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褚瑞海主任医师 潍坊市人民医院 感染性疾病科 患者提问:病情陈述女,35岁1、2006年底检查出乙肝大三阳,转氨酶轻度升高,HBV-DNA为10的七次方,用干扰素进行抗病毒治疗,效果不好,治疗两周后停用,肝功恢复正常。何时感染乙肝病毒不清楚,非遗传,家庭其他成员均未感染。2、2008年底怀孕,孕检正常,孕晚期出现过皮肤瘙痒症状,但未检查胆汁酸。09年9月份孕37周羊膜早破,检查胎心胎动正常,由于胎儿臀位于市中医院剖宫产出,发现羊水胎粪污染,新生儿因胎粪吸入导致呼吸窘迫,后转至妇幼抢救无效夭折。3、2012年底怀孕,前期孕检正常( 包括肝功和胆汁酸),13年8月份孕29周由于皮肤瘙痒检查出胆汁淤积,胆汁酸轻微升高20+,但转氨酶已高至700+,胆红素正常。于潍坊市人民医院产二科住院治疗,注射美能、谷胱甘肽、氨基酸、低分子肝素、丹参注射液,约一周后转氨酶正常,胆汁酸持续升高至120+。该方案继续治疗一周,转氨酶正常,胆汁酸降至80左右。后口服熊去氧胆酸约两周,胆汁酸降至40+。期间检查HBV-DNA为10的四次方,抗心磷脂抗体组阴性。孕32周由于胎心监护出现胎心过平,怀疑胎儿宫内缺氧,遂宫缩见红,静脉滴注硫酸镁至33+1周,发现无羊水无胎心。当天上午胎心监护正常,晚六点听胎心正常,晚十点找不到胎心,B超发现无羊水。第二天引产。4、引产两周后胆汁酸未降至正常水平,继续服用熊去氧胆酸约六周至正常水平。之后每半年检查一次肝功,均正常。14年9月份转氨酶正常的情况下,胆汁酸出现轻度异常30+,后服用中药控制至正常水平。自14年9月份服用温补型中药调理身体至今。5、2015年8月份,恶心少食乏力,附属医院门诊检查肝功异常,检查结果如下:谷丙转氨酶:137.4 ↑ (7-40) 谷草转氨酶:84.7 ↑ (13-35)谷丙 /谷草: 0.6 ↓ 总胆红素:17直接胆红素:8.20 间接胆红素:8.80谷氨酰转肽酶:65.9 ↑(7-45) 碱性磷酸酶:139.6 ↑ (35-135)总蛋白:69.9 白蛋白:45.8球蛋白:24.1 白球比:1.9总胆汁酸:129.7↑ (0-10) 其它胆碱酯酶、前白蛋白、岩藻糖苷酶、腺苷脱氨酶、唾液酸、5核糖核苷酸水解酶均正常。遂于附属医院感染科住院治疗,期间检查如下项目: 肝胆胰脾双肾B超:未见异常 血常规:正常 HBV-DNA:10的七次方 肝炎定性:乙肝阳性,其余阴性 心肌酶谱+肾功+血糖:正常 大小便:正常 TROCH:存在既往感染自免肝谱、抗平滑肌抗体:阴性目前治疗方案:口服替诺福韦20天患者提问:褚主任您好!还有几个问题我不太明白,请您指教:1、指南上提到甘胆酸对ICP的判断有重要意义,上次我在省立查的肝功中有这一项,化验结果为50.9(参考范围0-2.7),明显高太多。此外,还检查了免疫球和补体,结果均正常。2、以我现在的生化指标来判断,是属于胆汁淤积性肝病吗?还是PBC呢?3、我能喝全脂牛奶吗?能吃海参或者西洋参一类的补品吗?4、当初怀孕的时候看了一些文献,貌似ICP的发病机制跟高雌激素有关,那我现在是不是也要避免雌激素的摄入,比如蜂王浆、紫河车等,豆浆以及其它豆类食品还能不能吃呢?5、今天您跟我提到了经济问题,真心感动,瞬间泪奔(┯_┯)……不过健康更重要,我还可以的,放心吧!悄悄告诉您:涨工资啦,哈哈! 又给您添麻烦了,十分抱歉。由衷感激您的仁心仁术,谢谢!潍坊市人民医院传染科褚瑞海回复:刘老师问的很专业,理论上讲,这两种情况不能截然分开 都是胆汁酸代谢出了问题 ICP应该是强调妊娠时 甘胆酸是ICP特异而敏感的指标 而您在省立医院检查时并未怀孕却也很高 所以这个指标是反映胆汁酸代谢异常的指标 对PBC同样敏感 只是我们医院未查而已 而且该两种病治疗上并不矛盾 只是妊娠时更要把握好机会更要慎重些 免疫球蛋白和补体不是诊断这两种疾病的特异指标 所以可以正常的 补品一类的东西一定不要刻意去补 特别怀孕期间 至于奶粉和海参基本应该属于营养品 但也不宜过多。潍坊市人民医院传染科褚瑞海回复:胆汁酸的来源是胆固醇 所以高脂类食品还是要适当限制的 今年药品要大降价 省里正在研究 但不知什么时候 而且替诺福韦也正在研究进入医保 不管怎样先顺利生育小宝宝 以后治疗方面顾虑就小了 。本文系褚瑞海医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年01月05日 4505 0 0
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曲环汝副主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 风湿科 临床中,很多中老年妇女,在偶然的体检或因为其他疾病化验中发现碱性磷酸酶(ALP)或r谷氨酰转移酶(r-GT)升高,此时你千万不要以一句“没关系”或者“可能是胆囊炎、胆石症”来告知患者,即便此时患者没有任何症状,他也许就一个是原发性胆汁性肝硬化(PBC)患者。原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种病因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。其病理改变主要以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏、汇管区炎症、慢性胆汁淤积、肝纤维化为特征,最终发展为肝硬化和肝衰竭本病多数见于中年女性,40~60岁患者占85%~90%。起病隐匿、缓慢。早期症状缺乏或较轻,乏力、皮肤瘙痒、黄疸、肝区不适为该病常见的症状,晚期患者可出现腹水、门静脉高压症与肝功能衰竭。部分患者可并有口眼干燥、雷诺氏征、关节肿痛等干燥综合征、硬皮病、类风湿关节炎等自身免疫性疾病的临床表现。M2型AMA对本病的具有诊断特异性;约50%的PBC患者可出现抗核抗体阳性,主要是抗GP210S和抗SP100阳性。肝活检组织学检查有助于本病的明确诊断和分期。该病无特效治疗,主要是对症和支持治疗。熊去氧胆酸(UDCA)是对本病的确有疗效的药物,该药可减少内源性胆汁酸的肝毒性,保护肝细胞膜,增加内源性胆汁酸的分泌且兼有免疫调节作用。本病后期则需肝移植治疗。因此,临床上对于中年以上女性,慢性病程,有显著皮肤瘙痒、黄疸、肝大,伴有胆汁淤积性黄疸的生化改变而无肝外胆管阻塞证据时要考虑本病,可作进一步检查确诊。美国肝病研究协会建议诊断标准如下:①胆汁淤积的生化指标如碱性磷酸酶等升高大于6个月;②B超或胆管造影检查示胆管正常;③AMA或AMA-M2亚型阳性;④如血清AMA/AMA-M2阴性,行肝穿刺组织学检查符合PBC。2012年02月16日 12263 2 3
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