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黄敬之副主任医师 福建中医药大学附属康复医院 儿科 儿童发育障碍门诊介绍 儿童发育障碍门诊系福建省康复医院儿科开设的专科门诊,以国际康复质量认证CARF为指导,运用ICF康复理念,规范管理、运营及服务流程,搭建以患儿及其家庭为中心,跨学科、标准化、持续性的医疗康复服务体系。同时,逐步与国内外机构和专家建立战略合作支持,以保证专科的技术、服务和质量得到持续提升。最终,建立以提供高品质儿童发育行为及儿童康复服务的领先医疗专科。 儿童发育障碍门诊为儿童和青少年提供一站式、中西医结合的诊疗服务。专科门诊拥有跨学科团队,包括儿童保健科医师、发育行为儿科医师、小儿神经内科医师、儿童康复医师、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、心理治疗师、音乐治疗师和传统医学治疗师组成的诊疗团队。 专科门诊为高危儿、婴幼儿和儿童提供生长发育监测、营养评估和膳食指导、神经与心理发育评估、家庭教养指导等健康管理;同时提供先进的儿童发育行为和儿童康复诊疗服务,尤其在:注意缺陷多动障碍(多动症)、抽动障碍、语言发育迟缓及障碍、孤独症谱系障碍(自闭症)、生长发育落后、全面发育障碍、排泄障碍(遗尿症/便秘)、斜颈、步态异常、吞咽障碍、学习障碍、脑瘫、认知障碍等方面有较丰富的临床经验和优势。 医院地址: 福建省福州市鼓楼区湖东支路13号 公交路线: 乘107、117、121、22、310、51、52、55、5、69、72、76、9路古三座、闽江饭店站下;乘100、117、128、121、70、61、78、129、159路观风亭站下;乘22、2、k3路闽江饭店站下车。2017年09月09日 2576 1 1
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袁斌主任医师 江苏省中医院 儿科 随着孩子的慢慢长大,尿床的次数应逐渐减少,但有些孩子却仍然频繁尿床,严重影响了日常生活。部分家长认为尿床不是病,无需治疗,随着年龄增大自然会消失。但有些家长却认为尿床应尽早治疗,越早越好。究竟家长应如何正确对待孩子尿床呢?小儿遗尿,又称尿床,是指5岁以上小孩在睡眠中不能控制排尿,醒来后才发觉的一种疾病,每周至少有2次,并持续至少3个月。如果因白天游戏过度,精神疲劳,睡前多饮或因智力发育尚未健全,对排尿自控能力及表达能力尚未建立,或因不良习惯引起的则不属病态。长期尿床不治,危害多经研究发现,小儿过了5岁还尿床,其智商要比正常儿童低17%~23%,多表现在注意力不集中,大脑神经发育与精细动作不协调等。尿床的孩子,免疫力低下,经常容易感冒,消化功能也不好,易挑食、厌食,从而导致营养不良,这反过来也会加重尿床。经常尿床会引起感染如外阴炎、尿路感染等,尤其是内裤与床单没有及时更换时。尿床不仅影响孩子的身体健康,还会对他们幼小的心理造成影响,如缺乏自信心、处世能力差、内向孤僻、胆小恐惧、好发脾气等。小儿尿床,如未及时治疗,其危害将延续至成年。尿床的孩子成年后,男性可能出现隐睾、少精、早泻、不育症;女性易出现月经不调、闭经、排卵障碍、更年期提前、不孕症等疾病。由此可见,小儿尿床还得及时治疗。要说治疗,我们还得先弄明白都有哪些原因会导致小儿尿床。说起原因可不少,有的甚至是多种因素共同作用的结果。主要包括以下几个方面:遗传因素尿床可以遗传,许多尿床的儿童其父亲或母亲乃至近亲亦有尿床病史。早产早产是儿童白天遗尿最显著的一个高危因素。这些早产儿除了有遗尿之外,还往往伴随其他的问题,如注意缺陷多动障碍等。发育迟缓部分患儿大脑唤醒中枢发育延缓,保持婴儿时期的排尿模式,由于发育迟缓,控制排尿的抗利尿激素夜间分泌减少,夜间尿量增多,但膀胱容量相对较小,因此易出现遗尿。便秘尿床的儿童常有便秘的问题,这是因为便秘时,直肠的粪块强烈刺激感觉神经,使大脑对膀胱产生充盈感而造成尿床。继发于泌尿系统感染或梗阻泌尿系统感染或梗阻常可导致遗尿,但多伴有排尿困难、尿频、尿急等症状。先天性脊柱裂骶椎隐裂者普遍存在骶神经兴奋性降低,上传功能差,导致膀胱充盈信息不能有效的上传至中枢而发生遗尿。脊柱裂者甚至会阴部的痛觉也不能上传,脊柱裂如失去早期手术的机会,将终身遗尿。睡眠过深这是一个较常见的因素,这类小儿常常在睡前玩的较疲乏,睡得很深,不易唤醒,也多在梦境中尿床。若睡前饮水较多,则更易发生尿床。家长不科学的排尿训练儿童尿床除了有遗传、脊柱裂或脊柱隐裂等因素外,还有一个重要原因就是家长不科学的排尿训练。不科学的排尿训练包括:1.膀胱未充盈时过度叫尿或把尿;2.在膀胱充盈期不叫尿或把尿,如长期使用纸尿裤等尿垫;3.尿床后训斥或惩罚。科学的排尿训练仍是治疗儿童遗尿不可忽视的重要措施。多与肾和膀胱有关中医认为小便的贮藏和排泄与膀胱密切相关,而膀胱功能的正常与否又依赖于肾气的调节。小儿肾气不足,不能控制小便的正常排泄,加之小儿若先天禀赋不足,后天病后失调,素体虚弱则肾气更加虚弱不固,从而影响膀胱功能导致尿床。中医药治疗小儿尿床具有较强的优势,在辨证论治的前提下,无论是汤药、穴位贴敷、推拿、针灸、食疗等,都可以取得令人满意的效果。