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房定珠主任医师 上海新华医院 小儿呼吸内科 “感冒”、“支气管炎”、“肺炎”以及“上呼吸道感染”，都是儿科经常见到的诊断，它们都属于常见的呼吸道感染性疾病。其中，“感冒”属于“上呼吸道感染”的一种，而“支气管炎”、“肺炎”则都属于下呼吸道感染。 “上呼吸道感染”，“下呼吸道感染”，“支气管炎”，“肺炎”——这些专业名词都是以感染的部位来命名的。 打个比方，如果把我们的呼吸系统比作一个大厦的话，门口和大堂就相当于我们的鼻子和咽喉，这些部位发生的感染就属于上呼吸道感染；大厦里的走廊、通道就相当于各级支气管，感染发生在这些部位就是支气管炎；大厦里的一个个房间就相当于肺泡，当感染累及这里的时候，那就是肺炎了。 在绝大多数情况下，呼吸道感染的病毒和细菌都是经由口鼻吸入的，因此，上呼吸道是最容易被感染的部位，经常有妈妈抱怨，“怎么孩子每次生病都是嗓子红？”其实就是这个原因，而感染要侵入下呼吸道则通常需要更多的时间，所以即使是肺炎的孩子，在起病早期的时候也往往只有上呼吸道感染的表现。 是不是所有的呼吸道感染都会发展成支气管炎或者肺炎? 当然不是。很多孩子一年中会感冒十次，但却不一定能有一次发展到下呼吸道。 应该说，绝大多数的上呼吸道感染是不会进一步发展的，因为我们身体的免疫系统会努力发挥作用来对抗病毒和细菌，从而阻止感染的加重。 其实，上呼吸道的感染最终是痊愈还是加重变成支气管炎或肺炎，从根本上取决于免疫系统跟入侵的病毒或细菌相比哪个更强大。 大多数时候，我们的免疫系统还是比较给力的，因此，虽然孩子会高烧好几天或者咳嗽很难受，但是最终还是能够战胜疾病恢复健康，只有少数时候会发展到更严重的情况。 如何知道孩子的上呼吸道感染会不会发展成支气管炎或者肺炎？ 虽然大家都很希望这样做，但是很遗憾，没有办法，我们无法得知孩子的免疫力跟感染的病原体毒力哪个更强，因此也不能预测疾病后续的进展方向。 尽管如此，我们仍然能够通过仔细的观察来发现一些有可能提示疾病加重的信号，比如 持续的高热不退、精神差、安静并且体温不高的时候仍然呼吸急促、呼吸很费力、呼吸的时候伴有吹哨样的声音、嘴唇及周围发青、小婴儿拒奶或者烦躁不安等。 如果出现了这些情况，那么我们要尽快带孩子就诊，请医生确认一 下是否已经存在更严重的情况。2018年01月08日11756
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祁勇军副主任医师 绵阳市人民医院 儿科 毛细支气管炎健康教育一、什么是毛细支气管炎？ 毛细支气管炎是有呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒引起的急性呼吸道炎症，以呼吸道合胞病毒多见，尤其好发于6个月内婴儿，散发于冬季及初春季节。二、小儿毛细支气管炎的表现和体征有哪些？ 患儿常在上呼吸道感染2-3天出现持续性干咳和发作性呼吸困难，症状轻重不一，常有中高度发热。患儿表现为：神志清楚，嗜睡，烦躁不安面色青灰，呼吸急促，鼻扇及三凹征喘弊发作时，呼吸浅而快60-80次/分，脉搏细而快，心率160-200次/分,。常因肺气肿及胸腔膨胀压迫腹部而影响吃奶，肺部听诊呈鼓音，听诊呼吸音低，喘鸣明显，部分患儿因不显性失水增加而有脱水表现。三、毛细支气管炎有哪些治疗的护理措施？ 密切观察生命体征:神志、呼吸、心率、体温变化。保持正确恰当的体位，以保证患儿安静及呼吸通畅。超声雾化及氧气吸入，有效辅助患儿排痰，咳嗽可拍背部，进行体位引流。