胰头癌

胰十二指肠切除术是治疗胆管末端肿瘤，胰腺头部恶性肿瘤，十二指肠降段肿瘤，壶腹部肿瘤最常用手术方式。很多家属第一次听到这个名词时可能一脸茫然，这个手术方式到底切除那些器官，风险大不大，有那些并发症？ 胰十二指肠切除术切除范围包括胆囊，部分肝外胆管，胰腺头部，十二指肠，近端约10cm小肠，部分远端胃组织。完成这些脏器切除后，要进行重建以保证恢复脏器管腔的通畅性。包括3个主要吻合，胃空肠吻合以保证胃内食物能顺利进入小肠，胆管空肠吻合保证胆汁可以顺利进入小肠，胰腺空肠吻合保证胰液进入小肠。以上是这个术式的简单介绍。这类手术创伤较大，并发症相对较多，部分并发症确实比较严重，甚至危及患者生命。这个手术的主要并发症和风险集中在这些吻合口，也就是这些接头能不能顺利长好，一般来说胃肠吻合很少出现大的问题。胆管空肠吻合，如果手术医生的重建技术或者患者胆道条件存在问题，往往术后会出现吻合口瘘，这时候可以观察到留置的引流管里淌出胆汁样液体。单纯的胆肠吻合口瘘并不可怕，因为胆汁没有太强的腐蚀性，只要引流通畅，营养支持跟的上，一般在一个月内会自动愈合。关键是胰腺空肠吻合，这个吻合口能否顺利长好取决于患者胰腺的质地，胰管的粗细及手术医生的吻合技术等，一旦重建出现问题，轻则瘘，重则因为胰液的腐蚀性腐蚀周围血管导致大出血危及患者生命。以前文献报道胰十二指肠切除术围手术期病死率在20%，甚至更高，这个是一个很可怕的事情。现在随着吻合技术的改进，更好的缝线的使用，外科医生缝合技巧的改进，该手术的围手术期病死率在成熟的治疗中心已经降至5%以下甚至更低。我个人一年完成此类手术数十例，采用我个人设计的新型胰腺空肠吻合技术，明显降低了术后胰瘘的发生率，患者节省费用，减少痛苦，我个人的心理压力也明显减轻。其次就是切除这些脏器，完成重建后胃肠动力恢复的问题，尤其是胃动力的恢复，直接决定者患者能否顺利进食，也直接影响者患者术后的心理，如果患者能够进食，至少患者在心理上认为自己已经快要恢复了。我们称此类并发症为胃排空延迟，出现此类并发症的因素包括，患者有糖尿病病史，术后胰腺空肠吻合口瘘的刺激，患者的情绪和心理因素等。通过服用中医中药，针灸理疗，肌肉注射促胃肠动力药物，早期植入鼻肠营养管进行肠内营养支持，心理安慰，甚至更换环境（出院回家）往往能顺利恢复，特别要注意患者情绪，非常关键，我曾经碰到2例患者，各种治疗方法都用了，就是不见好转，后来我建议患者换个环境，出院回家，结果第二天就顺利恢复。其他的出血，切口感染，心脑血管并发症等，都没有特殊性，不再赘述。总之，这类创伤巨大的手术应该在大的治疗中心完成，他们不但有良好的手术技艺，还有良好的术后护理团队，这些都能够大大减少术后的并发症，促进患者术后顺利恢复。

胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。由于其特殊的解剖位置，如同鳄鱼一样趴伏于腹腔脏器的最后方，鳄鱼头我们称之为胰头，位于身体右后方，周围有胆管、十二指肠等等，鳄鱼身体称为胰体，位于脊柱前方，鳄鱼尾称为胰尾，位于身体左后方，周围有脾脏、胃、结肠等等。由于胰体、胰尾部肿瘤表现和手术方式类似，因此把胰体、胰尾肿瘤统称为胰体尾癌。原发性胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，但发生在胰头部者最为多见。据大量病例统计，发生于胰头者较胰腺体尾部约多一倍，即胰头癌占60%～70%， 胰体尾部癌占25%～30%; 另有10%左右病例，癌弥散于整个腺体，而难于确定其部位。由于胰腺癌的位置不同手术方式也不同。位于胰头的胰腺癌，其位于消化道的三叉路口，有十二指肠、胆道、胰管共同交汇，其淋巴转移也是沿着胃十二指肠，所以胰头癌根治手术叫胰十二指肠切除术，需要切除部分胃（为清扫胃幽门上下方淋巴结）、十二指肠、胆总管和胆囊、胰头四个脏器。同时需要重建消化道，重建胰肠吻合口、胆肠吻合口、胃肠吻合口。手术范围大、手术操作复杂，术后并发症多。但是胰头癌由于紧邻胆道，早期会出现黄疸、消瘦等症状，发现早，所以手术后，预后好于胰体尾癌。