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龚伟主任医师 南方医科大学深圳医院 消化内科 专家简介:龚伟,男,主任医师,教授,博士生导师,南方医科大学深圳医院消化内科主任(2007-2017在南方医院消化内科工作)。中国ESD领域的知名青年专家,广东省杰出青年医学人才,深圳市高层次专业人才,深圳市地方级领军人才,第三届“羊城好医生”。擅长多种内镜下诊疗技术,特别擅长运用染色放大内镜诊断消化道早期肿瘤以及内镜下微创ESD治疗技术。过去的这几年,对62岁的陈奶奶来说简直度日如年。8年前,因为先天性的胆总管囊肿,她不得不接受手术,当时,医生将她囊肿连同胆总管,拦腰截断整个连根拔起。手术以后,就留下一段肝总管在那耷拉着,医生说给我接到小肠里去。正常人的胆汁,通过胆总管流到十二指肠里,而陈奶奶就比较厉害了,直接流到小肠里,没有中间商赚差价。前几年倒也相安无事,这几年开始不安生了。也不知道什么时候开始,我就反复发烧,皮肤变得蜡黄蜡黄的,看了好几家医院,医生说没办法,只能保守治疗。肚子痛有炎症了,就消炎,皮肤变黄了,就保肝,虽是对症治疗,但是治标不治本。作为医生,大家都心知肚明是手术后的“胆肠吻合口”出问题了,但是风险太大,谁也没敢给她做手术。陈奶奶心里苦,辗转来到南方医科大学深圳医院消化内科。陈奶奶的“胆肠吻合口”是普通手术到不了的远方经过检查,接诊的张迎春教授得出了和其他医生一样的结论,始作俑者就是“胆肠吻合口”,因为不明原因导致的狭窄,令胆汁流通不畅,以致她反复肚子痛和黄疸。假如没有8年前的那场手术,陈奶奶的身体内部没有发生大改造的话,那么手术对医生来说,就好像在高速路上开车,十二指肠乳头就好比固定的高速路口,到了地方,例行公事般用十二指肠镜扩张一下,皆大欢喜。可是,陈奶奶可是身体经过大改造的人啊。如果说正常人是高速公路的话,那么陈奶奶就是弯曲的羊肠小道。很哀伤,她的“胆肠吻合口”,是十二指肠镜到达不了的远方。小肠总共有七米,弯曲盘旋,摆在我们面前的是两大难题,“胆肠吻合口”在哪,怎么找到它?——消化内科张迎春副主任医师小肠七米长,而那个“吻合口”只有针眼般大小,而且位置不确定,它开在哪里,完全看当时做手术的医生心情。也就是说,小肠七米长,处处有可能!敢问路在何方?!医生的心情是崩溃的!可是,为了陈奶奶,再难的手术,流泪也要做完不是吗?敢问路在何方?老司机也不敢掉以轻心医生决定使用双气囊小肠镜辅助操作,行内镜逆行胰胆管造影术,也就是传说中的ERCP。但是,纵使是像张迎春医生这样的老司机,也时刻不敢掉以轻心,因为穿梭在七米长的小肠里,就好像在望不到头的隧道里找一个隐秘的出口。我们仔细地探查了小肠的每一处,足足找了30分钟,才终于把这个针眼大小的出口找到,取出一些泥沙样的结石,然后再把出口扩大。——消化内科张迎春副主任医师(历经30分钟,医生终于找到“胆肠吻合口”)手术效果立竿见影,术后陈奶奶的黄疸消退,肚子不痛也不发烧了,出院后随访一个月,一切正常!陈奶奶一颗悬着的心啊,终于放了下来!(对狭窄的胆肠吻合口进行扩张)ERCP是诊治胆胰系统疾病的重要手段经内镜逆行胰胆管造影术,也就是ERCP,是诊治胆胰系统疾病的重要手段。在正常上消化道解剖结构基础上,它的操作难度被认为是消化内镜技术中难度最高,同时也是患者获益最多的一项技术。但是,当上消化道因为外科手术造成 “改道”后,尤其是像陈奶奶这样做了胆肠Roux-en-Y吻合术后的患者,内镜到达胆管开口的距离变长,且肠道更加弯曲,常规的十二指肠镜或治疗胃镜几乎无法到达,内镜治疗难度极大,成功率几乎为零。双气囊小肠镜辅助ERCP技术的出现,为上消化道改道术后患者进行ERCP治疗提供新的思路,使患者免于再次外科手术,其操作难度较常规ERCP大大增加。据悉,这也是深圳市首例应用双气囊小肠镜完成肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术后患者的ERCP治疗。微创、免开刀!哪些疾病可用ERCP治疗?陈阿姨,胆总管结石患者此前都必须要到外科开刀,部分患者还要长时间在肚子上挂个引流袋。