供给营养满足患儿正常代谢。应用有效抗生素、解痉平喘药及改善肺循环药。发热时，应用温水、酒精擦浴或药物降温，及时补充足够的液体量。四、出院后如何预防毛细支气管炎的发生？ 保持居室空气新鲜，每日通风换气，冬季及初春季节变化时，注意保暖，不宜使用空调，避免有呼吸道感染者探视患儿，避免将患儿抱入人多的工作场所，带养小孩的家长注意自身清洁卫生，小孩餐具每日煮沸消毒1-2次，防止腹泻发生。本文系祁勇军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年02月29日5774
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周丽娟主任医师 昆明市儿童医院 耳鼻喉科 昆明市儿童医院耳鼻喉科 周丽娟 高映勤 林建云小儿气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见急诊, 就诊时相当部分患儿合并有肺部感染, 尤其是植物性异物, 因含游离脂肪酸, 对黏膜刺激性大, 引起弥漫性炎性反应黏膜充血水肿, 分泌物增多, 形成植物性支气管炎。气管支气管异物取出术后行支气管肺泡灌洗术, 可以缩短疗程，提高疗效，对小儿肺部感染性疾病及由此引起的肺不张,以往常采用单一的药物治疗，现采用纤维支气管镜支气管肺灌洗（Bronchoalveolar Lavage，BAL）术，已在临床应用取得较好疗效, 但由于受小儿生理条件的限制, 故不能在儿科广泛应用【1】。随着可曲性光纤维支气管镜（纤支镜）的开发和应用，逐渐兴起支气管肺灌洗（Broncho-lung lavage）技术，为研究气道疾病开辟了一个新的研究途径和检测窗口。我科近三年来对38例患儿进行了支气管肺灌洗术，取得了很好的疗效。现报告如下：1. 对象和方法1.1 对象38例均为我院住院患儿，其中男22例，女16例，年龄2～13岁，平均5岁。入选标准：①多种病因致肺部重症感染，病程不能缓解或加重者；②有肺部感染，伴咳嗽无力无法将痰咳出者；③感染重、异物存留时间较长者，其中急性喉支气管炎24例，支气管异物8例，肺结核6例，患儿均经内科常规综合治疗，即氧疗、抗感染、解痉平喘、止咳祛痰等治疗无好转。1.2 方法38例均采用奥林巴斯T20纤支镜检查，检查在全麻下进行，术中予鼻导管吸氧及心电监测、SaO2、BP监测，纤支镜沿鼻咽进入，然后进入各叶及段支气管进行吸痰，并用温生理盐水灌洗，每次5～10ml，负压吸出，共3次，对感染明显的肺叶或肺段再用输液导管注入加有地塞米松2～4mg的抗生素灭菌生理盐水5ml灌洗，即予负压吸出。1.3 疗效判断标准显效：经治疗后症状完全缓解，病灶明显吸收，血气分析恢复正常；有效：症状明显缓解，体温降至正常，仍有少量粘痰，血气分析明显改善；无效：病情无改善或加重者。2. 结果38例中显效26例，占68.4％，有效12例，占31.6％，总有效率100％，无一例在检查或治疗中死亡。3. 讨论3.1 肺部感染除合理应用抗生素控制呼吸道感染外，维持呼吸道通畅是关键。在检查过程中观察到，该类患儿管腔内有分泌物，尤以支气管被异物阻塞的支气管明显；另外，由于发热、食欲减退、补液量不足、呼吸增快、失水量增加等诸多因素加重痰粘稠甚至结痂，难以咳出。此时，单纯全身静脉用药疗效不明显，异物阻塞者更是无济于事。