍不恢复，开放性骨折，不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。七、并发症：近期并发症：血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征。远期并发症：骨折畸形愈合（肘内翻和肘外翻）、肘关节僵硬、骨化性肌炎。八、饮食与护理：饮食清淡，营养适当，孩子骨折愈合比较快，通常不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或药物。1. 患肢制动，避免剧烈活动及外伤。2. 注意石膏护理，密切观察患肢末梢血运情况。3. 尽量少出汗，以减少针道感染、伤口愈合不良等风险。九、预防： 中国疾病预防控制中心对北京、上海、广州三城市儿童意外伤害状况调查结果显示，儿童意外伤害发生率最高的事件是跌落 (发生率为34.6%)；其次是碰伤、挤压伤、扭伤、刺伤、交通事故和烧伤、烫伤。儿童意外伤害最常发生的地点，依次为：在家中，发生率为43.2%；幼儿园，发生率为22.8%；其余是发生在街道和公路上。受伤的儿童有近一半是在娱乐活动时，其次是体育活动时。 避免直接暴力。放好家中的沉重物品，以免孩子打翻；平时外出时，看护好孩子，注意孩子在路上的安全，避免孩子遭受机动车和非机动车的伤害。预防间接暴力。尽量避免孩子从高处摔下，摔伤或滑倒，导致骨折。走路和爬楼梯时，尽量避免孩子跌倒、摔伤。让孩子尽量在软的地面玩耍，比如草地、沙地或有塑胶的游乐场所；不宜让孩子站在太高之处。参考文献1、 实用小儿骨科学 第3版，主编 潘少川 人民卫生出版社2、 Campbells Operative Orth0paedics ,11/E S.Terry Canale,James H. Beaty Elsevier Pte Ltd.3、 Tachdjians pediatric orthopaedics : from the Texas Scottish Rite Hospital for Children John A. Herring.—Fifth edition.2021年04月01日3347
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侯晓升主治医师 山东大学齐鲁医院(青岛) 小儿骨科 儿童肱骨髁上骨折，即使完全错位的（如下面6个图），在青岛齐鲁医院小儿骨科，常规也不做CT检查。 因为CT检查辐射太大！尤其是对于儿童。 众所周知，放射线进入或穿透人体后，会对人体的组织细胞造成损伤，将来会诱发白血病、脑肿瘤等癌症。 那么，CT的辐射到底有多大呢？ 一次CT的辐射剂量是普通四肢拍片的数百倍！ 而且CT对儿童造成的危害，要比成人更大，这是因为儿童处于生长发育期，细胞分裂、分化比成人活跃，组织器官对放射线更敏感。而且儿童的预期寿命更长，受到辐射后，被影响的年限更长，发生基因突变的风险更大，诱发癌症的可能性也就越大。 经验丰富的小儿骨科医生，往往通过拍的普通片子，即可判断是否发生了骨折、骨折的错位方向以及如何治疗。所以，对于儿童肱骨髁上骨折的明确诊断、制定治疗方案，CT检查往往是弊大于利的。 因此，对于即使是需要手术治疗的儿童肱骨髁上骨折，CT也不应该作为一项常规检查！ 作为小儿骨科医生，不仅要精通如何治疗骨折，而且应该懂得如何去保护孩子！原创作者：侯晓升医生，主治医师，青岛齐鲁医院小儿骨科。2020年01月04日4248
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 小明今年5岁，活泼好动，天真烂漫，特别喜欢户外运动，玩耍时摔了一跤，右手着地的一瞬间，手腕钻心地疼，到医院拍片后，医生说：小明的手摔断了，学名桡骨远端骨折，因为错位并不严重，可进行手法复位，然后石膏固定治疗，小明妈妈同意了医生的治疗方案，并进行了手法复位石膏固定，复位后拍片也显示小明右手骨折的错位已经纠正了。但是医生强调：小明需要按时复查，每个星期都需要来拍片，对此小明妈妈非常困惑，孩子的手已经治好了啊，不是骨折已经复位了吗？为什么还要来拍片？并且是好几次，网上说X线对身体有害，这样对小明的影响岂不是很大？ 这种疑问很多家长都有，这种误解其实是对小儿骨折的特点及治疗方法不了解造成的，手法复位石膏固定只是骨折治疗的第一步，此时，骨折断端只是相互对合，并没有愈合，没有长到一起去，骨折后需要准备2周左右时间骨头才会开始生长，初步愈合的过程至少要1个月的时间，完全愈合要2-3个月左右，在这个过程中尤其是受伤后2周内，即使是很轻微的外伤就会造成骨折端的再错位，儿童天性好动，骨折后并不会过多在意，仍然会活动受伤的手，这使得儿童的骨折尤其容易发生再错位，骨折后2周内是再错位的危险期，所以石膏固定后，第1周第2周时需要复查X片，从而了解骨折有无错位，确保儿童骨折在良好的位置愈合，如果发生骨折错位也可以及时发现及时处理，如果不及时处理导致骨折畸形愈合处理起来十分棘手，过早地拆卸石膏或者是功能锻炼都是不可取的。另外，X线拍片所辐射出的射线剂量很小，1个月内几次拍片并不会对儿童造成健康影响。2019年09月17日2592
