心脏神经官能症

临床工作中，我们经常在门诊见到很多焦虑的家长带着孩子来看“胸痛”，这其中有学龄前幼儿，也有青春期儿童。家长忧心的是，我的孩子是不是心脏出了问题，而一些家长则是辗转多家医院也未能找出病因。本文即以一个心脏外科医生的角度，来谈谈儿童胸痛这个难题。相较于常见的儿童腹痛，胸痛更能引起家长的重视，这是好事儿，但也首先告诉家长们一个结论：这部分患儿中，大约90%都没有心血管器系统质性疾病。与成人不同，儿童的胸闷胸痛来源于心血管疾患的可能性反而更小，且实际中，患儿的症状多是由家长“代诉”，也难免放大或者掩盖了部分实情。年长患儿的主诉则多倾向于“针扎样难受”、或者“钝痛”，或者难以名状的“不舒服”，发作时间一般短暂，程度中等，跟体育活动关系不大。大部分患儿无胸闷憋气，无心慌，少部分会觉得头晕、发力，伴有长叹气甚至过度通气，晕厥非常少见。虽然概率不到10%，但从心脏外科角度来讲，我们肯定首先需要排除心血管器质性病变导致的胸痛胸闷。主要包括以下两大类。（1）先天性心脏病：包括可引起冠状动脉供血不足的先心病，如主动脉瓣狭窄、冠状动脉起源异常等，可引起缺氧的右向左分流的先天性心脏病，如法洛四联症及瓣膜相关疾病，如马凡综合征。上述各种病变主要通过心脏彩超确定，其中二尖瓣脱垂易伴胸痛，尤在少女，也可伴心律不齐，但罕有危及生命者。这类疾病导致的胸痛，多发生在劳力过程中，伴有心慌、劳力性晕厥或者运动耐量减低。门诊见到的很多患儿主诉往往与此不符。（2）获得性心脏病：如扩张、肥厚及限制型心肌病、川崎病、风湿热、冠状动脉痉挛、心脏肿瘤及心脏手术所致的心脏及血管病变(主要累及瓣膜及冠状动脉)等。其中川崎病在婴幼儿易致冠状动脉瘤或冠状动脉狭窄，由此引起的缺血性心脏疼痛和胸闷等可致猝死，需高度警惕。这类患儿必须完善专门的冠脉超声检查。上述两大类病因中，部分需要外科手术干预，而还有一些心血管疾患，则更偏向于内科。常见的也包括两大类。（1）心肌炎：这也是很多家长非常关注的一个疾病。首先，小儿心肌炎不多见，其次，本病常由病毒感染引起。这类患儿多数有前驱的呼吸道感染症状，比如发热、肌痛，或者其他非特异症状，比如腹痛、呕吐。小儿病毒性心肌炎可无疼痛，合并心包炎时可能引起胸痛。常见症状包括：胸痛、胸闷、长出气及乏力等，可合并呼吸窘迫，严重时心力衰竭、心律失常。爆发性心肌炎则进展迅速，甚至在作出确定诊断前已经危及患儿生命。这类患儿多数存在心电图异常或心肌酶谱升高，心脏彩超可提示心功能受损，应用营养心肌药物治疗后症状可改善。这类患儿在门诊中见得非常少，所以大部分家长担心的问题也不存在。顺便说一句题外话，部分患儿化验会提示心肌酶谱异常，多数只能代表心肌损伤，并不能等同于心肌炎。（2）心律失常：房性早搏、室性扑动、室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速均可引起胸痛和胸闷。这类患儿需要完善心电图检查，必要时行24小时动态心电图。而实际中，患儿很多仅仅表现为窦性心律不齐这样的无害性生理现象，部分阵发性室上性心动过速，也可发生在健康的心脏基础上。这类患儿最好前往心血管内科就诊。除了上述问题，儿童胸痛可能与心脏相关的还有以下一些情况：（1）心脏神经官能症：多见于学龄期儿童，也可见于学龄前。患儿多自述心慌、胸闷、心前区不适，气短等，甚至诉头晕，乏力，多汗，四肢麻木。家长可观察到患儿喜欢深吸气，叹息样长出气，但平素患儿活动并不受限，入睡后症状消失。这类患儿其实属于心理障碍范畴，常规检查多数阴性。家长过度的紧张情绪也会直接影响患儿，部分患儿会有抑郁、焦虑、强迫症发作。对于这类患儿，主要依靠压力调整，改善家庭环境，规律作息方式等，必要时精神卫生科就诊。（2）β-受体功能亢进症：临床关注较少，它多见于女性青少年，除胸痛症状外，还有手脚发凉、心慌、发麻、手心多汗、夜眠不安及焦虑等β-肾上腺素能受体反应增高的交感神经功能亢进症状。心电图可见窦性心动过速及ST-T段改变，心肌酶谱及心功能均正常。这类患儿必要时可口服β-受体阻滞剂。以上基本就是从心脏外科角度我们主要考虑的一些胸痛原因，而在完善心肌酶、心脏彩超、心电图等检查未见明显异常后，我们家长还需要考虑下面一些非心因性原因，主要包括几大类。（1）消化系统：胃食管反流病（GERD）、食管炎、食管痉挛、食管憩室、贲门失弛缓、胃炎、胃和十二指肠溃疡、异物食入、膈疝、胆囊炎等均可引起胸痛等症状，其中GERD和食管炎与胸痛关联性最强。儿童上消化道炎性疾病引起反复胸痛/胸闷的原因可能与胃、食管、心脏共用传入性迷走神经这一解剖因素有关。这类患儿的胸痛多与进食有关，可通过幽门螺杆菌检查，24h食道PH监测及钡餐检查进行明确诊断，部分患儿可能需行内镜检查。（2）呼吸系统：这类患儿的胸痛多伴咳嗽、呼吸困难及喘息发作等，病因包括气胸、胸腔积液、肺炎及支气管哮喘等。罕见如儿童肺栓塞，则多为急性病程，会有严重的呼吸道症状和循环衰竭，这类患儿可合并心脏病。气道异物偶尔也可引起胸痛。慢性咳嗽的患儿也会因肌肉劳损而导致胸痛，极少见重度咳嗽导致肋骨骨折导致的胸痛。（3）骨骼肌肉原因系统疾病：发生率为15％～31％，这类病因可分为创伤性和非创伤性，前者好理解，后者则可能与肋软骨炎，滑动综合征等有关。肋软骨炎表现为沿胸骨缘肋软骨的压痛，部分患儿表现为提举沉重书包以及单肩背书包时出现胸痛。滑动综合征患儿的第8～10肋的肋软骨滑脱，可压迫肋间神经，进而引起胸痛。肋间神经受压也可能与不良姿势，比如驼背用电脑，长时间躺在沙发上玩手机，不良站姿等有关。部分患儿的胸廓畸形，比如漏斗胸、鸡胸也会引发胸痛。漏斗胸更常见，其胸痛可能与结缔组织异常有关。最后，如果全部排除以上病因，那么我们可以把这类患儿归为不明原因。实际中，大概52％的患儿无法找到明确的器质性疾病，这类患儿的胸痛和／或胸闷与自主神经功能紊乱有密切关系，女童自主神经功能紊乱较男童更明显。原因可能与儿童的心理负担加重，长期处于紧张、压抑的环境中，青春期女童因第二性征和月经初潮的出现，更容易出现精神心理不稳定等。归根结底，这类患儿的症状多数为心理因素导致（大概30%）。在排除器质性疾病后，对此类患儿进行精神心理状态评估，并进行心理疏导、放松安静疗法等降低其交感神经张力，可能有助于减轻其主观症状，改善生活质量。最后的最后，总结一下。胸痛是儿童和青少年常见症状，多数为良性胸痛，可随诊观察。部分患儿只是短暂发作，而一些患儿则可能持续数年。在排除各种器质性病变后，我们医生和家长能做的，只能是注重患儿心理呵护，积极协助其改善生活作息方式，而时间，是最好的解药。