胰体尾癌其靠近脾脏，淋巴转移途径沿脾脏血管，所以胰体尾癌根治手术需要胰体尾联合脾脏切除。但是由于胰体尾癌症状不典型，为腰背疼痛，发现晚，且紧邻腹腔神经丛、淋巴管网丰富，所以转移较早，术后预后差。胰头癌术后5年生存率为15-25%的左右，即患者手术后大约5个人有1个活过5年。胰体尾癌根治性切除后5年生存率为5%--15%，即胰体尾癌根治性切除后10个人有1个活过5年。胰头癌根治手术组中位生存时间为17.1个月，近似于手术后平均生存时间为17.1个月。胰体尾部癌术后中位生存时间为7.2个月，近似于手术后平均生存时间为7.2个月。而非手术组和姑息性手术组中位生存时间分别仅3个月、4.5个月。所以胰腺癌的位置决定了采取何种手术方式，也决定了患者的预后。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授北京医院门诊时间：周二上午、周五上午

下面的问题来自于龙医生胰腺沙龙群友提问胰颈 三期 家属：那篇小苏打做介入的治疗手段适不适合胰腺肝转的病人？还有每天喝杯苏打水是不是可以改善身体酸碱性、对这个病有帮助呢？医生：喝苏打水对我们体内的酸碱环境基本没影响，因为我们体液里有很强的酸碱平衡调节体系，只有通过血液直接输入才能影响。癌细胞供能代谢一般是多途径的，复杂的，乳酸代谢只是一方面，理论上讲血管输入苏打水确实可以影响肿瘤内部酸碱环境的平衡，但是有无抗肿瘤作用目前尚无明确依据。患者家属：请问下血压低怎么处理？只有55.80医生：血压明显低于正常，这个要特别当心，进一步发展就是休克，原因是多方面的，可以是容量性原因，还有心血管方面的、感染性的…所以需具体情况具体分析。这个建议提供详细资料后优医内咨询。胰岛管腺癌 家属：我母亲胰头癌复发导致肠梗阻，做了小肠侧侧吻合术，三个月后又小腹涨，一直住在我们这边医院。插了肠管但无法输食，每天挂营养液，这几天水肿特别严重，排尿很少，请问有什么好的办法吗？今年四月份梗阻，六月手术的医生：这个病情有点复杂，需要详细了解病情及相关检查结果。初步判断是肿瘤复发引起的严重肠梗阻，如果肠梗阻导管不能缓解症状发挥作用，后面有效办法较少，建议做一个水剂造影，肝肾功能电解质、血气查一个，等报告出来优医咨询。患者家属：我妈妈胰头占位，做了第三次化疗，有点贫血，阿胶可以适量可以吃吗？医生：可以吃，但还是建议通过改善饮食营养为主，轻度贫血可能与化疗引起的骨髓抑制有关。问题不大。建议化疗期间每周复查。患者家属：放化疗后白细胞低，能补硒吗？医生：放化疗后白细胞降低与是否补硒没有什么关联。建议白细胞低要及时看医生，根据降低水平决定是否应用升白细胞药物纠正，平时需要注意加强因素营养并注意定期复查。补充硒微量元素对于提高白细胞没有作用。世界卫生组织推荐的50 μg的最低摄入量。动物内脏、鱼类、海鲜、蘑菇、鸡蛋、大蒜、银杏等含硒元素都比较高，也就是说其实我们只要正常健康营养饮食，其实我们不需要补充什么额外营养素。胰头癌-家属：我爸爸是胰头腺癌，今年3月份做了手术，手术后一直做吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇化疗，现在已化疗12次，后几次化疗期间一直觉得头晕，喉咙不舒服，总是感觉有痰，请问这是怎么回事？医生：化疗次数比较多，因此化疗累积毒性相应也增大，尤其对于白蛋白紫杉醇。因此后面化疗出现副反应的问题较多，从你描述的症状来看，头晕、喉咙异物感如果只是化疗期间短时出现的问题，那就不要紧，多喝水就OK。如果化疗后还反复出现类似症状，建议做一个头颅MRI。

