小儿肾病

蛋白尿定义为 24 小时尿蛋白定量>150mg。24 小时蛋白尿的留取方法为收集儿童从一天早上 8 点至第二天早上 8 点的所有尿液（记得添加防腐剂），送至医院进行尿蛋白定量检测。 在儿童这一特殊人群中，蛋白尿的严重程度还可分为大量蛋白尿和非大量蛋白尿。大量蛋白尿定义为 24 小时尿蛋白定量>50mg/kg，非大量蛋白尿则为 24 小时尿蛋白定量

肾脏病的孩子，由于长期服用激素，严重影响生长发育。身材矮小，对升学、就业、婚姻，都有很大影响。怎样才能既治疗好肾病，又能获得满意的身高呢？1．首先应了解肾病为什么会影响孩子的身高? （1）激素的影响：各种肾病如肾病综合征，紫癜性肾炎，狼疮性肾炎等，往往需要长时间服用激素。激素可以抑制骨质代谢；干扰生长激素的分泌，抑制胰岛素样生长因子合成。这些物质都是在孩子长身高过程中起主要作用的物质。每天0.2mg/公斤激素，就会影响身高。长期口服激素（2.5年），平均身高永久性损失５厘米；长期吸入激素，身高永久性损失1.2厘米。（2）.营养物质缺乏:患有肾病的孩子尿中会漏出蛋白质，在饮食上又是低盐低脂低蛋白的状度。会造成这部分孩子营养物质的缺乏。（3）运动量的不足：肾病的孩子不能正常活动，运动量的不足难以对生长激素的分泌形成正面的刺激，也会影响身高。2.什么是矮小矮小症的定义是孩子身高低于正常人群平均身高第3百分位数（就是100个人，身高排名倒数第3）。3.怎样才能让肾病的孩子长的比较满意呢？（1）定期测量身高，检测生长速度，定期复查。（2）规范的治疗：规范治疗，尽量缩短激素疗程，减少用量。（3）全面而均衡的营养：合理平衡、多样化的饮食为生长提供物质基础保证摄入足够的蛋白质、碳水化合物、维生素注意补充各种微量元素、矿物质、氨基酸。动物性食品如蛋、肉、鱼、乳类所含人体必需氨基酸比较完备，营养价值高，要让孩子经常进食要合理膳食，荤素搭配。（4）运动：体育锻炼能使骨组织血液供应充分，骨细胞代谢旺盛，不断长出新的骨骼，有助于长骨生长。剧烈运动（心律至少达到120次/分）半小时，可以促进生长激素释放。（5）注射生长激素:如果生长明显减慢，可以使用生长激素。当强的松片减到小剂量隔天服用或者停用的时候可以在医生的观察下使用。（6）中医药的治疗中医药治疗目标在于调整孩子的气、血、阴、阳平衡，改善肺、脾、肾的功能，提升人体的正气，减轻激素的副作用，缩短激素的疗程和用量。通过提升脾胃功能改善饮食状态，促进营养物质的吸收，有助于身高的增长。

近年来，临床总碰到很患儿，被要求肾活检，实际却没有太大必要。结合人个经验，总结一下儿童肾脏疾病肾活检的指证。一、肾病综合征1、原发性肾病综合征，只要激素敏感，无论是否频复发，不需要肾活检；病初激素耐药，只要有部分反应，尿蛋白减少50%以上，建议直接添加免疫抑制剂，如果尿蛋白能转阴不需要肾活检；继发激素耐药，只要肾功能正常，也不是必需肾活检。2、继发性肾病综合征，原则上都可以不肾活检，直接根据临床进行治疗。3、遗传性肾病综合征，基因检测先于肾活检，肾活检没有太多诊断价值。二、肾小球肾炎1、原发性最常见为IgA肾病，为了明确诊断，IgA应该考虑肾活检，如果临床符合，能除外其他疾病，也可以试着治疗。2、继发生如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎，临床即能明确诊断，活检意义不是特别大，酌情考虑，可以不活检。3、遗传性如Alport综合征，基因检测先于活检，肾活检没有太多诊断价值。三、孤立性血尿以薄基底膜肾病最常见，特别是有家族史者，不需要治疗，不需肾活检，如果非要明确诊断，基因检测首选。四、孤立性蛋白尿以遗传因素最为常见，活检没有太多诊断价值，优先基因检测。五、其他如特发性间质性肾炎等，为了明确诊断，推荐肾活检但也不是必需。其他小管间质性疾病，更不需要活检。总之，没有肾活检绝对适应证，原因不明急性肾功能异常，相对需要活检明确病因，特别强调孤立性血尿、肾病综合征激素敏感频复发，绝对不需要肾活检。

