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2020年11月14日 2242 2 23
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齐灿主治医师 河北省儿童医院 泌尿外科 1.存在肾积水相关临床症状,例如腹痛。2.初次评价肾积水分肾功能小于35-40%,并且半排时间大于20min.3.梗阻性肾图并且分肾功能大于40%,行超声随访,如果肾积水加重或者肾积水持续性增加并且肾实质变薄,或者复查核素肾图分肾功能下降大于5-10%。4.严重的双侧肾积水(SFU3-4)或者孤立性严重肾积水需积极治疗。(当然有一些医院条件有限,也是可以根据超声肾盂前后径宽度、肾盏扩张程度、肾皮质厚度间接推测的,但是不应该只是看一个简答的超声肾盂扩张程度,有些医院超声报告这个数字是很粗糙的,不能准确反映病情的,也就不应该只看一个简单数字看肾积水程度,需要综合分析的)!2020年10月23日 2631 0 0
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董琦主任医师 海南省妇女儿童医学中心 小儿外科 先天性肾积水是常见的小儿泌尿系统先天性畸形,随超声技术的进步,现可在胎儿期就得到诊断。该病男孩较女孩多见,左侧积水多于右侧。病变大多位于肾盂、输尿管连接部位。原因有输尿管管腔狭窄或闭锁、高位输尿管、输尿管内黏膜皱褶、输尿管上端扭曲、迷走血管压迫输尿管等等。该病发生于胚胎18周后,此时肾单位形成,胎肾开始产生尿液,梗阻情况下即产生肾盂扩张积水,出现肾内高压。随着胎龄的增长,肾盂、肾盏扩张分离程度增加,肾实质受压变薄。临床表现:1、腹部肿块:腹痛发作时肿块增大,排尿后肿块可缩小。2、腰腹部间歇性疼痛:发作时可伴恶心呕吐等消化道症状。3、血尿。4、尿路感染 :常伴高热、寒战等全身症状。5、高血压。6、肾破裂:因为肾盂内有大量尿液,受到撞击或跌倒时,容易导致肾破裂。7、肾功能不全。诊断方法:1、首选彩超:无创,无痛苦,了解肾盂积水情况,肾皮质厚度,输尿管各段有无扩张等,可初步评估病情。2、磁共振、增强CT、静脉肾盂造影、核素扫描等等。手术指征:1、尿路梗阻症状:如恶心、呕吐、腹痛等;2、明显肾功能损害;3、肾积水进行性加重及肾皮质变薄;4、泌尿系统结石或感染、高血压等。手术年龄:需要手术者,一般不受年龄限制。手术方法:小儿先天性肾积水手术一般均可一次性根治,治疗肾盂输尿管连接处狭窄常用的手术方式,称为离断式肾盂输尿管成形手术。就是通过手术切除狭窄病变段输尿管及少部分肾盂,重建成形肾盂输尿管连接处,使尿液能顺利流入输尿管。手术预后大部分患儿术后疗效满意。梗阻解除后原有的症状消失,积水减少或者消失,肾功能及肾实质的厚度可有一定的恢复,术后定期复查泌尿系彩超。术后6个月恢复最明显,术后1年基本稳定。本人率先在海南省开展经腹腔镜离断式肾盂成形术,手术年龄最小者仅3月龄,体重6公斤,通过此微创手术治疗小儿先天性肾积水,术后手术切口几不可见,手术效果好,损伤小,患儿术后恢复快,住院时间短。典型病例1、1岁半女童2、2岁女童3、3月龄男性婴儿4、1岁男童5、4岁男童巨大肾积水6、9岁异位肾并积水7、1岁半男童2020年10月17日 2210 0 2
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2020年08月13日 1591 0 11
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2020年06月12日 3040 0 0