北京医院普通外科肝胆团队日前成功实施了我院第5例腹腔镜下的胰十二指肠切除术。腹腔镜下胰十二指肠切除术对胆管下端、十二指肠及乳头部位肿瘤和胰头肿瘤具有极高应用价值，代表了未来胰腺外科微创治疗的方向。72岁的患者两周前因腹部不适和胆红素升高到北京医院就诊，接诊的肝胆外科刘燕南主任医师经过细心问诊和影像学检查，确诊为胆管下段癌，需做胰十二指肠切除术。经过肝胆外科团队的认真讨论和周密准备，由普通外科副主任陈剑、贺修文主任医师指导，刘燕南主刀，在3D腹腔镜下进行微创手术，切除胰头、胃窦、十二指肠、胆囊、胆总管，并清扫了胰十二指肠周围淋巴结，在3D腹腔镜下完成“双荷包桥接式”胰肠吻合、胆肠和胃肠吻合。手术中出血仅200毫升，术后患者恢复良好，2周后顺利出院。胰头、十二指肠及乳头、胆管下端区域肿瘤，位置深在后腹膜，和众多重要器官和大血管毗邻，因重要的消化功能和特殊的解剖关系，该区域外科手术是外科里面最为复杂、风险最高的手术之一，其中以胰十二指肠切除为代表的胰腺外科手术被誉为普通外科里的“珠峰”。传统的胰腺外科手术，手术切口大，出血多，伤口暴露时间长，术后并发症多，恢复时间长。而腹腔镜下的胰十二指肠切除术手术切口小，具有创伤小、出血少、并发症少（胰漏等）、恢复快、痛苦少、出院早等优势。术中3D腹腔镜视野清晰，全程超声刀解剖，手术暴露清晰，操作更为精准，为血管解剖和淋巴结清扫提供了强有力的保证。我院腹腔镜下的胰十二指肠切除术，采用3D腹腔镜下操作，手术、吻合更精准，胰空肠吻合采用“双荷包桥接式”胰肠吻合，该方法简便易操作，可提高胰肠吻合质量，特別是显著降低腹腔镜胰肠吻合的难度，最大限度降低了胰液被肠液激活的风险，有利于減少术后胰瘘的发生和降低胰瘘的级别，从而提高胰十二指肠切除术的安全性。北京医院肝胆团队紧跟国际脚步，从2014年开始，在北京地区率先成功开展腹腔下胰十二指肠切除术，目前已经成功完成5例，建立了微创手术团队、优化了手术步骤、且形成了自己的手术特色。我院肝胆外科的腹腔镜手术治疗水平已经达到一个新的高度。原文：http://www.bjhmoh.cn/index.php?r=archives/default/new&id=15247&t=1555054325北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授北京医院门诊时间：周二上午、周五上午

胰十二指肠切除术是壶腹周围癌、胆管下段癌、胰头癌、十二指肠乳头癌以及癌前病变的标准治疗术式，这是腹部外科的大手术之一。有患者经常问我：“刘主任，为什么要进行这么大的手术呢？同时切除部分胃、十二指肠、胰腺、胆囊和胆总管？光吃药治疗不可以吗？”由于肿瘤位置特殊，长在消化道的三叉路口上，同时有运送食物的胃十二指肠、运送胆汁的胆总管、运送胰液的胰管在这里交汇，所以要想切除这一部位的肿瘤时，胰十二指肠切除术是最好的选择。不仅仅是切除，还要把三个消化管道重建，需要重建胰肠吻合口、胆肠吻合口、胃肠吻合口，保证患者术后正常消化功能、正常生活。壶腹周围癌、胆管下段癌、胰头癌、十二指肠乳头癌等肿瘤目前还没有非常有效的化疗药物，手术仍然是治疗这些肿瘤的唯一方式。图.胰十二指肠切除术示意图目前，胰十二指肠切除术，有传统开腹手术和微创腹腔镜手术。患者经常问我，腹腔镜手术是不是切不干净、术后并发症多呢？其实这是一个认识的误区。在2012--2016年短短5年之间，在国际期刊上已经有来自各大医疗中心（其中也包括我国的大量数据）的50余篇关于传统开腹手术和微创腹腔镜手术比较的报道。整体的比较，结论是传统开腹手术和微创腹腔镜手术比较，微创腹腔镜手术时间、术中出血量、住院时间、总体术后并发症发生率、淋巴结清扫的彻底性、肿瘤边缘的切除范围方面占有明显优势，但在术后并发症发生率、再手术率及住院期间总的病死率方面与开腹手术相比无明显差异，这些与我们中心 观察的结果相同。这些研究数据均提示了微创腹腔镜手术的安全性与可行性，微创腹腔镜手术能达到肿瘤根治性切除，术中清扫淋巴结与开腹手术一样有效，甚至更优。其实这与腹腔镜的优势密不可分，借助腹腔镜下的术野放大效果，术中可以更好地分辨微小的肿瘤转移灶，同时也可使淋巴结的清扫更为彻底。同时由于微创手术腹壁切口小，手术创伤小，术后伤口疼痛较轻，术后恢复快等特点。患者往往第二天就可以下地，正常活动、开始饮水，术后排气后可以进流质饮食。微创腹腔镜手术的确起到了减轻患者痛苦、加速术后快速康复的目的。最后，微创腹腔镜胰十二指肠切除术，可以避免以前经常发生的开关腹情况的发生。