肾病儿童是否可以接种新型冠状病毒疫苗? 新型冠状病毒疫苗有灭活疫苗、腺病毒载体疫苗与重组亚单位疫苗。新冠病毒灭活疫苗产品分别由国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司（北京所）、武汉生物制品研究所有限责任公司（武汉所）和北京科兴中维生物技术有限公司（科兴中维）生产；腺病毒载体疫苗为康希诺生物股份公司（康希诺）生产（5型腺病毒载体）；重组亚单位疫苗为安徽智飞龙科马生物制药有限公司（智飞龙科马）生产。 肾病儿童接种疫苗后对免疫反应及保护效果可能会降低。对于灭活疫苗和重组亚单位疫苗，建议接种；对于腺病毒载体疫苗，建议经充分告知，个人权衡获益大于风险后接种。 肾病儿童如使用激素和／或免疫抑制剂，我们中心推荐使用激素减至小剂量，如激素和/或免疫抑制药物在维持量且疾病处于缓解期（B细胞清除剂除外），可考虑给予接种灭活疫苗；没有使用激素和／或免疫抑制剂的肾病患儿病情稳定或无症状期或恢复期均可以接种任何类型疫苗。 肾病儿童如接种活疫苗或减毒疫苗时均需延迟接种，目前国内在临床实践上建议在停用激素和／或免疫抑制剂3个月以上才可以接种活疫苗。 暂不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。对于免疫功能受损人群目前尚无新冠病毒疫苗对该人群感染者的安全性和有效性数据。 最终是否接种新型冠状病毒疫苗需医生根据孩子的现状评估获益与风险后作出决定。

新型冠状病毒疫苗有灭活疫苗、腺病毒载体疫苗与重组亚单位疫苗。新冠病毒灭活疫苗产品分别由国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司（北京所）、武汉生物制品研究所有限责任公司（武汉所）和北京科兴中维生物技术有限公司（科兴中维）生产；腺病毒载体疫苗为康希诺生物股份公司（康希诺）生产（5型腺病毒载体）；重组亚单位疫苗为安徽智飞龙科马生物制药有限公司（智飞龙科马）生产。肾病儿童接种疫苗后对免疫反应及保护效果可能会降低。对于灭活疫苗和重组亚单位疫苗，建议接种；对于腺病毒载体疫苗，建议经充分告知，个人权衡获益大于风险后接种。肾病儿童如使用激素和／或免疫抑制剂，我们中心推荐使用激素减至小剂量，如激素和/或免疫抑制药物在维持量且疾病处于缓解期（B细胞清除剂除外），可考虑给予接种灭活疫苗；没有使用激素和／或免疫抑制剂的肾病患儿病情稳定或无症状期或恢复期均可以接种任何类型疫苗。肾病儿童如接种活疫苗或减毒疫苗时均需延迟接种，目前国内在临床实践上建议在停用激素和／或免疫抑制剂3个月以上才可以接种活疫苗。暂不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。对于免疫功能受损人群目前尚无新冠病毒疫苗对该人群感染者的安全性和有效性数据。最终是否接种新型冠状病毒疫苗需医生根据孩子的现状评估获益与风险后作出决定。

