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孟昭影主任医师 河北北方学院附属第一医院 皮肤性病科 1、人人都长黑痣，那么黑痣还算个病吗？ 有一种病几乎人人都有，不管你是英俊潇洒的帅哥，还是光彩艳丽的美女均无例外。这种病就是色痣，学名色素痣、痣细胞痣，中医称为“黑子”，俗称“痦子”“黑记”“黑痣”。色痣几乎人人都长，不过在婴幼儿时期较少，青春期以后逐渐增多。色痣的大小、多少、颜色、形态、部位等每个人都很不一致。小的似芝麻、绿豆甚至更小，大者则可以覆盖一个肢体或者一大片状躯干；少则几个、十几个，屈指可数，多则成百上千，数不胜数，平均每个人大约有四五十个左右。色痣的颜色以黑褐色、棕褐色最多见，也有蓝色、红色、白色（贫血痣）等；色痣的形态以圆形、椭圆形居多，也有不规则的或奇形怪状的，多数表面隆起、光滑、无毛，也有表面皱褶呈疣状，粗糙不平伴有很多毛发，称为“兽皮痣”。人全身皮肤黏膜都可以长色素痣，但以头面部、颈部、四肢末端最多，而眼、鼻子、口腔、手指甲、脚趾甲等处也都可以长痣，可以说痣是无处不在。色素痣的发生源于人体胚胎期的发育畸形，有一定的遗传性；色素痣通常又分为先天性和后天性两类。先天性痣出生时即有，随年龄增长而逐渐增大，直径大于250px者称为先天性巨痣。据报道此类痣约有10%的恶变率。后天性痣为出生以后出现，多发生于儿童和青春期，尤其是青春期后生长迅速，成年后停止生长，到老年期则痣的颜色变浅、体积变小变软。另外色素痣与紫外线照射有关，夏季户外活动增多，日晒后颜色加深，形态增大，冬季则颜色减轻。色素痣属于良性肿瘤，绝大多数都不会恶变，也没有自觉症状，不影响身体健康，可以不必治疗。但也有极少数黑痣转变为恶性黑素瘤，危及生命。河北北方学院附属第一医院皮肤科主任医师、教授、硕士生导师 孟昭影专家门诊时间：星期二上午、星期三下午、星期四上午2015年12月06日
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罗旭松主任医师 上海第九人民医院 整复外科 问题1：黑痣是怎么发生的？是什么种类的病变？会恶变吗？答：在正常情况下，我们皮肤的表皮与真皮的交界处存在少量的黑色素细胞，它负责分泌黑色素并输送给表皮细胞，是决定我们肤色的重要因素。在某种因素的作用下，黑色素细胞开始异常增多、聚集，并向下突破表皮-真皮交界侵入真皮深处，形成良性的黑色素细胞肿瘤，称为黑色素细胞痣，简称黑痣。世界卫生组织WHO把其归入皮肤肿瘤门类下，每一个亚型都有相应编码，如先天性黑色素细胞痣表浅型（黑色胎记）ICD-O编码为8761/0。 因此黑痣的治疗是要在根本上去除异常增多的肿瘤细胞，而不是去除肿瘤细胞分泌的黑色素。如果再有人讲治疗黑痣是用“提取色素”的方法，你就要明白他或者是真的无知，要不就有有意误导。 患者或家属经常想知道引起黑痣发生的原因是什么？目前有几种意见，科学家们还没有取得共识，对于这些原因的深入研究会推动黑痣的预防和治疗，对了解黑痣的恶性形式---恶性黑色素瘤的发生机制也会有很大的帮助。黑痣如果在胚胎期就形成叫先天性黑色素细胞痣，出生后才出现称后天性。如果按黑痣细胞在皮肤中分布的具体层次可分为交界痣、皮内痣和混合痣三种。但这些分类都相对简单，近年来随着对黑痣细胞学和发生生物学的深入研究，分类方法也会更加精准。良性痣的表现：大小、颜色稳定，颜色一致，边缘整齐，表面光滑。良性小黑痣发生恶变的可能性是极小的（约1%），大家不必过于担心。但是，确实有相当部分的恶性黑色素瘤是来源于黑痣，危险因素包括：痣面积比较大（巨痣），创伤与刺激，过度日晒，年龄增大（恶变主要发生在30岁以上的成年和老年人，青年发病者少，儿童罕见）。痣恶变时，局部常有轻度刺痛、灼热、边缘处出现卫星病灶，突然增大、颜色加深、红肿炎症反应、破溃出血，需提高警惕。可能发生恶变或活检确诊恶性时需尽快尽可能手术切除。最终的确诊需要将病变切除后送病理检查，需要与色斑、脂溢性角化病、基底细胞癌、纤维瘤等鉴别。上排图片：良性黑痣，特点：对称，边缘整齐，单一颜色，面积较小，比较稳定下排图片：恶性黑色素瘤，特点：不对称，边缘不齐，颜色斑驳，面积较大，生长变化问题2：黑痣是打激光好还是手术切除好？