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方晓亮副主任医师 复旦大学附属儿科医院 泌尿外科 儿童肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)是儿童肾积水最常见的病因之一,其治疗方式就是我们常说的离断式肾盂成形术,其可以通过传统开放手术和腹腔镜手术来完成,毫无疑问,目前外科已全面进入一个微创时代,腹腔镜和机器人手术似有取代传统手术的趋势。离断式肾盂成形手术无论是开放还是腹腔镜,通常情况下需要留置3根导管:1根输尿管支架管、1根导尿管和1根肾周引流管。这些导管的存在给患者带来不舒适的体验,尤其是输尿管支架管,留置体内期间容易造成尿路感染、血尿、排尿不适等症状,此外还需要再住院一次拔除输尿管支架管。那么,肾积水手术能否做到不放管子呢?答案是肯定的,只要手术操作精细,大多数情况下UPJO的患者是可以做到完全无管化的(不留置输尿管支架管、导尿管和肾周引流管),孩子出手术室的时候身上不带任何导管,最大程度地实现微创,术后1-2天即可出院,相信不久的将来,离断式肾盂成形术也可以做成日间手术。我2019年在国内率先开展了腹腔镜下完全无管化的肾盂成形术,随访结果显示了与传统留置输尿管支架管手术患者相同的临床疗效,术后吻合口瘘和狭窄的机率均小于5%.但需要提醒注意的是:无管化肾积水手术,术后肾盂分离大小下降需要一个过程,一般术后2-3个月积水才会有较大幅度下降。2020年06月12日 11849 6 46
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劳伟华主任医师 广东省妇幼保健院 小儿泌尿外科 肾积水,最主要的形态变化是积液导致肾盂扩张,肾盏扩张,肾实质变薄,进而导致肾功能受损。手术的主要目的是解决梗阻,让肾功能得以保存。其次才是尽可能恢复肾脏的正常形态。所以哪怕经过手术,但是因为肾盂可能因为之前的扩张导致形态发生变化,还有手术方式的影响,造成一部分肾积水孩子接受手术后肾功能虽然得以保存,可正常使用,但肾盂始终会存在或多或少的积液,只是,这一般不会造成特别的影响,家长勿过于忧心。一般来说,肾积水术后随访三年后,即可认为情况基本稳定下来了(也就是说,术后三年随访,是家长务必坚持完成的)。至于说每次复查时,积水大小会有变化。则是与孩子憋尿,或喝水导致肾脏处于分泌期有关。扩张的肾盂在没有完全恢复前,排空时超声是查不出有积液的。但在有尿液充盈时,超声可以显示肾盂处于扩张状态(家长可以想象一下吹气前后的气球即可明白)。这就是为什么复查时我们医生一般都会叮嘱尽可能在孩子排尿后或者不要多喂水的情况下做检查,与平时检查时要憋尿完全不同。另外,还有一种情况,就是拔管后可能出现一段时间的水肿期,导致短期积液突然增加,但随着水肿的慢慢消退,积液又会逐渐消退。至于具体的情况,就需要医生来评估。2020年06月02日 4975 1 8
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孙俊杰主任医师 深圳市儿童医院 泌尿外科 医学的发展中,影像学检查技术功不可没,如同给医生加了透视眼,离开了影像学的指引,外科医生手术将成盲人摸象。所以外科医生特别愿意和影像科医生做朋友。而每种影像学检查的原理不同,可以从不同角度看问题,互相交叉又不能互相替代。假如影像学检查结果互相有矛盾时,医生应该怎么办?医生看病,就像是考试,有一望便知答案的单选题,也有需逐个推敲的多选题,还有一些是不推导几步就得不出答案的思考题。今天就分享一个思考题,这道题难就难在题干互相矛盾上。按照道理来说,胎儿时期曾有肾积水,出生后是应该主动复查泌尿系超声的。但这个三个月的小男孩,却是因为发热被查出泌尿系感染,才复查了超声。下图是在同一天不同医生做的超声结果。从这两张超声结果中可以看到什么?右肾积水、右输尿管扩张是一致的,而对左侧的判断是有矛盾的。左肾积水吗?左侧输尿管扩张吗?