中医认为肝主疏泄，负责调畅人体气机的升降，进而调节人的精神情志。肝的疏泄功能正常，才能保证人体气机条畅，气血运行正常，身心健康。当今的年轻人被各种压力团团围住，很容易肝气郁结了，这就如同负责升降的电梯瘫痪了，下面的人上不去，上面的人也无法下来，而困于电梯中的人，有些急于上班或忙于别的重要事情，就会烦躁不安；有些人闷闷不乐。时间久了，身体会产生以下几方面的变化：1.肝气郁滞：气机郁滞在体内，人处在郁闷、压抑的状态之中，也就是人们常说的“憋屈“，“生闷气”，心里堵的慌”，有的人整天长吁短叹，甚至出现胸闷、憋气、胸胁窜痛，女性患者可伴乳房胀痛,痛经等。治法：疏肝解郁、理气止痛，代表方：柴胡疏肝散，常用药：柴胡、香附、白药、炒枳壳、川芎、青皮、陈皮、木香、郁金、苏梗、玫瑰花等。2.气郁化火：肝气郁滞久了，积热化火，变得肝火旺盛，气性大，脾气暴躁，火扰心神，可见口苦、心烦、心慌、失眠、头痛、耳鸣、耳聋、头晕等。治法：舒肝解郁，清热泄火，代表方：丹栀逍遥散、龙胆泻肝丸，常用药：柴胡、枳壳、陈皮、山栀、黄芩、黄连、夏枯草等。3.痰瘀互结：肝气不畅日久，人体内部气机就会壅闭、阻塞，从而引发机体的多种病理变化，如增生结节、瘀血等。治法：疏肝理气，化瘀痰散，代表方：血府逐瘀汤，常用药：柴胡，炒白芍，当归，浙贝母，瓜蒌，公英，郁金，橘核，荔枝核,路路通，莪术，夏枯草、丹参等。  肝气郁结属于是情志病，一定要注意精神上的调适。要积极进行心情疏导，寻求家人、朋友或心理科医生的帮助，转移注意力、放松身心。 有氧运动可提升人的心肺功能，有益于控制体重，降低血压、血糖、甘油三酯；增加人体产生带来愉悦感的内啡肽，是抗焦虑/抑郁的无副作用的良药。

