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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 患者年轻女性，色素性肿物存在多年，近期希望手术切除改善外观。本病例的特点是不累及结膜面，仅累及睑缘前层。临床表现和生长速度提示良性可能，因此有两种手术方法选择：1、肿物切除，前层移行皮瓣重建的方法，创伤相对小，但局部睫毛中断，对年轻女性来讲，有点缺憾。2、全层切除重建在术中根据眼睑松弛程度，临场决定是否需要外眦切开移位成型。本例患者术中判断，睑裂宽度基本可以保持对称，最终保持外眦的完整性，准确完成睑缘对合，按照重建原则，缝合伤口达到良好的外观效果。此方法优点是：1、肿物彻底切除；2、睫毛不中断；3、缝合到位则睑缘弧度良好；4、上眼睑睁开、闭合功能良好；5、睑裂横向距离保持对称。6、美观效果良好整个就诊过程没有特别提及“微创”“微整”“美容缝线”…….因为这类手术本来就该怎么做，50年前如此。今天依然是如此，经典教科书写的很清楚，每个从医者都该认真学习，术中细节需要关注到位，以确保达到疗效，但那是医生的职责所在，无需制造焦虑故弄玄虚……有时候过度强调某些概念，也许只意味着……你知道的！01月03日
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 近期会推出2篇科普文章，结合起来阅读可以更好地理解医生的诊治方案的不同，会给患者带来怎样的影响。眼睑最常见的三种恶性肿瘤：基底细胞癌，皮脂腺癌或睑板腺癌以及鳞状细胞癌，绝大部分根据临床即可诊断，并非都需要活检病理证实。典型表现，包括无痛性、不规则生长，皮肤面溃疡、局部有坏死灶等异常表现。当疾病处于早期的时候，其表现可能不典型，但作为专业人士，应该比患者更“先知先觉”的意识到问题的存在。当有机会做到一次切除，即能保证外观和功能的前提下，尽量有预见性地“按照安全切缘”一次手术完成。除非确实性质难定也可活检定性。一次手术的优点是：1、最大限度地保留正常组织，确保外观和功能少受影响；2、避免没有预判，手术中没有很好地遵循无瘤原则，比如污染器械没有及时更换或者操作的原因带来肿瘤转移的风险；3、避免因为扰动肿瘤，增加转移扩散风险本例患者术前虽然没有证据表明，一定是恶性肿瘤，但至少医生已经保持高度警惕。全层切除病灶，给予足够安全切缘，术中严格“无瘤”操作，最终病理证实位皮脂腺癌，但切缘阴性。通过一次手术，半圆形皮瓣修复即达成治病、功能、外观一次到位。该术式对于上、下眼睑中央的病灶，是比较合适的手术方式。而同期遇到的另外一位在外院进行手术病例，过程就有些曲折。后续展示。2023年12月15日162
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 中年女性，下泪小点旁眼睑皮下可见颜色偏黄的肿物，病变存在多年，一直未予治疗，因为近期增大前来就诊。有眼科常识的医生知道，此处离泪小点及泪小管起始部较近，术前做了充分的准备，1、泪道如果受累，进行泪道吻合；2、眼睑缺损达到什么程度，只能随机应变。术中病变与睑板及睑缘粘连紧密。完整摘除病变过程中，及时发现泪小管有破损。小心分离后，保证了泪小管壁的完整性，为吻合创造了条件。这个部位，尽管解剖学已学习多年。但在职业生涯中第一次看到了泪小管垂直及水平部的转折区域。摘除病变后按照预先计划完成泪小管吻合。