现在,采用ERCP微创手术,应用取石网篮取出结石,用时约10分钟,无痛苦,创伤小。王老伯,胰头癌晚期患者肿瘤压迫胆管,引起黄疸、肝功能衰竭,利用十二指肠ERCP,在胆管和胰管内放支架,令胆汁和胰液流通顺畅,缓解疼痛,减轻黄疸。吴女士,奥狄氏括约肌功能障碍患者反复胆绞痛,十年来靠吃止痛药维生,严重时候要肌注杜冷丁,采用ERCP术,切开奥狄氏括约肌,便可大大缓解了疼痛。经内镜逆行胰胆管造影术,即ERCP,是诊治胆胰系统疾病的重要手段,是一项具有50年历史成熟的内镜微创手术。主要用于治疗:胆总管结石、化脓性胆管炎、胆道蛔虫等梗阻性黄疸,包括胰头癌、胆管癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌引起的梗阻性黄疸复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎,慢性胰腺炎外科手术引起的胆漏、胆囊切除术后胆总管残余结石以及胆管手术后复发、奥狄氏括约肌功能障碍等ERCP内镜微创手术的出现,使大部分胆胰疾病的患者免受外科开刀之苦,缩短患者住院天数,减少住院费用。对一些反复胆总管结石复发的患者,可多次进行手术治疗。尤其是对于一些晚期肿瘤患者如胰头癌、胆管癌、壶腹癌等,延长患者寿命、提高生存质量。ERCP不用开刀、创伤性小,治愈率高,手术时间短,安全性好,已在临床上取得了巨大的成绩,成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。2021年04月12日 954 0 0
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钟林主任医师 上海市第一人民医院(南部) 普外临床医学中心 胰腺癌是指胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤,预后很差。目前尚无有效的筛查或早诊方法,因手术切除率低、术后复发率高、化疗效果差而被为“癌症之王”。胰腺癌中,最常见的病理类型为导管腺癌,约占90%。按照部位,胰头癌约占70%~80%。笔者(于洋 上海市第一人民医院肝胆胰外科主治医师)以本中心诊疗胰头癌病例1例,带领大家认识“癌中之王”。病例介绍患者张铭(化名),男,52岁,2019年7月因皮肤巩膜黄染2周于在当地医院就诊,查血生化:总胆红素:220.4 μmol/L,结合胆红素:138.3μmol/L; 血清肿瘤标志物:CA72-4:17.56 U/L,CA19-9:40.9 U/L。上腹CT增强提示:胰头占位,考虑恶性肿瘤可能,肝内外胆管继发性扩张。遂至上海市第一人民医院松江南院就诊,诊断为:胰头占位,MT可能梗阻性黄疸。该患者入院后完善相关检查,排除禁忌后于2019-8-12日由中心主任钟林教授亲自施行全麻下行裸眼3D腹腔镜胰十二指肠根治术(Laparoscopic pancreaticoduodenectomy ,LPD),术顺。术后经加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)策略护理1周后出院。术后病理:胰腺导管腺癌。患者术后规律随访,无瘤生存至今。胰腺癌高危因素胰腺癌的病因尚未明了,其危险因素包括:①环境因素:吸烟、酗酒、高蛋白、高脂肪饮食可促进胰腺癌的发生;②个人因素:如性别、年龄及家族遗传及基因突变等;③胰腺疾病因素:如II型糖尿病,尤其是老年、低身体质量指数的II型糖尿病。另外,由酒精、胆石症、遗传因素等因引起的慢性胰腺炎也是胰腺癌发病的高危因素。临床表现3.1上腹疼痛、不适这是胰头癌最常见的症状。通常是上腹部隐隐作痛,并放射到背部。特征性疼痛为持续性夜间腰痛,且程度强烈。3.2黄疸黄疸是血胆红素增高的表现,特点是进行性加重,是由于癌肿压迫或浸润胆总管所致。病人有皮肤、巩膜和黄色的尿液。肝脏分泌的胆汁不能进入小肠。导致大便颜色变白。本例患者即为无痛性黄疸起病前来就诊。3.3 消化道症状胰腺癌也可表现出消化道症状,伴有食欲不振、疲劳和消化不良。