支气管肺灌洗是一种相对无创的肺部疾病的治疗方法，它的优点为：①可将潴留于气管、支气管内的粘稠分泌物、痰栓灌洗出来，从而改善下呼吸道的气体交换，有利于组织的新生和修复；②对首次进行灌洗的患者，可在无菌条件下取灌洗液做细菌培养和药敏试验，从而指导临床选择敏感的抗生素，达到更好的治疗效果；③用纤支镜进行支气管肺灌洗，检查灌洗液中的多种细胞免疫球蛋白、补体、免疫复合物、电解质及酶等多种成分，可了解肺电解质病变的性质、程度，因此这种方法也称为“肺体液活检 【2】；④灌洗后注入抗生素和激素可提高气管内局部抗生素的药物浓度，达到局部消炎作用，激素能加速炎症吸收，消除支气管粘膜水肿，解除支气管痉挛，从而改善呼吸道症状和肺功能，但有感染及全身中毒症状明显者，呼吸浅表无力与全身衰竭者，肺以外脏器功能衰竭较重者均为检查禁忌症【3】。3.2 常见问题 3.2.1 出血及处理：纤支镜插入呼吸道过程中, 易发生出血的部位为:鼻腔、声门及支气管内膜。鼻腔是最易发生出血的部位, 本组出血者占5%，原因分析: 小儿鼻腔较窄, 患有呼吸道疾病的患儿鼻腔粘膜多有充血、水肿、增生; 小儿哭闹会加重鼻腔粘膜的充血, 使鼻腔更加变窄，纤支镜进入过程中易触及鼻粘膜发生出血。纤支镜通过声门部也易碰创出血。纤支镜在支气管内冲洗，吸引器吸引时易损伤支气管粘膜出血；痰液粘稠灌洗时,吸出困难, 吸引压力加大易出血。应采取的措施: 选择适合患儿大小的纤支镜, 操作时动作熟练、准确、轻柔,。纤支镜达声门时, 在患儿吸气时, 声带向外展, 整个声门裂呈菱形, 此时的开孔最大, 最适合进镜。采用药物沐舒坦稀释后冲洗,这样可使痰液稀释, 有利于痰液的吸出, 效果较好。吸引器压力一般在200 mmHg 以下。出血量少时, 用1%肾上腺素加生理盐水稀释10倍后滴鼻, 心率过快者慎用。出血量大时, 停止操作, 除局部滴鼻用药外, 静脉输入立止血, 同时严密观察生命体征、面色的变化。在病情允许的情况下, 换另一鼻孔进镜继续进行操作。3. 2.2 喉痉挛或支气管痉挛：患儿出现闭气、呼吸困难、发绀、喉内发出响声等为痉挛的表现。纤支镜检查应在最短时间内完成操作工作，防止喉痉挛或支气管痉挛的发生。3. 2. 3 吸氧, 心电、血氧饱和度监测纤支镜操作过程中, 对患儿的血氧饱和度影响很大。因小儿的气道较细, 纤支镜进入气道后阻塞气道, 气道的有效通气量减少, 尤其患儿较小相对纤支镜较粗时更为明显; 肺泡内注入灌洗液刺激支气管, 发生气管痉挛, 降低了气道的有效通气; 加重耗氧量等。这些因素一般可导致患儿血氧饱和度下降10%左右, 严重者可下降15%以上。故应根据患儿大小选泽合适型号的纤支镜。肺泡灌洗液掌握入、出基本平衡的原则。鼻导管吸氧, 氧流量3 ~ 5 L /m in。危重患儿采用三通供氧法, 既鼻腔和支气管内同时供氧的方法, 氧流量在8 L /min左右。3. 2.4 肺泡灌洗后发热及处理：肺泡灌洗后有发热现象, 体温38度以上, 发热天数4~ 5d, 发热过后患儿康复较快。一般患儿术后发热不超过38 度,且不超过48 h,视为术后吸收热。气管、支气管内痰液粘稠，冲洗时将痰液稀释, 扩大了痰液和支气管粘膜的接触面积, 吸收增多, 体内出现了应急吸收反应, 体温稍增高。高热原因分析: 鼻腔内分泌物较多, 有少数患儿上呼吸道感染症状严重,鼻腔内分泌物倒流入气管、支气管; 手术后患儿回病房的路上受到凉风刺激, 尤其冬天明显; 手术前患儿体温偏高; 家长感冒, 术后患儿再次受到传染; 纤支镜消毒不彻底的可能; 操作过程无菌操作不严格的可能; 医务人员感冒传染给患儿的可能; 病房内环境差, 患儿间相互传染的可能; 患儿抵抗力差, 对手术恐惧, 休息和饮食失调, 严重哭闹, 大量出汗, 体液补充不及时等等, 都有引起发热；应严格执行灭菌技术,及操作规程, 严格无菌操作技术; 严格灌洗液的入出平衡; 做好患儿及家长的心理护理, 取得患儿的配合; 严格保证患儿体液平衡，;给患儿保暖, 及时添加衣物; 清洁鼻腔, 保证呼吸道清洁通畅，做好患儿、家长及医务人员的自身保护，保证病房空气新鲜，预防交叉感染【4】。