答：激光和手术两种治疗方法是针对不同大小深度的黑痣，不可以互相替代。黑痣较小较浅者（3mm以下，真皮浅层以上），可采用激光治疗，原因是激光烧灼后形成的创面较小较浅，皮肤能够自行愈合。优点是治疗无需扩展至正常组织，不需要缝合，恢复的速度也往往比手术快。激光治疗要注意彻底，否则残留痣细胞易复发，不建议在同一部位反复进行3-4次以上的激光。黑痣较大较深者（3mm以上，真皮深层以下），需手术切除，此时如果激光治疗，形成的创面大而深，皮肤无法自行愈合，最后是形成片状的瘢痕（类似面积较大较深的烧烫伤）。而且较大的黑痣往往诊断较为复杂，需要与一些其它病变鉴别，如果激光治疗就没法做病理检查，既无法确诊也无法知道是否烧干净了，对将来的预防和观察没有指导意义。如果黑痣面积比较大，但颜色比较浅，所在位置特殊，患者十分畏惧手术，可尝试激光治疗一到两次，如无效，不可反复刺激。问题3：黑痣切除后会留疤吗？能不能不留瘢痕？答：医生只有一个答案：手术肯定会有疤的。国际研究发现不长瘢痕的只有低等动物（如壁虎）和在子宫中发育的胎儿。但是，病人和医生说到的瘢痕不是一回事。病人说到瘢痕，往往指的是那种红红、宽宽、明显突出、甚至有明显针眼痕迹、蜈蚣脚样的瘢痕，像下图中的左图，那是外伤后粗糙缝合的结果。而整形外科医生精细缝合后的瘢痕就像下图中的右图，更多的是一种“痕迹”。在刀口断面之间形成瘢痕是手术刀口愈合必需的，这个在内部、我们看不见的瘢痕就像胶水把刀口焊接在一起，像糖尿病、营养不良的病人形不成足够的瘢痕，手术后刀口就会长期不愈。而刀口表面“溢出来”的瘢痕是外面可以看得见的，有碍美观，长得太多我们称之为“增生性瘢痕”，这是病人和医生都不喜欢看到的，会想办法让其尽可能轻微。如何预防这部分瘢痕呢？长期以来在商家的诱导下大家形成一个误区，认为防疤只要是涂点什么进口/昂贵/偏方的瘢痕药就万事大吉了，这是极其错误的偷懒想法。防疤需要综合治理，需要医生与患者共同努力。医生要仔细设计刀口，精细手术和缝合；患者术后早期（尤其是前1-3个月）要认真刀口减少张力，让刀口尽可能地细地愈合；（具体可以看我的另一篇文章：手术后不留疤? 减少刀口张力很关键! 具体操作方法(图)）3-6个月时期如果刀口有所增生，可以外用一些瘢痕药膏，不是越贵越好。大部分病人在这个阶段治疗结束。少部分病人在手术半年以后如果刀口还有发红、增生、轻度凹陷等情况，还需要进行注射瘢痕针、打激光等进一步处理，这其中的大部分病人还是能取得比较满意的效果。因此，防疤的时间周期是比较长的，需要投入时间精力，需要耐心，不能偷懒，也不可能一蹴而就。经常有病人问：我是瘢痕体质，适不适合手术？事实上前面已经解释过，以前受伤、手术留疤并不表示你是瘢痕体质，如下面左图，腹部手术后留的增生瘢痕（有人多些、有人少些）是正常的现象，大多数人都不是瘢痕体质。真正瘢痕体质的特点是形成的瘢痕范围会大大超过原来受伤的区域，像肿瘤样生长，这样的人不多的，如下面右图，你想象不到吧，这个病人上臂的大片瘢痕都是来源于最初的注射预防针！这才叫瘢痕体质！问题4：黑痣切除后会复发吗？手术会刺激黑痣恶变吗？答：复发很罕见。由于手术是在直视下把能看到的病变组织全部切除（按肿瘤切除原则要在肿瘤旁边的正常组织内切除），术后还有病理检查在显微镜下看边缘是否切干净了，因此手术切除后复发很罕见。即便复发也不要紧张，这只是残留没切到的少部分黑痣细胞，性质一般并无变化，可以再次彻底切除。手术切除是将病变组织去除最为彻底的方式，切除后黑痣原来所在的局部只剩下正常的皮肤和一些的瘢痕组织，已无黑痣组织，也就谈不上刺激它恶变的问题。问题5：切除后刀口会有多长？答：这是患者经常问的问题，有些患者会想当然的认为刀口的长度就是黑痣的直径长，其实黑痣切除后形成的是一个圆形的创面，缝合是将圆周对拢缝合，因此刀口基本长度是圆周的一半，是直径的1.6倍，而不是直径。这就是一个几何问题，如图所示，让我们一起复习一下中学时的功课吧:-)黑痣的直径设为Da. 当圆形对拢变为直线的时候，直线的长度为圆周的一半（能不能想像得出来？