1.西医主要是针对症状用药，中医学可根据病机不同辨证用药，将机体作为有机整体进行调节，既疏肝解郁、调理气机、调和气血，同时调畅情志，养心安神。因此，不仅可以缓解心血管症状，还能够明显改善病人的负性情绪和睡眠质量，，达到身心协调的目的。2.相对于具有抗抑郁、镇静作用的西药，中医药具有不良反应少，易于接受，依从性好等优势。能够减少西药用量和副作用，很多患者在服中药后逐渐减量西药，直到停服西药，逐渐摆脱西药困扰和依赖。

①当反复出现心慌、胸闷、胸痛等可疑心脏病症状时，应该第一时间去医院进行检查，明确诊断及时治疗，不要天天百度，沉浸在自己的想象中，多听听医生的建议，要信任医生；②伴有心率快、或有早搏、心悸的患者，可以用美托洛尔、或比索洛尔之类的药物，抑制过度激活的交感神经，减慢心率，缓解焦虑；③伴有失眠的患者，可以用小剂量镇静剂，如劳拉西泮、艾司唑仑等，保证睡眠有利于神经功能恢复。引用一位患者的话“服用安眠药只为保证五六小时的睡眠，我去掉了服用安眠药的内心抵触，所幸，它帮我度过了最难熬的时期，当症状逐一消失，它后期也只是我偶尔用一下的备用药，并没有形成依赖性”；④很多心脏神经官能症实际上属于焦虑症的一种表现形式。如果症状严重、明显影响到自己的生活质量，应该在医生指导下适当用一些抗焦虑的药物，以免病情不断加重，影响生活和工作；⑤自我调节，在心灵上，有条件的就离开压力源，放下心中的猜疑和恐惧，和这个病和解。行为上，改善睡眠、生活规律、饮食清淡，不喝浓茶、咖啡，做有利于康复的运动，如慢跑、瑜伽、八段锦、太极拳等等；⑥求助于中医中药：中医学可根据病机不同辨证用药，将机体作为有机整体进行调节，既疏肝解郁、调理气机、调和气血，同时调畅情志，养心安神。因此，不仅可以缓解心血管症状，还能够明显改善病人的负性情绪和睡眠质量，达到身心协调的目的。

心脏神经官能症的确切病因不明，一般认为与下列因素有关：1）遗传和性格有关：抑郁、焦虑、忧愁型，敏感脆弱型。2）心理、环境因素：比如常年过度劳累（脑力劳动过度而又缺乏运动）、学习紧张、工作压力、家庭负担、婚姻失败、亲人去世、财务危机等。3）患者缺乏对心血管疾病的认识，以及面对疾病的正确态度；对一些疑似的症状，容易产生过度的联想和过度的反应，导致焦虑的情绪。精神心理因素并不能直接使人得心脏神经症，但它却往往以一种慢性的持续性的刺激来影响和降低机体的免疫力，造成植物神经功能和内分泌功能的失调，交感神经长期紧张或肾上腺素分泌增多，导致心血管系统功能障碍。人体内有很多植物神经，分布在内脏的比较多，尤其是心脏和肠胃周围的植物神经最多，人在紧张不安的时候，植物神经会紊乱，引发心血管系统功能紊乱会出现心悸、胸痛等，影响肠胃会出现,打嗝，反酸，胃胀，一紧张、着急出现腹痛、腹胀就要上厕所大便（很急迫、憋不住）。

