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苗武胜主任医师 西安医学院第三附属医院 小儿骨科 平常生活当中，当一个人向着外人的时候，就会经常听到这么一句话：“这人胳膊肘往外拐”。从人情世故上来说，这句话是贬义的，但从医学角度分析，它是正确的。在大家的印象中，上肢伸直时，应该呈一条直线,其实上肢不可能呈一条直线，因为正常人体的胳膊都不是直的，均稍微向外拐。也就是说，正常情况下胳膊还真是往外拐的，如果胳膊往里拐，反倒是异常的。小明是一个7岁的小男孩，不慎摔伤胳膊肘。经过X线检查后,结果提示小明肱骨髁上骨折。医生建议做微创手术治疗，小明妈妈心疼孩子，选择了石膏固定保守治疗，医生给小明施行手法复位后石膏外固定，再做X线复查后示骨折复位良好。医生对小明父母说，有一点需要提醒的是，别看现在复位效果好，但容易出现一种并发症，就是胳膊往里拐~~医学专业术语就是：肘内翻。后来小明拆了石膏后发现胳膊向内拐了，出现原因是之前骨折的地方没有长好，发生了畸形愈合。 在正常的解剖学结构上，发育正常的上肢，前臂相对于上臂轻度向外偏，这个向外偏的角度专业上叫做“携带角”，平均5-10度，女孩比男孩大一点。如果这个角度明显大于平均值，就叫做肘外翻；相反，如果这个角度明显小于平均值，就叫肘内翻。手术指征：肘内翻畸形外观失常，同时影响患肢发育和功能。据国内文献报道，大部分患者为内翻角超过10°。肘内翻畸形很难自我重塑，即自然矫正的可能性甚微，不仅影响美观，还存在一些晚期并发症，如慢性疼痛、尺神经麻痹、后外侧旋转不 稳定、肘关节弹响、增加外髁和其他继发性骨折的风险等。大部分手术指征为整形，在没有功能问题的情况下患儿的家长对孩子手臂的外观不满意，要求治疗。另外从社会意义上出发，肘内翻畸形可能会影响儿童的心理健康。因此，目前建议一旦确诊肘内翻，应选择合适时机进行手术矫正治疗。手术时机：骨折骨性愈合、畸形发生后的随访过程中肘内翻未继续进展即可尽早手术。患儿年龄越小，骨骼韧性越高，截骨时保留的骨皮质铰链不易断裂，术后位置维持也更稳定。因此，我们认为：骨折已骨性愈合，肘关节功能良好，但双上肢明显不对称、测量肘内翻超过10度，此时要考虑手术纠正。总结来说，作为小儿骨科医生，从专业角度告诉您，孩子的胳膊肘向内拐其实危害不小，需要及时找有经验的小儿骨科医生就诊。2021年07月08日897
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苗武胜主任医师 西安医学院第三附属医院 小儿骨科 骺板是儿童骨骺与干骺端间生长活跃的软骨区，呈波浪状薄板样，具有纵向和横向生长的功能。也是长骨生长发育过程中最薄弱环节，骨折、感染、肿瘤、辐射均会导致骺板损伤，其损伤可导致骨骺与干骺端之间形成骨性连接即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体短缩和（或）成角畸形，影响儿童生长发育，治疗上复杂棘手。如股骨和胫骨远端骨折发生生长停滞的为25-30%。骺板骨折比骨干和干骺端骨折愈合更快，因此一个骺板骨折再复位时间很短，多数学者认为：对于外伤后3-5天的骺板部骨折不要再进行手法复位。一般在外伤后约6个月左右可以从MRI上看到典型的骺板停滞的表现。骨骺损伤的分型：Salter-Harris Ⅰ型：1.Ⅰ型损伤，骨骺从干骺端完全分离而无骨折。Salter-Harris Ⅱ型：1.骨骺分离伴干骺端骨折，最常见( 48.2%)；2.骨折线通过生长板肥大细胞层，并累及干骺端。骨折片呈三角形（“角征”）；3.常见于桡骨远端，其次为肱骨和桡骨近端及胫骨下端；4.复位较易，预后常良好。Salter-Harris Ⅲ型：1.骨骺骨折，为关节内牵拉力作用的结果，少见；2.骨折为纵行裂隙贯穿整个骨骺，通过生长板肥大细胞层直达骨骺边缘；3.最常见于胫骨下端的内、外侧。Salter-Harris Ⅳ型：1.骨骺和干骺端骨折，较多见，占30.2%；2.骨折线呈纵行贯穿骨化中心、生长板及干骺端一部分；3.常见于10岁以下的肱骨外髁及年龄较大儿童的胫骨下端，易引起生长障碍和关节畸形。Salter-Harris Ⅴ型：1.