荨麻疹

一般情况下急性患者可通过检查血常规初步了解发病是否与感染相关。 慢性患者如病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组胺药治疗反应差时，可考虑行相关的检查，如血常规、粪虫卵、肝肾功能、免疫球蛋白、红细胞沉降率、C反应蛋白、补体、相关自身抗体和D﹣二聚体等，以排除感染及风湿免疫性疾病等。 必要时可进行变应原筛查、自体血清皮肤试验、幽门螺杆菌感染检测、甲状腺自身抗体测定和维生素D的测定等，以尽可能找出可能的发病因素。 诱导性荨麻疹还可根据诱因不同，做划痕试验、光敏实验、冷热临界阈值等检测，以对病情严重程度进行评估。  免疫球蛋白E介导的食物变态反应可提示机体对特定食物的敏感性，其结果对明确荨麻疹发病诱因有一定参考价值，但对多数慢性荨麻疹发病诱因的提示作用较为有限。

【引用本文】  中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心.抗IgE疗法——奥马珠单抗治疗慢性荨麻疹专家共识[J]．中华皮肤科杂志，2021,54（12）:1057-1062.doi：10.35541/cjd.20210568一、抗IgE疗法治疗荨麻疹的机制肥大细胞激活并释放炎症介质是荨麻疹发病的中心环节，IgE是介导免疫途径活化肥大细胞的重要分子，其与IgE的高亲和力受体（FcεRⅠ）结合后激活肥大细胞是荨麻疹发生的重要机制。奥马珠单抗治疗慢性荨麻疹的机制尚不完全明确，主要包括以下几方面：①与游离IgE结合，直接抑制其与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面FcεRⅠ结合，抑制细胞活化；②降低外周血嗜碱性粒细胞及部分树突细胞表面FcɛRⅠ数量，并可降低皮肤中嗜碱性粒细胞及真皮中FcɛRⅠ+细胞数量；③加速肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE-FcεRⅠ复合物的离解，阻止效应细胞脱颗粒，减缓炎症反应；④作用于B细胞表面的胞膜IgE，抑制B细胞合成IgE，阻止变态反应发生等。二、抗IgE疗法治疗荨麻疹的疗效1.控制或改善慢性自发性荨麻疹（CSU）症状：中国Ⅲ期研究结果显示，按奥马珠单抗300mg/4周治疗，12周后75%的患者瘙痒症状可获得明显改善，风团数量减少73%。国内最新一项研究也显示，60例CSU患者使用奥马珠单抗治疗1周后，7日荨麻疹活动度评分（UAS7）较基线水平下降90%以上；93.3%的患者在治疗后（22.4±3.2）dUAS7降至0分，提示奥马珠单抗对CSU具有显著疗效。2.缓解慢性诱导性荨麻疹（CIndU）症状：多项研究显示，奥马珠单抗能使人工荨麻疹、冷接触性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹和日光性荨麻疹等多种类型CIndU患者得到临床获益。三、抗IgE疗法治疗荨麻疹的安全性评价对于成人及12周岁以上儿童CSU患者，接受奥马珠单抗治疗后最常见的临床不良事件包括头痛及注射部位的反应，如注射部位疼痛、肿胀、红斑与瘙痒等；而在对12岁以下的儿童CSU患者开展的临床试验中，最常见的不良反应报告为头痛、发热及上腹疼痛。其他相对罕见（发生率低于1%）的不良反应还包括鼻咽炎、咳嗽、恶心、关节痛及上呼吸道感染等。除上述不良事件外，奥马珠单抗还可引起严重过敏反应，虽然发生率极低，但应予注意。四、抗IgE疗法治疗荨麻疹的推荐人群、禁忌证及方法1.推荐人群：①国内奥马珠单抗主要适用于成人（18岁及以上）患者，用于经H1抗组胺药治疗后仍不能有效控制症状或无法耐受H1抗组胺药治疗的CSU患者；②奥马珠单抗可酌情用于经H1抗组胺药治疗后仍不能有效控制症状或无法耐受H1抗组胺药治疗的CIndU患者；③奥马珠单抗可适用于无法耐受或不适合雷公藤、环孢素等其他三线疗法的CSU或CIndU患者。2.禁忌证：①对奥马珠单抗或其制剂中的任何成分存在严重过敏；②急性支气管痉挛或哮喘持续状态；③存在蠕虫感染高风险。3.用法用量：本共识推荐奥马珠单抗可按150mg/4周或者300mg/4周的剂量使用。用药方法为皮下注射，通常选用在上臂的三角肌区给药。五、治疗过程管理1.