以艾灸治疗小儿遗尿为例,可选百会穴、命门穴、脾俞穴、肾俞穴、膀胱俞穴、次髎穴、气海穴、关元穴、中极穴、神门穴、足三里穴和三阴交穴等,用艾条温和灸,每次5分钟~10分钟,每日1次,7天为1疗程。小儿遗尿,家长应怎么做1. 消除小儿紧张心理,切不可责打。必须指出,尿床容易使患儿变得害羞、焦虑、恐惧及畏缩。如果家长不顾及患儿的自尊心,采用打骂、惩罚的等手段,会使患儿更加委屈和忧郁,加重心理负担。如此,尿床的症状不但不会减轻,反会加重。对待遗尿症的患儿,只能在安慰及鼓励的情况下进行治疗,这一点很重要,是治疗成败的先决条件。2. 睡前不让喝水(夏天除外)每至傍晚以后要少饮水,晚饭最好少吃流质,宜偏咸、偏干些,临睡前不要饮水(夏天除外),也不宜吃西瓜、生梨、橙子等多汁水果及牛奶,以减少夜里膀胱的贮尿量。3. 培养小儿规律的生活、饮食起居习惯良好的习惯很重要,应使孩子们的生活、饮食起居有规律。避免让孩子过度疲劳及精神紧张。最好能让孩子坚持睡个午觉,以免夜间睡得太“死”,不易被唤醒起床小便。4. 睡前不要让小儿太兴奋睡前家长不要逗孩子玩,不要让孩子剧烈活动,更不可看惊险紧张的影视片,以免使孩子过度兴奋。5. 睡前鼓励小儿去排尿每晚睡觉前,家长要告诉孩子,去把小便排干净、彻底,以使膀胱里的尿液排空。6. 及时更换小儿尿湿的被褥、衣裤孩子睡觉的被褥要干净、暖和。尿湿之后,应及时更换,不要让孩子睡在潮湿的被褥里,这样,会使孩子更容易尿床。遗尿症对小孩危害较大,但目前许多家长还未对此病予以足够重视,认为遗尿不是病,其可随着年龄的增长而逐渐消失。这种观点显然是不正确的,相反,家长一旦发现宝宝遗尿,应及时至医院就诊,千万别因“尿床不是病”的错误观念而延误了最佳治疗时机。小儿尿床病程较长,中医治疗本病可收到较好的临床疗效,需家长长期坚持治疗。2017年03月04日 7457 9 2
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李介民主任医师 湘雅二医院 儿童保健科 儿童遗尿症发生率与病因遗尿症,俗称尿床,是一种儿童常见病症。据统计大约有16%的5岁儿童、10%的7岁儿童和5%的 11~12 岁儿童患有遗尿症。其发病机制十分复杂,涉及中枢神经系统、生理节律、膀胱功能紊乱以及遗传等多种因素。中南大学湘雅二医院儿童保健科李介民中南大学湘雅二医院儿童保健科李介民遗尿症有自愈的趋势,但仍然约0.5%~2%的患儿持续存在,直至成年期。遗尿症虽然不会对患儿造成急性伤害,但是长期遗尿常常给患儿及其家长带来较大的疾病负担和心理压力,有损生活质量和身心发育。国际儿童尿控学会( ICCS)和欧洲小儿泌尿外科学会( ESPU),宣布制定了世界遗尿日(World Bedwetting Day, WBD),呼吁公众关注儿童遗尿问题,重视儿童遗尿可能给孩子和家庭带来的不良影响,首个WBD于2015年10月17日,主题为:“关注小儿夜遗尿,行动在此时”。之后,设定每年5月的最后一个星期二为“世界遗尿日”。遗尿症的临床诊断标准关于儿童遗尿症的“诊断标准”,国际国内存在争议,有多个版本,下面介绍其中2个。国际小儿尿控协会( ICCS)定义 : 年龄>5 岁,≥1次/月夜间不自主排尿,且持续时间>3个月。中医儿科临床指南定义:不能从睡眠中醒来而反复发生无意识排尿行为;睡眠较深,不易唤醒。 A.3~5岁儿童,≥5次/周,持续时间>3个月; B.>5岁儿童,≥1次/月,持续时间>3个月。其共同点,均包括发生遗尿的年龄、频度、持续时间三大要素。中医儿科临床指南的标准相对较宽松,可能源于中医学“治未病” 的传统理论, “上工治未病,不治已病……夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎” 强调防止疾病的发生、发展,未病先防和既病防变。也符合儿童保健的宗旨:早发现、早干预,促进儿童早期发展。事实上,尿床对儿童成长和家庭氛围的不良影响并非大于5岁才产生,家长叙说“崩溃”的并非偶然现象。儿童排尿控制的发育进程排尿的控制能力,与儿童的发育进程有关。出生~6个月,由于反射作用,白天及夜晚膀胱排空频繁;6~12个月,中枢神经系统抑制反射作用,排尿频率降低;1~2岁,能感觉到膀胱胀满,开始用动作或语言表达;一般18~24月龄可进行如厕训练,训练完成的平均年龄为2.5岁左右;3~4岁,脑重已接近成人的脑重范围,神经系统发育进一步成熟,膀胱控制力增强,能延时排尿;5岁,基本具有控尿、排尿能力。尿液排出的生理过程:尿液由肾脏产生(还受脑的调控),经输尿管运送到膀胱,并储存在膀胱中,当积蓄到一定量后再经尿道排出体外。从上述简图可以看到,排尿不是仅由泌尿系统的的结构和功能来决定,还与神经系统有关,从骶髓到大脑,是一个复杂的过程。排尿或不排尿,什么时候排尿,有的孩子可能缺乏掌控能力。儿童遗尿症的治疗尿床的原因或病因不一,临床表现多样,归属不同的遗尿症类型。在病史采集中,“排尿日记”是医生评估儿童膀胱容量、是否存在夜间多尿等的重要依据,家长应该积极配合,按照要求准确完成。常规医学检查有尿液、血液、B超等。医生在完成评估、诊断的基础上,量身制定治疗方案。 遗尿症的治疗过程,是帮助儿童相关器官功能成熟、神经系统发育的过程,需要多学科协作、医学科学、耐心和坚持。一.