骨骺板挤压性损伤，罕见(1%)；2.多见于踝、膝关节；3.早期X线无异常改变，MR示生长板增宽，T2信号增高；4.常误诊为单纯扭伤，最终可导致骨骺板早闭、生长停止、骨骼变形、关节畸形。处理原则：I、Ⅱ型损伤主要为闭合复位，石膏固定。Ⅲ、Ⅳ型损伤为关节内骨折，要求恢复关节面平整和骺板对位，常需手术治疗。V型损伤早期诊断困难，对可疑病例应局部制动3-4周，患肢免负重1-2个月。骨骺损伤治疗的注意事项：闭合复位应在麻醉下进行，手法要轻柔，忌用暴力挤压骺板复位，以免造成医源性骺板创伤；I、II型损伤超过7～10天者不宜强行手法复位；切开复位不要剥离骺板周缘的软骨膜，以免损伤Ranvier区软骨细胞及血运，禁用器械撬压骺板复位；内固定用直径小于2mm光滑骨圆针为宜，尽量垂直骺板插入。骨骺损伤的并发症：1.生长紊乱：骺板早闭，骨桥形成，造成肢体畸形；2.生长加速：少见；3.关节功能障碍。骨骺损伤影响预后的因素：1. 骨骺损伤类型；2.年龄和生长潜力；3.解剖位置；4.处理方法。小结：1.对于儿童骨骺损伤，应重视临床检查，避免漏诊（必要时可拍健侧X线片等进行对照）；2.详尽告知所有问题（生长扰乱、关节影响）；3.及早治疗、正确评估、准确复位、复位及术中避免副损伤的产生；4.合理、有效地固定；5.密切随访。2021年06月30日1655
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苗武胜主任医师 西安医学院第三附属医院 小儿骨科 孟氏骨折是指尺骨上1/3骨折伴上尺桡关节脱位，临床少见。其本质为尺骨骨折成角后上尺桡关系破坏，导致桡骨头脱位，主要是由于直接或间接暴力导致。儿童由于缺乏自我保护意识，打闹、嬉戏时容易跌倒，加上儿童环状韧带发育不完全，比较薄弱，当发生直接或者间接暴力时，更容易发生桡骨小头脱位以及尺骨骨折。主要对患者进行手术治疗，手术后需要进行一系列的功能恢复，使患者尽快恢复。该疾病经过积极治疗，一般可以治愈，少数会留有后遗症。孟氏骨折临床常见症状一般也是骨折脱位的典型症状，主要为前臂、肘部疼痛、肿胀，以及前臂旋转受限、畸形或伴有骨擦音。因为骨折一般会有成角移位，所以会出现骨折的典型症状骨擦音。分型：伸直型(Ⅰ型)：较常见，多见于儿童，多为间接暴力所致，直接暴力作用于尺骨也可引起此类骨折。跌倒时，肘关节呈伸展或过度伸展，前臂旋前位，外力自肱骨向下传导，手掌着地的反作用力向上传导，致使尺骨上段发生骨折和桡骨小头脱出环状韧带而向前外侧脱位，骨折端同时向掌侧及桡侧成角移位。屈曲型(Ⅱ型)：多见于成年人，常见于间接暴力所致，跌倒时肘关节呈屈曲状，前臂旋前位，外力通过肱骨干向下后方向所传导，手掌着地的反作用力向上传导致尺骨近端发生骨折，由于肘关节屈曲及向后的外力作用使肱骨小头向肘后外侧脱位，骨折随之向背侧桡侧成角移位。内收型(Ⅲ型)：多见于幼儿及年龄较小儿童，此类损伤常见于伸肘位的上肢处于内收状态跌倒或肘内侧受直接暴力所致。尺骨骨折多呈纵行劈裂或横形劈裂，并向桡侧成角畸形，桡骨小头向桡侧脱位。特殊型(Ⅳ型)：成人及儿童均可发生，但多见于成人，该损伤多数人认为系肘关节伸展位，损伤致尺桡骨双骨折，骨折部位常出现在尺桡骨的中1/3或中上1/3处，同时造成桡骨小头向前脱位。治疗：需根据患者年龄及骨折情况等不同特点酌情加以处理，选择不同的术式。儿童及幼儿骨折，绝大多数可用闭合复位治疗。Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型骨折闭合复位不能达到要求时尺骨切开复位，坚强内固定，对于Ⅳ型骨折，应早期切开复位，尺桡骨均行坚强的内固定。术后应长臂石膏托固定制动4~6周。其治疗原则是根据患者不同的年龄和骨折的类型做针对性的治疗。预后：由于孟氏骨折兼有骨折与脱位，治疗较为复杂。如果在具体措施上不能两者兼顾，则预后多不佳，已成为骨科临床上一大难题。即便手术复位及内固定，其疗效亦往往难以十分满意。对于部分患儿骨折愈合以后桡骨头脱位导致的肘关节功能障碍，需要再次截骨手术治疗。（完）2021年05月13日2354