术前CT、核磁显示肿瘤可以切除，但在术中开腹探查时，发现肝上多发转移灶、或腹腔多发种植结节，由于病灶比米粒还小，所以术前影像很难发现。这时，由于多发转移灶无法全部切除，手术切除胰十二指肠意义就不大了，因为这时手术与不手术，术后的存活时间是没有延长的。这就是患者家属和医生都不希望看到的。然而，微创腹腔镜手术则不同，因为是微创，打一个小洞放入腔镜镜头观察，如果发现有转移种植结节，手术结束。对患者创伤非常小，同时可以取活检，明确病理类型，术后恢复快，可以及时进行化疗等治疗中。比起开关腹术后漫长的恢复，可以说微创腹腔镜手术为患者争取了时间，减少了创伤。目前由于科学技术的进步，腔镜器械得到了长足的发展。3D腹腔镜技术、机器人技术、术中止血的能量平台超声刀等器械，使得外科医生术中可以如开腹手术一般视觉清晰，且放大5-10倍，如同把眼睛放入腹腔中进行手术。操作器械的进步，使得外科医生术中可以从容止血、精准切除、精细吻合。腔镜手术中甚至可以完成开腹术中都难以完成的静脉吻合重建、动脉吻合重建。目前对于一部分经过腹腔镜技术培训的胰腺外科医生而言，微创腹腔镜是安全可行的。也就是说，微创腹腔镜优于传统开腹手术这一结论的前提是，需要在有规范化培训流程的高手术量中心开展。微创腔镜技术的应用给肝胆胰外科带来了巨大的变革，为胰十二指肠手术的患者带来了以最微小的代价，换取最大术后快速康复的可能。在当今这个越来越重视患者生活质量的时代，相信微创腹腔镜手术将逐渐成为治疗胰十二指肠病变以及壶腹周围疾病的常规术式。新闻报道：http://www.bjhmoh.cn/index.php?r=archives/default/new&id=15247&t=1555054325 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午

①应激性溃疡：一般发生于术后7-14d，主要表现为呕血、柏油样大便，也可从胃管内引流出大量血性液。患者可出现面色苍白、口唇干燥、血压下降、脉搏细数、尿量减少等。若发现异常，应立即报告医师，采取急救措施， 准备输新鲜血。②胰瘘：一般发生在术后5-7d。主要表现为腹腔引流液增多，引流液呈无色、透明的水样，其中淀粉酶升高超过 1 000U/ml，伴腹痛、腹胀、高热等症状。此时应立即报告医师，给予充分引流，并防止胰液积存或腐蚀皮肤，加强切口周围皮肤的护理，保持切口周围清洁、干燥。③胆瘘：多发生在胰瘘后，主要表现为引流管中引流液含有胆汁。表现为发热、腹痛等症状，严重者可发生化学性腹膜炎。因此，术后应严密观察“T”管引流情况，注意引流液的性质、颜色及量，防止引流管阻塞。若发现“T”管引流量突然增加或减少时，均应立即查找原因，报告医师。④腹腔内感染：是一种严重的并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。主要表现为腹痛、高热、贫血、低蛋白血症、全身消耗等。凶此，应加强观察，发现异常情况，及时报告医师。同时应加强基础护理，防止过早发生全身衰竭。

胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，胆囊，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术本身风险极大，围手术期死亡率在5%左右。胰十二指肠切除术后，患者出院了，术后的护理也非常的重要：1. 回家后要注意休息，不要做任何重体力活动。2. 出院后要特别注意饮食，3个月内以半流质、容易消化的食物为主，喝点粥、烂糊面等，可以吃点虾肉，鱼肉，碎肉等有营养的东西。千万不要贪吃，少吃多餐，吃了后走走。同时，特别注意，不要去吃硬的东西。（有一例胰十二指肠切除的患者，术后1月自己偷吃馒头，结果导致大出血，抢救。）3. 冬虫夏草等补品，不建议也不反对，要保证来源，目前市面上很多补品重金属超标。有些患者吃了后，出现肝功能异常。4. 不建议常规吃中药，可以用中药调理身体，建议食补为主。5. 出院后3-4周左右，注意到医院复查，如果为恶性肿瘤的患者，建议尽早行术后化疗，1年内建议每3月随访一次，以后根据情况具体处理。6. 出院后药物的治疗：1）建议口服胰酶促进消化。2）建议吃保胃药3个月左右。7. 由于胰腺切除了一部分，出院后要注意监测血糖，有血糖异常的，建议到内分泌科就诊。手术方式本文系程合医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