基础治疗家长需要学习有关科普知识,做好疾病的家庭管理。尿床并不是儿童的过错,家长不应就此对其进行责罚。科学的生活模式是儿童遗尿症治疗的基础,并且贯穿于治疗的全过程。1.调整作息习惯 规律作息时间,白天正常饮水,保证每日饮水量。避免食用含茶碱、咖啡因的食物或饮料。晚餐宜早,且宜清淡,少盐少油,饭后不宜剧烈活动或过度兴奋。尽早睡眠,睡前 2~3 小时应不再进食,睡前 2 小时禁止饮水及食用包括粥汤、牛奶、水果等含水分较多的食品。定时睡觉,上床入睡前把尿撒干净——排空膀胱。2.奖励机制 帮助孩子树立战胜尿床的信心,不断强化正性行为和治疗动机。家长不应责备患儿,尽可能减轻孩子对疾病的心理负担,让其积极的参与到治疗过程中。3.养成良好的排尿、排便习惯 养成日间规律排尿、睡前排尿的好习惯。多食用纤维素丰富的食物,每日定时排大便,积极治疗便秘。二.药物治疗药物治疗有多种选择,常用的一线治疗药物为去氨加压素,从小剂量开始使用,根据患儿情况调整剂量。初始治疗1~2次/月随访。一般疗程为 3个月,治疗 3 个月后评估疗效。注意事项:①夜间睡前 1 小时服药,予以少量水送服;②服药前 1 小时小时和服药后 8 小时严格限制饮水,以达到治疗效果并避免药物不良反应;③若患儿出现发热需要大量补充液体,应暂停药,以免引起水中毒。如果已经服用,仍需限制饮水;④必要时监测血压及血钠。三. 唤醒训练排尿警铃传感器、闹钟或家长定时唤醒熟睡患儿排尿。立足于训练夜间排尿控制技能,逐步建立患儿睡眠中对于膀胱充盈的感知与觉醒,完善自主控制排尿的大脑-神经调控网络。如果医生处方采用报警器治疗,由于需要一定时间才能有明显效果,患儿应该每晚穿戴,持续治疗2–3个月或至连续14晚不尿床(无论先达到哪个标准)才可停用。不科学的排尿训练:在非膀胱充盈期的过度叫尿或把尿(如频繁唤醒)、在膀胱充盈期不叫尿或把尿(如长期使用纸尿裤)、尿床后训斥或惩罚。 四.膀胱功能训练 膀胱功能训练有利于加强排尿控制和增大膀胱容量。患儿白天尽量多饮水,练习憋尿以提高膀胱控制力,排尿时鼓励时断时续排尿,然后再把尿排尽,以提高膀胱括约肌的控制能力。五. 心理评估与干预发育障碍是治疗抗性(疗效不佳)的额外风险因素。必要时,需进行智能、行为的评估和采取相应干预措施。六. 其他治疗 如:中医中药、盆底肌训练、功能训练、盆底磁治疗等。2016年12月25日 9293 6 9
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王庆伟主任医师 郑大一附院 泌尿外科 —夜间遗尿症患儿认知程度及心理障碍研究进展夜间遗尿症(Nocturnal enuresis NE)是指5岁以上儿童夜间睡眠中间断发生的尿失禁。虽然NE为自愈性疾病,但7岁学龄时发生率高达10%左右,约2%持续至成人仍不能缓解。无论NE是否最终自愈,均可导致患儿出现多种心理障碍。完好心理发育对于儿童的正常成长尤为重要,为提高医生及社会对NE患儿心理问题关注,本文就NE认知程度、就诊现状和心理障碍及其治疗研究进展综述。一、NE的认知和就诊现状NE患病率高,但多数国家并未足够重视,甚至是医务人员。Lottman HB等对学龄儿童调查发现多数患儿承认NE对其造成很大痛苦,认为医生可以有效治疗。然而,多数家长采取观望态度,仅有2/3中到重度患儿的家长曾就诊。多数医生和老师也认为NE可以给患儿造成不良影响,应该重视。但是,多数医生认为NE没有很好缓解方法,建议继续观察;部分医生虽进行治疗,但多采用非一线药物奥赛布宁而非警铃疗法。上述研究表明目前患儿及其老师对NE较为关注,而多数医生和家长并未重视。Dunlop A电话调查同样发现多数家庭并未对NE重视,只是在谈及自己孩子夜间尿床时表示不愉快或尴尬。Yeung CK等发现61%患儿承认NE对其生活产生严重影响。其中,28%在最近6月内才意识到,仅7%在5年前即已发现NE对其生活产生显著影响。多数家长因未重视NE使得目前治疗多自己采取措施。Mithani S 等对卡拉奇儿童调查发现54%患儿家庭采取防治措施,仅26%就诊专业医生。Butler RJ调查英国13971例儿童,发现41%患儿父母曾经至少尝试1种方法治疗NE,但仅31.9%就诊专业医生。寻求专业医生就诊率澳大利亚为4.7%,尼日利亚6%,韩国13.9%,土耳其15%。家庭自身干预方法包括睡觉前限制饮水和提醒排尿、睡眠中及时叫醒排尿等。Lee SD 等[10]对韩国儿童调查发现38%患儿采取定时叫醒排尿, 26%限制夜间饮水量,13%等待自身发育。Hansakunachai T 等[]发现泰国72.9%家庭提醒孩子睡前排尿,62%经常夜晚叫醒孩子排尿,29%限制夜间饮水。作者对我国11799名5~18岁儿童调查发现NE总发生率为4.1%,其中仅6%患儿寻求专业医生治疗,而49%采取限制夜间饮水量和/或定时叫醒排尿,45%等待自身发育成熟。提示我国家长并未对NE足够重视,而是倾向于等待其自身发育。要求医务人员和保健部门应加强宣传力度,进行健康教育,使NE早期得到诊断和治疗,有助于儿童正常发育。二、NE患儿心理障碍分类和诊断尽管NE认知程度和就诊率较低,但其常导致儿童出现多种心理障碍,发生率高达21.8%~75%,男性高于女性,并随年龄增加而显著增加,同其夜间尿床一样都给患儿造成很大痛苦。