尤其容易误诊为慢性胃炎、肝炎或胆囊炎,从而贻误诊断与治疗。3.4消瘦和乏力胰腺是分泌消化液的主要器官之一。胰腺组织损伤或消化液受肿瘤压迫分泌减少,将导致食物消化能力下降,影响食欲。病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降。晚期可出现恶病质。3.5其他症状少数病人有轻度糖尿病表现。部分病人表现有抑郁、焦虑、个性躁狂等精神神经障碍。晚期偶可扪及上腹部肿块,质硬,固定,腹水征阳性。诊断一般来说,胰腺癌早期没有特殊症状,仅仅凭借临床表现早诊难度较大。对于胰腺癌及胰腺癌高危人群应首选无创性检查,如肿瘤标志物、腹部B超、胰腺CT或MRI检查。本病例即依据患者临床表现、实验室检查以及上腹增强CT综合判断确诊。治疗方法5.1 手术治疗外科手术是目前治疗胰头癌最确切的方法。胰十二指肠切除术(Whipple)常用于胰头、胆总管下段以及壶腹周围恶性肿瘤的根治。经典Whipple手术切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管;需同时清扫相应区域淋巴结。待肿瘤切除后,再将胰腺、肝管、胃残端,分别与空肠吻合,以重建消化道(如下图)。图a Whipple术切除范围(灰色) 图b 切除后消化道重建LPD相对于传统Whipple术总体并发症并无明显差异,但具有腹腔镜手术固有的视野清晰、出血量少,患者疼痛轻、恢复快等优势。本中心通过长期的病例累积,LPD例数快速增长提示其技术日趋成熟,且安全可靠。本病例所开展的裸眼3D-LPD术中,主刀医生通过佩戴红外线追踪器,即可在距离屏幕1.4-2米范围看到手术视野内实时3D效果镜像。该技术克服了既往LPD光线衰减的问题,能够让主刀医生轻松识别病灶,减轻视觉疲劳;裸眼3D层次更清晰,可助力医生挑战更高难度的手术。有了裸眼3D技术的协助,医生就能更好地避开细如头发丝的血管通道,窥清犹如“盘丝洞”般错综复杂的腹腔环境。裸眼3D技术不仅能提高手术安全性,而且帮助患者将术后并发症发生率由30%进一步降低至10%,且恢复时间大大缩短。裸眼3D-LPD术中ERAS是近些年外科学的研究热点,其实施可大大缩短术后康复时间。本中心是国际肝胆胰协会中国分会授牌的ERAS标准病房,一直致力于通过多模式干预降低围术期并发症的发生率,促进患者快速康复。在本病例中,我们摒弃了Whipple术后传统的护理模式,而改用先进的ERAS策略,即:①术后不予常规留置胃管;②根据患者疼痛评分,采取多模式镇痛管理;③鼓励患者术后24小时内下床活动;④术后48小时进食软流质并逐渐过渡至正常饮食。这是本团队成功完成裸眼3D-LPD术后1周即康复出院的技术基础。5.2 非手术治疗对于不可切除胰腺癌,可采用放、化疗以及免疫治疗等全身治疗手段。对不耐受放化疗者,需关注患者的营养、疼痛状况,从而对症支持治疗。2020年10月22日 2950 0 0
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陈勇主任医师 重医大附一院 肝胆外科 胰十二指肠切除术是普外科最大的手术之一,涉及到的重要血管及脏器多,手术复杂,风险较高。胰十二指肠相关解剖胰腺是呈条带状的腺体器官,成人胰腺长约12-20cm, 宽约3-5cm,重约70-120g,位于上腹部,胃的正后方,小肠上方。胰腺分为头、体、尾三部分。重庆医科大学附属第一医院肝胆外科陈勇胰头被十二指肠包绕,胰体位于胃后方,胰尾位于脾门附近,胰头下缘的一部分包绕肠系膜上血管,称为钩突。胰腺实质内有胰管,通过胰管将消化酶排入十二指肠,胰管在十二指肠的开口部位称为Vater壶腹,肝脏分泌的胆汁经由左右肝管、胆总管排入十二指肠,远端胆总管一般在Vater壶腹部与胰管汇合。如果肿瘤位于胰头或壶腹部则可阻碍胆汁排入十二指肠,患者即可出现黄疸及皮肤瘙痒症状。胰腺的功能胰腺的主要功能是分泌各种激素和消化酶,即所谓的内分泌和外分泌功能。激素主要包括胰岛素、胰高血糖素(二者影响血糖水平),消化酶的主要功能是协助消化食物,主要是脂肪。尽管胰腺手术会切除一部分胰腺组织,但胰腺的上述功能通常可以被保留,少数情况下会出现血糖升高。