疗效评估：临床上使用UAS7、荨麻疹控制程度测试（UCT）和慢性荨麻疹生活质量评估问卷（CU-Q2oL）等评分工具评估患者荨麻疹的改善情况。2.疗效应答预测指标：患者对抗IgE单抗的反应程度和速度不一。反应快者可在12h至1周内见效，慢者需1周至数月才出现反应，10%~20%的患者治疗后无反应。3.疗程及剂量调整：临床上可能存在多种对奥马珠单抗的应答模式，包括完全应答、部分应答和不应答。在治疗初期明确患者的应答模式对后续治疗至关重要。由于过早的评价可能会造成假阴性的判断，通常在使用奥马珠单抗3个月时进行初步评估，有助于及时调整治疗策略；用药至少6个月后才能确定患者为不应答者。对于应答良好（UCT≥12或UAS7≤6）的患者不宜过早停药，否则可能导致疾病复发，但过晚停药也可能会造成医疗资源浪费。对于应答不佳（UCT<12分或UAS7>6分）的患者可考虑提高奥马珠单抗的剂量。初始治疗剂量为150mg/4周的患者，增大剂量可使患者UAS7评分改善，症状控制更好。对于基线时已使用300mg/4周的患者也可尝试增加剂量至450mg/4周或600mg/4周，但需知奥马珠单抗已获批的最高剂量为300mg/4周，应在与患者充分沟通后再增加。而对于300mg/4周治疗6个月后仍未应答的患者，欧洲荨麻疹诊疗指南中将环孢素作为奥马珠单抗治疗无效后的四线治疗选择。4.伴随用药调整：奥马珠单抗联合抗组胺药用药4周后，当观察到完全应答时可逐渐减少抗组胺药用量，直至完全停用，或间歇性按需使用。若奥马珠单抗应答良好的患者同时正在使用糖皮质激素、环孢素、甲氨蝶呤等药物，鉴于这些药物安全性问题，可考虑减停。5.抗IgE治疗停药后的患者管理：奥马珠单抗停药后，部分患者可能出现症状复发，此时可采用抗组胺药物进行常规一、二线治疗，亦可再次使用奥马珠单抗治疗。六、抗IgE疗法应用于特殊人群1.儿童与青少年：国外研究显示，奥马珠单抗可用于12~18岁青少年CSU患者，用法用量与成人一致。对于6~12岁患儿，基于奥马珠单抗已充分证明在该年龄段人群中的安全性，可在与监护人充分讨论并获得知情同意后，根据临床需求谨慎选择。对于6岁以下患儿，因目前临床证据有限，暂不建议使用。2.妊娠期及哺乳期妇女：一项前瞻性研究纳入250例在妊娠前8周内或妊娠期间因过敏性哮喘使用过奥马珠单抗的妇女，未发现奥马珠单抗对胎儿或新生儿产生不良影响。本共识推荐可根据实际情况对有临床需求的妊娠期或哺乳期妇女进行风险-获益分析，在充分知情同意情况下，可考虑使用奥马珠单抗。3.老年患者：老年（≥65岁）患者使用奥马珠单抗的数据有限，尚无证据表明老年患者的使用剂量与65岁以下的成人患者有差异。4.合并其他疾病的患者：（1）肝肾功能异常者：目前尚无应用常规剂量奥马珠单抗引起肝肾功能损伤的报道。但对于肝肾功能严重受损的患者应谨慎使用奥马珠单抗。（2）恶性肿瘤患者：目前尚无关于奥马珠单抗应用于CSU合并恶性肿瘤患者后影响CSU治疗效果或增加安全风险的报道。（3）伴有其他过敏性疾病者：奥马珠单抗对伴有合并症（过敏性哮喘、过敏性鼻炎）的成人和12~17岁CSU患者可有特别获益。（4）伴有其他疾病者：奥马珠单抗的疗效与有无合并症无显著相关性，且安全性良好。此外，CSU患者可能因其他疾病而同时使用其他生物制剂，但目前尚无足够的研究能充分论证多种生物制剂共同使用的有效性与安全性问题。5.接种疫苗：如患者有疫苗接种计划，奥马珠单抗注射与疫苗接种之间应至少间隔2周；如需接种必要的紧急疫苗（如破伤风疫苗），可以在任何时间立即接种。

氨甲环酸（TranexamicAcid，TA）别名止血环酸、凝血酸，与止血芳酸相似，用于各种出血性疾病，手术时异常出血等。在偶然发现氨甲环酸可以治疗荨麻疹和血管性水肿后，作为“皮科新贵”，最近对其治疗黄褐斑的疗效又开展了许多研究。氨甲环酸在皮肤科还有你不知道的用法吗？我们一起来看看吧~一、氨甲环酸在皮肤科的应用1）黄褐斑黄褐斑是一种常见的获得性色素紊乱，好发于面部，并与激素、妊娠和女性有关。在黄褐斑中，已经试验了氨甲环酸的各种剂量和给药途径。一项大型的回顾性病例系列报道了561例患者口服氨甲环酸250mg，每日两次，持续4个月，并报告90%的患者黄褐斑得到改善，停止治疗后仅27.2%的患者复发[1]。夏尔马等人报道，100例患者口服氨甲环酸250mg，每日两次，与皮内氨甲环酸4mg/mL显微注射，每周一次，持续3个月，两种给药途径进行比较，疗效相似[2]。