只有清晰“胰头癌”概念，弄清楚自己得的是哪种疾病，才能争取最好的疗效。 概念：临床上所谓的“胰头癌”特指发生于胰头、十二指肠、壶腹区域的恶性肿瘤，其组织起源复杂（胰腺腺体、胰腺导管、胆总管远端、十二指肠乳头、十二指肠、胰头周围各种组织），不同来源、不同分化程度肿瘤的生物学行为、影像特点、治疗原则和预后差异很大。 难点：由于位置毗邻，上述肿瘤的临床表现、实验室检查相互重叠（梗阻性黄疸+胰头区域肿块+CA19-9升高），穿刺细胞病理常难以区分是哪种肿瘤，不加区分地同质化治疗是胰头癌整体预后不佳的主要原因。 分类： 1、依肿瘤起源部位分类 1）胰腺导管起源 胰腺导管腺癌、IPMN，等 2）胰腺实质起源 胰腺腺泡癌、胰腺神经内分泌癌、转移瘤、淋巴瘤，等 3）胆管起源 胆总管远端癌、壶腹癌 4）十二指肠起源 十二指肠癌、十二指肠乳头癌、十二指肠间质瘤 5）胰腺旁起源 淋巴结转移、淋巴瘤、巨淋巴结增生症 2、依治疗效果、生长速度分类 1）高度恶性肿瘤 生长速度快，包括胰腺导管腺癌、淋巴瘤、转移瘤、胰腺腺泡癌，等。 2）中低恶性程度肿瘤 生长速度慢，包括神经内分泌癌、IPMN、粘液腺癌，等。 3）良性或潜在恶性 生长速度慢，包括神经内分泌肿瘤、胰腺导管内乳头状瘤（IPMN）、实性假乳头状瘤、囊腺瘤、十二指肠间质瘤。 结论“胰头癌”是以解剖区域命名的恶性肿瘤，涉及10多种肿瘤，若能加以区别，则部分肿瘤将得到更好的治疗效果。胰腺规范影像检查（“薄层动态扫描+多平面重建+定期随访”）的日益普及，使鉴别这些肿瘤的能力大幅提高，分析影像时应注意如下要点： 1、定位原始起源：胰腺轮廓是否完整是判定肿瘤起源的重要指标，除个别起源于胰腺异常突起的恶性肿瘤外，多数胰腺外起源的肿瘤中心位于胰腺旁，与胰腺的关系是相邻和推压。 2、观察远端胰腺：不合并胰腺炎者多为胰腺外和胰腺内起源的低度恶性肿瘤。 3、了解胆管、胰管：伴有局限性或广泛胰管扩张者多为胰管、壶腹起源的肿瘤。 4、比较生长速度：以1～2个月为间隔随访，病变明显增大者谓之“生长速度快”，多见于胰腺腺泡起源的恶性肿瘤，其它多数肿瘤的生长速度并不快。 本文为笔者的临床实践总结，仅列举了笔者遇到的胰头区域恶性肿瘤，如果把少见或罕见的恶性肿瘤以及大量未得到病理证据的良性病变纳入统计，则病种要多许多。如能得到科学治疗，多数患者可达到延缓生命的明显效果。客观地讲，虽然在影像学细节上，这些病变有一定区别，但经验积累得还很不够，希望广大病患理解。（影像科专家的专业读片十分重要！）患者的信心是能否获得更好疗效的重要保障。

胰头癌作为一种实体癌症，争取肿瘤的手术完全切除是唯一治愈手段。不过手术有一定的使用条件，一般来说，早期手术的治疗效果较好；除此之外，许多患者也因为其自身原因（如肿瘤位置、大小、形态或者患者本身身体因素，如体质虚弱、并发症）等因素而不能进行手术或者手术效果不佳。另外，手术后可能仍然有残留的癌细胞，已经发生微小转移的病灶也未能去除，所以为了提高疗效，减少复发转移，术后仍应配合放化疗等综合治疗。（一） 手术治疗胰头癌转移范围广泛，方式多样，涉及许多重要脏器、血管，手术难度很大，临床上最常见的病理Ⅲ期、Ⅳ期的患者无论何种术式死亡率都相当高，预后很差，成为外科亟待解决的难点之一。 胰头癌常用手术方式有经典的胰十二指肠切除术、胰十二指肠切除加区域性淋巴结廓清术、改良扩大根治术、保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)、全胰切除加淋巴结清术以及姑息手术。1、胰头十二指肠切除术(PD)是胰头癌的首选根治性切除术式，由Whipple在1935年首创。