如果残留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶,须口服药物(胰酶)替代治疗,一般在饭前服用。胰十二指肠切除手术适应症:1、胆总管中、下段癌;2、Vater壶腹癌;3、十二指肠恶性肿瘤;4、胰头癌;5、严重胰十二指肠伤。手术切除范围(图中离断部分):远端约40%的胃、整个十二指肠、约12cm的空肠、胆囊、胰头消化道重建包括:胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。由于胰腺柔软,胰管细小,最困难最容易发生漏的即是胰肠吻合。吻合操作示意图如下:消化道重建完成后示意图:胰十二指肠切除术常见并发症(1)胰漏胰液从胰肠吻合口漏出,为最常见并发症之一,发生率约为10%~45%,多数为生化漏(A级),可自行愈合,对患者无明显影响。B级和C级胰漏发生率约5-10%,是引起术后感染、出血的主要原因之一,严重时需再次手术处理,甚至引起患者死亡。(2)术后出血包括腹腔出血和消化道(胃肠)出血,发生率约为10%,多数可自行愈合,对患者无明显影响,极少数严重时需再次手术处理,甚至引起患者死亡。(3)胆漏胆汁从胆肠吻合口漏出,发生率约为5%多数可自行愈合,对患者无明显影响,极少数严重时需再次手术处理。(4)胃排空延迟患者术后进食发生恶心、腹胀、腹痛、呕吐等,发生率约为10%,一般可自行恢复,所需时间长短不一,数周或数月。(5)感染主要包括腹腔感染,肺部感染等,发生率约为10%。多见于年龄偏大、黄疸较重、营养较差的患者,多数在高级抗生素的作用下可控制,极少数会导致胰漏、胆漏、术后出血、感染性休克等,甚至引起患者死亡。腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是应用腹腔镜微创技术完成胰十二指肠切除手术。不管是开腹还是腹腔镜微创手术,总体并发症发生率约30%,死亡率约1-2%。近年来,LPD可行性、安全性和治疗效果得到了人们的认可,总体并发症发生率低于开腹手术,患者恢复明显快于开腹手术。2020年10月11日 7193 5 12
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耿文茂副主任医师 山东省立医院 肝胆外科 胰十二指肠切除术是治疗胆管末端肿瘤,胰腺头部恶性肿瘤,十二指肠降段肿瘤,壶腹部肿瘤最常用手术方式。很多家属第一次听到这个名词时可能一脸茫然,这个手术方式到底切除那些器官,风险大不大,有那些并发症? 胰十二指肠切除术切除范围包括胆囊,部分肝外胆管,胰腺头部,十二指肠,近端约10cm小肠,部分远端胃组织。完成这些脏器切除后,要进行重建以保证恢复脏器管腔的通畅性。包括3个主要吻合,胃空肠吻合以保证胃内食物能顺利进入小肠,胆管空肠吻合保证胆汁可以顺利进入小肠,胰腺空肠吻合保证胰液进入小肠。以上是这个术式的简单介绍。这类手术创伤较大,并发症相对较多,部分并发症确实比较严重,甚至危及患者生命。这个手术的主要并发症和风险集中在这些吻合口,也就是这些接头能不能顺利长好,一般来说胃肠吻合很少出现大的问题。胆管空肠吻合,如果手术医生的重建技术或者患者胆道条件存在问题,往往术后会出现吻合口瘘,这时候可以观察到留置的引流管里淌出胆汁样液体。单纯的胆肠吻合口瘘并不可怕,因为胆汁没有太强的腐蚀性,只要引流通畅,营养支持跟的上,一般在一个月内会自动愈合。关键是胰腺空肠吻合,这个吻合口能否顺利长好取决于患者胰腺的质地,胰管的粗细及手术医生的吻合技术等,一旦重建出现问题,轻则瘘,重则因为胰液的腐蚀性腐蚀周围血管导致大出血危及患者生命。以前文献报道胰十二指肠切除术围手术期病死率在20%,甚至更高,这个是一个很可怕的事情。现在随着吻合技术的改进,更好的缝线的使用,外科医生缝合技巧的改进,该手术的围手术期病死率在成熟的治疗中心已经降至5%以下甚至更低。我个人一年完成此类手术数十例,采用我个人设计的新型胰腺空肠吻合技术,明显降低了术后胰瘘的发生率,患者节省费用,减少痛苦,我个人的心理压力也明显减轻。