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缪明远主治医师 上海儿童医学中心 骨科 题目儿童肱骨远端髁间骨折（T型骨折）是否一定要切开复位？国家儿童医学中心（上海） 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心骨科缪明远儿童肱骨远端髁间骨折（T型骨折）是非常罕见的儿童肘部骨折，由于可总结经验的病例数恨少，目前没有统一的治疗指南。儿童肱骨远端髁间骨折（T型骨折）一般都是由高能量损伤导致，典型损伤机制是屈肘状态下从高处跌落，尺骨鹰嘴像楔子一样撞击肱骨远端髁间，将肱骨远端髁劈开。既往很多学者采用切开复位和坚强内固定，长期随访发现术后存在明显的肘关节僵硬或者活动受限。2019年在顶尖儿童骨科杂志JPO B（Journal of pediatric orthopaedics B ）的论文《Is open reduction necessary for pediatric T-condylar fractures of the humerus?》，描述了一组2010至2017年一组采用闭合复位+经皮穿钢针的术式来治疗儿童肱骨远端髁间骨折（T型骨折）的结果。这篇论文总结如下：1 闭合复位+经皮穿钢针是针对儿童肱骨远端髁间骨折（T型骨折）优异的选择，虽然该论文病例数有限。2 技术要点：a）穿钢针前用骨钳夹住肱骨远端内外侧髁维持复位；b）先穿横向钢针，这第一枚钢针尽量平行肘关节面，尽量垂直肱骨远端髁间骨折线，然后再交叉钢针稳定内外侧柱。参考文献1 Is open reduction necessary for pediatric T-condylar fractures of the humerus?. J Pediatr Orthop B. 2019 Nov;28(6):515-519.2021年05月02日1226
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孙永建主任医师 南医三院 儿童骨科 最近天气晴朗温度适宜，孩子们的户外活动增加了很多。我出门诊遇到的因为活动时受伤骨折的孩子也开始多了起来。前几天出门诊时，就遇到了一位青枝型骨折的孩子，孩子爸妈十分担心，一直坐落不安。所幸经过检查孩子受伤不算太严重，两位家长的心头大石总算落地。青枝型骨折青枝型骨折是儿童最常见的骨折类型，也是儿童特有的一种骨折类型，多见于10岁以下儿童。青枝型骨折是指孩子发生骨折时，骨膜和骨皮质发生断裂而骨质没有折断，骨折端移位不明显。“青枝”其实是将孩子的骨骼比喻成植物的青嫩枝条，因为孩子的骨骼还处于发育时期，骨质内蛋白质和骨胶原纤维含量丰富、钙质较少，骨头外面包裹的骨外膜较厚。因此，孩子的骨骼比成人柔韧、脆性低，就像植物的青嫩枝条一样柔韧而不易折断。2021年04月19日2169
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潘源城主治医师 福州市第二总医院 小儿骨科 摘要：患者苏小华，性别男，年龄9岁，诊断：左肱骨髁上骨折。治疗医院：福州市第二医院（三甲）。治疗方案：手术治疗（闭合复位经皮穿针固定）。治疗效果：术后X线显示骨折对位对线良好，予石膏固定治疗；术后4周随访，X线显示骨折愈合良好，门诊给予拆除克氏针、石膏，逐步开始功能锻炼；术后1年随访，X线显示骨折愈合良好，未见明显并发症，双上肢等长，正常体育活动锻炼。厦门大学附属福州第二医院小儿骨科潘源城一、初识病人患儿因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活动受限3小时”急诊就诊我院，急诊检查发现，患儿神清，心率120次/分，两肺未闻及干湿罗音，腹软，无压痛反跳痛。左肘关节肿胀畸形，局部无明显瘀斑，左上肢较对侧短缩约1cm，肘关节压痛，左上肢纵向扣击痛阳性，肢端血运可，皮肤感觉正常，肘关节活动受限。余肢体活动、感觉、血运正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛、叩击痛，运动自如。急诊行拍片检查，如下图。考虑诊断：左肱骨髁上骨折。