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徐建副主任医师 皖南医学院第二附属医院 骨科 儿童与成年人有很大的区别，儿童骨骺损伤，因为儿童处于生长发育期，在X线上是否能够判断，与每个医生的经验有关。如果处理不当，可以出现严重的后遗症。儿童的骨骼，最先出现的是初级骨化中心，两端的干骺端的生长，干骺端的次级骨化中心出现比较晚。所以当长长干骺端的损伤以后，会影响儿童骨骼长粗、长长，所以该部位损伤后，医生要引起高度注意，处理不当，可产生严重的后遗症。如肘关节的损伤，肘关节肱骨髁上骨折后如果对位不良、固定不当，就会出现肘内翻畸形，这是儿童最常见的一种并发症，这种后遗出现并发症，不是受伤或者固定当时出现，具有隐匿性，生长发育过程中才会出现，可能要几年才会发现，所以应引起高度重视，也有的损伤不会发生畸形生长，对于发生畸形的患者也可在骨折定型后行矫形手术。2019年08月04日1847
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戴进主任医师 苏州大学附属儿童医院 骨科 肱骨外髁骨折的定义肱骨外髁骨折是临床上较常见的儿童肘部骨折，发病率仅次于儿童肱骨髁上骨折。由于骨折线经过骨骺，属于关节内骨折，治疗要求解剖复位，因此多称此类骨折为“必须手术性骨折”。 典型病例患儿张XX，因外伤致肘关节肿痛就诊，查体示肘关节外侧肿胀、压痛、未及骨擦感。拍肘关节正侧位片显示肱骨外髁干骺端骨折线，向关节面走行，骨折块无明显移位（图1）。 问题一：该患儿有无骨折？该骨折的分型？该患儿X线片侧位片可见肱骨外髁区域一较小的薄片状干骺端骨折片，骨折线向滑车走行，无明显移位。诊断为儿童的肱骨外髁骨折，分型根据骨折线走行方向诊断为MilchⅡ型，根据骨折块的移位情况诊断为JakobⅠ型。 ★知识点一：儿童肱骨外髁骨折的分型Milch分型：根据骨折线的走行分为两种类型，Ⅰ型临床较少见，骨折线经过肱骨小头骨化中心。Ⅱ型较常见，骨折线经过肱骨滑车（图2）。 Jakob分型：该分型根据干骺端骨折块的移位程度分为三种类型，对我们临床治疗的指导意义较大。Ⅰ型骨折无明显移位，关节软骨面完整。Ⅱ型骨折线累及关节软骨面，骨折块出现移位。Ⅲ型骨折块完全移位伴旋转（图3）。 问题二：该骨折是否需要手术治疗？儿童肱骨外髁骨折如明显移位，关节面错位，均需要手术治疗。但该患儿关节面平整，是否需要手术？其难点主要是鉴别关节面软骨是否断裂，如软骨完整即JakobⅠ型则可以保守治疗，如软骨面断裂即JakobⅡ则需要手术治疗。该患儿查肘关节核磁共振，发现骨折线未累及软骨面，诊断JakobⅠ型肱骨外髁骨折，故行保守石膏固定。 ★知识点二：如何鉴别JakobⅠ型和JakobⅡ型肱骨外髁骨折？由于JakobⅠ型和Ⅱ型治疗方法完全不同，故如何鉴别尤其重要。但由于关节软骨X线片无法显影，临床上我们可以通过核磁共振和关节造影来观察软骨是否破坏。 方法一：核磁共振 上述患儿查MRI可见干骺端骨折线向下延续，但软骨面完整，故诊断为JakobⅠ型（图4）。 方法二：关节造影 该方法需要麻醉下进行，适用于X线片骨块有明显移位，而关节面无明显移位病例。如下例患儿，造影显示骨折线未累及软骨面，故行儿童的微创技术-闭合复位经皮穿针固定（图5）。 ★知识点三：儿童肱骨外髁骨折的治疗方法Jakob分型对治疗有明显的指导意义： JakobⅠ型：由于软骨面完整，可行上肢管型石膏固定。 JakobⅡ型：如关节面平整，尺骨鹰嘴未出现外侧移位，可行闭合复位经皮穿针固定。如关节面不平整，尺骨鹰嘴出现外侧移位，则需要行切开复位克氏针固定或螺钉固定。 JakobⅢ型：骨折块出现明显移位和旋转，需要切开复位克氏针或螺钉固定。术中为防止骨折块再移位，固定克氏针夹角尽量大，如能超过60度最佳（图6）。2019年04月22日6133
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