其次就是切除这些脏器,完成重建后胃肠动力恢复的问题,尤其是胃动力的恢复,直接决定者患者能否顺利进食,也直接影响者患者术后的心理,如果患者能够进食,至少患者在心理上认为自己已经快要恢复了。我们称此类并发症为胃排空延迟,出现此类并发症的因素包括,患者有糖尿病病史,术后胰腺空肠吻合口瘘的刺激,患者的情绪和心理因素等。通过服用中医中药,针灸理疗,肌肉注射促胃肠动力药物,早期植入鼻肠营养管进行肠内营养支持,心理安慰,甚至更换环境(出院回家)往往能顺利恢复,特别要注意患者情绪,非常关键,我曾经碰到2例患者,各种治疗方法都用了,就是不见好转,后来我建议患者换个环境,出院回家,结果第二天就顺利恢复。其他的出血,切口感染,心脑血管并发症等,都没有特殊性,不再赘述。总之,这类创伤巨大的手术应该在大的治疗中心完成,他们不但有良好的手术技艺,还有良好的术后护理团队,这些都能够大大减少术后的并发症,促进患者术后顺利恢复。2019年08月13日 9128 3 9
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2019年06月23日 8145 2 7
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2019年04月12日 2896 1 3
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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 胰十二指肠切除术是壶腹周围癌、胆管下段癌、胰头癌、十二指肠乳头癌以及癌前病变的标准治疗术式,这是腹部外科的大手术之一。有患者经常问我:“刘主任,为什么要进行这么大的手术呢?同时切除部分胃、十二指肠、胰腺、胆囊和胆总管?光吃药治疗不可以吗?” 由于肿瘤位置特殊,长在消化道的三叉路口上,同时有运送食物的胃十二指肠、运送胆汁的胆总管、运送胰液的胰管在这里交汇,所以要想切除这一部位的肿瘤时,胰十二指肠切除术是最好的选择。不仅仅是切除,还要把三个消化管道重建,需要重建胰肠吻合口、胆肠吻合口、胃肠吻合口,保证患者术后正常消化功能、正常生活。壶腹周围癌、胆管下段癌、胰头癌、十二指肠乳头癌等肿瘤目前还没有非常有效的化疗药物,手术仍然是治疗这些肿瘤的唯一方式。2019年04月12日 7586 4 9
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黄东航主任医师 福建省立医院 甲状腺(疝)外科 胰头癌作为一种实体癌症,争取肿瘤的手术完全切除是唯一治愈手段。不过手术有一定的使用条件,一般来说,早期手术的治疗效果较好;除此之外,许多患者也因为其自身原因(如肿瘤位置、大小、形态或者患者本身身体因素,如体质虚弱、并发症)等因素而不能进行手术或者手术效果不佳。另外,手术后可能仍然有残留的癌细胞,已经发生微小转移的病灶也未能去除,所以为了提高疗效,减少复发转移,术后仍应配合放化疗等综合治疗。(一) 手术治疗胰头癌转移范围广泛,方式多样,涉及许多重要脏器、血管,手术难度很大,临床上最常见的病理Ⅲ期、Ⅳ期的患者无论何种术式死亡率都相当高,预后很差,成为外科亟待解决的难点之一。 胰头癌常用手术方式有经典的胰十二指肠切除术、胰十二指肠切除加区域性淋巴结廓清术、改良扩大根治术、保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)、全胰切除加淋巴结清术以及姑息手术。1、胰头十二指肠切除术(PD)是胰头癌的首选根治性切除术式,由Whipple在1935年首创。虽在以后的年间,不少学者在关于切除后消化道重建方面作了许多改革,但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术。适应症:对一般状态好,无肝转移、无腹水、癌肿末浸润周围血管的胰头癌均适于行PD 。2、全胰切除术(TP)适应症:癌肿波及全胰,无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症。