二、治疗过程肱骨髁上骨折在儿童骨折中发病率较高，容易畸形愈合，常合并血管神经损伤。各种治疗方法包括保守治疗的选择上，不仅要考虑患儿身体和精神上的负担，还要考虑到父母的负担。治疗上必须尽可能获得解剖复位以预防肘内翻、肘外翻或屈伸活动丧失。依据骨折类型，有4种基本的治疗方法：上臂侧方皮肤牵引；过头位骨牵引；闭合复位和经皮穿针固定；切开复位和内固定。Gartland分类法对决定肱骨髁上骨折采用何种治疗方法非常实用：I型无移位；Ⅱ型有移位但后侧皮质完整；Ⅲ型有移位且无骨皮质接触。此分类法还描述了骨折移位是向后内侧移位或向后外侧移位。无移位的Ⅰ型骨折闭合复位、管型石膏外固定治疗获得满意的结果。Ⅱ型有移位的骨折，通过复位和外固定维持复位后的位置很困难。Ⅲ型有移位的骨折，向后内侧或者后外侧移位，均无骨皮质接触，骨膜也可能剥离，复位相当困难。目前对于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治疗选择，闭合复位经皮穿针固定是首选治疗方法，我们也是选择该方法治疗苏小华患儿。三、治疗的注意事项常见并发症及应对措施1、血管损伤血管损伤为紧急问题。如果初诊时即发现血管损伤应将患肢置于屈肘30自然位。计划早期麻醉下复位，并行切开复位的准备。桡动脉搏动消失而毛细血管充盈良好时，无探查动脉的手术指征。如果在手术室中复位后血运仍不能恢复，应行肱动脉探查。切忌延误，并告知血管外科医生以应对意外情况。直接手术探査，不必行动脉造影。常见骨折端压迫动脉，一旦解除，循环即恢复。偶尔需要动脉修补或移植。2、神经损伤几乎所有的神经损伤可在伤后2周到4个月内自然恢复。伤后6个月以内不必探查神经，但要经常复查患儿，因为在等待恢复期间家属需要不断地得到安慰。肌电图和神经传导等检查并非必需。3、过伸畸形此畸形可随时间逐渐改善。注意比较对侧，此畸形多见于关节松弛儿童。单纯过伸畸形无需手术矫正。但此畸形合并肘内翻，可在截骨矫正时一并矫正。4、肘内翻畸形 在保守治疗中的常见，而行穿针固定的则少见。正常携物角为外翻5～10，肘内翻影响外观并造成一些功能障碍，多为畸形愈合所致但精心治疗可以避免。伤后肘关节一旦可以完全伸直，畸形便明显。极少可经骨塑形矫正，往往需行截骨手术矫正。四、治疗效果1、术后X线显示骨折对位对线良好，予石膏固定治疗，X线如下图。2、术后4周随访，X线显示骨折愈合良好，门诊给予拆除克氏针、石膏，逐步开始肘关节功能锻炼，X线如下图。3、术后1年随访，X线显示骨折愈合良好，未见明显并发症，双上肢等长，正常体育活动锻炼，X线如下图。五、生活的注意事项术后管理：术后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔细检查尺神经、桡神经和正中神经功能。术后3～4周门诊拆除克氏针、石膏，进行间歇性的肘关节主动伸展活动训练。由医生教会患儿和家长，如何在家中进行主动功能活动。但应避免被动活动和强力手法活动肘关节。否则，会使儿童产生恐惧，并减少肘关节活动范围。六、感悟肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，血管神经损伤和残留的肘内翻畸形是常见的并发症，该损伤的治疗在儿童骨折治疗中具有挑战性。对于无移位的Ⅰ型骨折闭合复位、管型石膏外固定治疗获得满意的结果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治疗首选方法是闭合复位经皮穿针固定。术后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予门诊拆除克氏针、石膏，进行间歇性的肘关节主动伸展活动训练。2021年04月18日1264