术后第一次复诊患者并不流泪，提示管腔通畅。局部眼睑小的切迹与肿物长期压迫导致软组织萎缩有关。待到拔管后，如果外观仍不满意，可继续微调。病理报告提示炎症性病变或许有医生会选择霰粒肿手术的方法，小切口挤出所谓的油脂内容物，如此操作复发机会很大，再想完整摘除可能性较小。也许这一辈子就遇到一个这样的病例了，当时的助手是唯一的观众。多年前参加全国病例演讲比赛，当时以“一生一次的手术”演示六个病例，最终获得第一。很多时候病例绝无仅有，没有反复甚至重复的实践锻炼机会，第一次遇到就要临场做出准确判断，力争完美。本专业很多手术其实充满不确定性和挑战；必须以不变应万变。永远有备无患，遇变不惊。眼睑整形和足够的泪道知识，是最重要的准备。2023年01月19日416
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 眼睑鳞状细胞癌的治疗首要目标是完整切除病灶。对于面积大的鳞状细胞癌疑似病灶，应当依据病变范围及侵犯区域、位置和解剖结构，恰当的设计手术切除范围，同时行一期眼睑重建手术。老年女性患者，因“左眼下睑新生物增大半年”就诊，检查所见：左眼下睑外1/2范围可见一巨大的赘生物，大小222320mm，质地韧，表面破溃呈溃疡灶，累及睑缘。病变呈无蒂的病变，中央区溃烂形成蚕蚀性溃疡样外观，符合眼睑恶性肿瘤鳞癌的临床特征。因此，须行根治性切除活检手术，完整切除范围包括肿瘤及外缘5毫米周围组织的全层眼睑，同时行一期眼睑重建手术。针对50–60%范围的下睑全层缺损，可行Tenzel外侧旋转皮瓣移植手术，修复眼睑全层缺损。手术后半年，复查：左眼下睑中央轻度疤痕增生，略下凹；双眼下睑位置和形态正常，双眼基本对称。眼睑鳞状细胞癌获得治愈，眼睑修复良好。2022年05月26日537
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 眼睑肿瘤，病种复杂多样，临床表现相似，甚而良恶性难以鉴别，因此，所有疑似的眼睑肿瘤病例都应进行活检并行组织病理学诊断。眼睑肿瘤的手术方式和活检技术有哪些呢？眼睑肿瘤的活检技术包括切开活检、刮片活检和切除活检。切开活检手术如果眼睑病变对药物治疗无反应且病变性质不明确，应进行切开活检。如果怀疑恶性肿瘤，但不能确定是否需要手术切除眼睑病变，可先行切开活检手术，用于确诊可疑的恶性肿瘤，以便规划进行二期根治性手术。常规而言，局部麻醉即可，仅需要切除一部分病变组织。理想的样本，应取自粘膜皮肤交界处的病变边缘组织，而且，组织量应当足够，以便能够行组织病理学诊断。刮片活检手术刮片活检手术，用于生长于睑缘的病变，特别是可疑的痣，目的不是切除肿瘤，而是良恶性的临床病理诊断。常规局麻，用手术刀从眼缘区刮取隆起的肿块，以便能够行组织病理学诊断。指导后续的治疗方案。切除活检手术切除活检手术，即切除整个肿瘤并送标本进行组织病理学诊断。对于所有的眼睑病变，即使考虑是良性的，都应首选行切除活检手术。切除活检手术，要求切除整个病变，特别适用于影响眼缘的界限清楚的结节性或溃疡性生长。第一步确定切除范围，在病变的最大可视边缘3-5毫米外画标记线。第二步切除整个病变，即沿标记线切除全层的眼睑。如果怀疑是眼睑恶性肿瘤，理想的切除活检技术应当是手术切缘没有肿瘤组织所侵犯，一般采用术中冰冻切片辅助的切除手术或Mohs显微外科手术。以肿瘤边缘3-5毫米外切除整个病变的为基础，冰冻切片辅助的切除手术，应当在切除区域的上、下、鼻、颞区和底部再切除少许周围软组织。标记于不同的容器标记，由病理学家进行冰冻切除，以确认手术达到无肿瘤的切缘。Mohs显微外科手术是一种定制的冰冻切片技术，用于治疗特定的原发性和复发性皮肤癌，以提供最高的治愈率和最大的组织保存。可用于怀疑眼睑恶性肿瘤的病例。2022年05月25日681