全胰切除术的优点,除了彻底切除胰内多种病灶外,还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底。全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合,可完全避免胰瘘的产生。但全胰切除术后也有不少问题,可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍,终生需要应用胰岛素及消化酶治疗,故应严格掌握其适应症。因此,行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定,更重要的是要考虑到病人对疾病的认识程度,病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解,能否自行注射胰岛素,家属能否协助管理糖尿病,以及经济状况等。只有具备上述条件才能决定行TP。3、胰体尾部切除术(DP)适应于胰体尾部癌无转移者。连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除。手术操作简单,手术并发症少,手术死亡率低。胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊,多属中晚期癌。能作根治性切除者不到5%。由于切除时已有胰外转移,故术后生存期常不满1年。4、保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌,十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润、胃周围淋巴结无转移者。5、合理选择解除黄疸的姑息性手术方式由于胰腺位置深的解剖特点,胰腺癌早期症状比较隐蔽,缺乏早期诊断方法,多数患者就诊时已属中晚期,根治性手术切除率低,无法切除者占相当大的比例。对于这部分病人,外科姑息性手术治疗仍是目前最主要的治疗手段,姑息性手术治疗的目的主要是:(1)解除胆道梗阻;(2)解除十二指肠梗阻;(3)控制和减轻疼痛,起到改善症状,提高生存质量和延长生命的作用 。因此,选择合理的姑息性手术术式对中晚期胰头癌治疗十分重要。临床上用于中晚期胰头癌解除黄疸的常用手术方式包括胆肠吻合术、胆管内支架支撑术和胆道外引流术等。胆肠吻合术是目前最为常用的手术方式,其中包括胆囊空肠吻合术(CJS)和胆管空肠吻合术(HDJS)两大类:(1)胆囊空肠吻合术(CJS),因操作简单、手术时间短、损伤较小而成为最常采用的术式,但CJS有不足之处:①约10%病人胆囊管开口于胆总管下端,靠近十二指肠,易被肿大的肿瘤和转移的淋巴结压迫而致梗阻;②有时术中难以确定胆囊管是否通畅,需经术中造影才能确定,较为费时;③当胆囊有炎症、结石嵌顿、不充盈或无功能时不适宜行此手术;④胆囊管引流胆汁相对不畅、术后复发性黄疸和胆管炎的发生率显著高于胆管空肠吻合术(HDJS)。Rosemurgy等综合8篇文献资料显示,CJS和HDJS缓解黄疸立即成功率分别为89%和97%,黄疸复发或胆管炎发生率分别为20%和8%。因此,认为目前临床上一般最好少使用CJS,而应尽量使用HDJS。(2)胆管空肠吻合术(HDJS)。原因是:一方面,肝总管-空肠吻合的吻合口位置更高,不易被肿瘤侵犯或压迫,而且可以提供一个更大的吻合口;另一方面,Roux-en-Y形吻合可以明显减少返流性胆管炎发生率,从而减轻对肝脏损害。Tanapa等总结了9807例胰腺癌资料:HDJS手术死亡率已由34%降至7%,术后生存期由不到5.7个月增至9.2个月;而CJS手术死亡率由17%仅降至10%,术后生存期由4.7个月仅增至6.7个月。另外,HDJS是直接对肝(胆)总管进行引流,不但减黄有效率高,而且术后远期复发黄疸和胆管炎发生率较低,也说明HDJS的疗效明显优于CJS。(3)胆道内支架支撑为(4)胆道外引流术,即胆囊或胆总管造瘘,或经皮肝穿刺内胆管置管外引流术。