左侧是重复肾吗?如果左肾是重复肾,那左侧输尿管有几条?超声没说清楚的问题,磁共振应该可以说清楚吧。上图:核磁共振(MR)的结论MR上:右肾积水、右输尿管扩张是和超声一致的,那右侧就基本明确了。左侧呢?没有肾积水?输尿管也不扩张了?重复肾也排除了?左肾发育不良怎么又冒出来了?结果矛盾,怎么办?家长已经开始不停追问,为什么住了一个星期医院还不给他家孩子做手术了?!我给家长说我没搞明白还不能动手时,我看出人家已经有一丝怀疑了。上图:核磁共振(MR)的图像我自知水平有限,于是跑去向影像科的兄弟们请教,影像科的兄弟在各种切面重建之后,诚恳地对我说,左侧输尿管看不清,左肾形态有点怪,符合发育不良,不像有重复肾,但也不能完全排除。总之,“请结合临床考虑”吧。之前我曾经科普过,既有肾积水,又有输尿管全程扩张,那是要做个膀胱造影来区分输尿管末端是梗阻还是反流的。右侧肾输尿管的情况符合这个前提,膀胱造影早晚都是要做的,那就先做这个吧,如果左侧有反流,那不就可以把左侧输尿管显示出来了吗?上图:膀胱造影结果,两侧没有反流。那说明右侧输尿管末端是梗阻。左侧只能说没有反流,其他的还是不知道。我又一次给家长说我还没搞明白还不能动手时,我看出人家已经有两丝怀疑了。放大招!到手术室去给左侧输尿管插管造影!如果左侧明确了,就可以直接开刀做下去。上图:左侧输尿管逆行插管,注入造影剂后,左侧输尿管见扩张,左侧肾盂肾盏像不像一朵“下垂的百合花”呢?意外的是这次右侧输尿管还显影了,为什么右侧输尿管会显影呢?只有一个解释,右侧输尿管是有轻度反流的。嗯?前面那次造影不是说没有反流吗?是的,那次没反流,这次是有一点反流。-————分割线————这一段和这个孩子无关,只是插进来讲一下“下垂的百合花征”。上图:左侧是重复肾重复输尿管的示意图,想象一下如果只有左下肾的肾盂和肾盏(上图中蓝色圈内部分)显影时会是什么样子?上图:与这个孩子无关。只是展示一下下垂的百合花征。下垂的百合花常常意味着是重复肾中下肾的肾盂肾盏显影。-————分割线————回到这个孩子,看到一朵“下垂的百合花”,莫非真的有重复肾?我决定再给孩子做个CT。我再一次给家长说我还没搞明白还不能动手时,我看出人家已经有三丝怀疑了。上图:CT增强图像。右肾积水很轻,输尿管很扩张。左肾有肾发育不全的表现,左肾积水也很轻,左侧输尿管只是那么稍稍扩张了一点点。最重要的是,CT上可以排除重复肾了。他隔壁床已经换了四轮病人,且都已经顺利出院了。估计家长的忍耐也到了极限。至此,虽然各种检查结果还是有互相矛盾的地方,但是我心里已经基本上有数了。终于不等人家给我第四丝怀疑了,可以动手了。孩子只有三个多月,我选择了开放手术,术中证实双侧输尿管都是扩张的{术中照片就不放了},于是做了双侧输尿管再植手术,孩子术后恢复得不错。医学上,常常在知道答案以后,很多人就无法理解曾经曲折走过的路了,会事后诸葛亮一样站出来说,如果这样或那样就好啦。我自己事后也复盘了一遍,如果我一开始就先做CT怎么样?虽然可以先排除掉重复肾,但又可能以为左输尿管没有扩张,从而忽视掉左侧输尿管的问题。冥冥之中,一切似乎早有安排。我不期望有掌声,只庆幸自己没有踩坑。感谢家长的耐心,感谢影像科兄弟的支持。如果有同行有不同的看法,敬请留言指正。相关推荐阅读:Dr.SUN|小儿肾积水,你不能假装看不见重复肾,可不是简单多个肾既有肾积水,又有输尿管全程扩张,怎么回事?又该怎么办?谈谈胎儿和小儿肾积水,不紧张,也别大意小儿膀胱输尿管反流,仁者见仁,智者见智小儿气膀胱腔镜下输尿管再植术,新高度新挑战小儿肾积水手术并发症,术前谈话就是医生在吓唬人吗?我是孙医生,那个一直致力于把手术做到极致,一直致力于重建医患信任的Dr.SUN。2020年04月06日 1786 2 1
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