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赵占波主治医师 深圳市儿童医院 骨科 一、疾病简介：深圳市儿童医院骨外科赵占波深圳市儿童医院骨外科赵占波 肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of the Humerus）是儿童和青少年最常见的肘关节骨折类型。它们占所有肘关节骨折的50%-70%，在3到10岁的儿童中最为常见。早期处理不当可导致Volkmann挛缩，残留畸形的高发生率和潜在的神经血管并发症使其成为肘部的严重损伤。二、病因：1、肘关节解剖学特点 肘关节是由肱骨、桡骨和尺骨组成的复杂关节，可以在三个平面上活动。肱骨远端内髁和外髁之间有一块很薄的骨头，由前面的冠状窝和后面的鹰嘴窝组成。当肘关节被动过伸时，尺骨鹰嘴的杠杆作用，伸展力使肱骨内侧柱和外侧柱产生骨折。类似地，肘关节屈曲损伤时，后侧的外力导致鹰嘴窝骨折。由于肱动脉和正中神经走形于肘关节前方，在鹰嘴窝上方桡骨神经从后到前行走于肘关节外侧，尺神经穿过肱骨内上髁后方，因此肘关节周围软组织损伤常产生严重的长期并发症。在严重移位的骨折中，骨折近端可穿过肱肌并挫伤、压迫或刺破血管神经束。2、损伤机制 肱骨髁上骨折多由高处跌落时产生的过伸或屈曲外力作用于肘关节的结果。通常，跌倒时手部着地肘关节过度伸展产生骨折，这种伸直型肱骨上骨折占所有髁上骨折的95%到98%。由于过度伸展损伤，骨折远端向后移位。屈曲型髁上骨折少见，发生率仅为2% - 5%。屈曲型髁上骨折的发生机制通常是对弯曲肘关节后侧的直接打击，从而导致骨折远端向前移位。3、分类 肱骨髁上骨折通常根据远端骨折块的移位方向分为伸直型和屈曲型。Gartland根据骨折块移位的程度，将伸直型骨折分为： I型 骨折不移位或发生轻微移位。II型 骨折断端有成角畸形，仅有一侧骨皮质断裂，通常是后侧皮质完好。III型 骨折断端完全移位，前后侧骨皮质都断裂。三、症状：疼痛骨折后患儿最先表现出来的症状无疑是疼痛，尤其是当移动受伤的部位时，患者会觉得疼痛加剧，婴幼儿则表现为哭闹加剧，当得到妥善处置和固定后，疼痛减轻，但在扪到时还是会出现压痛。患肢拒动由于移动会加重疼痛，表现为受伤的肢体活动明显减少。肿胀、瘀斑由于骨髓、骨膜及周围的软组织会受到损伤，位于其中的血管破裂，在骨折周围易形成血肿、淤斑;而开放性骨折可能还伴有出血。外观畸形骨折端移位严重，可发生肢体短缩、成角或弯曲等形状改变。四、检查：放射学检查 肘部正侧位X平片，可以确定骨折的存在，判断骨折移位情况。五、诊断与鉴别： 儿童有手着地或肘部外伤史，肘部疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部处于半屈曲位，应想到肱骨髁上骨折的可能。对于严重移位的骨折容易诊断，但需要同肘关节脱位及其他类似损伤鉴别，如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。肘关节脱位多见于大龄儿童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿。六、 治疗：无移位骨折 单纯前臂中立位石膏托固定3周。有移位的II型骨折 通常闭合整复，石膏托或经皮克氏针固定。完全移位骨折 首选治疗方法是微创治疗，麻醉下予以闭合复位、经皮克氏针固定，石膏托固定；切开复位指征，包括血管损伤，骨折复位后血运仍不恢复，开放性骨折，不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。七、并发症：近期并发症：血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征。远期并发症：骨折畸形愈合（肘内翻和肘外翻）、肘关节僵硬、骨化性肌炎。八、饮食与护理：饮食清淡，营养适当，孩子骨折愈合比较快，通常不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或药物。1. 患肢制动，避免剧烈活动及外伤。2. 注意石膏护理，密切观察患肢末梢血运情况。3. 尽量少出汗，以减少针道感染、伤口愈合不良等风险。九、预防： 中国疾病预防控制中心对北京、上海、广州三城市儿童意外伤害状况调查结果显示，儿童意外伤害发生率最高的事件是跌落 (发生率为34.6%)；其次是碰伤、挤压伤、扭伤、刺伤、交通事故和烧伤、烫伤。儿童意外伤害最常发生的地点，依次为：在家中，发生率为43.2%；幼儿园，发生率为22.8%；其余是发生在街道和公路上。