可以拿个橡皮筋比划一下），即圆周率乘以直径除以2，为1.6D，刀口为直径的1.6倍b. 黑痣为良性肿瘤，按照良性肿瘤的切除原则，刀口应该在黑痣边綠外1到2mm的正常皮肤上（直接沿黑痣边綠切容易切不干净，会需要再次手术），这时刀口增加到1.6D+2mm。如果怀疑黑痣有恶变，这个距离还要加大。c. 如果就按圆形切，则圆形的创面直接缝合的结果就是两端的皮肤会翘起来（俗称猫耳朵），如果你手边有块布的话可以试一下。为了避免形成猫耳朵，将刀口缝平整，刀口两边要再次延长形成尖梭形，延长量设为E综合以上三个因素，刀口最后的实际长度是 1.6D + 2～3mm + 2E举两个例子实际计算一下例子1：一个5mm直径的黑痣，E为2mm，最后刀口实际的长度是1.6 X 5mm + 2mm + 2 X 2mm = 14mm，大约是原来直径的3倍，是不是很惊讶？例子2：一个50px直径的黑痣，E为5mm，最后刀口实际的长度是1.6 X 20mm + 3mm + 5mm X 2 = 45mm，大约是原来直径的2倍。这两个实际的例子说明了为什么越小的痣切除后刀口越显得比原来的长。当然以上是以圆形为例的计算，如果黑痣是椭圆形或梭形则刀口的延长量没有这么多。整形外科医生肯定也不希望刀口长，这几乎是职业本能（这些年兴起的各种小切口、微创美容手术大多都是整形医生的发明），而且刀口长了医生也要多费力气缝合，增加了工作量。因此，医生在肿瘤切除干净、对合平整的前提下肯定是会动脑筋让刀口尽可能地缩短的，包括一些特殊的刀口设计、缝合方法和将刀口隐藏在自然的交界或沟缝中等等。另外，刀口最终的效果要看恢复的情况，而不是刀口的长度。刀口再长，如果恢复得好，也并不明显；刀口再短，如果恢复的不好，形成了明显的瘢痕，也不算理想。有些时候大家还喜欢问会缝几针，这常常是文学作品里的语言，医生是最不关心这个问题的，关键是要缝好，反正外面的缝线最后都是要拆掉的。问题6：黑痣切除后会凹陷吗答：黑痣切除后局部是会形成一个缺损，但医生会把两侧的组织拉拢对合的，因此一般大小的黑痣切除缝合后不会有凹陷，比较大的黑痣缝合后可能会比正常的另一侧要低平一些。问题7：全麻还是局麻？全麻危险吗，会影响智力吗？需要住院吗？答：麻醉方式的选择取决于年龄和黑痣的大小。小于7-8岁的幼儿由于手术时会哭闹不配合，难以完成要求比较精细的手术，因此需要全麻。如果手术比较大，例如需要植皮、用扩张器，也需要全麻。全麻都需要住院进行，而局麻则主要在门诊进行手术，不需要住院。这里的全麻是指气管插管的麻醉，不建议做那种不控制气道、只是静脉给药的静脉麻醉，如果术中出现气道阻塞的情况将十分危险。全麻是否会影响大脑功能（包括智力）？这取决于用药的时间和频率，因为全麻药物最后是从身体里面代谢排出的，就像喝酒喝醉了一样（过去酒精也曾用于麻醉），一次短暂的喝醉对大脑的影响是微乎其微的，但如果经常喝醉肯定会带来副作用。问题8：小孩什么年龄手术合适？答：要综合考虑小朋友的身体发育状况和心理发育状况。现在随着胎儿手术的出现和发展，事实上手术年龄并无限制，目前唇裂患儿第一次手术是选在6个月大的时候进行。但为什么最终的决定中小儿的年龄仍是一个重要的考虑因素呢？这是因为一次全麻手术就是对人体各项功能（尤其是心肺、肝肾）的一次考验，有如一次中长跑，小儿各个脏器都还未发育成熟，相对脆弱，对各项应激反应不足。如果年龄太小，手术风险会加大，术后观察、护理和配合辅助治疗也相对困难些。因此如果黑痣并未快速长大，全麻手术建议放在1岁后进行，如果是巨痣，手术范围大或是需要植皮、放扩张器的最好2岁半后开始。问题9：手术方法有哪些？怎么选择？手术方法一般有以下三种1. 直接切除缝合（也有分次切除、先扩张再切除）图：黑痣切除后将创缘对拢缝合，直接关闭创口。2. 直接缝合困难，或会造成五官畸形，则行皮瓣转移图：鼻背切除病变后形成的缺损比较大，难以直接拉拢缝合，则动用眉间和额部松动的皮肤向下转移修补鼻背创面，而眉间和额部的供瓣区可以直接缝合，10个月术后刀口痕迹不明显。3. 创面过大，皮瓣也不能用，则选择植皮图：面部肿物切除后遗留较大创面，采取植皮方式覆盖创面，下排为植皮成活后的照片，注意皮片与邻近周围皮肤还是有区别的手术方法的选择原则是：能采用简单方法解决的不采取复杂方法，选择顺序是1→2→3, 有时要2-3种方法相结合。