目前人们正致力于NE导致心理疾病研究,发现NE和心理障碍之间联系可分为:NE导致心理障碍发生、存在NE遗传倾向儿童的心理障碍导致再次发生NE(继发性NE)、某些因素导致NE和心理障碍同时发生如NE并发注意缺陷多动障碍(ADHD)和二者之间无因果联系仅偶然并存。目前人们常将NE患儿心理障碍分为临床相关精神障碍和亚临床相关精神障碍。(一)临床相关精神障碍NE引起临床相关精神障碍可分为外向性精神障碍和内向性精神障碍。外在躯体行为异常称为外向性精神障碍或行为障碍如行为紊乱,ADHD;内在心理异常称为内向性精神障碍或心理障碍如情感障碍(分离焦虑、社交焦虑、恐怖症、同胞竞争和抑郁症等)。临床相关精神障碍诊断主要依据病史、视诊、问诊、体格检查、心理状态询问、问卷表测试和其它检查方法。诊断标准有世界卫生组织《国际疾病分类》第10版或美国精神病学会出版《精神障碍诊断和统计手册》第4版。其量化评估主要依据问卷表的症状评分,量化标准分为临床相关精神障碍和亚临床相关精神障碍。常应用的问卷表为Achenbach在1991年设计的阿亨巴赫儿童行为量表。Fergusson DM对1977年出生1265例新西兰儿童进行长达15年NE精神障碍随访研究,发现10岁后仍夜间尿床可导致儿童出现精神障碍,但NE与儿童精神障碍之间联系易受儿童性别、社交适应能力、智商和家庭社会因素等许多影响因素的影响。排除上述因素后发现10岁后仍NE时,一方面可因患儿深陷夜间尿床尴尬和痛苦之中,表现出焦虑和社会冷淡,导致患儿出现内向性精神障碍风险增加;另一方面可因患儿对夜间控尿障碍处理较为困难,表现出冲动不易抑制和注意力不易集中,导致外向性精神障碍风险增加。 von Gontard等研究发现40%NE患儿存在精神障碍,其中21%为外向性精神障碍(10%为ADHD,11%为行为紊乱),12%为内向性精神障碍。同时发现与NE类型有关,原发性NE具有较低心理障碍发生率,主要为外向性精神障碍;单症状性NE与一般儿童心理障碍发生率相似; 继发性NE精神障碍发生率最高,达75%,外向性精神障碍和情感障碍均可发生。最近Liu X对1920例11~16岁青少年进行调查,发现延迟获得控尿可导致患儿出现抑郁和攻击性行为,从而出现自杀倾向。(二)亚临床相关精神障碍亚临床相关精神障碍更为常见,表现为悲伤,回避社交和缺乏自尊心等,对患儿和其父母造成很大痛苦;但是本质上它不是疾病,而是对夜间间断性尿失禁产生心理反应。NE可使患儿产生恐惧、急躁、焦虑和自卑,缺乏勇气和耐心。可表现为社交障碍,不容易和同学相处;情感障碍如存在自我悲伤、羞耻和烦躁;感知障碍,如感觉不适、寒冷、会阴区潮湿和肮脏;还导致患儿在睡眠和或白天需使用尿垫,增加费用,影响其骑车等外出活动。另外,自尊心障碍是NE最重要亚临床相关精神障碍。自尊心是一个重要心理学概念,也称为自尊或自我概念,为一系列较为稳定自我态度,反眏了对自身行为和看法评价和描述,是心理健康一项重要特征。尽管先前有报道NE不会对患儿自尊心产生影响,但多数研究发现NE可使患儿自尊心严重受挫,对自我形象失去信心。Theunis M对NE患儿研究发现,夜间尿床对其认知能力和自我形象产生严重负面影响,其中女孩认知能力负面影响显著高于男孩,高年龄组认知能力负面影响显著高于低年龄组。Collier J对NE患儿研究也发现年龄和NE严重程度与自尊心有关。女孩阳性自我形象评分显著高于男孩,而男性、原发性NE和每周夜间尿床次数较多患儿自尊心最容易受到影响。对于父母而言,当其子女尿床时多数表现出担心。主要是关心其生活幸福问题,如孩子情感障碍、社交障碍、难闻气味和额外清洗等。仅少数表现出不耐烦,认为夜间尿床是故意,甚至采取惩罚态度。惩罚率报道在英国为37%、美国为36%、德国为6%。最近,Chang SS对89例原发性NE调查发现多数父母存在较高抚养压力。Van Hoecke E等对141例NE患儿研究发现父母存在较低责任感和较高神经过敏症评分。提示父母对NE态度可影响患儿精神障碍的发生和NE治疗,在制定治疗方案时应该考虑家庭因素。三、NE患儿心理障碍治疗NE治疗方法主要包括行为治疗、药物治疗和其它疗法。其中行为治疗包括警铃疗法,过度训练、夜间控尿训练、觉醒训练、膀胱训练和生物反馈疗法;药物治疗包括去氨基精加压素和抗胆碱能药物等;其它疗法包括针灸疗法、传统中药、推拿按摩法、捏脊疗法、敷脐疗法、骶神经电刺激以及逼尿肌注射肉毒素等。对于NE患儿亚临床相关精神障碍以及多数临床相关精神障碍多不需要专业心理医生进行治疗。Longstaffe S等研究认为无论采取何种NE治疗方法,以及治疗是否有效,其心理障碍均会随着治疗逐渐改善,尤其是自我形象和情绪状态。这可能因为患儿心理障碍多主要继发于NE引起长期心理压力,而在治疗NE 过程中表现出对患儿持久的关注、理解、关心、帮助和爱护等起到了非特异心理治疗作用。提示早期诊断NE,积极治疗并严密随访对患儿心理障碍改善非常重要,即使NE治疗不像临床医生和家长期待那样有效,但可使其心理障碍回复正常。然而,目前研究也发现NE治疗多不能改善患儿行为障碍。 Longstaffe S等现无论NE治疗是否有效,Harter自我知觉量表未见显著改善,提示NE治疗后患儿仍对自我能力缺乏信心。同时,患儿行为障碍反过来可显著影响NE治疗,如存在严重行为障碍可能导致警铃早期治疗失败和中途停止治疗。