受伤的儿童有近一半是在娱乐活动时，其次是体育活动时。 避免直接暴力。放好家中的沉重物品，以免孩子打翻；平时外出时，看护好孩子，注意孩子在路上的安全，避免孩子遭受机动车和非机动车的伤害。预防间接暴力。尽量避免孩子从高处摔下，摔伤或滑倒，导致骨折。走路和爬楼梯时，尽量避免孩子跌倒、摔伤。让孩子尽量在软的地面玩耍，比如草地、沙地或有塑胶的游乐场所；不宜让孩子站在太高之处。参考文献1、 实用小儿骨科学 第3版，主编 潘少川 人民卫生出版社2、 Campbells Operative Orth0paedics ,11/E S.Terry Canale,James H. Beaty Elsevier Pte Ltd.3、 Tachdjians pediatric orthopaedics : from the Texas Scottish Rite Hospital for Children John A. Herring.—Fifth edition.2021年04月01日3355
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张华东主治医师 天津医院 小儿骨科 在急诊摔倒、扭伤的孩子家长往往不能理解或接受医生要求石膏固定的嘱托。那医生为什么给孩子打石膏，打石膏有什么好处：一、脚踝扭伤问：孩子只是扭脚了，医生为什么要给打石膏？答：儿童不同于成人之处在于韧带的强度大于骺板，当踝部扭伤时骺板钙化层在韧带牵拉下分离多造成1型或2型骺损伤。石膏的固定可以为愈合提供良好的愈合条件。13岁，男，右外踝骨折史约1年余，今扭伤来诊，右外踝压痛，无明显肿胀。X线未见明显骨折，MRI可见外踝骺板高信号。11岁，男，扭伤来诊外踝肿胀压痛；X线可见外踝肿胀影，未见明显骨折；MRI示外踝2型骺损伤。二、腕部损伤问：孩子只是摔了个“大马趴”，医生为什么要给打石膏？答：儿童不同于成人之处在于韧带的强度大于骺板，没有弯曲的青枝骨折不易发现；当腕部受到力的作用时骺板及周围韧带往往产生损伤。石膏的固定可以为愈合提供良好的愈合条件，同时可以缓解疼痛避免再次损伤。9岁，男，不慎摔倒右腕无明显肿胀，轻压痛外旋明显；X线未见明显骨折。三、尺骨鹰嘴问：孩子常摔脚也没看医生，片子上也没有折为什么这一来要给打石膏？答：片子不是没有骨折是没有你认为的骨折，骨皮质的翘棱，纹路的不规则都可称为骨折。再看孩子肘下后方压痛明显，屈肘小于90度即有明现抵抗疼痛。3岁8月，女，不慎摔伤肘下后方压痛，无明显肿胀；X线见纵行裂隙。四、桡骨“小头”问：医生您让我打石膏，那你给我指指哪儿是骨折？答：孩子的桡骨小头还未骨化，X线片无法显示，骨折线同样无法显示且不是所有的骨折都有骨折线。孩子有明确摔伤史，肘关节屈曲虽无明显受限，但在孩子屈肘约30度时前臂旋后会出现明显疼痛。3岁1月，女，不慎摔倒无明显肿胀；肘关节屈曲虽无明显受限，屈肘约30度时旋后明显疼痛。五、肱骨髁上问：我们家的老大夫说没事，你为什么说骨折？答：你先前看的医生一定不是小儿骨科医生，儿童青枝骨折不会像成人一样有明显移位或者明显的骨折线。对于未移位也未出现弯曲的儿童骨折，在X线上只能通过软组织出血、肿胀影间接判断。孩子往往会健后扶患手拒碰，肘上压痛，屈肘接近90度时痛疼更加明显。8岁6月，男，从单杠摔下肘上轻度肿胀压痛;X线示：正位未见明显异常，侧位可见帆船征。孩他妈：医生你说的怪好，讲的也明白，但我就是不愿意给孩子打石膏，我们贴膏药怎么样。医生：这种轻度的损伤不打石膏回家卧床休息（踝扭伤）别下地，3周左右就可以恢复。（上肢伤）三角巾悬吊，注意少活动，4周左右可以恢复。也就是说制动是必需的。孩他姨：既然这样你为什么让我们打石膏医生：这种损伤3天左右就不会疼痛，孩子一旦不疼了就会满地撒欢，易造成再成损伤，反反复复不易修复。孩他姑：孩子关节固定那么久会不会使僵死。医生：3周左右的固定，对关节活动没有任何影响。孩姥姥：孩子介多天，咋洗澡医生：高分子石膏不怕水，为了避免进水后孩子不舒服。你可以用保鲜膜包上别让他进水就可以。孩奶奶：你把手给捆住，俺孩咋吃饭？医生：腕部的损伤固定只到掌指关节，他可以用勺吃饭。孩他婶：孩子咋上学，介学习可不呢拉了。