问题10：在诊疗前要做些什么心理准备？答：客观正确地认识疾病，做好心理建设也是很重要的，健康的心态肯定有利于顺利地康复，而且理智地看待治疗中可能出现的问题和治疗的结果。以下几种类型的患者需要先调整心态，否则就不适合进行治疗。唉声叹气型：认为自已很倒霉，上帝怎么就把黑痣给了我，别人都光鲜亮丽。殊不知没有人生来是完美的，当上帝为你关上一扇门的时候,同时会为你打开一扇窗户，你一定也拥有别人没有的优点。疑神疑鬼型：觉得只有自已才关心自已的病情，医生都是随便应付。其实，在对抗疾病的道路上，医生与病人绝对是一条心的，都希望治疗效果好，代价和风险低，即得大于失，病人想的问题也就是医生想的问题，医生肯定也希望黑痣切得干净、不复发、缝得平顺、没猫耳、不变形，恢复得瘢痕不明显。唯一的差别是：病人会有更多情感的反应，而医生则是有专业的知识，他天天在进行这些治疗，熟悉各种情况，他也需要通过成功的治疗来建立职业声誉。医生对于目前还无法解决的难题还要进行科学研究，探索的问题都是跟疾病息息相关。患得患失型：要求0风险，保证100%收益。疾病治疗跟人类的其他一切行为一样，都具有某种不确定性和风险，只能尽最大努力去避免风险，但要求0风险……，只有不治疗就没有治疗的风险。完美主义型：无法理解治疗和恢复需要时间过程，以及过程中会带来的一些不适体验，要求手术结果能经得起各种光线（从暗的灯光到太阳强光）下的考查，360度无死角，喜欢去跟一些所谓的“成功案例”进行对比。手术毕竟不是PS，某种不适是难以避免的，切除了黑痣，恢复的结果你只能跟原来的黑痣比，不能跟正常皮肤比。你要跟自已的过去纵向比，不要去跟别人横向比。自说自话（对号入座）型：在别人那里或网上已经道听途说了一些信息，并已经对号入座，有了一些顽固的想法。到医生这里来只是想让医生最后确认，听不进医生不同的意见，术后也不肯认真配合医生的指导。在就诊之前，也要像去寺院参禅一样，先要腾空自已，放下已有的观念，注意听医生的病情分析和解释治疗方案，医生之间由于经验和技术方面的差异会倾向不同的治疗方案，如果听后觉得疑惑，不妨多看几个医生，兼听则明，一般会大体形成一个初步的治疗方案概况，再结合自已的实际情况和倾向进行选择。最后啰嗦两句：罗医生不是神医，只是一个普通医生，不过是有幸在华西医院和上海市第九医院这样优秀的平台上工作了二十四年，有一点经验，医疗水平的点滴进步都是全体医务人员和科技人员不懈努力的结果，时代的进步给了我们战胜疾病更好的武器。我愿意用我的知识和技能去尽可能帮助大家，你们的信任就是我不辞劳苦的最大动力。人有黑痣，或是担心变化，或是影响容貌，个中滋昧如鱼饮水，冷暖自知。若是自已的孩子，作父母的真是恨不得长在自已身上，代儿受过。但一次治疗，一次手术，也是人生的一段特殊旅程，会增加我们的历练，能增长我们的勇气，让我们有机会从一个独特的角度去了解自已。祝愿大家都能顺利，去遇见更好的自已！本文主要参考文献和部分图片来源赵辨，中国临床皮肤病学. 凤凰出版传媒集团, 2010.Baker, local flaps in facial reconstruction. Elsevier Inc, 2007.http://gazettereview.com/2015/05/new-way-to-treat-drug-resistant-melanoma/http://pocketdentistry.com/15-skin-and-composite-grafts/本文于2016年1月成为好大夫APP首页推荐文章 说明：本文文字和部分图片内容为罗医生原创，转载时请标明链接以方便患者和医师可以阅读到原文（会定期根据最新实践和研究成果进行修改）。罗旭松 医学博士，研究生导师，主任医师上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科2015年09月14日109033
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