近年的研究表明，小儿纤支镜检查及支气管肺灌洗逐渐被接受，使这一直观、客观的检查手段不仅可给临床带来立竿见影的好处（如患肺TB、肺泡蛋白沉积症、间质性肺疾病），而且可在尚无临床炎症表现时，及早发现气道炎症，进行早期干预治疗。参考文献【1】 董惠琴, 李乃麟.支气管镜支气管肺灌洗在儿科的应用（附87 例报告）J Chin Otorhinolaryngol （China），Feb 1999，Vol 13，No 2：:76-78【2】姜泗长，间秉先主编. 现代耳鼻咽喉科学[M].天津：天津科学技术出版社.第一版.1994:770.【3】 朱明林. 支气管肺灌洗治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭.江苏医药，2000，26(3):230-231.【4】毕月斋,张彦霞,王俊荣,张桂枝.小儿纤维支气管镜肺泡灌洗中常见问题及处理.措施护理实践与研究2011年第8卷第1期(上半月版)：59-60【5】吴红. 50例小儿严重肺部感染支气管肺泡灌洗术疗效分析与对照研究. 中国民康医学2010年08月第22卷 上半月第15期:1965-1966【6】李丹丹, 李长锋, 杨蕾, 张宝刚, 王海, 金景鹏, 张莹, 张斌. 经支气管镜支气管肺泡灌洗在外科术后肺部感染病原学诊断中的应用. Chin J Lab Diagn, January, 2011, Vol 15, No. 1:134-136【7】诸纪芬, 李光明, 曾剑儿, 雷建平. 全肺灌洗对肺纤维化兔动脉血气的影响实用临床医学2011 年第12 卷第1 期 Practical Clinical Medicine, 2011, Vol 12, No 1:1-3【8】邱柳菊, 陈欣,邢慧珠. 全麻下支气管镜肺泡灌洗治疗小儿支气管异物并肺炎的疗效分析护士进修杂志2009 年1 月第24卷第2期:167-168【9】史玲艾,安淑华,冯爱芳. 纤维支气管镜肺泡灌洗治疗小儿顽固性肺部感染的护理.护理实践与研究2008年第5卷第1期上半月版：31-32【10】黄友棣, 陶礼华, 赵斯君, 黄敏, 罗欣友, 敬云龙. 小儿气管支气管异物取出术后支气管肺泡灌洗的应用.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志第10 卷第2 期2004 年4 月:105-106【11】潘宏伟. 支气管肺灌洗术治疗尘肺的并发症及防治体会. 中国实用医药2011 年1 月第6 卷第2 期:90-91【12】王莹,黄英,李渠北,代继宏,舒畅,袁小平,赵华,符州. 支气管肺泡灌洗术在儿童迁延性肺炎诊治中的作用. 临床儿科杂志第29 卷第2 期2011 年2 月:118-120【13】管敏昌,唐兰芳,汤卫红,杭金国,姚泽忠. 支气管肺泡灌洗术治疗儿童感染性肺不张的疗效及安全性评价. 中国儿童保健杂志2011 年02 月第19卷第2 期:184-186【14】彭宁, 谷穗. 支气管肺泡灌洗在难治性肺部感染患者中的作用. 贵阳中医学院学报2011年1月第33卷第1期:34-362012年03月13日17332
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