但一项皮内氨甲环酸注射频率较低（每月4mg/mL）的研究表明，皮内注射氨甲环酸的疗效低于口服氨甲环酸250mg，每日两次，复发率更高，这表明皮内氨甲环酸注射应更频繁，以达到与口服氨甲环酸相当的疗效[3]。外用氨甲环酸对黄褐斑的疗效研究较少，一项包含60名患者的研究表明，外用5%氨甲环酸，每日两次，与2%氢醌，每日两次，持续12周对比，发现黄褐斑色素沉着减少量无显著差异[4]。2）炎症后色素沉着过度炎症后色素沉着过度（PIH）又称为炎症后黑变病，急性或慢性炎症过程之后皮肤出现边界清楚的浅褐、紫褐到深黑色不等的色素沉着。一项研究中，40名接受激光治疗的雀斑（SL）患者随机分为接受口服氨甲环酸500mg/d或安慰剂，持续6周。研究人员使用数码照片、皮肤镜检查、比色法、医生评分以及基线，第2周、第4周、第6周和第12周的患者满意度评分来评估结果。结果显示从激光治疗后的第一天开始口服氨甲环酸治疗对PIH预防无效。然而，经皮肤镜评估，在第6周和第12周口服氨甲环酸可显著改善PIH清除率[5]。3）血管性水肿和荨麻疹一项针对33例继发于血管紧张素转换酶抑制剂的血管性水肿患者的氨甲环酸单药治疗综述显示，81%的患者在氨甲环酸单药治疗后有显著改善，其余19%的患者由于仅部分改善而需要额外的缓激肽抑制剂[6]。注射氨甲环酸的成本明显低于缓激肽抑制剂，但C1抑制剂浓缩物和新鲜冰冻血浆在美国和欧洲仍然是一线治疗[7]。提倡长期降低遗传性血管性水肿发作的频率和严重程度。4）减少出血氨甲环酸经常用于月经过多的治疗方法，并被外科医生用于减少围手术期出血。在20名接受莫氏显微手术的患者中使用浸泡在氨甲环酸、肾上腺素和利多卡因中的纱布，与盐水对照组相比，减少了纱布上的血迹量，这表明这可能是手术期间有益的止血帮助[8]。一项针对131名患者的双盲安慰剂对照试验表明，通过手术伤口大小与血迹的比率，在皮肤病手术前皮内注射氨甲环酸100mg/mL可减少出血[9]。 二、作用机制氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂，可逆地与纤溶酶原结合，从而阻止其转化为纤溶酶并随后分解纤维蛋白。此外，氨甲环酸会减少血管内皮生长因子和内皮素-1的表达，这也有助于减少出血并阻碍血管生成。在色素紊乱中，氨甲环酸通过抑制紫外线（UV）光诱导的纤溶酶活性来减少黑色素的发生。通常，紫外线增强纤溶酶与角质形成细胞的相互作用，导致前列腺素E2释放，这反过来又刺激黑素细胞酪氨酸酶活性[10]。氨甲环酸的抗血管生成和抗胰原学特性都有助于对黄褐斑的治疗。氨甲环酸已用于预防遗传性血管性水肿，通过其对纤溶酶原的作用来降低缓激肽水平[11]。三、不良反应与禁忌症本文中介绍的所有研究都证明仅轻度不良反应（AE）。最常见的不良反应包括：腹痛，腹胀，恶心和呕吐，麻木或面部瘙痒，耳鸣，短暂性遗忘症，震颤，痛经，毛发脱落，面部多毛症，唇部或眶周肿胀以及心悸。表1.氨甲环酸的禁忌症四、总结在皮肤科中，黄褐斑有氨甲环酸单药治疗的最佳证据，但对其长期疗效和安全性的研究仍然有限。氨甲环酸已被证明有助于慢性血管性水肿发作的治疗并降低其发作频率。最近，在皮肤科手术中使用氨甲环酸来减少出血已经显示出一定的效果，并且可能对接受长期手术（包括莫氏显微手术）的患者特别有帮助。病例报告表明，氨甲环酸也可能有助于治疗红斑痤疮和皱纹。氨甲环酸的剂量取决于正在治疗的病症。预防出血需要最高剂量100mg/ml，而PIH和黄褐斑治疗的剂量是可变的，范围为4mg/ml~50mg/ml。五、学习要点氨甲环酸是一种长期存在的抗纤维蛋白溶解剂，在皮肤病学中具有多种用途。口服和皮内注射氨甲环酸已用于治疗黄褐斑。口服氨甲环酸可预防遗传性血管性水肿发作。氨甲环酸的不良反应包括腹痛、腹胀、恶心和呕吐、麻木或面部瘙痒、耳鸣、短暂性遗忘、震颤、痛经、脱毛、面部多毛症、唇部或眶周肿胀以及心悸。应告知患者血栓栓塞事件的罕见风险，并在开始治疗前确定潜在的危险因素。参考文献：[1]LEEHC,THNGTGS,GOHCL.Oraltranexamicacid(TAAE)inthetreatmentofmelasma:Aretrospectiveanalysis.[J].JournaloftheAmericanAcademyofDermatology,2016,75(2):385-392.