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 皮脂腺癌是眼眶周围皮肤常见的恶性肿瘤之一，常发生于眼睑组织。皮脂腺癌可表现出极强的局部侵袭性，并可向局部淋巴结和全身远处器官转移。由于皮脂腺癌常伪装成其他良性或低度恶性病变，从而使诊断延误，造成高发病率和死亡率。在西方国家，皮脂腺癌占眼睑恶性肿瘤的2%~7%。在中国和印度，皮脂腺癌大约占眼睑恶性肿瘤的一半。皮脂腺癌主要发生在老年人群，经放射治疗的视网膜母细胞瘤患者或患有痤疮的儿童和年轻人群也可发生。而且皮脂腺癌明显好发于老年女性。在眶周区域，皮脂腺癌通常发生于上睑板的睑板腺，也可发生于睫毛（Zeis腺）泪阜和眉毛部位的相关腺体。皮脂腺癌最常见的两种临床表现为单发性眼睑结节和弥漫性眼睑增厚。单发病灶一般为起源自睑板的质硬结节，深达表皮层。随着肿瘤生长，逐渐变成黄色并导致睫毛脱落。当向外翻转眼睑时，可于睑结膜面更清晰地观察到病灶。溃疡较为少见，但可见于晚期病例。单发结节样病灶在早期常被误诊为睑板腺囊肿。弥漫生长型皮脂腺癌常与慢性睑结膜炎混淆。弥漫性上皮内病灶可以在睑结膜、球结膜、角膜甚至泪阜扩散发展。同大多数眼睑炎相似，皮脂腺癌多为单眼发病并可导致眼睑增厚和硬化。皮脂腺癌的最佳治疗手段是扩大范围的手术切除，可以辅助术中快速冰冻切片，以保证肿瘤完全切除而且切缘无肿瘤浸润。同时，尽可能的一期行眼睑重建手术。单发性眼睑结节状皮脂腺癌皮脂腺癌扩大切除根治+一期眼睑重建手术（3年）如果可疑病灶较大且考虑行大范围重建手术，可先行刮片或穿刺活检。对于累及球结膜和睑结膜的弥漫性病变，可先行多点小活检，再根据组织病理学结果确定的肿物范围制定手术方案。睑板深部肿瘤则需行睑板后层及邻近结膜切除术，并联合口唇黏膜移植或睑板结膜瓣整形术。对于睑板腺癌侵犯前眶的患者，眶内容物摘除术是最佳治疗方法。放射治疗的疗效不确切，可能只适用于眶骨或颅腔内无法切除的瘤体。全身化疗可有效减小术前肿瘤体积，便于之后行手术切除，也可以防止肿瘤转移。皮脂腺癌，属于恶性程度高的眼睑肿瘤，有发生局部复发和局部及远处转移的风险。弥散、多中心性和侵犯眼眶的皮脂腺癌患者预后较差。Zeis腺来源的局限性肿瘤预后相对较好。2022年03月24日1555
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 基底细胞癌是眼睑最常见的恶性肿瘤，好发于头面部，常起源于眼睑。基底细胞癌好发于白种人，年龄范围50~80岁，但是年轻人也可患病，尤其在已有原发病灶的基础上发病，如痣样基底细胞癌综合征、Jadassohn皮脂腺痣或着色性干皮病。 眼睑基底细胞癌诱发因素可能包括：年龄、浅肤色、日光照射 、三氧化二砷接触史、瘢痕、放射接触史、免疫抑制等。 眼睑基底细胞癌约65%发生于下睑，15%发生于上睑，15%发生于内眦，5%发生于外眦。 眼睑基底细胞癌一般无明显疼痛，但侵袭性强的基底细胞癌播散至眼睑及眼眶时可引起疼痛。 眼睑部位的病变可表现为以下几种形式，包括结节型、结节溃疡型、色素型囊性型、硬斑病样型和表浅型。 