因此,对于存在严重临床相关精神障碍,尤其是行为障碍NE患儿需要由心理医生进行专业心理治疗。Chertin B对54 例伴随有ADHD的NE患儿联合去氨基精加压素和抗胆碱能药物治疗同时,给予抗精神失常药哌甲酯治疗,不仅NE症状缓解显著增加,而且其行为障碍也显著缓解。四展望综上所述,NE虽为自愈性疾病,但目前尚缺乏能鉴别出不能自愈患儿客观方法,现有治疗方法也不能治愈所有患儿,以及NE认识不足,就诊率较低。同时,必须认识到对于患儿而言,NE导致心理障碍与NE本身具有相同的痛苦。要求医生需掌握一定心理学知识,以区分需要进行专业心理医生治疗的儿童。要求一方面加强NE宣传力度和健康教育,重视其心理健康正常发育,早期诊断和治疗;另一方面,对NE发病机制以及治疗进行进一步研究,探索其发病确切机制,准确鉴别出不易自愈患儿,以及发现更有效治疗方法。2016年12月04日 3452 0 1
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张旭辉主任医师 山西省儿童医院 小儿泌尿外科 一、正确认识儿童遗尿症 儿童遗尿症,我们俗称尿床,多数家长(特别是家里的老人)都存在一个误区,那就是认为小孩子尿床不是病,等长大就好了,因此没有引起足够的重视。 尿床其实是一种疾病,医学上称之为遗尿症。是指如果5岁以上的孩子,还是不能夜间控制排尿,尤其是睡着以后,还不自主地把尿排出来,而且自己都不知道这种情况发生的话,每周至少2次,并持续3个月以上。 遗尿症的原因有很多种,临床上一般分为继发性和原发性。 继发性遗尿指孩子还有一些其他的器质性疾病,如先天性泌尿系统发育的严重畸形和功能障碍、神经源性膀胱、隐性脊柱裂脊膜膨出等,这些基础疾病会造成尿床;此外,有些糖尿病患儿,也会有尿床的表现,这些要到医院进行系统检查来排除。 临床上原发性遗尿症,尤其是单纯性的夜间遗尿症,发病率非常高。单纯性的夜间遗尿症可能由以下几方面引起: 第一,夜间抗利尿激素分泌不足。 正常人的排尿是受很多激素控制的,其中有一个激素叫抗利尿激素,它能够控制排尿。这个激素会使尿量减少,同时排尿时,会引起正常的反射。正常人在夜间分泌抗利尿激素增高,所以大部分人,夜间的尿量明显减少,而且尿相对浓缩,如果尿液多,还可以通过膀胱反射,引起大脑的警觉,起床进行排尿。 但是如果夜间抗利尿激素分泌减少,一个表现为夜间尿量明显增多,另外,即使尿量很多,膀胱已经很满,也不能达到很好的唤醒功能。 第二,膀胱过度活动。 晚间睡觉的时候,膀胱应该是比较放松的,等有大量的尿液产生以后,才会有收缩和适当的肌肉变化,引起孩子起床后排尿。 有些孩子夜间膀胱过度兴奋,会造成膀胱收缩和放松不协调,同时影响大脑的觉醒,这些造成了夜间的遗尿。 第三,遗传倾向。 临床上常常发现,家长有遗尿,孩子遗尿的发生几率就会大很多。有一项研究表明,如果父母双方都有遗尿,孩子遗尿的发生率可以高达75%。 二、遗尿症的危害 一般对于原发性夜间遗尿症的孩子主要是会影响到孩子的精力,因为夜间多次这样的尿床,排尿在床上,会影响孩子的睡眠。 同时,由于尿床,内裤和床单经常是会潮湿的,在夜间如果没有及时更换,容易发生感染,如外阴炎、尿路感染的发生。 对长时间得不到很好改善的孩子,心理会造成很大的影响。有很多的研究都提示,有遗尿症的孩子自信心和对于焦虑方面的评分,都比正常的孩子要差。 遗尿会不会影响孩子的智力,引起孩子的多动等呢? 国际上很多研究显示,一部分多动症孩子的遗尿发生率相对较高;同时,遗尿对孩子的学习也有影响。 国外有关专家通过系统的跟踪调查研究发现,尿床自愈晚的孩子平均智商低于正常儿童,且在身体发育方面比正常儿童迟缓,长大后身高、体重平均低于正常人。 因此,家长对孩子尿床的问题不可等闲视之。 尿床特别严重的孩子对整个家庭的生活,也会带来很大的影响。家长为此付出很多的精力,晚上睡不好,也影响他们的工作。有些还会影响到父母和孩子们之间的感情,甚至对立。 所以这些情况让我们有必要对遗尿症这个疾病重新认识,要看到它可能会给孩子带来一些心理上和生理上的影响,给予足够的重视和治疗。 三、科学治疗遗尿症 第一,生活调节法。 白天让孩子进行忍尿训练,即白天适当多饮水,当有尿意时,让孩子忍住尿,每次忍尿不超过10分钟,每天训练1~2次,使膀胱扩张,增加容量,从而减少夜间排尿的次数;控制晚间饮水,晚上适宜吃清淡的干饭,不建议喝汤和稀饭,吃完晚饭后,尽量不要给孩子喝水,尤其不要喝有渗透性的饮料,如牛奶、果汁或甜味饮料。 晚上能不能喝牛奶是大部分家长比较关心的问题,实践表明尿床儿童晚上喝了牛奶几乎都发生尿床,主要是因为牛奶为高钙饮料,钙是神经抑制剂,具有镇静和催眠作用,遗尿儿童本身睡眠较沉,难以觉醒,喝牛奶后会加深睡眠,此外,牛奶为高渗液体,增加液体容量而且利尿,所以对于遗尿的孩子建议下午六点后不喝牛奶;此外,临睡前排尿,放空膀胱,也可以在一定程度上缓解膀胱压力,减少遗尿的发生。 第二,精神鼓励法。 如果孩子经常尿床,不应该严厉批评,批评往往会让孩子更加担心、恐惧,导致更坏的结果。而应该多鼓励孩子,一旦孩子没有尿床要给予表扬和鼓励,这样有助于信心的建立。 第三,生物或药物治疗法。 生物治疗是比较接近孩子生理的一种治疗,就是一个遗尿报警器的治疗,这是通过一种生物反馈的治疗。