门诊经常会遇到一些年轻患者，某一天，正在看书、进餐、散步、或开会时，突然出现心慌，好像心脏要从嘴里跳出来，同时伴有胸闷、呼吸困难、透不过气、头晕、出汗、血压升高、手脚麻木等症状，甚至感觉感觉自己马上要死了，马上去医院“抢救”，有时候到了急诊就自己恢复过来，各项检查均正常。但这种心慌胸闷的症状却经常发作，有的病人甚至每次发作，都要去医院“抢救”，去医院也没有发现什么大问题。往往跑很多家医院，医生都说不是心脏的问题。惊恐障碍是一种急性焦虑障碍，通常表现为一种突如其来的惊恐体验，出现心慌、胸闷、呼吸困难、出汗、手抖、血压升高等症状，也有患者出现头晕，感觉自己要死去或失去控制。一般持续5～10分钟缓解，也有人持续30～40分钟。发作后一切正常，但会经常发作。得病原因得这种病，原因很多，其中最主要的原因与他的个性有关，如追求绝对完美和绝对安全，使自己对一些事物的态度是不怕一万，只怕万一。对自己的健康过分敏感和关注。多数病人因担心发作时得不到帮助，不愿单独出门、不愿到人多的场所、不愿乘车旅行等。目前治疗惊恐发作的以下方法：1、药物对惊恐障碍效果明显：新型抗焦虑药物，药物治疗必须坚持3～4个月，之后逐渐减量维持治疗，预防复发。2、跑步疗法：作循序渐进的规律性跑步。一般而言，跑步治疗较药物治疗起效慢，但和药物疗效相当，最大的问题是病人不容易坚持，一般在最初4周，最好在亲属陪伴下进行锻炼，慢慢就坚持下来了，能坚持下来，就会取得满意疗效。3、认知―行为疗法：通过心理疏导等方法。4、中医中药缓解症状、调节情绪紧张、改善睡眠有很好疗效。由于惊恐障碍是一种发作性障碍，药物治疗必须坚持3～4个月，之后逐渐减量维持治疗，预防复发。惊恐障碍越早干预恢复越快，拖延越久，病情会变得越复杂

心血管门诊常见到一些患者因为出现胸闷、胸痛、心慌等症状，怀疑心脏有问题，但做了很多检查都没有问题，患者不放心、心脏还是很难受，我们一起来了解一下这是一种什么样的疾病？该如何处理？心脏神经官能症（心脏神经症）：支配心脏的神经出现了问题，经常给患者发放错误的信号，使患者产生和心脏病一样的感觉！这是一种“心病”，心脏上的交感神经过度兴奋，交感神经兴奋，人就会很活跃、心跳快、血管收缩，很亢奋，很精神。典型症状：心慌、胸痛、呼吸困难、常伴有精神、心理障碍1.心慌感觉到自己的心脏跳得快、跳得重或跳得不齐，心率加快或不快；休息时或清闲安静时容易出现，忙于干活、工作时反而不明显。2.胸痛（心前区疼痛）：患者描述的症状与心绞痛极为类似发作跟体力活动没有关系，常常在安静状态下发生；疼痛部位常不固定，主要范围大概是集中在心尖区以及左边乳侧房附近的一个区域；可呈针刺样、刀割样痛，也有的是闷痛、隐痛；持续时间长短不一，有的几秒到几分钟，有的甚至可以持续好几天；3.呼吸困难感到气短、憋气、气不够用，不由自主地深呼吸、或长叹气；有人描述吸气只能吸一半；有时感觉房间里空气不够用，要打开窗户或到室外透透气才缓解。4.常伴有精神、心理障碍常常伴有神经质的性格特征，怀疑自己生病，担心所生疾病的严重结果①容易紧张、焦虑、激动、易怒、对声音敏感②情绪低落、全身乏力感、记忆力下降③睡眠质量变差，晚上总是做梦，入睡困难或早醒