虽在以后的年间，不少学者在关于切除后消化道重建方面作了许多改革，但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术。适应症：对一般状态好，无肝转移、无腹水、癌肿末浸润周围血管的胰头癌均适于行PD 。2、全胰切除术(TP)适应症：癌肿波及全胰，无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症。全胰切除术的优点，除了彻底切除胰内多种病灶外，还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底。全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合，可完全避免胰瘘的产生。但全胰切除术后也有不少问题，可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍，终生需要应用胰岛素及消化酶治疗，故应严格掌握其适应症。因此，行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定，更重要的是要考虑到病人对疾病的认识程度，病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解，能否自行注射胰岛素，家属能否协助管理糖尿病，以及经济状况等。只有具备上述条件才能决定行TP。3、胰体尾部切除术(DP)适应于胰体尾部癌无转移者。连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除。手术操作简单，手术并发症少，手术死亡率低。胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊，多属中晚期癌。能作根治性切除者不到5％。由于切除时已有胰外转移，故术后生存期常不满1年。4、保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌，十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润、胃周围淋巴结无转移者。5、合理选择解除黄疸的姑息性手术方式由于胰腺位置深的解剖特点，胰腺癌早期症状比较隐蔽，缺乏早期诊断方法，多数患者就诊时已属中晚期，根治性手术切除率低，无法切除者占相当大的比例。对于这部分病人，外科姑息性手术治疗仍是目前最主要的治疗手段，姑息性手术治疗的目的主要是：（1）解除胆道梗阻；（2）解除十二指肠梗阻；（3）控制和减轻疼痛，起到改善症状，提高生存质量和延长生命的作用 。因此，选择合理的姑息性手术术式对中晚期胰头癌治疗十分重要。临床上用于中晚期胰头癌解除黄疸的常用手术方式包括胆肠吻合术、胆管内支架支撑术和胆道外引流术等。胆肠吻合术是目前最为常用的手术方式，其中包括胆囊空肠吻合术（CJS）和胆管空肠吻合术（HDJS）两大类：（1）胆囊空肠吻合术（CJS），因操作简单、手术时间短、损伤较小而成为最常采用的术式，但CJS有不足之处：①约10%病人胆囊管开口于胆总管下端，靠近十二指肠，易被肿大的肿瘤和转移的淋巴结压迫而致梗阻；②有时术中难以确定胆囊管是否通畅，需经术中造影才能确定，较为费时；③当胆囊有炎症、结石嵌顿、不充盈或无功能时不适宜行此手术；④胆囊管引流胆汁相对不畅、术后复发性黄疸和胆管炎的发生率显著高于胆管空肠吻合术（HDJS）。Rosemurgy等综合8篇文献资料显示，CJS和HDJS缓解黄疸立即成功率分别为89%和97%，黄疸复发或胆管炎发生率分别为20%和8%。因此，认为目前临床上一般最好少使用CJS，而应尽量使用HDJS。（2）胆管空肠吻合术（HDJS）。原因是：一方面，肝总管-空肠吻合的吻合口位置更高，不易被肿瘤侵犯或压迫，而且可以提供一个更大的吻合口；另一方面，Roux-en-Y形吻合可以明显减少返流性胆管炎发生率，从而减轻对肝脏损害。