孩子夜间一旦出现排尿了,只要很少的量,通过一个探头就会引起一个蜂鸣器的鸣叫,报警以后让孩子能够很快醒过来,或者是家长醒来以后,把孩子叫醒让他去排尿,可以通过每天的训练达到治疗效果,治疗的有效率可以达到50%?60%,而且一旦达到治疗效果,以后复发的可能性是比较少的,因为它已经让孩子行成了很好的条件反射。 关于药物治疗,最近十多年来临床应用越来越多的是人工合成的抗利尿激素,对原发性的尿床适用,患者缺少夜间的控制排尿的激素,排尿受到影响,就可以通过人工合成的这样一种抗利尿激素,晚上睡觉之前服用,提高夜间的激素水平,使尿量明显减少。同时,可以增加唤醒的功能,所以这是一种很好的治疗药物。 当然,实践证明,单纯补充抗利尿激素虽然见效快,但停药后易反复,我们认为此法只是“授之于鱼”的方法,因此,只有能真正促进下丘脑分泌抗利尿激素的治疗方法才是真正的“授之予渔”的治本的方法。 第四,中医药治疗。 科学研究证实,补肾健脾类中药在益气健脾补肾的同时,能够促进遗尿患儿夜间抗利尿激素的分泌,从而改善遗尿,另外,针灸、推拿、理疗、耳压疗法、穴位注射等,均能起到温补脾肾,益气固摄的作用,在止遗、促醒、防复发方面都有较好的疗效。 因此,在遗尿的治疗方面,往往中西医结合能起到更好的效果,但需要强调的是,不管是哪种治疗方法,遗尿的治疗最好坚持治疗3个月以上。 此外,对于喜欢煲汤的广东妈妈来说,平时可以做一些药膳来辅助治疗儿童遗尿症,煲汤时宜加入一些具有补肾缩尿的食物,如羊肉、狗肉、虾、麻雀、鸡肠等;也可以煲一些健脾补肾的药粥:如山药、芡实、莲子、金樱子等。 但需要提醒各位妈妈的是,最好不要在晚餐的时候煲汤给孩子吃,因为摄入大量的汤液会增加宝宝夜间遗尿的风险。 (本文摘自中医儿科李佳曦 李博士养儿堂)2016年09月23日 3013 0 0
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张智龙主任医师 天津市中医药研究院附属医院 针灸科 小儿遗尿是指幼儿在睡眠时不自主地排尿行为,又称尿床。很多家长会认为孩子小属于正常现象,的确在2岁左右部分儿童在夜晚无法控制而尿床是正常的,但3岁以上还出现这种现象,就属于“遗尿症”了,提示孩子的身体可能存在隐忧。孩子尿床问题出在哪呢?中医认为肺肾虚亏是孩子尿床最重要的内因。肾司二便,肾阳虚亏,不能很好的调控小便,故而遗尿。肺有通调水道的作用,所以肺出现问题,水的运行也会出现紊乱,而小便是水运行的最后环节,肺失调达也可导致遗尿。孩子为什么会出现肺肾虚亏?中医讲小儿的生理特点为“脏腑娇嫩,形气未充”。孩子还在成长中,如同刚刚萌发的小苗,肾脾肺常不足。加之如下的养护不当可导致孩子虚上加虚!一是贪图寒凉,损伤脾肾阳气这个凉不仅指温度冷凉,中医更强调饮食的属性。比如凉性较重的水果像梨、西瓜、猕猴桃、火龙果等吃得过多,再如觉得孩子不爱喝水就煮水果水喝,时间久了都会损伤孩子的“阳气”。首先易伤脾胃阳气,进一步就会伤及“肾阳”。脾生养肺,脾阳受损,肺就会受到殃及。还有错误的用药、清火药的过度使用也易伤阳。很多家长根本不了解中医的基本常识,孩子有个感冒、发烧、咳嗽,就认为“上火了”,给孩子乱吃一些清热去火的药物,比如蒲地兰、小儿豉翘清热颗粒等清热解毒的药物,也会损伤“阳气”。“凉”从身入也是一个重要原因,孩子纯阳之体,喜凉怕热,孩子经常光脚、坐在凉的地面上,都会使寒气入“肾”,导致肾阳虚弱,出现遗尿。二是恐思伤脾肾,荤腥生湿热不良情绪也会导致肺脾肾亏虚。中医讲“恐伤肾”,“思伤脾”,“忧伤肺” ,“怒伤肝” 。惊恐、家庭环境的压抑、课业压力大等都会损伤孩子的脏腑,孩子的怒气也会伤肝,助生湿热。另外,孩子的饮食如果荤腥肉类、油炸辛辣、甜食过多,都可能化生湿热,流窜到肝经,导致肝经的湿热。肝的经脉走行环绕外阴部器官“环阴器”,当肝经里有了“湿热”自会波及到“阴器”,自然排尿的工作就会受到影响,孩子就会尿床。那么小儿遗尿应该如何调理和治疗呢?1、饮食不要过咸、过甜、过生冷、油腻,以清淡为主。忌食辛辣刺激的食物。2、不要让孩子光脚在地上,或坐在地上玩耍,寒凉易伤脾、肾的阳气。3、注意孩子的情绪调节,避免孩子心灵的受伤,父母应给予足够重视和关心,鼓励儿童治好遗尿,爱是治愈一切疾病的一剂良药。一味责罚只会让孩子“伤上加伤”,不良的的情绪就会引起脏腑机能的紊乱,反而可能使病情加重。4、科学教育、训练、督促儿童养成健康排尿的习惯。睡前应尽量减少儿童对水的摄入,不渴不要给孩子喂水,睡前进行排尿。两岁以后不要使用纸尿裤。注意摸清夜遗儿童尿床的时间,在尿床前叫醒养成定时起床排尿的习惯。5、白天不要让儿童过于疲劳,睡前不哄闹。疲劳一样会消耗孩子的“气”,进而出现遗尿。6、中医治疗对于小儿遗尿效果很好,有针上加灸、温和灸、汤药等多种方法可供选择。尤其艾灸之法温和而且痛苦小,更易为患儿接受。天津市中研附院(长征医院)儿科诊疗中心位于医院门诊四楼,立足于儿童常见病、多发病,在此基础上以皮肤儿科为先导、以中西医结合诊疗为特色,开设专病门诊,包括小儿皮肤、咳喘、多动症、遗尿症、肾炎、厌食、斜颈、心理等。运用传统中药、针灸、推拿、捏脊等治疗手段,配合中医药及现代医学诊疗技术,为患儿提供优质服务。专家介绍:张智龙主任医师现任天津市中医药研究院附属医院业务院长,博士研究生导师,享受国务院政府津贴。全国优秀中医临床人才。集中医百家之长,中医理论功底扎实,临床经验丰富,对小儿咳喘、小儿多动、遗尿症等方面有深度研究,并在中医核心期刊发表论文百余篇,出版医学专著多本。专家门诊时间:每周二下午1:30--5:00地址:天津市红桥区北马路354号天津市中医药研究院附属医院门诊四楼儿科诊疗中心电话:27282285本文系张智龙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年08月05日 5523 0 0