[2]SHARMAR,MAHAJANVK,MEHTAAEKS,etal.Therapeuticefficacyandsafetyoforaltranexamicacidandthatoftranexamicacidlocalinfiltrationwithmicroinjectionsinpatientswithmelasma:acomparativestudy.[Z].2017:42,728-734.[3]KHURANAVK,MISRIRR,AGARWALS,etal.Arandomized,open-label,comparativestudyoforaltranexamicacidandtranexamicacidmicroinjectionsinpatientswithmelasma.[Z].2019:85,39-43.[4]ATEFIN,DALVANDB,GHASSEMIM,etal.TherapeuticEffectsofTopicalTranexamicAcidinComparisonwithHydroquinoneinTreatmentofWomenwithMelasma.[J].Dermatologyandtherapy,2017,7(3):417-424.[5]RUTNINS,PRUETTIVORAWONGSED,THADANIPONK,etal.AProspectiveRandomizedControlledStudyofOralTranexamicAcidforthePreventionofPostinflammatoryHyperpigmentaAEtionAfterQ-Switched532-nmNd:YAGLaserforSolarLentigines.[J].Lasersinsurgeryandmedicine,2019,51(10):850-858.[6]BEAUCHÊNEC,MARTINS-HÉRICHERJ,DENISD,etal.[Tranexamicacidasfirst-lineemergencytreatmentforepisodesofbradykinin-mediatedangioedemainducedbyACEinhibitors].[J].LaRevuedemedecineinterne,2018,39(10):772-776.[7]WINTENBERGERC,BOCCON-GIBODI,LAUNAYD,etal.Tranexamicacidasmaintenancetreatmentfornon-histaAEminergicangioedema:analysisofefficacyandsafetyin37patients.[J].ClinicalandexperimentaAElimmunology,2014,178(1):112-117.[8]ZILINSKYI,BARAZANITB,SHENKMANB,etal.TopicalHemostaAEtic-AnestheticSolutiontoReduceBleedingDuringMohsMicrographicSurgery:ACaseControlStudy.[J].Journalofdrugsindermatology:JDD,2016,15(7):851-855.[9]KWONHJ,SUHJH,KOEJ,etal.Combinationtreatmentofpropranolol,minocycline,andtranexamicacidforeffectivecontrolofrosacea.[Z].2017:30.[10]KIMSJ,PARKJ,SHIBATAAET,etal.Efficacyandpossiblemechanismsoftopicaltranexamicacidinmelasma.[J].ClinicalandexperimentaAEldermatology,2016,41(5):480-485.[11]HOFMANZ,deMAATS,HACKCE,etal.Bradykinin:InflammatoryProductoftheCoagulationSystem.[J].Clinicalreviewsinallergy&immunology,2016,51(2):152-161.