减黄短期效果显著,但大量胆汁丢失,造成严重水、电解质平衡,患者生活质量差,现已很少使用。(二)放射治疗胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高,而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低,给放射治疗带来不利。近年来,随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展,放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一,术中放疗用10~20MV高能电子线,在充分显露肿物、尽可能切除肿瘤、移开周围正常组织情况下,准确将相应限光筒置于肿瘤上,术中一次大剂量照射15~25Gy,照射时间约4~6分钟。体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照射后的体外追加放疗),也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗。用CT精确定位作放射治疗计划,使胰腺癌病变部位得到高剂量照射,周围正常组织得到较好的保护。用10mVx线,腹前一野加两侧野等中心照射,每次180~200cGy,每周5次,剂量40~60Gy/4~6周,可连续治疗,也可分段治疗。放疗为利用射线对癌细胞进行杀伤,也对身体有损伤作用,辅以中药真情散治疗来保护正常细胞,每日三次。(三)化疗胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医生的足够重视,与其他肿瘤相比,胰腺癌的化疗效果不能令人满意,这主要有两方面原因:一方面是由于肿瘤的生物学特性对化疗不够敏感,同时在研究中没有理想的观察指标,因此临床医生往往对此兴趣不大;另一方面,胰腺癌病人常常表现为恶心、呕吐、厌食、体重减轻和吸收不良,因此很难耐受系统的化疗。1、胰腺癌的系统性化疗:目前对胰腺癌较好的化疗药物有吉西他滨(健择)、5-Fu等。很多文献报告了对胰腺癌进行联合化疗的临床实验,效果较好的联合化疗方案主要有:5-Fu十MMC,5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素),5-Fu+ADM十MMC。这些联合化疗方案的敏感率可达到40%左右,明显高于单剂化疗的效果,病人的生存期亦显著延长。2、胰腺癌的区域性化疗胰腺癌的区域性化疗,就是通过胰腺主要的供血动脉,给予高剂量的化疗药物。其理论依据主要是:(1)目前系统性化疗效果较差的原因可能与全身用化疗药物时,进入胰腺癌组织的药物太少有关,而通过区域性化疗可以使高浓度的化疗药物直接进入胰腺癌组织;(2)系统性化疗时由于化疗药物全身的毒副作用限制了化疗药物的用量,而区域性化疗药物首先作用于胰腺癌组织,可明显减少全身的毒副作用,并因此可以增加化疗药物的用量。总之,通过区域性化疗可以使化疗药物更有针对性,并可增加化疗药物的用量,提高了化疗的效果,同时可明显减少化疗药物的毒副作用。2012年06月03日 13927 0 0
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2012年04月27日 6395 0 0
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黄新余主任医师 上海市第六人民医院 肝胆胰外科 2012年4月10日 10:10-经济观察·股市·健康保健 稿件来源:解放日报 作者:黄新余上海交通大学医学院附属第六人民医院普外科 黄新余名医档案黄新余教授、主任医师。师从国际著名外科学专家钱允庆教授。从事普外科临床工作 26年,对普外科常见病、多发病以及胃肠道肿瘤、甲状腺疾病诊断和外科治疗经验丰富,尤其擅长胰腺肿瘤、肝脏肿瘤、胆道肿瘤及复杂胆道疾病、门静脉高压症的外科手术治疗。承担国家自然科学基金以及市、局级课题多项,在核心期刊上发表专业学术论文30余篇,其中SCI5篇。