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王万荣副主任医师 十堰市人民医院 男科 1.流行病学、病因学和病理生理学遗尿是间断性夜间尿失禁的同义词,是儿童一种常见症状。7岁时遗尿患病率为5-10%,是儿童最常见的疾病。每年自然缓解率是15%。夜间遗尿分原发性和继发性,原发性是指儿童一直长时间尿床,继发性是指儿童或成年人有长时间不尿床后再次开始尿床。7岁时遗尿患者100例中将有7例成人时也遗尿。遗尿是一种应激,对儿童是一种高心理负担,可导致低自尊,建议6-7岁开始治疗。较小儿童遗尿不必要治疗,原因是有自然治愈的可能。治疗开始前要考虑儿童精神状态、家人期望值、社会问题和文化背景。遗传上,遗尿是一种复杂且异质性疾病,有报道过1、13和22号染色体的基因位点。三个因素具有重要的病理生理学作用:高夜间尿量;夜间膀胱容量低或者逼尿肌活动增加;觉醒障碍(arousal disorder)。由于夜间尿量和夜间膀胱容量之间不平衡,膀胱在夜间容易充满,儿童或者醒来排空膀胱,或者由于睡眠中缺乏觉醒而在睡眠期间排尿。最近已经注意到排尿的时间生物学,在肾脏、大脑和膀胱有昼夜节律钟的存在(LE: 1; GR: A)。2.分类系统遗尿是夜间尿失禁的疾病,是指>5岁在睡眠期间尿床。然而,最重要的是只有单一症状。具有其他LUTS 的儿童遗尿称为非单纯性遗尿(non-monosymptomaticenuresis)。诊断单纯性遗尿前必须彻底采集病史,排除任何其他白天症状。遗尿伴任何有关的泌尿道症状都称为白天LUT 疾病(day-time LUT condition)。尿床一直存在,且持续尿床>6个月称原发性遗尿。当有6个月的间隔期没有遗尿,这种遗尿就称为继发性遗尿。3.诊断评估通过病史采集可诊断。对于单纯性遗尿患者没有必要做进一步检查。排尿日记要记录白天膀胱功能和夜间尿量,有助于指导治疗。早晨称重尿不湿再加上晨尿量可估计夜间尿量。测量白天膀胱容量、并与年龄相关的正常值相比能估计膀胱容量。不推荐泌尿道超声,但是超声能排除潜在的病理情况。尿床是家庭问题。大多数尿床儿童在家里有尿床史。尿蛋白试纸检测(urinary dipstick)有助于将真正遗尿与尿崩症多尿区分开来。4.治疗在使用定时钟治疗或药物治疗之前,要考虑简单的治疗措施。4.1.支持性治疗措施向儿童及其父母解释遗尿有助于揭开这个问题的神秘面纱。要回顾吃饭和饮水习惯,强调白天正常的液体摄入,并在睡前几小时减少液体摄入。可成功制成不尿床和尿床夜晚图表。首先要咨询、提供知识、正强化、增加(和支持)儿童刺激。一项循证医学综述显示简单的行为干预有效。然而,其他证实的治疗像遗尿定时钟和三环抗抑郁剂更有效(LE:1a; GR: A)。4.2.定时钟治疗定时钟治疗是觉醒障碍最好的治疗形式 (LE:1;GR:A)。初始成功率可达80%,复发率低,特别是夜间多尿不太高而且膀胱容量不太低患者。4.3.药物对于高夜间多尿患者,去氨加压素(desmopressin,DDAVP)可获得70%的成功率,片剂200-400ug或者舌下DDAVP口腔崩解片120-240ug。不再推荐去氨加压素鼻喷剂,原因是过量风险增加(LE: 1; GR:A)。DDAVP中断治疗后复发率高,然而,最近结构性撤药(structured withdrawal)复发率较低 (LE:1; GR:A)。在膀胱容量小的病例,可用抗副交感神经药治疗或抗胆碱药治疗。然而,当必须使用这些药物时,遗尿不再考虑为单纯性遗尿。丙米嗪治疗遗尿广受欢迎,仅获得50%中度应答率,且有高复发率。而且,心脏毒性和过量死亡有过报道,应当放弃丙米嗪作为一线治疗(LE: 1; GR:C。图1示夜间遗尿症评估和治疗5.单纯性遗尿症治疗的证据总结和推荐证据总结LE在排尿的时间生物学中,已经证实肾脏、大脑和膀胱中存在昼夜节律钟,该时间生物学中的紊乱在遗尿病理生理学中起重要作用。1推荐LEGR小于5岁的儿童不要治疗,原因是有自愈可能。2A使用排尿日记或问卷以排除白天症状。2A做尿检验以排除感染存在或者排除如尿崩症等可能原因。2B联合使用支持性措施与其他治疗方式,其中药物治疗和定时钟治疗是两种最重要的治疗。单独使用时成功率有限。1A使用定时钟治疗觉醒障碍复发率低。可能具有家庭顺应性问题。1A使用去氨加压素治疗夜间多尿。有应答率高,大约70%,复发率也高。1A确保去氨加压素结构性撤药以降低复发率。1A确保父母对该问题有很好的认识。要解释两种治疗方式各自的优缺点。在父母咨询期间要能做出治疗选择。本文系王万荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。4B2016年05月26日 3056 1 0