医生：上肢的固定加吊个三角巾一样去学校，注意别再摔倒就可以；下肢的固定你可以送他去学校，上厕所扶拐就可以，注意别摔倒。孩爷爷：大夫我们用给孩子炖点排骨、蒸个螃蟹补补吗？医生：可以吃，好东西不受伤也可以给孩子吃孩他爸：.......医生：大老爷们别跟着磨叽，去，一家子好好商量一下孩他7姑8姨3婶2奶奶：大夫我们还是打石膏吧..................医生：好，石膏打完了，明天门诊复查。~~~~~：啊~，明天就复查，查什么，拆开么，还用拍片子么医生：对，明天就复查，主要看看有没有肿胀，血运不好或其他不适，一般不拆开、不拍片，如果病情需要会拆也会拍片子切莫只看片子而忽视症状：轻微肘关节损伤脱光衣服查体最重要：按压明确痛点可提示单纯桡骨小头半脱位：患儿前臂多旋前位，抵抗任何屈肘角度的轻微外旋，患儿小角度屈肘抵抗不明显，但患儿拒绝任何主动活动。桡骨颈（未骨化的头）：肘下外侧压痛，屈肘约30度外旋疼痛最明显，允许伸肘时的轻微外旋尺骨鹰嘴：位置潜表多按压阳性，屈肘大于90度时出现疼痛加重内上、外髁骨折：软组织肿胀影一侧明显，正位肘上肿胀与肘下肿胀影均有，压痛点非常明确肱尺紊乱：主诉肘部疼痛，但无明确压痛点，伸肘约负20度屈肘小于90度，X线、CT证实无骨折。给以被动屈肘到110度多有复位感或捻发感，约10分钟后患儿多可恢复自主运动范围。髁上骨折：帆船征很明确，帆船征不明显的，排除鹰嘴后屈肘大于（90-100）度时出现疼痛加重，伸直-（5-10）度左右出现疼痛增加以上均可三角巾悬吊观察，石膏推荐2021年04月01日1770
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任刚主治医师 首都儿科研究所附属儿童医院 骨科 作为小儿骨科医生，任医生的急诊主要的接诊对象就是骨折的小宝宝。大量的骨折患儿中，真正非常严重需要复位和手术的，像冰山一角，更多的宝宝是比较轻的骨折，仅仅需要打个石膏或者做个支具就可以了。这种骨折，许多家长都喜欢问一句“大夫，孩子是不是【就是】个骨裂？”鉴于急诊太过于忙碌无暇跟家长多做讲解，今天就来纠正一下大家根深蒂固的错误理念，轻微的骨折，不能单纯认为是「骨裂」，否则会给孩子惹大麻烦。大家理解的「骨裂」与医生理解的「骨折」有什么联系？在门诊，当家长问“大夫，孩子是不是【就是】个「骨裂」？”时，家长的意思一般就是“孩子没事吧？是不是不需要处理？”，下一句话一般就是“那就给我们开点抹的药吧，我们走了。”对不起，任医生不敢这样让您走！在小儿骨科医生的词典里，没有所谓的「骨裂」，或许「裂缝型骨折」比较接近家长描述的「骨裂」，但这也是骨折的一种，一般属于稳定性骨折。在骨折的治疗原则中，只要是骨折，即便是不容易移位的稳定性骨折也需要规范的固定。即便是稳定性骨折，如果没有规范的石膏等外固定，由于所有的肌肉止点都位于骨骼上，只要是活着的人，肌肉都会收缩牵引骨折的断端，引起骨折端的微动，最终导致没有移位的所谓的「骨裂」变成需要复位甚至手术的移位严重的骨折。所以，在遇到骨折这个问题是，大家首先不要被陈旧的错误的理念所误导，粗心大意，对于宝宝的骨折更要引起重视，毕竟，谁家还没有一个不消停的熊孩子？大夫，就一手腕骨折，您怎么把整条胳膊都给打上了？针对大部分的骨折，小儿骨科医生的神器就是打石膏，当然，比较轻的稳定骨折也可以用支具治疗。在门诊，任医生经常遇到嫌石膏打的太长了，无法写字，无法打球，无法弹钢琴等等。是啊，骨折线就那么短，石膏为什么要打那么长呢？这就涉及骨折固定的稳定性要求了。就拿桡骨远端来举例子吧，为了获得稳定的固定效果，我们要求向远固定到掌指关节，向近固定到肘关节。如果不固定肘关节，那么肘关节的旋转活动就会引起桡骨远端的微动；如果不固定到掌指关节，腕部的固定范围太短，不足以固定住桡骨远端。石膏过短的最终后果就是容易造成骨折的移位，不幸的宝宝可能还需要手术。相信看完这条，偷偷给孩子剪短石膏的家长该找任医生报到修补石膏了。我家孩子骨折怎么打石膏都俩月了还没好？任医生望着踩碎了的石膏欲哭无泪。上肢的骨骼，不需要负重，所以，只要不受到再次的暴力损伤大部分都会顺利的愈合。但是，下肢的骨骼就不一样了，它们还肩负着重要的使命，那就是负重。