参编《胰腺外科学》、《胰腺外科疾病诊断治疗学》等专著二部。专家门诊:周三上午。随着社会经济的发展、生活水平的提高以及科技的进步,人们的预期寿命显著延长,上海人均预期寿命已近83岁,位居全国之首。世界卫生组织将65岁作为中年与老年的分界,我国界定60岁以上为老年。然而,老年人又是肿瘤的高发人群,高龄肿瘤患者逐年增多。过去,对高龄肿瘤患者治疗多以保守疗法为主,无法根治,但近年来随着医疗技术的提高,高龄患者乃至百岁老人做外科手术日益增多。下面以胰头癌及壶腹周围癌为例,谈谈高龄患者行胰十二指肠切除术的安全性。胰头癌及壶腹周围癌胰头癌及壶腹周围癌好发于吸烟者及高脂饮食的摄入者,长期接触有害化学物质或长期患有慢性胰腺炎者也是高危人群。此病在40-44岁人群中发病率为2/10万,而80-84岁高达100/10万,提高了50倍。目前,此病的发病原因尚未明确,且缺乏特异性的临床表现,多表现为上腹隐痛不适,易被患者及医师误诊为胃肠疾病。临床上,大多数患者以黄疸为主要症状就诊。部分患者出现体重下降、剧烈腰背部疼痛、腹部肿块与腹水等,已多属晚期。新发糖尿病是一个非常重要的表现,应引起高度重视。此病的早期诊断比较困难,40岁以上患者出现上腹不适,新发糖尿病或出现黄疸时要将此病考虑在内,作进一步检查,包括血清肿瘤标志物CA19-9的检测、腹部CT等。胰十二指肠切除术对胰头癌及壶腹周围癌,如果仅采取姑息性手术、单纯放化疗,存活时间仅数月。唯一可治愈的方法是胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术是普外科最复杂的手术之一,须切除胰头、全部十二指肠、胆囊、胆总管远端、远端胃、部分空肠以及周围的淋巴结。胰十二指肠切除术已有近百年的历史,一开始手术死亡率高达20%-40%。长期以来,此手术创伤大、并发症多、死亡率高,因而开展受限,高龄患者更是望而却步。然而近年来,外科技术、麻醉技术以及重症监护技术均大幅改善提高,在一些大的医疗中心,该手术的死亡率已降至5%以下,不少单位开展了70岁以上患者的胰十二指肠切除术。高龄不是手术禁忌84岁高龄的徐先生因上腹隐痛不适、黄疸来就诊,CT检查提示壶腹周围癌。因为肿瘤阻塞胆管,徐先生入院时黄疸高达300mmol/dl(正常值18mmol/dl以下)。经过术前一周的胆道引流,黄疸下降至80mmol/dl。术前检查发现老先生有许多合并症,包括高血压、肺部感染、肺功能减退、凝血功能减退,动态心电图还提示有心律失常,心超提示主动脉瓣老年性钙化伴反流、左室主动松弛延迟。经过反复沟通,告知相关治疗方案以及利弊后,患者及家属均积极要求手术。经过术前充分准备后,我们为患者实施了胰十二指肠切除术。手术中适当扩大了手术切口,以利更好暴露,减少牵拉损伤。术中采用超声刀切割止血,用吻合器进行胃肠吻合,将手术时间及创伤降至最少。整个手术时间仅3小时,出血约100ml,术中未输血。术后送入ICU监护,第二天转入普通病房,第三天患者肛门已排气,可食少量流质并下床活动,一周左右康复出院,未出现任何并发症。2006年至今。市六医院已为18例80岁以上患者进行胰十二指肠切除术,与同期80岁以下患者比较,并发症、死亡率方面无统计学差异。可见,高龄本身不构成胰十二指肠切除术的手术禁忌。充分的术前准备、细致精确的完成手术、围手术期正确处理,才是提高疗效,减少并发症的关键。当然,有严重器官功能障碍者无法耐受手术,有癌性腹水或肿瘤远处转移的也不能实施此手术。高龄患者术前如何准备虽然高龄老人手术安全性大大提高,但患者及其家属也须配合医师积极准备。具体而言,老人确诊肿瘤后,家属要给予积极疏导,消除患者的恐惧心理;要嘱咐老人进行适量的轻度运动,给予高蛋白、低糖、低盐、低脂、多纤维饮食;督促患者规律睡眠,嘱咐老人规律服药,协助老人控制高血压、冠心病、糖尿病等合并症。有条件的话,还可引导老人学会在床上大小便,帮助老人咳嗽、咳痰等。最后,高龄老人动手术,一定要选择大的医疗中心和经验丰富的专业团队。2012年04月10日 4504 2 2
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