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马学副主任医师 华西医院 小儿外科 小儿泌尿 导读:为呼吁公众关注儿童遗尿问题,重视儿童遗尿可能给孩子和家庭带来的不良影响;国际儿童尿控学会(International Children’s Continence Society, ICCS)和欧洲小儿泌尿外科学会(European Society for Paediatric Urology , ESPU),在2015年首次倡议并宣布设立”世界遗尿日(World Bedwetting Day, WBD)”。今年的“世界遗尿日”定在2016年5月24日,主题为:“Time to take action——关注儿童遗尿,行动就在此时”。1. 什么是儿童遗尿症?遗尿又称尿床,指睡眠状态时不能控制的无意识排尿。如在5岁及以上的孩子中还较频繁且持续存在这种情况,即称为儿童遗尿症。在10岁以下的儿童中,受遗尿症影响的人群约为5~10%,其中有少部分甚至持续到青春期或成年阶段;在不同文化和不同社会阶层的人群中,其发生率大致相当;总体上看,男孩受遗尿症影响的机率比女孩要稍高一些。遗尿症的病因较复杂,可能与多种因素有关,在家族中可能具有一定的遗传易感性;现代医学研究认为,其主要的原因可能包括:睡眠期间肾脏产生的尿液过多,膀胱功能障碍以及孩子很难从睡眠中被唤醒等。2. 儿童遗尿症会有哪些不良影响?随着经济和社会的发展,人们越来越关注儿童的健康和心理发展,然而,儿童遗尿可能导致的相关心理和社会问题常常被低估,有不少家长对于儿童夜遗尿的认识存在一定误区。遗尿症严重影响患儿的自尊心与自信心,不少孩子不敢参加如夏令营等需在外生活的集体活动,亦可引起患儿注意力不集中、焦躁、多动与孤僻等心理异常,如长期得不到改善甚至导致人格障碍,是目前严重影响儿童身心健康的重要因素之一。同时,小孩遗尿也严重影响到父母和家人的生活质量,如需半夜更换被褥及清洗等等;有相关研究表明,遗尿是对儿童的重要创伤事件,仅次于其父母离婚和吵架。3. 儿童遗尿症应该怎样诊断和治疗?对儿童夜遗尿的诊断,需要排除和发现可能的潜在疾病和病因。全面的病史采集(包括饮食生活习惯及症状表现等等)是夜遗尿诊断和治疗的基础。患儿就诊时需进行详细的体格检查,以除外可能存在的先天或后天性神经系统疾患;辅助检查主要包括尿常规和泌尿系统超声检查,以了解有无潜在的尿路感染和泌尿系统先天发育畸形。对单纯性儿童夜遗尿的治疗方法主要包括:基础治疗、一线治疗和其他辅助治疗等方式。基础治疗主要是指对患儿和家长进行积极的生活方式指导,部分遗尿患儿仅仅通过生活方式和习惯的调整,其遗尿症状即可缓解。 目前相关指南推荐的一线治疗包括药物(去氨加压素)和遗尿报警器的使用;研究显示,可有效改善大部分遗尿症儿童的临床症状。4. 共同关注儿童遗尿,你我行动就在此时。目前在我国规范儿童夜遗尿的临床诊疗还存在着很大挑战,多数家长和部分医师对儿童遗尿症缺乏足够关注和了解。虽然多数患儿的遗尿症状会随着年龄增长而逐渐改善,但遗尿对他们的影响可能会伴随其成长过程的较长时间,从而对孩子的身心健康成长产生负面效应;因此,遗尿症儿童应该而且能够得到妥善和有效的治疗。在此,让我们共同倡议,希望更多公众、更多患儿家长和更多医生能够重视儿童遗尿,规范和推广儿童遗尿症的临床诊疗,让更多儿童能够免受遗尿症带来的不良影响。本文系马学医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年05月24日 5539 1 6
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杨华彬主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 肾内科 小儿尿频应根据尿频的病因采取针对性的治疗措施。在尿频病因明确之前可先行对症处理。医生、家长、监护人及老师要对孩子进行心理疏导,消除心理紧张。给孩子以较宽松的生活环境,要允许其自由解尿,不要指责及过分关注孩子的排尿次数,以免加重孩子的心理负担。若孩子的心理负担重了尿频尿急症状会更明显的。我在临床接诊时常常会见到这样一种现象:尿频尿急孩子的父母或其最主要的管育人自己就会有一些“心理情绪”问题,容易紧张或激动,容易把小的问题放大。若是有这种情况,建议孩子的家长自己也要做心理减压,最好能抽空去接受专业的心理咨询及治疗。若睡前尿频明显,可以温水坐浴帮助缓解尿频。对于有明显心理因素影响的尿频,经上述处理后可以自行缓解。若还不缓解的,可以经医生处方应用毒蕈碱M受体拮抗剂以减少膀胱逼尿肌活动、缓解尿频,如托特罗定(Tolterodine)、索利那辛(Solifenacin)、奥昔布宁、屈他维林、普鲁苯辛、654-2等。2014年10月10日 4998 0 0
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2014年07月30日 0 0 1
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