许多宝宝下肢骨折打石膏后，由于有石膏的保护，局部不疼了便开始放飞自己了，扔掉双拐，开始负重走路。殊不知，我们脆弱的新生的骨痂像初冬湖面上的浮冰，经不起风吹草动，更何况是沉甸甸的体重。所以，下肢骨折的宝宝，一旦提前负重，就会破坏刚形成的骨痂，如此反复，导致骨折的延迟愈合。同时，石膏在被踩后会变形，导致局部凹凸不平，对局部皮肤产生压疮，不仅骨折没有长好，还增加了新的损伤。在此告诫家长，下肢骨折，一定避免负重，一定避免负重，一定避免负重。不就是胳膊折了吗？大夫您别说那么多吓唬我对于大部分骨折来说，通过石膏固定，定期复查，都可以顺利愈合。但是，人体是很复杂的个体，充满了不确定性，但是也是有规律可循。任医生在门诊给孩子打完上肢石膏后都会不厌其烦的跟家长说：“务必要观察孩子的手指是否肿胀的厉害，孩子是不是突然开始疼痛加重，手指不敢活动，手指末端是不是变凉苍白，都要立刻在家里先把石膏打开，然后赶紧来医院就诊。”大部分家长都会言听计从，甚至会多问几句，当然，我门诊一般备有石膏固定后注意事项，会给家长一份，以免忘记了。但是，也总有为数不少的家长会说：“大夫，有那么严重吗？您别说那么多吓唬我。”其实，上面说的那些内容，主要就是担心孩子因为骨折后肢体水肿，引起令骨科医生闻风丧胆的所谓的「骨筋膜室综合症」。简单的说就是，把你和一个胖子放在一个固定容积的水桶里，旁边的胖子不断的吃东西，把你给挤坏了。而你，就是骨筋膜室综合症的受害者，包括肌肉、神经等重要结构。肌肉的损伤会引起活动受限，甚至残疾；神经的损伤会引起感觉运动的障碍，也会引起残疾。骨筋膜室综合症高发于前臂双骨折、肘关节骨折、肱骨骨折、胫腓骨双骨折等情况。一口吃不成胖子，骨筋膜室综合症也不是一下子就发生的，有许多前期的表现，最早的就是患肢的活动疼痛。一旦出现这种情况，不要等到所谓的5P[1由疼痛（pain）转为无痛,2苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等,3感觉异常（paresthesia）4麻痹（paralysis),5无脉（pulselessness）]。就要及时松解石膏！立刻松解石膏！松解全部石膏！在门诊，对每一位骨折的患儿家长，我都要唠叨这些话，就是为了不让一个孩子因为医生和家长的粗心，给孩子造成不可挽回的灾难。每一次重复，都是为了减少不必要的伤害。压疮，只要打石膏就有可能出现，早期发现很重要。骨折后需要打石膏，而石膏固定，最常见也是最容易出现的就是皮肤的压疮。当然，压疮也不是一下子就出现的。在石膏制作中，由于种种原因引起局部不平整；骨折后肢体持续肿胀在软组织比较薄的位置形成压力集中点；不规范使用石膏导致石膏变形；肢体肿胀缓解后石膏松动移位等等原因，都会引起石膏长时间压迫局部皮肤，引起皮肤损伤。初期的表现多为红肿，疼痛，如果宝宝哭诉石膏覆盖的非骨折部位疼痛，一定要引起重视，及时松解石膏，到医院就诊。许多宝宝对皮肤损伤引起的疼痛耐受性强，即便出现压疮反应也不明显，往往在拆除石膏后才能发现。这种情况，也不要着急，绝大多数宝宝都可以通过规范的换药治愈。大夫，我们这骨折这么轻，还用1周后来复查吗？任医生的门诊，往往都会被约的很满，大部分的号都约给了需要复查的宝宝。对于稳定性骨折来说，许多家长都觉得没必要频繁的复查。其实不是的。前面说过，即便是稳定骨折，在石膏固定下，肌肉的牵拉等也会引起骨折的继续移位。规律的规范的复查，可以让医生尽早发现移位，予以纠正。比如桡骨远端的骨折，移位一般发生在骨折后的两周以内，如果在1周复查时发现移位，可以通过门诊手法复位就可以解决问题，而如果在2周后发现移位，除了移位会比较重，已经形成的骨痂可能不允许在门诊复位治疗。所以，轻的稳定性骨折，不要认为打完石膏就完事大吉，根据医生的要求，按期复查，非常有必要。至于有的家长担心的拍片子对孩子的影响，我想说一句“只要不是一天拍5000张片子，对孩子真的没有影响”。好了，亲爱的家长，您眼中简单的骨裂，任医生跟您又唠唠叨叨了这么多，希望以后大家能认真对待。如果大家还有什么相关问题可以给我留言。感谢大家的支持。2020年11月29日3490
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