Tanapa等总结了9807例胰腺癌资料：HDJS手术死亡率已由34%降至7%，术后生存期由不到5.7个月增至9.2个月；而CJS手术死亡率由17%仅降至10%，术后生存期由4.7个月仅增至6.7个月。另外，HDJS是直接对肝（胆）总管进行引流，不但减黄有效率高，而且术后远期复发黄疸和胆管炎发生率较低，也说明HDJS的疗效明显优于CJS。（3）胆道内支架支撑为（4）胆道外引流术，即胆囊或胆总管造瘘，或经皮肝穿刺内胆管置管外引流术。减黄短期效果显著，但大量胆汁丢失，造成严重水、电解质平衡，患者生活质量差，现已很少使用。（二）放射治疗胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高，而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低，给放射治疗带来不利。近年来，随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一,术中放疗用10～20MV高能电子线，在充分显露肿物、尽可能切除肿瘤、移开周围正常组织情况下，准确将相应限光筒置于肿瘤上，术中一次大剂量照射15～25Gy，照射时间约4～6分钟。体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照射后的体外追加放疗)，也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗。用CT精确定位作放射治疗计划，使胰腺癌病变部位得到高剂量照射，周围正常组织得到较好的保护。用10mVx线，腹前一野加两侧野等中心照射，每次180～200cGy，每周5次，剂量40～60Gy/4～6周，可连续治疗，也可分段治疗。放疗为利用射线对癌细胞进行杀伤，也对身体有损伤作用，辅以中药真情散治疗来保护正常细胞，每日三次。（三）化疗胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医生的足够重视，与其他肿瘤相比，胰腺癌的化疗效果不能令人满意，这主要有两方面原因：一方面是由于肿瘤的生物学特性对化疗不够敏感，同时在研究中没有理想的观察指标，因此临床医生往往对此兴趣不大；另一方面，胰腺癌病人常常表现为恶心、呕吐、厌食、体重减轻和吸收不良，因此很难耐受系统的化疗。1、胰腺癌的系统性化疗：目前对胰腺癌较好的化疗药物有吉西他滨（健择）、5-Fu等。很多文献报告了对胰腺癌进行联合化疗的临床实验，效果较好的联合化疗方案主要有：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)，5-Fu＋ADM十MMC。这些联合化疗方案的敏感率可达到40％左右，明显高于单剂化疗的效果，病人的生存期亦显著延长。2、胰腺癌的区域性化疗胰腺癌的区域性化疗，就是通过胰腺主要的供血动脉，给予高剂量的化疗药物。其理论依据主要是：（1）目前系统性化疗效果较差的原因可能与全身用化疗药物时，进入胰腺癌组织的药物太少有关，而通过区域性化疗可以使高浓度的化疗药物直接进入胰腺癌组织；（2）系统性化疗时由于化疗药物全身的毒副作用限制了化疗药物的用量，而区域性化疗药物首先作用于胰腺癌组织，可明显减少全身的毒副作用，并因此可以增加化疗药物的用量。总之，通过区域性化疗可以使化疗药物更有针对性，并可增加化疗药物的用量，提高了化疗的效果，同时可明显减少化疗药物的毒副作用。

患者，男，76岁。因梗阻性黄疸于11月前接受胆管内支架置入术，随后黄疸逐渐消退。至今体重下降11kg，精神状态良好，饮食和大小便正常，复查CT胰头癌病灶明显增大，无特殊不适。继续随访观察中。【小结】有三位曾接受胆道内支架植入减黄姑息治疗的老龄胰头癌患者常回医院随访治疗，经胆道支架置入术治疗，黄疸消退，病人一般情况较好，除消瘦明显外，无其它明显不适，生活质量较高。其中，一位老龄病员接受治疗近2年时间，仍在继续治疗观察中。因此，不适合手术的胰头癌患者进行减黄姑息治疗，效果还是比较理想的。