多数眼睑基底细胞癌的典型表现为边缘珍珠样隆起，呈蜡样或半透明状。靠近病灶边缘处可见毛细血管扩张，是特征性表现。当基底细胞癌发生于睑缘处时，可导致侵犯区域睫毛缺如。 在眼睑处最常见的三种类型为结节型、结节溃疡型和硬斑病样型。大于80%的眼睑基底细胞癌表现为结节型或结节溃疡型，最初表现为无蒂、圆顶状半透明病灶并逐渐扩大。当它增大时，病变中心部分的血供会超过外周，且溃疡型病变可向结节溃疡型转变，溃疡型病变有时发生出血。 硬斑病样或硬化型基底细胞癌较少见，约占所有病变类型的2%。表现为灰白色扁平病灶，边界不清，并伴有脱睫，由于没有明确的瘤样病灶，临床上常被误诊为睑缘炎。 未经治疗或治疗不完全的基底细胞癌，特别是硬斑型基底细胞癌有较高的侵袭性，并可浸润至泪道排出系统及眼眶组织，颅内侵袭少见。 眼睑基底细胞癌的首要治疗目标为完整切除病灶，尽管术后效果会影响患者外观容貌。小的病变应完整切除并做术中冰冻证实切缘干净，然后一期缝合，或行皮瓣皮片移植术重建缺损区域。 对于疑似为基底细胞癌的较大病灶，可取少量组织切取或穿刺活检，进行组织病理学诊断，然后进行更广泛的手术切除和重建。一旦确诊，应当大范围切除术，可以辅助术中快速冰冻切片，以保证肿瘤完全切除而且切缘无肿瘤浸润。 对于不接受手术的病例，冷冻疗法也可以起到良好的控制作用。有点学者主张将冷冻疗法作为小面积基底细胞癌的首选治疗方法。对于复发病例或不能耐受手术的患者，可使用姑息性放射治疗。 如果病变侵袭眼眶眼眶、鼻腔和颅内，则需要行眶内容摘除术或放射治疗。当肿瘤侵入眼眶无法完整切除，眶内容摘除术可能是最好的治疗方法，仅有1%的眼睑基底细胞癌需要行眶内容摘除术。 其他用于治疗皮肤基底细胞癌的方法包括刮除术、电干燥法、光动力疗法、干扰素治疗、局部使用新霉素、局部或全身化疗等。最近研究热点较为关注局部应用咪喹莫特软膏，可治疗部分眼周或眼外的基底细胞癌病变，特别是对于非手术治疗的老年患者或表浅病灶，治疗效果良好。 基底细胞癌发生区域淋巴转移极为罕见。尽管病变可以侵入淋巴管，但几乎不发生远处转移。然而，若病变切除不彻底，可引起侵袭性及复发性病变。如果病变未经及时治疗或切除不彻底，可引起眼眶部转移，但基底细胞癌颅内转移所致死亡病例很罕见。基底细胞癌的死亡率不足1%。2022年12月27日1642
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宋欣副主任医师 上海第九人民医院 眼科 一、眼睑基底细胞癌是什么? 基底细胞癌是眼皮最常见的恶性肿瘤，发病年龄通常为60-80岁。 二、基底细胞癌长什么样？ 基底细胞癌形态多种多样，有的像小疙瘩、有破溃、或者像黑痣，红斑、疤痕等等。 三、什么样的人容易得基底细胞癌？ 肤色浅、年龄大、日晒多、长期发炎、溃疡、烧伤、瘢痕、有过放疗、免疫缺陷等，都更容易得基底细胞癌 四、听到癌症好害怕，是不是治不好了？ 基底细胞癌及早手术、治疗效果良好。 五、得了基底细胞癌不治疗，以后会怎么样？ 基底细胞癌会越长越大，逐渐蚕食周围组织，比如上下眼皮、鼻子、眼眶深处、骨头、大脑。越晚治疗、效果越有限，最终也会危及生命。 六、年轻人会得基底细胞癌吗？ 年轻人也可能发生基底细胞癌，多见于痣样基底细胞癌综合征、 Jadassohn皮脂腺痣、着色性干皮病等。2021年09月28日2448
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