接种新型冠状病毒疫苗的目的是预防新型冠状病毒病的发生，接种疫苗前需评估疫苗对预防新型冠状病毒病的效果、不良反应及发生严重或危及生命的感染的风险之间的平衡。由于肾病儿童免疫功能低下，是否可以接种新型冠状病毒疫苗，这些知识应该学习与知晓。新型冠状病毒疫苗目前有灭活疫苗、腺病毒载体疫苗与重组亚单位疫苗。新冠病毒灭活疫苗产品分别由国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司（北京所）、武汉生物制品研究所有限责任公司（武汉所）和北京科兴中维生物技术有限公司（科兴中维）生产；腺病毒载体疫苗为康希诺生物股份公司（康希诺）生产（5型腺病毒载体）；重组亚单位疫苗为安徽智飞龙科马生物制药有限公司（智飞龙科马）生产。肾病儿童疫苗接种后的免疫反应及保护效果可能会降低。对于灭活疫苗和重组亚单位疫苗，建议接种；对于腺病毒载体疫苗，建议经充分告知，个人权衡获益大于风险后接种。肾病儿童如使用激素和/或免疫抑制剂，我们中心推荐激素（如泼尼松）减至小剂量或免疫抑制药物在维持量且疾病处于缓解期时（B细胞清除剂除外），可考虑给予接种灭活疫苗；如使用B细胞清除剂如利妥昔单抗，在最后1次使用后的6个月可考虑给予接种灭活疫苗；没有使用激素和/或免疫抑制剂的肾病患儿病情稳定或无症状期或恢复期均可以接种任何类型疫苗。肾病儿童如接种活疫苗或减毒疫苗时均需延迟接种，目前国内在临床实践上建议在停用激素和/或免疫抑制剂3个月以上才可以接种活疫苗。暂不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。对于免疫功能受损人群目前尚无新冠病毒疫苗对该人群感染者的安全性和有效性数据。 最终是否接种新型冠状病毒疫苗需医生根据孩子的现状评估获益与风险后作出决定。 注：这5幅图片为有爱心的小朋友提供。

偶尔的尿检查中，发现孩子的尿蛋白有+号了，家长十分着急，怎么办？怎么办？怎么办？请家长们先不要着急，我们首先分析下，孩子的尿蛋白到底是真是假？如果确实真的，下一步怎么办？随机尿检中，大约10%的儿童可能有尿蛋白，比如碱性尿、尿浓度过高、伴随大量血尿、脓尿、菌尿、尿液放置时间过长等，会使尿蛋白呈现假阳性。这些孩子需要在1年内进行重复尿检，结果只有0.1%才有真正意义的尿蛋白，其余的99.9%都是阴性的！唉！我们当时都虚惊了一场。儿童蛋白尿分两类，一类是生理性的，另一类是病理性的。生理性蛋白尿又分以下两种情况：1）暂时性蛋白尿这种蛋白尿是短暂的，当孩子在发热、抽搐、运动、脱水、受寒、紧张等情况时，都有可能出现尿蛋白。当全身状况解除时，尿蛋白随即消失，不会对孩子身体造成伤害。2）直立性蛋白尿这是儿童最常见的蛋白尿类型，尤其在青少年男孩中更常见。清晨尿蛋白阴性，白天活动4-6小时之后出现尿蛋白。其原因不明，可能与左肾静脉受压有关。这种蛋白尿，多数孩子长大后也会消失。病理性蛋白尿经多次检查，24小时尿蛋白定量＞150mg，或ACR＞0.2（2岁下儿童＞0.5），则说明尿蛋白确实高了。这种持续升高的蛋白尿需引起家长的关注。持续蛋白尿可能的原因可见于多种肾脏疾病。过敏性紫癜性肾炎：双下肢出现出血性斑点（斑块），还可有关节炎、腹痛、肉眼血尿。微小病变：是最常见的引起儿童肾病综合征的类型，多见于6岁以下儿童，可能与近期感染和过敏有关，尿检查见大量蛋白尿。IgA肾病：多于10岁后出现，近期有上呼吸道感染史，镜下血尿伴间断肉眼血尿。链球菌感染后肾小球肾炎：近期皮肤感染或咽炎，出现水肿等。尿检查有红细胞，血肌酐可能升高。急性小管间质性肾炎：近期用药史，包括非甾类抗炎药、青霉素、头孢类抗生素、喹诺酮、磺胺类药等。其它还有与遗传有关的多囊肾、Alport综合征，肾盂肾炎等，都可引起蛋白尿。需要做肾穿刺吗?一般情况下，不需要做。只有蛋白尿伴有血尿、高血压、肾功能下降、或血管炎性疾病时才考虑做肾活检。说了这么多，只要记住一句话：偶尔的尿检查有蛋白，通常没有问题；只有多次检查有蛋白尿，才需要引起家长注意，看肾脏科医生。参考文献Alexander K.C.Leung, Alex H.C. Wong, Stefani S.N. Barg. Proteinuria in children: Evaluationand Differential Diagnosis. Am Fam Physician.2017;95(4):248-253